Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Neurologische Klinik Selzer Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:51 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 25

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Neurologie (importiert am :41) B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Seite 2 von 25

3 Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 25

4 Einleitung Abbildung: Haus Waldhorn Lassen Sie sich gut behandeln... Dies soll zu Beginn des Qualitätsberichts unsere Richtlinie sein. Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Sie in unseren Häusern nicht nur gut, sondern auch qualitativ hochwertig zu behandeln. Die Neurologische Klinik Selzer in Schönmünzach ist eine Fachklinik für neurologische Erkrankungen mit schwerpunktmäßiger Behandlung der Multiplen Sklerose, Amyothropischer Lateralsklerose, Morbus Parkinson und des Zustandes nach einem Schlaganfall sowie der Migräne. Seit 1966 als Klinik, und seit dem 1. Januar 1989 im Bedarfsplan der Krankenhäuser in Baden-Württemberg, behandeln wir Krankheiten dieser Art und Patienten kommen die Erfahrungen zugute, die wir in dieser langen Zeit gewonnen haben. Über 100 Mitarbeiter, darunter ein erfahrenes Ärzteteam, Psychologen und geschulte Therapeuten kümmern sich um das Wohlbefinden der Patienten. Seite 4 von 25

5 Unsere Klinik liegt im reizvollen Murgtal - inmitten des Kneipp- und Luftkurortes Schönmünzach (ca. 460m u.m.). Das milde, heilklimatisch günstige Mittelgebirgsklima fördert Erholung, Linderung und Heilung. In dieser schönen Umgebung unserer Klinik können sich unsere Patienten wohlfühlen. Für weitere Informationen über unsere Häuser und unsere Therapiekonzepte stehen unsere Mitarbeiter Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung und geben Ihnen Auskunft. Unter der Internetadresse können Sie sich zudem einen ersten Eindruck über unsere Klinik verschaffen. Gerne übersenden wir Ihnen auch auf postalischem Wege unseren Prospekt. Ihre Familie Selzer und alle Mitarbeiter Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ass. jur. Julia Selzer Geschäftsleitung 07447/ / j.selzer@selzer.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ilona Eistetter Qualitätsbeauftragte 07447/ / i.eistetter@selzer.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Ilona Eistetter, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 25

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co. KG Murgtalstraße Baiersbronn Telefon: / 27-0 Fax: / info@selzer.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co. KG Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 25

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationstruktur A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA23 SA44 SA03 Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 7 von 25

8 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 SA14 SA04 SA26 SA27 SA28 SA29 SA30 SA21 SA32 SA33 SA52 SA06 SA36 SA42 SA57 SA54 SA18 SA09 SA38 SA19 SA11 Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fernsehraum Frisiersalon Internetzugang Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kostenlose Getränkebereitstellung Maniküre/Pediküre Parkanlage Postdienst Rollstuhlgerechte Nasszellen Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge Sozialdienst Tageszeitungsangebot Telefon Unterbringung Begleitperson Wäscheservice Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 8 von 25

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 167 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1270 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 6,0 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Seite 9 von 25

10 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 11,6 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre 6,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 0,5 Vollkräfte 1 Jahr 11,7 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs > 5 Jahre Berufserfahrung 0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegehelfer 0,8 Arzthelferin 3,9 Heilerziehungspfleger 1 Seite 10 von 25

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie (importiert am :41) B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Neurologie (importiert am :41) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: PD Dr. med. habil Schädlich, Hans Chefarzt Joachim hj.schaedlich@selzer.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Neurologie (importiert am :41)] Nr. VI07 VP03 VN12 VN13 VI10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie (importiert am :41): Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 25

12 Nr. VN03 VN11 VI31 VI01 VI05 VP06 VN15 VI25 VN02 VN10 VP05 VN17 VN01 VI06 VR04 VR03 VI34 VI26 VU09 VN21 VI39 VN23 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie (importiert am :41): Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Elektrophysiologie Naturheilkunde Neuro-Urologie Neurologische Frührehabilitation Physikalische Therapie Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 25

13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Neurologie (importiert am :41)] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP04 MP10 MP11 MP16 MP18 MP59 MP20 MP24 MP25 MP26 MP28 MP31 MP32 MP34 MP37 MP40 MP47 MP48 MP52 Akupunktur Atemgymnastik/-therapie Bewegungsbad/Wassergymnastik Bewegungstherapie Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit ives Training/ Konzentrationstraining Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi e Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/-management Spezielle Entspannungstherapie Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Seite 13 von 25

