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1 An Martin J. Haas Rechtsanwälte Fuggerstraße 14 Absender: Schwabmünchen Vorname und Name Anschrift / PLZ Ort per Mail (info@kanzlei-has.de) Telefonnummer per FAX Mail: Verkehrsrecht / Unfallrecht / Verkehrszivilrecht: hier: Unfall - Aufnahmeblatt Sehr geehrte Damen und Herren, sehr geehrter Herr Haas, ich bitte um Kontaktaufnahme und ein kostenfreies Informationsgespräch. Hierzu gebe ich nachfolgende Daten zum Unfallgeschehen bekannt, die aufgrund der Praxiserfahrung Ihrer Kanzlei entscheidungserheblich in meinem Fall sein können: Unfallhergang (Zutreffendes bitte ausfüllen und ankreuzen) : Ich bin am gegen Uhr, O zu Fuß auf der Straße unterwegs gewesen, als Folgendes passierte: oder: Ich hatte / bin am gegen Uhr, O mit (m)einem Fahrzeug; einem O Pkw O Transporter O Motorrad O Motorroller O Lkw O Mofa O Fahrrad O Quad O Trike O Sonstiges, und zwar: Marke, Typ amtliches Kennzeichen:,

2 als Folgendes geschah: (Hier ist Platz für die eigene Unfallschilderung, nachstehend finden Sie Formulierungsvorschläge) Formulierungsvorschläge zum Unfallgeschehen: O Ich hatte mein Fahrzeug auf der Straße geparkt, so dass der Unfallgegner allein verschuldet auf mein Fahrzeug aufgefahren ist. O Ich war auf der Straße in Richtung gefahren, als ich wegen einer anhalten musste (weitere Formulierungsvorschläge: O roten Ampel O vor mir befindlichen Stauung o auf der Autostraße / Landstraße O B 17 O B 12; o O B o auf der Autobahn auf der O A 96 O A 8 o O A O o auf der Straße in (Ortschaft) o auf der (Verbindungs-) Straße zwischen (Ortschaft) und (Ortschaft) Seite 2 von 7

3 in Richtung (z. B: Süden / Norden / Osten / Westen / in Richtung einer Ortschaft) gefahren, als plötzlich O auf der Höhe von (Ausfahrt / Einfahrt / Ampel / Geschäft / Kreuzung / Kurve) Folgendes passierte: Zum eigenen Verhalten bei Unfall fließendem Verkehr: Ich selbst hatte noch O abgebremst O bevor ich die Spur gewechselt hatte, in meinem Rückspiegel und über meine linke / rechte Schulter geschaut habe O ordnungsgemäß den O linken O rechten Fahrtrichtungsanzeiger gesetzt O und abgebremst auf ca. km/h, bevor ich O die Spur wechselte O in die / auf die Einfahrt / Auffahrt abbog. Ich hatte gemerkt, dass, deshalb hatte ich O gehupt O die Lichthupe betätigt. Ich war mit einer Geschwindigkeit von ca. km/h gefahren. Als ich gebremst hatte, fuhr ich vielleicht noch km/h. Zur Tageszeit und den Lichtverhältnissen: O Es war helllichter Tag O Es war in der Morgendämmerung O Abenddämmerung O Es war nachts O sternenklar O dunkel O stockduster O bedeckt O etwas neblig O stark neblig Seite 3 von 7

4 Das Wetter, es war: O trocken O es hatte frisch geregnet O es hatte geschneit O gefroren O schneite (stark / mittel / ein wenig) O regnete (stark / mittel / ein wenig) Die Straße war / ist: O trocken O nass O feucht O schmierig und zwar O wegen Laub und Regen O wegen Dreck und Schneematsch O einer Ölspur, das war O gekennzeichnet O nicht gekennzeichnet O wegen: ) O glatt O spiegelglatt und zwar wegen O Eis O es war geräumt O nicht geräumt O ausgelaufener Flüssigkeit (Öl, oder: ) O an dieser Stelle übersichtlich O unübersichtlich (nachts: O beleuchtet O nicht beleuchtet) Am Unfall beteiligte Personen O ich war alleine (mit meinem Fahrzeug unterwegs) O neben mir waren noch folgende Personen O in meinem Fahrzeug O im Fahrzeug des Unfallgegners: (So unbekannt, geben Sie uns bitte einfach die Anzahl der Unfallbeteiligten / Unfallzeugen an.) Seite 4 von 7

5 Zur Schadensminderungspflicht / Mitverschulden: O ich hatte mich angegurtet Nachts und bei schlechten Sichtverhältnissen: O ich hatte das Licht ( O Abblendlicht / O Fernlicht O die Nebelscheinwerfer) eingeschaltet O ich habe Folgendes unternommen, um den Unfall zu verhindern: Unfallgegner: O ein Unfallgegner O mehrere Unfallgegner Zum Fahrzeug des Unfallgegners: O Pkw O Transporter O Motorrad O Motorroller O Lkw O Mofa O Fahrrad O Quad O Trike O Sonstiges, und zwar: Marke, Typ ; amtl. Kennzeichen: Was ist zum Unfallgegner noch zu sagen: Hat eine polizeiliche Unfallaufnahme stattgefunden: O Ja und zwar durch die PI: Tagebuchnummer der Polizei, soweit bekannt: Seite 5 von 7

6 O Nein Bei Personenschäden: Bitte begeben Sie sich sofort zu einem Arzt oder ins Krankenhaus und geben Sie die Erstellung von ärztlichen Attesten in Auftrag. Sollten Sie schwerere Verletzungen erlitten haben, ist die medizinische Behandlung, die erforderliche Einnahme vom Medikamenten, die notwendigen ärztlichen Eingriffe, die Dauer ambulanter oder stationärer Krankenhausaufenthalte, die Anzahl der Untersuchungstermine etc. möglichst genau zu dokumentieren, da hiervon die Höhe des Schmerzensgeldes abhängt. Sollten Sie bereits ärztlich behandelt worden sein, bitten wir lediglich nachfolgende Angaben zu machen. Wir setzen uns dann direkt mit den behandelnden Ärzten in Verbindung: Welche Personenschäden haben Sie erlitten: O HWS Distorsion (Gehirnerschütterung / Schleudertrauma): O Quetschungen O Prellungen am / im Bereich: O Schnittwunden am / im Bereich: O Knochenbrüche, und zwar: O Sonstiges, und zwar: Welche/s Krankenhaus / Krankenhäuser hatten Sie aufgesucht: Wer sind die nachfolgend behandelnden Ärzte: Seite 6 von 7

7 Fertigen, Sie, so ermöglicht eine Unfallskizze. Falls Sie hiermit Unsicherheiten haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung: Seite 7 von 7