Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Heilpädagogisch-Psychotherapeutisches Zentrum - Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:47 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 25

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B B-[1] B-[1].1 B-[1].2 B-[1].3 B-[1].4 B-[1].5 B-[1].6 B-[1].7 B-[1].8 B-[1].9 B-[1].10 B-[1].11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung Seite 3 von 25

4 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ('Strukturqualitätsvereinbarung') C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 25

5 Einleitung Das Heilpädagogisch-Psychotherapeutische Zentrum ist eine integrative Einrichtung, in der die fachspezifische Behandlung einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik mit dem heilpädagogischen Angebot einer Intensivgruppe der Jugendhilfe verbunden wird. Dieses Modell ist einmalig in Deutschland und ermöglicht Jungen und Mädchen (im Alter von 6 bis 14 Jahren) unter fachärztlicher Leitung über einen Zeitraum von wenigen Wochen bis zu eineinhalb Jahren stationär psychotherapeutisch behandelt und heilpädagogisch gefördert zu werden. Dabei engagieren wir uns nicht nur für die uns anvertrauten Kinder, sondern arbeiten intensiv mit Eltern und Helfern zusammen, um eine gut vorbereitete Rückführung in die Familie zu ermöglichen. Außerdem ist es uns wichtig, neben den Problemen der Kinder und Jugendlichen vor allem ihre Stärken zu erkennen, diese in den Mittelpunkt zu stellen und durch die gemeinsame Arbeit besser nutzbar zu machen. Unser multiprofessionelles Team besteht aus Ärzten, Psychologen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Diplompädagogen, Sozialpädagogen, Heilpädagogen, Sozialarbeitern, Erziehern, Krankenschwestern sowie Kunst-, Musikund Bewegungstherapeuten, die innerhalb eines gemeinsam erstellten Behandlungsplans eng kooperieren. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Barbara Hoyer Chefärztin 0202 / / Barbara.Hoyer@bergisch e-diakonie.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Klaus Wessiepe Qualitätsbeauftragter 0202 / / Klaus.Wessiepe@bergisc he-diakonie.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Klaus Wessiepe, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 25

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Heilpädagogisch-Psychotherapeutisches Zentrum - Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Erfurtweg Wülfrath Telefon: 0202 / Fax: 0202 / hpz@bergische-diakonie.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: BDB Bergische Diakonie Betriebsgesellschaft ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 25

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8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das Heilpädagogisch-Psychotherapeutische Zentrum (HPZ) ist eine integrative Einrichtung, in der die fachspezifische Behandlung einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik mit dem heilpädagogischen Angebot einer Intensivgruppe der Jugendhilfe verbunden wird. In der Organisationsstruktur des Trägers, der BDB Bergischen Diakonie Betriebsgesellschaft ggmbh, gehört das HPZ neben der Förderschule emotionale und soziale Entwicklung sowie weiteren Jugendhilfeangeboten zum Kinder- und Jugendhilfe- Verbund. Unter der ärztlichen Gesamtleitung des Heilpädagogisch-Psychotherapeutischen Zentrums stehen die Oberärztinnen sowie die Pflege- und Erziehungsdienstleitung. Die Behandlungsleitung wird von Ärzten und Psychologen getragen und in den Gruppen wird hochqualifiziertes Fachpersonal eingesetzt (überwiegend Sozial-, Dipom- und Heilpädagogen sowie Erzieher und Kinderkrankenschwestern). A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Seite 8 von 25

9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Seite 9 von 25

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 12 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 80 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 1491 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4,1 Vollkräfte Seite 10 von 25

11 Anzahl Kommentar/ Erläuterung davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 3,4 Vollkräfte 0 Personen 1,6 Vollkräfte Institutsambulanz A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 7,0 Vollkräfte 3 Jahre einschließlich Fachkräften mit mindestens dreijähriger pädagogischer Ausbildung. Im Pflege- und Erziehungsdienst der integrativen Einrichtung werden überwiegend Fachkräfte mit pädagogischer Ausbildung (Heilpädagogen, Sozialpädagogen, Erzieher) eingesetzt. 0,5 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Erziehungsdienst 1,2 ohne Ausbildung A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP00 Bewegungstherapeuten 0,5 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 0,5 Seite 11 von 25

12 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin 0,4 SP23 Psychologe und Psychologin 1 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 0,7 A-15 Apparative Ausstattung Seite 12 von 25

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär B-[1].1 Name [Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär] Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Hausanschrift: Erfurthweg Wülfrath Telefon: 0202 / Fax: 0202 / hpz@bergische-diakonie.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Hoyer, Barbara Chefärztin 0202 / Barbara.Hoyer@berg ische-diakonie.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär] Seite 13 von 25