14 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Neurologie (importiert am :41)] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1270 Hinweis: Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 G Multiple Sklerose 2 I69 13 Folgen einer Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 3 G11 11 Erbliche Störung der Bewegungsabläufe - Ataxie 3 G12 11 Rückbildung von Muskeln (Muskelatrophie) durch Ausfall zugehöriger Nerven bzw. verwandte Störung 5 G82 9 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 6 G81 8 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 7 F45 7 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 7 G43 7 Migräne 7 G44 7 Sonstiger Kopfschmerz 10 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 10 B02 <= 5 Gürtelrose - Herpes zoster 10 D50 <= 5 Blutarmut durch Eisenmangel 10 D69 <= 5 Kleine Hautblutungen bzw. sonstige Formen einer Blutungsneigung 10 E11 <= 5 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 Seite 14 von 25

15 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 10 F33 <= 5 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Kombination unterschiedlicher körperlich-medizinische Übungen und Anwendungen Behandlung mit elektrischem Strom, meist direkt über die Haut Messung der Gehirnströme - EEG Fachübergreifende bzw. sonstige Formen der frühzeitigen Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient einzeln behandelt wird - Einzeltherapie Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Wechsel bzw. Entfernung eines Harnblasenschlauchs (Katheter) über die Bauchdecke Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hautkrankheiten Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben Seite 15 von 25

16 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA58 AA59 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung k.a. (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät Messung feinster elektrischer Ströme im zur Bestimmung der Muskel Nervenleitgeschwindigkeit AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung feinster Messplatz mit EMG, NLG, VEP, elektrischer Potentiale im Nervensystem, SEP, AEP die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA20 Laser AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog Ultraschallgerät/mit Nutzung des k.a. raphiegerät/duplexsonographieg Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall erät AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüf ung Seite 16 von 25

17 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 6 Vollkräfte 1 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ42 AQ51 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF28 Notfallmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 11,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre Seite 17 von 25

18 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,5 Vollkräfte 1 Jahr 11,7 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ05 PQ00 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegemanagement/Pflegedienstleitung einer stationären oder ambulanten Alten- und Altenpflegeeinrichtung Kommentar / Erläuterung: B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP02 SP32 Arzthelfer und Arzthelferin Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherap eut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstraine r und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Seite 18 von 25

19 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP05 SP10 SP14 SP15 SP21 SP22 SP23 SP24 SP25 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Hippotherapeut und Hippotherapeutin/Reittherapeut und Reittherapeutin Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Podologe und Podologin/Fußpfleger und Fußpflegerin Psychologe und Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Seite 19 von 25

20 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Seite 20 von 25

21 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Versorgungsaufgabe der Neurologischen Klinik Selzer umfasst die akutstationäre Versorgung neurologischer Erkrankungen mit der speziellen Versorgungsaufgabe durch das Land Baden-Württemberg, Patienten, die an Multipler Sklerose (MS) erkrankt sind, zu behandeln. Mit der Behandlung von ca Patienten jährlich von denen etwa 90% an MS erkrankt sind, trägt die Klinik zur Versorgung dieses speziellen Krankheitsbildes bei. Etwa 120 Mitarbeiter - davon sehr viele mit langjähriger Erfahrung - kümmern sich um die Versorgung der Patienten. Über die vergangenen vier Jahre hinweg konnte ein stetiger Zuwachs an Patientenaufnahmen festgestellt werden. Insbesondere ist auch der Anteil an Wiederkehrern hoch. Unser Haus ist in erster Linie patientenorientiert. Das im Jahre 2003 erarbeitete Leitbild prägt jede Abteilung des Hauses und stellt dar, welche Wertschätzung sowohl den Patienten als auch den Mitarbeitern entgegengebracht wird und werden soll. Die einzelnen Abteilungen und Mitarbeiter/innen werden zur abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team angehalten, da das Gesamtergebnis, die Behandlung und das Wohlergehen des Patienten, im Vordergrund steht und dies in einer angenehmen Atmosphäre zum Heilungsprozess beitragen soll. Hierzu gehören: eine medizinische und therapeutische Versorgung auf neuestem Stand; eine räumliche Umgebung, die den Standards eines Akutkrankenhauses entspricht und dennoch auf die Bedürfnisse der Patienten eingeht und ein Wohlfühlambiente schafft; die umfassende Betreuung der Patienten auf allen Ebenen - von Anfang an bis zur Entlassung sowie auch im Nachgang. Zur Umsetzung dieser wesentlichen Punkte gehört es, stets die neuesten technischen und medizinischen Errungenschaften zu nutzen und hier zukunftsfähig zu bleiben. Des Weiteren wird stetig durch zahlreiche Umbaumaßnahmen versucht, die Räumlichkeiten der Zeit und den Anforderungen der Patienten anzupassen. Von Beginn an soll sich der Patient aufgehoben und informiert, einbezogen und berücksichtigt fühlen. Dies gelingt uns durch einen engen persönlichen Kontakt aller Mitarbeiter zu den Patienten und kurzer Wege zur Verbesserung verschiedener Abläufe und/oder Wünsche. Seite 21 von 25

