Anforderungen an Pflegeklassifikationssysteme für eine sinnvolle Nutzung in Elektronischen Patientenaktenakten

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1 Anforderungen an Pflegeklassifikationssysteme für eine sinnvolle Nutzung in Elektronischen Patientenaktenakten Vortragende: Dr. rer. medic. Pia Wieteck Leitung ENP Research & Development 25 th International Nursing Research Congress Hong Kong July 2014

2 Überblick Voraussetzungen der Pflegeklassifikationssyteme zur Nutzung in einer elektronischen Patientenakte Genauigkeit und Abstraktionslevel verschiedener Pflegeklassifikationen Mögliche Auswirkung der Granularität auf die Eindeutigkeit und Aussagekraft von Pflegeklassifikationssystemen in Bezug auf den Pflegeprozess

3 Nutzung von Pflegeklassifikationssystemen in einer elektronischen Patientenakte Autoren fordern z. B.: Vollständige und umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung, um den klinischen Prozess abbilden zu können, klinischer Nutzen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998, Gordon 1998, Von Krogh et al. 2012) Eindeutigkeit der Konzepte und Redundanzfreiheit, Vermeidung von Überlappungen, Management von Synonymen, Definitionen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Hierarchien und Vererbung mit eindeutigen Verweisen auf Eltern- Kind-Beziehungen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Attribute wie Modifikatoren, um z. B. Schweregrade darzustellen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Kontextfreie Terme/Konzepte (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Jeder Begriff in der Klassifikation hat einen eindeutigen Identifier (Zielstorff 1998) Reliabilität und Validität der Konzepte (Gordon 1998)

4 Nutzung von Pflegeklassifikationssystemen in einer elektronischen Patientenakte Anforderungen an Pflegeklassifikationen Eine genaue und eindeutige Abbildung der Patientensituation und Pflegemaßnahmen ist Voraussetzung Vollständigkeit, um den Pflegeprozess adäquat abbilden zu können (Zielstorff 1998; Henry et al. 1997, Bakken et al. 1998, von Krogh et al. 2012) Repräsentation des aktuellen Pflegefachwissens in Form von Praxisleitlinien zur Unterstützung der Entscheidungsfindung (Gordon 1998)

5 Genauigkeit Granularität von Pflegeklassifikationen Ob Pflegeklassifikationssysteme eine ausreichende Granularität aufweisen, um die Pflegepraxis adäquat zu erfassen, ist umstritten. (vgl. Moss et al. 2005) Präsenz von Begriffen, die eine ziemlich grobe - und damit etwas zweideutige und widersprüchliche - Ebene der Datenabstraktion repräsentieren, welche oft wichtige klinische Details verwischt, welche für die genaue "benutzerfreundliche" Darstellung der Pflegepraxis essenziell ist. (vgl. Henry & Mead 1997)

6 Genauigkeit Granularität von Pflegeklassifikationen Whether nursing classification systems provide sufficient granularity to adequately capture nursing practice is controversial. (vgl. Moss et al. 2005) Presence of terms that represent a fairly coarse and hence somewhat ambiguous and inconsistent level of data abstraction that often blurs many of the clinical details essential to accurately capturing nursing practice in a data-reuse-friendly form; (vgl. Henry & Mead 1997)

7 Genauigkeit von Pflegedaten Zitat: Lunney, 2008 Accuracy of nurses data interpretations (diagnoses) should be a serious concern of nurses in both practice and education because interpretations of patient data serve as the basis for selecting the nursing interventions that will achieve positive patient outcomes. Accuracy of nurses diagnoses is defined as a rater s judgment of the match between a diagnostic statement and patient data.