14 Nr. VP11 VP03 VP08 VP07 VP04 VP06 VP02 VP09 VP05 VP13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinderund Jugendpsychiatrie stationär Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Psychosomatische Komplexbehandlung Kommentar / Erläuterung VP12 Spezialsprechstunde Minder- und Hochbegabung Autismus Säuglinge B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär] Seite 14 von 25

15 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA55 SA22 SA02 SA30 SA33 SA34 SA42 SA00 SA37 SA10 Beschwerdemanagement Bibliothek Ein-Bett-Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Seelsorge Sozialdienst Spielplatz/Spielecke Zwei-Bett-Zimmer B-[1].5 Fallzahlen [Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär] Vollstationäre Fallzahl: 80 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F92 87 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 2 F94 18 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 3 F93 14 Störung des Gefühlslebens bei Kindern Seite 15 von 25

16 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 F43 13 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F90 10 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 6 F84 8 Tiefgreifende Entwicklungsstörung 7 F32 7 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 8 F41 <= 5 Sonstige Angststörung 8 F91 <= 5 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 8 F98 <= 5 Sonstige Verhaltens- bzw. emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit oder Jugend * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung Seite 16 von 25

17 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Kinder- und Jugendpsychiatrische und psychotherapeutische Institutsambulanz Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Spezialsprechstunde (VP12) Die Behandlung ist auf Versicherte ausgerichtet, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer Krankheit oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch die Institutsambulanz angewiesen sind. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4,1 Vollkräfte Seite 17 von 25

18 Anzahl Kommentar/ Erläuterung davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3,4 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ37 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kinder- und Jugendpsychiatrie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 7,0 Vollkräfte 3 Jahre einschließlich Fachkräften mit mindestens dreijähriger pädagogischer Ausbildung. Im Pflege- und Erziehungsdienst der integrativen Einrichtung werden überwiegend Fachkräfte mit pädagogischer Ausbildung (Heilpädagogen, Sozialpädagogen, Erzieher) eingesetzt. 0,5 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Erziehungsdienst 1,2 ohne Ausbildung Seite 18 von 25

19 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie stationär steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP00 Bewegungstherapeuten 0,5 Vollkräfte SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 0,5 Vollkräfte Seite 19 von 25

20 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 6 Personen 1 Personen 1 Personen Seite 20 von 25

21 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fr sie mageblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Seite 21 von 25

22 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Mit der Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements im Jahr 2001 hat sich die Bergische Diakonie als Träger der Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie auf den Weg gemacht, die im Leitbild als Anspruch formulierten Qualitätsstandards zu sichern und auch zukünftig neuen Anforderungen anzupassen. Aus dem Leitbild: Unsere Unternehmensorganisation Trotz der räumlichen Entfernung und der konzeptionellen Unterschiede zwischen den einzelnen Einrichtungen haben wir eine gemeinsame Grundausrichtung und eine einheitliche Strategie und Unternehmenspolitik. Innerhalb der Unternehmensbereiche nutzen wir Gestaltungsfreiräume, um kundennah und flexibel die besten fachlichen und organisatorischen Lösungen zu finden. Unsere Führungskräfte stehen hinter dem Leitbild und engagieren sich für die fachliche und organisatorische Umsetzung. Dabei beteiligen sie Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, deren Wissen und Potenzial eingesetzt und entwickelt wird. Durch gezielte Partnerschaften verbessern wir unsere Möglichkeiten. Als Teil der Kirche Jesu Christi suchen wir besonders nach Kooperation mit den örtlichen evangelischen Gemeinden und Werken. In genau beschriebenen Prozessen werden die Abläufe unserer betrieblichen Organisation wirksam und effizient gestaltet. Die Ergebnisse und die Zweckmäßigkeit der Organisation werden regelmäßig gemessen und analysiert. Durch ein umfassendes Qualitätsmanagement erreichen wir ein dynamisches Gleichgewicht von Qualitätssicherung auf der einen Seite wie Innovation und Entwicklung auf der anderen Seite. Auf diese Weise sichern wir als lernende Organisation die Qualität und den Fortbestand unserer Arbeit. D-2 Qualitätsziele Grundlagen des Qualitätsmanagements und damit zielbestimmend sind die leitenden Konzeptionen nach EFQM und DIN ISO (Business Excellence 2000 der European Foundation for Quality Management und EN ISO 9004:2000), die mit dem Leitbild der Bergischen Diakonie in Einklang stehen und in acht Qualitätsgrundsätzen zusammengefasst sind: Seite 22 von 25

