Auf einen Blick. Anhang

Transkript

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2 Auf einen Blick 1 Ohr 2 Nase und Nasennebenhöhlen 3 Mundhöhle und Pharynx 4 Larynx 5 Trachea 6 Ösophagus 7 Hals 8 Erkrankungen der Speicheldrüsen 9 Stimme, Sprechenund Sprache 10 Notfälle inder HNO-Heilkunde Anhang

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4 Kurzlehrbuch Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde Hans Behrbohm Oliver Kaschke Tadeus Nawka 223 Abbildungen 33 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Klinische Fälle als Kapiteleinstieg: Lehrbuchredaktion Georg Thieme Verlag Layout: KünkelLopka, Heidelberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Titelbild mit freundlicher Genehmigung der Fa. Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen Grafiken: Dr. med. Katja Dalkowski, Buckenhof Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen.forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder AngabeindiesemBuch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr desbenutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Satz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingen gesetzt in UltraXML Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Ûbersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN

6 V Vorwort Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kopf- und Hals- Chirurgie umfassen die Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von Erkrankungen aller Ätiologien, wie Fehlbildungen, Entzündungen, Verletzungen, Neubildungen und Funktionsstörungen, des Ohres, der Nase, der Nasennebenhöhlen, der Mundhöhle, des Pharynx und Larynx. Die HNO wird zusammen mit den Stimm-, Sprach-, Sprech- und kindlichenhörstörungenwegen dertopographieund der Funktion ihrer Strukturen und Organe auch als Gebiet der Sinne und der Kommunikation aufgefasst. HNO-Erkrankungen üben einen bedeutenden Einfluss auf das psychische und soziale Befinden der Patienten aus, denn mit der Störung der menschlichen Kommunikation wird die Grundlage fürkultur und Zivilisation beeinträchtigt. Die Vermittlung der Fachkenntnis von HNO-Erkrankungen basiert sowohl auf unserer klinischen als auch unserer Fortbildungstätigkeit. Seit mehr als zehn Jahren haben wir auf zahlreichen Veranstaltungen die den HNO-Alltag dominierenden wichtigen, häufigen und bedeutsamen Krankheitsbilder vorgestellt, mit niedergelassenen Kollegen besprochen und diskutiert. Dabei wurden die Inhalte anhand praktischer Erfahrungen immer wieder aktualisiert. Die indiesem Lehrbuch vermittelten medizinischen Kenntnisse sollenvon den Studierenden unmittelbar anwendbar sein. Wir möchten ihnen einen Leitfaden geben, mit dem sie sich schnell zurechtfinden und mit dessen Hilfe sie die in den Kursen und Praktika geübten Techniken anwenden und die Ergebnisse in ihre diagnostischen Überlegungen einbinden können, um so zu einer ärztlich begründeten Schlussfolgerung zu kommen. Der Wissensinhalt wurde komprimiert dargestellt, damit die Studierenden die Lernziele nach dem Gegenstandskatalog optimal erarbeiten können. Wir wissen dasunmittelbare Lehrer-Schüler-Verhältnis inder medizinischen Ausbildung aus eigener Erfahrung zuschätzen und möchten andieser Stelle ausdrücklich unseren maßgeblichen Lehrern an der Berliner Charité, Herrn Prof. Dr. Hans-Jürgen Gerhardtund Herrn Prof. Dr. Jürgen Wendler, unseren Dank, unsere Anerkennung und unseren Respekt aussprechen. Jeder angehende Facharzt wird entscheidend von seinen älteren Kollegen geprägt. Wir konnten die glückliche Erfahrung machen, dass sich mit zunehmender fachlicher Kenntnis diese Prägung als korrekt und richtungsgebend erwiesen hat. Ein besonderer Dank gehtandie hervorragende Lektorierung des Lehrbuches unter Federführung von Frau Dr. Christina Schöneborn und an Frau Dr. h.c. mult.sybille Storz für ihre Unterstützung des Buches. Frau Dr. Katja Dalkowski verdanken wir die meisten der eindrucksvollen Illustrationen. Die didaktische Darstellung führt die Studierenden schrittweise an das Fachwissen heran. Wir wünschen uns aufgeschlossene und interessierte Leser und hoffen, dass ihnen mit diesem Buch eine anregende und begeisternde Fachlektüre zur Verfügung steht. Dieses HNO- Lehrbuch vermittelt praxisnahes relevantes Wissen zurhals-nasen-ohren-heilkunde und kann über das Studium hinaus jedem Arzt zu Beginn seiner beruflichen Laufbahn als Kompendium dienen. Hans Behrbohm Oliver Kaschke Tadeus Nawka