8 Nutzung von Pflegeklassifikationssystemen in einer elektronischen Patientenakte Autoren fordern z. B.: Vollständige und umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung um den klinischen Prozess abbilden zu können, klinischer Nutzen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998, Gordon 1998, Von Krogh et al. 2012) Eindeutigkeit der Konzepte und Redundanzfreiheit, Vermeidung von Überlappungen, Management von Synonymen, Definitionen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Hierarchien und Vererbung mit eindeutigen Verweisen auf Eltern- Kind-Beziehungen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Attribute wie Modifikatoren, um z. B. Schweregrade darzustellen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Kontextfreie Terme/Konzepte (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Jeder Begriff in der Klassifikation hat einen eindeutigen Identifier (Zielstorff 1998) Reliabilität und Validität der Konzepte (Gordon 1998)

9 Granularität Abstraktionslevel Was ist damit konkret gemeint? Umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung, um den klinischen Prozess abbilden zu können und einen klinischen Nutzen zu sichern

10 Granularität von Pflegeklassifikationen und ihre Bedeutung Semantische Schärfe/Genauigkeit eines sprachlichen Ausdrucks (Linguistik) Grad der Aggregation von Daten (Informatik) Grobe Granularität: Stimmt die Aussage Frankreich ist sechseckig? Definition:

11 Granularität von Pflegeklassifikationen und ihre Bedeutung Feine Granulierung: Bei einer detaillierten und feinen Beschreibung von Frankreich bezüglich der Form wäre die Aussage, Frankreich hat die Form eines Sechsecks, falsch.

12 Definitionsversuch: Feine versus grobe Granularität Die Granularität (lat. granum 'Korn') eines sprachlichen Ausdrucks gibt Auskunft über dessen (semantische) Schärfe (Ausdruckskraft, Eindeutigkeit der Terme). fein Selbstfürsorgedefizit Körperwaschung bei einer Patientin nach Schlaganfall grob Die Patientin kann sich aufgrund einer Hemiplegie/-parese nicht selbstständig waschen Selbstversorgungsdefizit Körperpflege Den ganzen Körper waschen Stark beeinträchtigt Kennzeichen: Kann bestimmte Körperregionen nicht waschen/abtrocknen Schlaffe Lähmung auf der betroffenen Seite Ignoriert die betroffene Seite Gleichgewichtsstörung beim Sitzen Ursache: Apoplektischer Insult Bestimmende Merkmale: Unfähigkeit, den Körper abzutrocknen Unfähigkeit, an Waschutensilien zu gelangen Unfähigkeit, an die Wasserquelle zu gelangen Beeinflussender Faktor: Neuromuskuläre Beeinträchtigung ENP Version 2.6 NANDA-I ICF 2005 Den ganzen Körper abtrocknen Stark beeinträchtigt

13 Granularität von Pflegeklassifikationen und ihre Bedeutung Feine Granularität versus grobe Granularität Konkrete Formulierung versus abstrakte Formulierung Wie genau müssen Pflegediagnosen den Patientenzustand beschreiben bzw. das wiedergeben, was wir beobachten/wahrnehmen/diagnostizieren?

14 Pflegeplan mit POP Herr Schuster Pflegediagnose Symptome Ursachen Schlucken beeinträchtigt Husten Beeinträchtigter Schluckreflex

15 Pflegeplan mit NANDA-I Herr Schuster Pflegediagnose Bestimmendes Merkmal Schluckstörung Verschlucken Husten Beeinflussender Faktor Zerebrale Lähmung

16 Pflegeplan mit ENP Herr Schuster Pflegediagnose Kennzeichen Ursachen Der Bewohner-- verschluckt sich ausschließlich bei Flüssigkeit, das Schlucken ist in der oralen Transport- /pharyngealen Phase beeinträchtigt Äußert, Angst vor dem Trinken zu haben Husten/Räuspern bei/nach dem Schlucken von Flüssigkeiten Lehnt die Nahrungs- /Flüssigkeitsaufnahme ab Feuchte/gurgelige Stimmqualität nach dem Schlucken Bolus gleitet prädeglutitiv (vor dem eigentlichen Schlucken) in den Rachen Demenz

17 Fallbeispiel Hr. Schuster Herr Schuster Infolge einer fortschreitenden Demenz verschluckt sich Hr. Schuster beim Trinken. Er hustet häufig nach dem Trinken oder räuspert sich. Er verweigert häufig das Trinken und isst lieber Suppen mit cremiger Konsistenz. Wegen der Zunahme des Pflegeproblems und der Sorge einer Pneumonie infolge von Mikroaspirationen führen Sie eine Fallbesprechung durch. Zudem zeigen sich bei Hr. Schuster durch die Vermeidungshaltung Anzeichen eines Flüssigkeitsdefizites.