22 Konstruktive Kritik wird als Aufforderung und Chance gesehen, Handlungsabläufe neu zu überdenken und zu verbessern. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb des Mitarbeiterteams basiert auf gegenseitiger Achtung, Wertschätzung, Respekt und Vertrauen. D-2 Qualitätsziele Unsere Ziele zur Erreichung eines Qualitätsstandards bei der Betreuung der Patienten sind: Von der ersten Anfrage des Patienten bis zur Entlassung patientenorientiert zu arbeiten durch Freundlichkeit, Individualität und Aufmerksamkeit. Die optimale medizinische und therapeutische Betreuung für Patienten auf professionellem Niveau sowohl im ärztlichen, pflegerischen als auch therapeutischen Bereich (anhand Standards der jeweiligen Fachgesellschaften) zu erreichen. Vollständige und ausführliche Dokumentation der Behandlungen sowohl für die optimale Begleitung während des Aufenthaltes als auch zur Information für den behandelnden Arzt / Therapeuten / Versicherer nach Entlassung. Ein zukunftsfähiges und wirtschaftliches Konzept, welches die Zukunft der Klinik und damit der Mitarbeiter sichert. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das interne Qualitätsmanagement wird ständig weiterentwickelt. Verantwortlich hierfür ist die Geschäftsleitung in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsbeauftragten. Unter Einbeziehung der Mitarbeiter stellt sie die Qualität in den Mittelpunkt der Bemühungen und ist bestrebt, kontinuierlich die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter und weitere Interessengruppen zu berücksichtigen. Hausintern sind QM-Zirkel und Projektgruppen eingerichtet. Aus den einzelnen Abteilungen sind Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus verschiedenen Berufsgruppen dafür verantwortlich, die Qualitätspolitik in unserem Haus umzusetzen. Die Geschäftsleitung, die Qualitätsbeauftragte sowie der QM-Zirkel sind Ansprechpartner für Vorschläge sowie Probleme der Mitarbeiter. Seite 22 von 25

23 In regelmäßigen Treffen informiert die Geschäftsleitung über die Entwicklung des Leistungsgeschehens, Vorkommnisse und Vorschläge im Hause. Mittlerweile wird darauf hingearbeitet, mittelfristig nach der international anerkannten Norm DIN EN ISO 9001:2000 ein Qualitätsmanagementsystem aufzubauen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Diese Ziele werden erreicht durch den Aufbau einer regelmäßigen Sitzung, in der die gesteckten Ziele bewertet und geplant werden. In regelmäßigen Abständen wird in Sitzungen überprüft, welche Bausteine zur Zielerreichung bereits erfüllt sind und welche noch ausgebaut werden müssen. Dieser regelmäßige Dialog findet über alle Ebenen statt. Ein Beschwerdemanagement durch Patienten-Befragung sowie Beschwerdeformulare, die direkt durch den jeweils zuständigen Abteilungsleiter bzw. durch die Assistenz der Geschäftsleitung bearbeitet, ggf. gemeinsam mit dem Patienten besprochen und gelöst werden, dienen der ständigen Qualitätskontrolle. Der Patient wird entsprechend über das Ergebnis informiert. Schriftliche Dokumentation von Standards und Leitlinien sollen diese Qualitätskontrolle flankieren und helfen, Fehler zu vermeiden. Wöchentlich finden fachübergreifende Sitzungen (Ärzte, Therapeuten aller Bereiche, Pflege) statt, die der optimalen Behandlung des Patienten dienen und die Schwerpunkte richtig setzen sollen. Es finden wöchentliche Sitzungen der Geschäftsleitung mit den leitenden Mitarbeitern statt. Es werden regelmäßig externe aber auch interne Fortbildungen für alle Bereiche durchgeführt. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Hygienemanagement Die Hygienebeauftragte hat in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungsleitern eine konkrete und strukturierte Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen erreicht. Die Hygienebeauftragte kontrolliert in regelmäßigen Abständen die Einhaltung der Vorgaben und aktualisiert laufend die notwendigen Umsetzungsmaßnahmen. Seite 23 von 25