7 VI Autoren Prof. Dr. med. Hans Behrbohm Abteilung fürhals-nasen-ohren-heilkunde und Plastische Operationen Park-Klinik Weißensee Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Schönstr Berlin Institut fürmedizinische Weiterbildung und Entwicklungen auf dem Gebiet der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Berlin e. V. Müggelseedamm Berlin Prof. Dr. med. Oliver Kaschke Abteilung fürhals-nasen-ohren-heilkunde Plastische Gesichts- und Halschirurgie Sankt-Gertrauden-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Paretzer Str Berlin Prof. Dr. med. Tadeus Nawka Charité Campus Mitte Universitätsmedizin Berlin Klinik für Audiologie und Phoniatrie Charitéplatz Berlin

8 VII Inhalt 1 Ohr 3 Oliver Kaschke 1.1 Grundlagen Anatomie Physiologie Diagnostik Leitsymptome Anamnese und Inspektion Palpation Otoskopie Funktionsprüfungen desgehörs Gleichgewichtsprüfungen Bildgebende Verfahren Funktionsprüfungen des N.facialis Erkrankungen des äußeren Ohres Embryologie und typische Fehlbildungen Nicht entzündliche Erkrankungen des äußeren Ohres Verletzungen Entzündungen Tumoren Erkrankungen des Mittelohres Fehlbildungen Belüftungsstörungen der Tuba auditiva Entzündungen Tympanoplastik und Mastoidektomie Otosklerose Trommelfellverletzungen Verletzungen von Mittelohr und Felsenbein Tumoren des Mittelohres und des Felsenbeins Erkrankungen des Innenohrs Angeborene oder im frühen Kindesalter erworbene Hörstörungen Entzündliche Erkrankungen des Innenohrs Toxische Innenohrschäden Physikalische Innenohrschäden Erworbene Innenohrschwerhörigkeit und Taubheit Hörprothetische Rehabilitation Tinnitus Akustikusneurinom Peripher-vestibuläre Störungen Zervikales Syndrom Fazialisparese Idiopathische Fazialisparese Weitere Ursachen einer Fazialislähmung Rehabilitation der Fazialisfunktion 68 2 Nase und Nasennebenhöhlen 71 Hans Behrbohm 2.1 Grundlagen Äußere Nase Innere Nase Nasennebenhöhlen Gefäßversorgung der inneren Nase Innervation Funktionen Diagnostik Inspektion undpalpation Vordere Rhinoskopie Hintere Rhinoskopie Nasenendoskopie Funktionsdiagnostik Bildgebende Diagnostik Formvarianten der äußeren Nase Prinzipien und Zugänge der Septorhinoplastik Pathologie des Septum nasi Septumdeviation Septumhämatom und Septumabszess Septumperforation 86

9 VIII Inhalt 2.5 Entzündungen der Nase und der Nasennebenhöhlen Choanalatresie Entzündliche Erkrankungen der äußeren Nase Entzündungen der inneren Nase Entzündung der Nasennebenhöhlen Nasenpolypen (Polyposis nasi) Zysten Zelen Komplikationen bei Nasennebenhöhlenentzündungen Operationen der Nasennebenhöhlen Äußere Zugänge Endonasale Operationen Nasenbluten (Epistaxis) Traumatologie der Nase und des Gesichtsschädels Verletzungen der Nase Frakturen des Mittelgesichts Frakturen des Jochbeins Isolierte Orbitabodenfraktur (Blow-out-Fraktur) Frontobasale Frakturen Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen Gutartige Tumoren Bösartige Tumoren der Nase und Nasennebenhöhlen Grundlagen der plastischrekonstruktiven Gesichtschirurgie Defekte und Wunden Lappentechniken Mundhöhle und Pharynx 117 Hans Behrbohm 3.1 Grundlagen Anatomie Physiologie Diagnostik Leitsymptome Inspektion Palpation Bildgebende Diagnostik Funktionsprüfungen Erkrankungen des Nasopharynx Angina retronasalis Hyperplasie der Rachenmandel Juveniles Angiofibrom Nasopharynxkarzinome Erkrankungen von Mundhöhle und Pharynx Verletzungen Pharyngitis Stomatogingivitis herpetica Habituelle Aphthen Soor Angina tonsillaris Weitere Formen der Entzündung des Waldeyer-Rachenrings Abszesse und Phlegmone Weitere Infektionskrankheiten mit Manifestation inmundhöhle und Pharynx Leukoplakien Tumoren der Mundhöhle Erkrankungen des Hypopharynx Hypopharynxdivertikel (Zenker- Divertikel) Hypopharynxkarzinom Schlafapnoe-Syndrom Larynx 157 Tadeus Nawka 4.1 Grundlagen Anatomie Diagnostik Leitsymptome Inspektion, Palpation Indirekte Laryngoskopie 162