18 Pflegeplan mit POP Frau Meier Pflegediagnose Symptome Ursachen Harnausscheidung beeinträchtigt Inkontinenz Harnspuren in der Wäsche??

19 Pflegeplan mit NANDA-I Frau Meier Pflegediagnose Funktonelle Urininkontinenz Bestimmendes Merkmal Nimmt Harndrang wahr Beeinflussender Faktor Beeinträchtige Kognition

20 Pflegeplan mit ENP Frau Meier Pflegediagnose Kennzeichen Ursachen Die Bewohnerin ist nicht in der Lage, bei intaktem Urogenitaltrakt einen Urinabgang zu vermeiden (funktionelle Urininkontinenz) Kann den Weg zur Toilette nicht finden Kann sich nicht selbstständig zur Ausscheidung entkleiden Wiederholt eingenässte Wäsche/Bett Kann Harndrang wahrnehmen Eingeschränkte kognitive Fähigkeiten Demenz mit örtlicher Desorientierung

21 Fallbeispiel Frau Meier Infolge einer fortschreitenden Demenz kommt es bei Frau Meier vermehrt vor, dass Sie einnässt. Wenn Sie gefragt wird, ob Sie einen Harndrang verspürt, kann Sie hierauf adäquat antworten. Sie findet aber alleine die Toilette nicht und hat Unterstützungsbedarf bei der Durchführung der Ausscheidungshandlungen. So kann Sie sich vor der Ausscheidung z. B. nicht selbstständig entkleiden.

22 Umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung Wie genau müssen Pflegediagnosen den Patientenzustand beschreiben bzw. das wiedergeben, was wir beobachten/ wahrnehmen/diagnostizieren, um adäquate Pflegemaßnahmen zu planen

23 Unterschiedliche Granularität exemplarisch dargestellt anhand von zwei Pflegeklassifikationssystemen Auszug einer Studie zur Validierung von ENP Mapping, or linking like terms that represent the same concept, is a research method increasingly used for testing the reliability and validity of standardized taxonomies (Burkhart et al. 2005, S. 220). Bestätigt wird diese Aussage durch die Ergebnisse bisher durchgeführter Crossmapping-Studien. - Hyun und Park Berekoven et al Burkhart und Androwich Hübner und Giehoff

24 Auszug aus einer Crossmapping-Studie NANDA-I und ENP FORSCHUNGSDESIGN Nicht experimentelle, deskriptive, komparative Querschnittstudie FORSCHUNGSMETHODE Bidirektionales Crossmapping der NANDA-I- und ENP-Pflegediagnosen Expertenbewertung des Crossmappings bezüglich der Dimensionen Vollständigkeit, Aussagekraft und Eindeutigkeit

25 FORSCHUNGSFRAGEN: F1 F2 F3 F4 Können die NANDA-I-Pflegediagnosen mit ENP- Pflegediagnosen inhaltlich abgebildet werden? Welche NANDA-I-Pflegediagnosen können über ENP nicht abgedeckt werden? Welche Pflegediagnosen in ENP finden bei NANDA-I keine Entsprechung? Wie bilden ENP-Pflegediagnosen die Aussagen der NANDA-I-Pflegediagnosen ab?

26 BEWERTUNGSKATEGORIE: ENP NANDA-I-Mapping nach Zielstorff (1998) NANDA-I ENP NANDA-I NANDA-I Same Similar Broader Narrower Quellvokabular ist identisch im Wortlaut Quellvokabular ist vergleichbar oder in seiner Bedeutung ähnlich mit dem Begriff aus dem Zielvokabular Quellvokabular ist breiter im Bedeutungsumfang, oder weniger spezifisch Quellvokabular ist enger im Umfang, oder spezifischer Not Mapped (Erweiterung der Bewertungskategorien nach Zielstorff 1998)

