Aufgeräumte Pflege. Status quo ENP (European Nursing care Pathways)

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1 Vortragende: Dr. rer. medic. Pia Wieteck Pia Wieteck 2014 Aufgeräumte Pflege Status quo ENP (European Nursing care Pathways) Welche Genauigkeit und Eindeutigkeit benötigen wir in der Pflegediagnostik und für Pflegemaßnahmenformulierungen?

2 Vortragsübersicht Status quo ENP ENP Zentrale Unterschiede: Präkombination auf Ebene der Pflegediagnose Granulierung von ENP ENP-Praxisleitlinie Voraussetzung Voraussetzungen der Pflegeklassifikationssyteme zur Nutzung in einer elektronischen Patientenakte Was benötigen wir? Anwendung von ENP Zentrale Unterschiede in der Granularität Mögliche Auswirkung der Granularität auf die Eindeutigkeit und Aussagekraft ENP in Österreich ENP in Luxemburg ENP in Italien ENP in Deutschland

3 Ein Abriss über die Entstehungsgeschichte 1994: Erste Katalogveröffentlichung 1989: Induktiver Beginn der Entwicklung Pflegerisches Handeln ist praxisnah in einer standardisierten Fachsprache abbildbar. Beinhaltet pflegerische Probleme, Ziele und Maßnahmen 1996: Umsetzung des ENP-Katalogs in IT und EDV 1998: Etablierung einer Forschungsabteilung Kontinuierliche Weiterentwicklung in Projekten mit Endanwendern und durch Literaturanalysen ab 2000: evidenzbasierte Weiterentwicklung (Validierungsstudien, Cross-Mapping, systematische Reviews...) 5 of 19

4 Die Struktur von ENP Gliederung in drei Teilbereiche ENP als ein Pflegeklassifikationssystem für insgesamt sieben Konzeptgruppen ENP als Präkombination aus den Elementen dieses Pflegeklassifikationssystems ENP als die aus der Präkombination entwickelten Praxisleitlinien Bilder: 6 of 19

5 ENP klassifiziert sektorenübergreifend! Die Bausteine: Sieben Konzeptgruppen Pflegeprobleme / -phänomene Kennzeichen Ursachen Ressourcen Pflegeziele Interventionen Interventions-Spezifikationen

6 ENP klassifiziert sektorenübergreifend! Pflegeprobleme / -phänomene Kennzeichen Ursachen Ressourcen Pflegeziele Interventionen Interventions-Spezifikationen

7 Das Ergebnis: Praxisleitlinien zur Entscheidungsfindung Pflegediagnosen Pflegeziele Maßnahmen Ursachen Kennzeichen/Symptome Ressourcen Skalen Handlungsleitende Beschreibungen Normative Zeitwerte Literaturnachweise Indexierung Abbildung des Pflegeprozesses in Form eines das aktuelle Fachwissen repräsentierenden Behandlungspfades, individuell für jeden Patienten! 10 of 19

8 ENP-Pflegediagnosen sind präkombiniert Pflegeproblem (P) + Ursachen/Ätiologie Beeinträchtigte verbale Kommunikation Motorische Aphasie (Broca-Aphasie) oder Bild: P. Vaclavek / Kennzeichen/ Symptome - Pflegediagnose Der Patient ist aufgrund einer motorischen Aphasie (Broca-Aphasie) in der verbalen Kommunikation beeinträchtigt

9 Bezugspunkte der Pflegediagnosen in ENP Individuum Spezifikation (hier: Ursache) Der Patient ist aufgrund einer motorischen Aphasie (Broca- Aphasie) in der verbalen Kommunikation beeinträchtigt Pflegeproblem/ -phänomen Kennzeichen/Symptome Stark ausgeprägter Agrammatismus Stark stockender Redefluss Benutzt Redefloskeln Verwendet inhaltsleere Redewendungen und/oder Stereotypien Ursachen/Ätiologie Pathophysiologische Ursachen Degenerativer Prozess des Gehirns Angeborene Blutgefäßfehlbildungen... Krankheitsbedingte Ursachen Apoplektischer Insult Enzephalitis