10 Inhalt IX Videolaryngoskopie Flexible Nasopharyngolaryngoskopie Direkte Mikrolaryngoskopie Stroboskopie CT und MRT Entwicklungsstörungen Kongenitale laryngeale Stenosen Weitere Entwicklungsstörungen des Larynx Entzündungen Akute Entzündungen Chronische Laryngitis Erkrankungen der Lamina propria und gutartige Tumoren Stimmlippenknötchen Stimmlippenpolypen Reinke-Ödem Papillomatose Neurinom Chondrom Larynxkarzinom Pathogenese Lokalisationen Funktionsrehabilitation nach Larynxoperationen Verletzungen Äußere Gewalteinwirkung Innere Gewalteinwirkung und Intubationsschäden Lähmungen der Stimmlippen Zentrale Lähmung Nukleäre (bulbäre) Stimmlippenlähmung Infranukleäre Stimmlippenlähmungen (Lähmungen des N. vagus und seiner Äste) Trachea 187 Oliver Kaschke 5.1 Grundlagen Anatomie Physiologie Diagnostik Leitsymptome Anamnese Palpation Endoskopische Untersuchung (Tracheobronchoskopie) Bildgebende Verfahren Erkrankungen Stenosen Entzündungen Fremdkörper Verletzungen Tumoren Tracheotomie, Koniotomie und Intubation Tracheotomie Cricothyrotomie (Koniotomie) Intubation Der tracheotomiertepatient Ösophagus 203 Oliver Kaschke 6.1 Grundlagen Anatomie Physiologie Diagnostik Anamnese und Leitsymptome Inspektion undpalpation Ösophagoskopie Bildgebende Diagnostik Funktionsuntersuchungen 206

11 X Inhalt 6.3 Krankheiten des Ösophagus Missbildungen Divertikel Verletzungen Verätzung Fremdkörper Ösophagitis Motilitätsstörungen Tumoren Hals 217 Oliver Kaschke 7.1 Grundlagen Anatomie Diagnostik Leitsymptome Anamnese Inspektion Palpation Bildgebende Diagnostik Krankheiten im Bereich des äußeren Halses Fehlbildungen Entzündungen der Halsweichteile Entzündliche Lymphknotenerkrankungen im Bereich des äußeren Halses Verletzungen Benigne Tumoren Maligne Veränderungen der Halslymphknoten CUP-Syndrom Schilddrüse Anatomie Funktion Diagnostik Krankheiten Malignomeder Schilddrüse HWS-Syndrom Speicheldrüsen 239 Hans Behrbohm 8.1 Grundlagen Anatomie Diagnostik Leitsymptome Anamnese Inspektion Palpation Bildgebende Diagnostik Krankheiten der Speicheldrüsen Akute Entzündungen Chronische Entzündungen Strahlensialadenitis Immunsialadenitiden Sialolithiasis Sialadenose Zysten Tumoren Stimme, Sprechen und Sprache 255 Tadeus Nawka 9.1 Grundlagen der Stimmerzeugung und des Spracherwerbs Stimmentstehung Spracherwerb Stimmdiagnostik Stimmaufnahme Videostroboskopie Akustische Untersuchung Aerodynamik Stimmumfangsprofil Subjektive Selbsteinschätzung Funktionelle Dysphonie Grundlagen Zeichen der Überfunktion Zeichen der Unterfunktion Psychogene Aphonie 262