24 Berücksichtigung der diätetischen Ernährung im Speiseangebot Den Rahmen einer modernen Ernährung im Krankenhaus bilden wirtschaftliche und ernährungsphysiologische Gesichtspunkte. Vorrangig ist die Qualität in der Patientenversorgung. Insbesondere für die Erkrankung MS ist eine spezielle Ernährung wichtig. Nachdem durch Personalwechsel uns ein diätetisch ausgebildeter Koch fehlte, können wir nun im Sommer 2009 unseren neuen Küchenchef auf eine entsprechend Fortbildung schicken. Durch diese Entscheidung kann der diätetische Speiseplan um weitere diätetische Speisen aufgestockt werden. Auf die Wünsche der Patienten und deren spezielle Diätprogramme kann und wird individuell bereits eingegangen, um so die Qualität des Essens und dadurch auch das Wohlbefinden der Patienten zu stärken. Professionalisierung der Termin- und Personalplanung Zum Ende des Jahres 2008 wurden zwei Softwaresysteme angeschafft, die auch die Tätigkeit der Mitarbeiter erleichtern und professionalisieren sollen. Zum einen wurde ein Personalplanungsprogramm angeschafft, um Arbeitszeiten und Auslastung der Mitarbeiter zu optimieren. Des Weiteren wurde damit begonnen, ein Therapieplanungssystem zu errichten. Hierdurch sollen sämtliche Arbeitsplätze miteinander vernetzt werden. Darüber hinaus ermöglicht es, Therapien übersichtlich und konkret zu planen. Durch die dezentrale Struktur bleibt die Flexibilität bei der Gestaltung der Termine für Patienten erhalten und schafft eine übersichtliche Lösung für alle Beteiligten. Nicht zuletzt kann hierdurch auch der Dokumentationspflicht noch besser Rechnung getragen werden. Umbaumaßnahmen Haus Berghof Zu Beginn des Jahres 2008 konnte das Haus Berghof die neue Therapiehalle" einweihen. Hierdurch wurde nun ermöglicht, dass sämtliche therapeutischen und ärztlichen Bereiche sich auf einer Ebene befinden und daher kurze Wege für die Patienten gegeben sind. Neue Räumlichkeiten, eine Erweiterung des Fitnessbereichs sowie ein modernes Ambiente konnte die Qualität hierdurch merklich steigern. In diesem Zusammenhang konnte auch die Terrasse vergrößert und optisch schöner gestaltet werden. Zum Endes des Jahres 2008 wurde zudem der Speisesaal des Hauses vergrößert und ebenfalls modernisiert, um den Anforderungen immer größer werdender Gehhilfen und Rollstühlen gerecht zu werden. Diverse Erneuerungen Haus Waldhorn Seite 24 von 25

25 Im therapeutischen Bereich wurde ein Gleichgewichtsanalysegerät angeschafft; zu dem wurden diverse pflegerische Hilfen (bspw. Lifter) angeschafft und medizinische Geräte erneuert und erweitert, um den aktuellen medizinischen und pflegerischen Standard zu gewährleisten. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Qualitätsbewertung ergibt sich aus den Ergebnissen der zuvor beschriebenen Projekte. Der wichtigste Bestandteil der internen Bewertung ist die Zufriedenheit des Patienten. Die Meinungen unserer Patienten bestätigen im Wesentlichen unsere Bemühungen und Aktivitäten, da hier viel Positives geäußert wird und auch die Zahl der Wiederkehrer spricht für sich. Weiterhin gehören die kontinuierliche Überwachung des Krankheitsverlaufes durch krankheits- und fähigkeitsspezifische Skalen und Scores wie MSFC, EDSS oder Barthel-Index zur internen Qualitätsbewertung. Seite 25 von 25