10 Stand der Dinge: Anzahl der Items Begriffe/Konzepte der Gruppe Items v2.5 Items v2.6 Items v2.7 Items v2.9 (Neu) Pflegediagnosen Kennzeichen Ursachen Ressourcen Pflegeziele Pflegeinterventionen Interventionsspezifikationen Jedes Item hat eine eindeutige und unveränderbare ID-Nummer

11 Güte der ENP-Praxisleitlinien Versionsstand 2.9 ist durch nationale und internationale Literaturquellen abgestützt Literaturbasierte Überarbeitung von ca. 1/5 aller Praxisleitlinien mit der Angabe auf Entwicklungshistorie und Evidenzgrad Studien zu ENP (abgeschlossen und in Bearbeitung) stützen einen Großteil der Praxisleitlinien ab Implementierung und Evaluation in der Pflegepraxis Absicherung der Inhalts- und Kriteriumsvalidität Cross-mapping, Expertenrating Studentische Abschlussarbeiten Quellen z.b. : Baltzer et al. 2006, Kossaibati & Berthou 2006, Del Negro 2012, Berger 2010, Schmitt 2010, Wieteck 2008

12 Neue Elemente seit Beginn 2014 Jede systematisch überarbeitete Pflegediagnose erhält eine Definition: Der Patient ist aufgrund einer motorischen Aphasie (Broca- Aphasie) in der verbalen Kommunikation beeinträchtigt Beeinträchtige oder fehlende Fähigkeit, sich aufgrund einer nach abgeschlossenem Spracherwerb erworbenen, zentral bedingten Sprachstörung mit dem Fehlen grammatischer Strukturen im Satzbau als Leitsymptom aktiv an verbalen Gesprächen zu beteiligen. (DGN 2012, Wehmeyer et al. 2006, ICNP Aphasia [ ], ICF Communicating with - receiving - spoken messages [d310], ICF Speaking [d330]) Zudem wird die Bearbeitungshistorie sowie der Level of Evidence (orientiert an NANDA-I) zur jeweiligen ENP-Pflegediagnose ausgewiesen: Bearbeitungshistorie: 1991, 1994, 2004, 2008, 2014 ENP-Praxisleitlinie ENP-Pflegediagnose Evidenzlevel: LoE 3.2 LoE 3.2

13 112 ENP-Pflegediagnosen wurden bisher in 2014 überarbeitet LOE LOE 2.3 LOE 3.1 LOE 3.2 Gesamt überarbeitet LOE 2.1 LOE 2.3 LOE 3.1 LOE 3.2 Gesamt überarbeitet 2014

14 Warum eignet sich ENP besonders gut zur automatisierten Ausleitung von Qualitätsindikatoren aus der Regeldokumentation? Besondere Struktur von ENP Praxisleitlinie Hierarchisierung auf allen Ebenen Monohierarchische Struktur Verknüpfungen zu anderen Instrumenten Normative Zeitwerte PPR sortiert nach A- und S-Leistungen IDEA und Assessments ICNP, LEP Nutzung in IT OID (DIMDI) Health Level 7 (HL7) Granularität von ENP

15 ENP-Verbreitung in einer elektronischen Akte Deutschland 12 Krankenhäuser, 300 Einrichtungen in der Altenpflege Österreich 16 Krankenhäuser, 7 weitere in Planung, 5 große Organisationen der ambulanten Pflege mit Mitarbeitern, 14 stationäre Einrichtungen Luxemburg 3 Krankenhäuser, 2 größte Anbieter im Bereich ambulante Pflege (90% der Versorgung, Klienten), eine Heimeinrichtung Italien - 1 Projektkrankenhaus

16 Nutzung von Pflegeklassifikationssystemen in einer elektronischen Patientenakte Anforderungen an Pflegeklassifikationen Eine genaue und eindeutige Abbildung der Patientensituation und Pflegemaßnahmen ist Voraussetzung Vollständigkeit, um den Pflegeprozess adäquat abbilden zu können (Zielstorff 1998; Henry et al. 1997, Bakken et al. 1998, von Krogh et al. 2012) Repräsentation des aktuellen Pflegefachwissens in Form von Praxisleitlinien zur Unterstützung der Entscheidungsfindung (Gordon 1998)