12 Inhalt XI 9.4 Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache Dyslalie Stottern Spezifische Sprachentwicklungsstörungen Entwicklungsbedingte phonologische Störungen Aphasie Broca-Aphasie (motorische Aphasie) Wernicke-Aphasie (sensorische Aphasie) Amnestische Aphasie Globale Aphasie Therapie der Aphasien Dysarthrie Notfälle in der HNO-Heilkunde 273 Oliver Kaschke 10.1 Akute Atemnot Verätzungen und Verbrühungen von Mundhöhle, Rachen, Speiseröhre Akute Blutungen Blutungen aus dem Ohr Nasenbluten (Epistaxis) Hämoptyse Hämoptoe Erbrechen von Blut (Hämatemesis) Akute Dysphagie Verschlucken Schluckschmerzen Schluckhindernisse Akuter Kopfschmerz Akuter Hörverlust Akute Gleichgewichtsstörung und akuter Schwindel 279 Anhang 281

13 Kapitel1 Ohr 1.1 Grundlagen Diagnostik Erkrankungen des äußeren Ohres Erkrankungen des Mittelohres Erkrankungen des Innenohrs Fazialisparese 67

14 2 Klinischer Fall Sekretorische Otitis media (Tubenmittelohrkatarrh) Eine hyperplastische Rachenmandel kommt im Kindesalter häufig vor. Im Volksmund wird diese Erkrankung auch als Polypen bezeichnet. Sprachentwicklungsstörung? Der 4 ½-jährige Philipp wird von seinen Eltern in der Kinderarztpraxis vorgestellt. Seine Mutter berichtet, dass der Junge in letzter Zeit oft abwesend wirkt. Als seine gleichaltrigen Cousins zu Besuch waren, ist ihr außerdem aufgefallen, dass Philipp mit dem Sprechen hinterher ist. Sie führt das unter anderem auf häufige Erkältungen des Kindes im Alter von 2 und 3 Jahren zurück. Philipp sei ein kränkliches Kind gewesen, erzählt auch sein Vater. Hyperplastische Rachenmandeln Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich Philipp freundlich, aber wenig interessiert. Seine Nase ist verstopft und sondert ein schleimiges Sekret ab, sodass Philipp hauptsächlich durch den Mund atmet. Bei der Untersuchung von Mund und Rachen stellt die Kinderärztin fest, dass Philipps Rachenmandel hyperplastisch ist und einen Großteil des Nasenrachenraumes einnimmt. Die Frage der Ärztin, ob Philipp nachts schnarche, bejahen die Eltern. Beide Trommelfelle sind bei der Otoskopie blass, matt und verdickt, das rechte wirkt leicht eingezogen. Hinter dem linken Trommelfell kann man an eingeschlossenen Luftblasen eindeutig erkennen, dass ein Paukenerguss vorliegt. Die Ärztin erklärt den Eltern, dass Philipps Beschwerden wahrscheinlich durch eine beidseitige chronische Mittelohrentzündung ausgelöst werden. Ursache ist die vergrößerte Rachenmandel, die die Nasenatmung erschwert und die Verbindung zwischen Mittelohr und Nasenrachenraum verlegt. Wenn die Verbindung dauerhaft unterbrochen ist, wird die Luft inder Paukenhöhle resorbiert, es resultiert ein Unterdruck. Das Trommelfell kann nicht mehr so gut schwingen, die Schleimhaut schwillt an und entzündet sich, die Tuben bleiben verlegt. Die entzündete Schleimhaut sondert zudem Sekret ab, das mit der Zeit das gesamte Mittelohr ausfüllen kann. Die Folge ist eine Hörstörung. Zur Verlaufskontrolle wird bei Philipp ein Tympanogramm geschrieben. Eszeigt beidseits eine Flachkurve, was bedeutet, dass die Trommelfellbeweglichkeit stark eingeschränkt ist. Adenotomie und Parazentese Die Ärztin macht zunächst einen konservativen Behandlungsversuch und verschreibtphilipp abschwellende Nasentropfen und pflegende Nasencremes, sie erklärt jedoch den Eltern, dass diese Maßnahmen in vielen Fällen nicht ausreichend sind.als nachdrei Wochen tatsächlich nochkeine Besserung des Befundes eingetretenist, überweist die Ärztin den Jungen aneine HNO-Klinik zur Adenotomie und Parazentese mit Einlage von Paukenröhrchen. Durch einen kleinen Schnitt im Trommelfell wird der Erguss abgesaugt, sodass eine unmittelbare Verbesserung des Hörens erfolgt. Durch die Adenotomie und diepaukenröhrchen wird dieentstehung von Unterdruck und sodie Neubildung des Ergusses verhindert. Bereits am Tag nach der OP macht Philipp einen wesentlich aufmerksameren Eindruck, er wirkt interessierter und wacher. Als Philipp mit seinem Vater nach einigen Monaten wieder einmal in die Kinderarztpraxis kommt, erzählt dieser erleichtert, dass Philipp auch inder Sprachentwicklung seine Kindergartenfreundebereits wieder eingeholt hat.