27 ERGEBNISSE: ENP NANDA-I-Mapping ENP NANDA NANDA NANDA ENP Der Patient hat das Risiko der Hyper- /Hypoglykämie ENP Der Patient hat das Risiko einer allergischen Reaktion NANDA-I Gefahr einer latexallergischen Reaktion ENP Der Patient hat einen spontanen Urinabgang in regelmäßigen Zeitabständen bei einem bestimmten Füllungszustand der Blase (Reflexurininkontinenz) NANDA-I ENP gesamt 515 Reflexurininkontinenz ENP Der Patient kann aufgrund einer Hemiplegie/-parese die Körperwaschung nicht selbstständig durchführen NANDA-I Selbstversorgungsdefizit: Körperpflege

28 EXPERTENRATING: Gemappte ENP-NANDA-I-Pflegediagnosen Bewertungstabelle: Bewertungskategorien: Eindeutigkeit, Aussagekraft, Vollständigkeit

29 ERGEBNIS: Expertenbewertung Eindeutigkeit Säulendiagramm: Prozentuale Verteilung der Raterurteile im Vergleich zu NANDA-I

30 ERGEBNIS: Expertenbewertung Ausdruckskraft Säulendiagramm: Prozentuale Verteilung der Raterurteile im Vergleich zu NANDA-I

31 Haben Sie Fragen?

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Eine wirklich gute Idee erkennt man daran, dass ihre Verwirklichung von vorn herein ausgeschlossen erscheint. Albert Einstein

33 Literatur Moss, J. A., M. Damrongsak, et al. (2005). "Representing critical care data using the clinical care classification." AMIA Annu Symp Proc: Ehnfors, M., J. Florin, et al. (2003). "Applicability of the International Classification of Nursing Practice (ICNP ) in the Areas of Nutrition and Skin Care." International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 14(1): Hardiker, N. R., D. Hoy, et al. (2000). "Standards for Nursing Terminology." JAMIA, Journal of American Medical Informatics Association 7(6): Gordon, M. (1998). "Nursing Nomenclature and Classification System Development." Retrieved 2.5., 2005, from ol31998/no2sept1998/nomenclatureandclassification.html. Clark, J., M. Craft-Rosenberg, et al. (2000). "An international methodology to describe clinical nursing phenomena: a team approach." International Journal of Nursing Studies 37(6): Moen, A., S. B. Henry, et al. (1999). "Representing nursing judgements in the electronic health record." Journal of Advanced Nursing 30(4): Henry, S. B. and C. N. Mead (1997). "Nursing classification systems: necessary but not sufficient for representing "what nurses do" for inclusion in computer-based patient record systems." J Am Med Inform Assoc 4(3): Bakken Henry, S., J. J. Warren, et al. (1998). "A Review of Major Nursing Vocabularies and the Extent to Which They Have the Characteristics Required for Implementation in Computer-based Systems." JAMIA, Journal of American Medical Informatics Association 5(4):

34 Literatur Johnson, M., P. Sanchez, et al. (2014). "Comparing nursing handover and documentation: forming one set of patient information." International Nursing Review 61(1): Kennedy, M. A. and K. Hannah (2007). "Representing Nursing Practice: Evaluating the Effectiveness of a Nursing Classification System." CJNR (Canadian Journal of Nursing Research) 39(1): Lunney, M. (2008). "Critical Need to Address Accuracy of Nurses Diagnoses." OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing 13(1). Kelley, T. F., D. H. Brandon, et al. (2011). "Electronic nursing documentation as a strategy to improve quality of patient care." J Nurs Scholarsh 43(2): Englebright, J., K. Aldrich, et al. (2014). "Defining and incorporating basic nursing care actions into the electronic health record." J Nurs Scholarsh 46(1): Lunney, M. (1994). Measurement of Accuracy of Nursing Diagnoses. Classification of Nursing Diagnosis: Proceedings of the Tenth Conference. R. M. Carroll-Johnson and M. Paquette. Philadelphia, J. B. Lippincott Company: Urquhart, C., R. Currell, et al. (2009). "Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes (Review). The Cochrane Collaboration.". Retrieved , from Paans, W., W. Sermeus, et al. (2010). "Prevalence of accurate nursing documentation in patient records." Journal of Advanced Nursing 66(11): Zielstorff, R. D. (1998). "Characteristics of a Good Nursing Nomenclature from an Informatics Perspective." Online Journal of Issues in Nursing 3(2, Manuscript 4, download No2Sept1998/CharacteristicsofNomenclaturefromInformaticsPerspective.aspx).