17 Nutzung von Pflegeklassifikationssystemen in einer elektronischen Patientenakte Autoren fordern z. B.: Vollständige und umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung, um den klinischen Prozess abbilden zu können, klinischer Nutzen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998, Gordon 1998, Von Krogh et al. 2012) Eindeutigkeit der Konzepte und Redundanzfreiheit, Vermeidung von Überlappungen, Management von Synonymen, Definitionen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Hierarchien und Vererbung mit eindeutigen Verweisen auf Eltern- Kind-Beziehungen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Attribute wie Modifikatoren, um z. B. Schweregrade darzustellen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Kontextfreie Terme/Konzepte (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Jeder Begriff in der Klassifikation hat einen eindeutigen Identifier (Zielstorff 1998) Reliabilität und Validität der Konzepte (Gordon 1998)

18 Genauigkeit Granularität von Pflegeklassifikationen Ob Pflegeklassifikationssysteme eine ausreichende Granularität aufweisen, um die Pflegepraxis adäquat zu erfassen ist umstritten. (vgl. Moss et al. 2005) Präsenz von Begriffen, die eine ziemlich grobe - und damit etwas zweideutige und widersprüchliche - Ebene der Datenabstraktion repräsentieren, welche oft wichtige klinische Details verwischt, die für die genaue "benutzerfreundliche" Darstellung der Pflegepraxis essenziell sind. (vgl. Henry & Mead 1997)

19 Accuracy of nurses data Citation: Lunney, 2008 Accuracy of nurses data interpretations (diagnoses) should be a serious concern of nurses in both practice and education because interpretations of patient data serve as the basis for selecting the nursing interventions that will achieve positive patient outcomes. Accuracy of nurses diagnoses is defined as a rater s judgment of the match between a diagnostic statement and patient data. Die Genauigkeit der pflegerischen Dateninterpretation (Pflegediagnose) sollte ein ernstes Anliegen von Pflegepersonen in der Praxis und Ausbildung sein, da die Interpretation von Patientendaten Grundlage für die Auswahl von Pflegemaßnahmen ist, welche positive Outcomes erzielen werden. Die Genauigkeit der Pflegediagnosen wird definiert als Rater-Urteil der Übereinstimmung der diagnostischen Aussage mit den Patientendaten. [eigene Übersetzung]

20 Nutzung von Pflegeklassifikationssystemen in einer elektronischen Patientenakte Autoren fordern z. B.: Vollständige und umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung, um den klinischen Prozess abbilden zu können, klinischer Nutzen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998, Gordon 1998, Von Krogh et al. 2012) Eindeutigkeit der Konzepte und Redundanzfreiheit, Vermeidung von Überlappungen, Management von Synonymen, Definitionen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Hierarchien und Vererbung mit eindeutigen Verweisen auf Eltern- Kind-Beziehungen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Attribute wie Modifikatoren, um z. B. Schweregrade darzustellen (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Kontextfreie Terme/Konzepte (Bakken Henry et al. 1998, Zielstorff 1998) Jeder Begriff in der Klassifikation hat einen eindeutigen Identifier (Zielstorff 1998) Reliabilität und Validität der Konzepte (Gordon 1998)

21 Granularität Abstraktionslevel Was ist damit konkret gemeint? Umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung, um den klinischen Prozess abbilden zu können und einen klinischen Nutzen zu sichern

22 Granularität von Pflegeklassifikationen und ihre Bedeutung Definition: Semantische Schärfe/Genauigkeit eines sprachlichen Ausdrucks (Linguistik), Grad der Aggregation von Daten (Informatik) Grobe Granularität: Stimmt die Aussage Frankreich ist sechseckig?

23 Granularität von Pflegeklassifikationen und ihre Bedeutung Feine Granulierung: Bei einer detaillierten und feinen Beschreibung von Frankreich bezüglich der Form wäre die Aussage, Frankreich hat die Form eines Sechsecks, falsch.