23 Kunden- und Ergebnisorientierung Gesellschaftliche Verantwortung Führung, Politik und Strategie Mitarbeiterentwicklung und Beteiligung Partnerschaften Prozessmanagement Ergebnisse messen und analysieren entwickeln - lernen - sichern D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Die leitenden Konzeptionen für das Qualitätsmanagement des Trägers, der Bergischen Diakonie, sind das Modell der Business Excellence 2000 der European Foundation for Quality Management (EFQM) und die Norm EN ISO 9004:2000. Die Fachklinik orientiert sich darüber hinaus an den Kriterien der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ), die als eine Konkretisierung der EFQM-Kriterien aufgefasst werden können. Verantwortlichkeiten bei den Schlüsselprozessen Für jeden Schlüsselprozess wird von der Leitung ein Prozesseigner sowie Prozessverantwortliche bestimmt. Der Prozesseigner sorgt für eine zielführende Prozessbeschreibung sowie für ihre kontinuierliche Weiterentwicklung. Alle Prozessbeschreibungen werden vom zugeordneten Qualitätsbeauftragten geprüft und vom Vorstand bzw. der Bereichsleitung freigegeben. Die Prozessverantwortlichen sind für den korrekten Ablauf des Prozesses im operativen Geschäft verantwortlich. Die Prozessbeteiligten sind für die korrekte Durchführung und Dokumentation der benannten Prozessschritte im Rahmen der Prozessbeschreibungen zuständig. Für die Einleitung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses sind ihre Fehlermeldungen und Verbesserungsvorschläge von besonderer Bedeutung. Seite 23 von 25

24 Verantwortung aller Mitarbeiter/-innen Es ist Aufgabe und Verantwortung aller Mitarbeiter/-innen in der BDA, bei der Entwicklung, der Umsetzung und der Verbesserung des Qualitätsmanagements mitzuarbeiten. Sie wirken mit als Prozessbeteiligte, Prozessverantwortliche, Prozesseigner, Mitglieder oder Leiter von Arbeits- oder Projektgruppen, Moderatoren oder internen Auditoren oder Assessoren. Führungskräfte in der BDA sind dafür verantwortlich, Mitarbeiter/-innen zur Qualitätsentwicklung zu motivieren und sie dabei zu unterstützen. Verantwortung des Abteilung für Qualitätsentwicklung Die trägerübergreifende Abteilung für Qualitätsmanagement ist beauftragt mit der Organisation der Qualitätsentwicklung. Es organisiert oder führt die notwendigen Beratungen, Schulungen und Qualifizierungsmaßnahmen durch. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Entsprechend der Grundausrichtung des Qualitätsmanagements an den leitenden Konzeptionen von EFQM und DIN ISO kommen die folgenden Instrumente und Verfahren zur Anwendung: Durchführung von Qualitätszirkeln Erarbeitung von Ablauf- und Prozessbeschreibungen Schulung, Fort- und Weiterbildung Durchführung von Audits Projektmanagement D-5 Qualitätsmanagementprojekte Seite 24 von 25

25 In der Fachklinik sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Entwicklung eines Konzepts für die im Aufbau befindliche Tagesklinik Entwicklung und Einführung eines strukturierten Dialogs zwischen Mitarbeiter/-innen und Leitung (Gruppenvisitation) Entwicklung und Einführung eines strukturierten Prozesses zur Gefährdungsanalyse Erstellung eines Hygieneplans und Überarbeitung der Abläufe zum Infektionsschutz Entwicklung eines sexualpädagogischen Konzepts Vorbereitung des Datenaustauschs nach 301 SGB V für die Institutsambulanz Zertifizierte Ausbildung nach Curriculum in Traumatherapie nach der EMDR-Methode Fortbildungsschwerpunkt: Kinder anders erreichen - Kontakt- und Beziehungsaufbau zu traumatisierten und bindungsgestörten Kindern Fortbildungsschwerpunkt: Umgang bei möglicher Kindeswohlgefährdung Fortbildungsschwerpunkt: Traumapädagogik Fortbildungsschwerpunkt: Coolness- und Selbstwahrnehmungstraining sowie Villigster Deeskalationstraining" Fortbildungsschwerpunkt: Umgang mit sexueller Gewalt im pädagogischen Kontext D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Zur Bewertung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Fachklinik kommen regelmäßig folgende Verfahren zur Anwendung: Klientenbefragungen Angehörigenbefragungen Mitarbeiterbefragungen Überprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen Selbstbewertung nach EFQM Seite 25 von 25