15 1Ohr Grundlagen 3 1Ohr 1.1 Grundlagen Key Point Das Ohr vereinigt die anatomischen Strukturen des Hör- und Gleichgewichtssinnes. Diese Sinnesfunktionen sind wichtige Grundlagen für die menschliche Kommunikation, die Sprache, die geistige Entwicklung sowie für dieorientierungund Bewegung im Raum. Die anatomischen Strukturen des Ohres und die physiologischen Leistungen sindsehr komplex und mit anderen Organsystemen eng verbunden. Die Funktionen und Krankheitsbilder des Hör- und Gleichgewichtsorganes werden übersichtlich durch eine topografische Zuordnung systematisiert Anatomie Das Hör- und Gleichgewichtsorgan wird in einen peripheren Anteil und zentralen Anteil unterschieden: peripherer Teil (Abb.1.1) O äußeres Ohr, Mittelohr und Innenohr O N. vestibulocochlearis (mit Pars cochlearis und Pars vestibularis = VIII. Hirnnerv) zentraler Teil O Hörbahn O subkortikale und kortikale Hörzentren O zentrale Gleichgewichtsbahnen O zentrale Anteile des N. facialis (VII. Hirnnerv) Abb. 1.1 Übersicht über die drei Abschnittedes Ohres. äußeres Ohr: 1Ohrmuschel; 2äußerer Gehörgang; 3Trommel- fell Mittelohr: 4Paukenhöhle; 5Ohrtrompete (Tuba auditiva) Innenohr: 6Labyrinth mit (7) innerem Gehörgang, N. vestibulocochlearis und N. facialis 8A. carotis interna; 9Knorpel am pharyngealentubenostium; 10 M. levator veli palatini; 11 M. tensor veli palatini; 12 M. tensor tympani. Abb. 1.2 Topografie deräußeren Ohrstrukturen. 1Helix; 2Anthelix (acrus inferior, bcrus superior); 3Fossa scaphoidea; 4Cymba conchae; 5Cavum conchae; 6Tragus; 7Antitragus; 8Fossa triangularis; 9Lobulus auricularis Äußeres Ohr Zum äußeren Ohr gehören die Ohrmuschel und der äußeregehörgang. Die Ohrmuschel bestehtaus elastischem Knorpel und einem Überzug aus gefäßreicher Haut. Diese ist auf der Vorderseite straff mit dem Perichondrium verbunden und auf der Hinterseite verschieblich. Die normal ausgebildete Ohrmuschel hat ein typisches Relief (Abb. 1.2). Der äußere Gehörgang ist etwa 3,5cmlang und leicht gekrümmt. Er besteht aus einem äußeren knorpeligen und einemknöchernen innerenteil. Der knöcherneanteil ist 1 1,5cmlang. Den Übergang bildet der Isthmus tubae auditivae, der gleichzeitig auch die engste Stelle desgehörganges ist. Der knorpelige Teil hat ein partielles Knorpelskelett und ein bindegewebiges Dach, was Beweglichkeit ermöglicht, aberauch den Durchtritt von Entzündungen aus der Umgebung erleichtert. Die Haut des knorpeligen Abschnitts entspricht inihrem Aufbau äußerer Haut (Haare, dickes Korium, Talgdrüsen), zusätzlich finden sich apokrine Drüsen, die das Ohrenschmalz (Zerumen) produzieren, das den lokalen Säureschutzmantel gewährleistet. Die Haut des knöchernen Abschnittes hat keine Hautanhangsgebilde, das Epithel geht direkt auf die Trommelfelloberfläche über. Neugeborene haben noch keinen knöchernen Gehörgang, er bildet sich erst mit dem 3. bis 4. Lebensjahr.