24 Definitionsversuch: Feine versus grobe Granularität Die Granularität (lat. granum 'Korn') eines sprachlichen Ausdrucks gibt Auskunft über dessen (semantische) Schärfe (Ausdruckskraft, Eindeutigkeit der Terme). fein Selbstfürsorgedefizit Körperwaschung bei einer Patientin nach Schlaganfall grob Die Patientin kann sich aufgrund einer Hemiplegie/-parese nicht selbstständig waschen Selbstversorgungsdefizit Körperpflege Den ganzen Körper waschen Stark beeinträchtigt Kennzeichen: Kann bestimmte Körperregionen nicht waschen/abtrocknen Schlaffe Lähmung auf der betroffenen Seite Ignoriert die betroffene Seite Gleichgewichtsstörung beim Sitzen Ursache: Apoplektischer Insult Bestimmende Merkmale: Unfähigkeit, den Körper abzutrocknen Unfähigkeit, an Waschutensilien zu gelangen Unfähigkeit, an die Wasserquelle zu gelangen Beeinflussender Faktor: Neuromuskuläre Beeinträchtigung ENP Version 2.6 NANDA-I ICF 2005 Den ganzen Körper abtrocknen Stark beeinträchtigt

25 Granularität von Pflegeklassifikationen und ihre Bedeutung Feine Granularität versus grobe Granularität Konkrete Formulierung versus abstrakte Formulierung Wie genau müssen Pflegediagnosen den Patientenzustand beschreiben bzw. das wiedergeben, was wir beobachten/ wahrnehmen/diagnostizieren?

26 Pflegeplan mit ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Pia Wieteck 2014 Herr Schuster Pflegediagnose Kennzeichen Ursachen b5105 Schlucken Problem mäßig ausgeprägt - -

27 Pflegeplan mit POP Herr Schuster Pflegediagnose Symptome Ursachen Schlucken beeinträchtigt Husten Beeinträchtigter Schluckreflex

28 Pflegeplan mit NANDA-I Herr Schuster Pflegediagnose Bestimmendes Merkmal Schluckstörung Verschlucken Husten Beeinflussender Faktor Zerebrale Lähmung

29 Pflegeplan mit ENP Herr Schuster Pflegediagnose Kennzeichen Ursachen Der Bewohner-- verschluckt sich ausschließlich bei Flüssigkeit, das Schlucken ist in der oralen Transport- /pharyngealen Phase beeinträchtigt Äußert, Angst vor dem Trinken zu haben Husten/Räuspern bei/nach dem Schlucken von Flüssigkeiten Lehnt die Nahrungs- /Flüssigkeitsaufnahme ab Feuchte/gurgelige Stimmqualität nach dem Schlucken Bolus gleitet prädeglutitiv (vor dem eigentlichen Schlucken) in den Rachen Demenz

30 Fallbeispiel Hr. Schuster Herr Schuster Infolge einer fortschreitenden Demenz verschluckt sich Hr. Schuster beim Trinken. Er hustet häufig nach dem Trinken oder räuspert sich. Er verweigert häufig das Trinken und isst lieber Suppen mit cremiger Konsistenz. Wegen der Zunahme des Pflegeproblems und der Sorge einer Pneumonie infolge von Mikroaspirationen führen Sie eine Fallbesprechung durch. Zudem zeigen sich bei

31 Umfassende Tiefe und Detailstufe bei ausreichender Granulierung Wie genau müssen Pflegediagnosen den Patientenzustand beschreiben bzw. das wiedergeben, was wir beobachten/ wahrnehmen/diagnostizieren, um adäquate Pflegemaßnahmen zu planen

32 Feine Granularität versus grobe Granularität Wie genau sind Pflegemaßnahmen zu beschreiben?

33 Beispiel 1: Pflegemaßnahmen aus dem Bereich der Körperpflege - LEP Nursing 3 Pia Wieteck 2014 Arme waschen Augenprothesenpflege durchführen Bartpflege durchführen Beine waschen Brust waschen Gesäß waschen Gesicht/Hände waschen Intimbereich waschen Mund-/Zähnereinigung durchführen Nasenpflege durchführen Nagelpflege durchführen Ohrenpflege durchführen Patienten erfrischen Rücken waschen LEP NIC ENP

34 Beispiel 2: Pflegemaßnahmen aus dem Bereich der Körperpflege - NIC 5th Unterstützung bei der Selbstversorgung: Körperpflege/ Gesundheitspflege Handtücher, Seife, Deodorant, Rasierutensilien und anderes Zubehör am Bettrand/im Badezimmer bereitlegen. Das Zähneputzen des Patienten ermöglichen, soweit erforderlich. Das unabhängige Baden des Patienten ermöglichen, soweit erforderlich. Das Reinigen der Nägel entsprechend der Selbstversorgungsfähigkeiten des Patienten beobachten Das Beibehalten der gewohnten Rituale beim Zubettgehen des Patienten ermöglichen. Hinweise/Hilfsmittel auf vorzeitiges Einschlafen und vertraute Gegenstände, soweit erforderlich. Teilnahme der Eltern/Familie an gewohnten Ritualen des Zubettgehens fördern, soweit erforderlich. Für Unterstützung sorgen, bis der Patient vollständig selbst in der Lage ist, die Selbstversorgung zu übernehmen. LEP NIC ENP

35 Beispiel 3: Pflegemaßnahmen aus dem Bereich der Körperpflege - ENP Pia Wieteck 2014 Zu waschendes Körperteil: Ausschnitt: ENP-Interventionen -Gesicht/Hände Teilkörperwaschung individuell durchführen - Arme - Brust Ganzkörperwaschung individuell durchführen Basal stimulierende Körperwaschung nach Bobath - Rücken durchführen Körperwaschung entsprechend der - Beine Basal stimulierend belebende Körperwaschung durchführen(bagbath/towel-bath) - Intimbereich hinten - Intimbereich vorne Basal stimulierend beruhigende Körperwaschung Unterstützungsart: durchführen Belebende Körperwaschung durchführen - Beaufsichtigen Körperwaschung mit warmen feuchten Tüchern durchführen - Durch Unterstützung helfen (Bag-bath/Towel-bath) Körperwaschung nach NDT-Konzept (Neuro-Developmental - Teilweise übernehmen Treatment) durchführen - Vollständig übernehmen - Aktivieren/anleiten Ort der Teilkörperwaschung: - Im Bett - Am Bettrand - Am Waschbecken Gespürte Interaktionstherapie im Rahmen der Körperpflege durchführen Fußnägel schneiden und feilen Fußbad im Sitzen durchführen. Rituale bei der Körperwaschung: (Freitext) Verwendete Pflegeprodukte: LEP NIC ENP

36 Haben Sie Fragen? Pia Wieteck 2014

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Eine wirklich gute Idee erkennt man daran, dass ihre Verwirklichung von vorn herein ausgeschlossen erscheint. Albert Einstein

38 Literatur Moss, J. A., M. Damrongsak, et al. (2005). "Representing critical care data using the clinical care classification." AMIA Annu Symp Proc: Ehnfors, M., J. Florin, et al. (2003). "Applicability of the International Classification of Nursing Practice (ICNP ) in the Areas of Nutrition and Skin Care." International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 14(1): Hardiker, N. R., D. Hoy, et al. (2000). "Standards for Nursing Terminology." JAMIA, Journal of American Medical Informatics Association 7(6): Gordon, M. (1998). "Nursing Nomenclature and Classification System Development." Retrieved 2.5., 2005, from ol31998/no2sept1998/nomenclatureandclassification.html. Clark, J., M. Craft-Rosenberg, et al. (2000). "An international methodology to describe clinical nursing phenomena: a team approach." International Journal of Nursing Studies 37(6): Moen, A., S. B. Henry, et al. (1999). "Representing nursing judgements in the electronic health record." Journal of Advanced Nursing 30(4): Henry, S. B. and C. N. Mead (1997). "Nursing classification systems: necessary but not sufficient for representing "what nurses do" for inclusion in computer-based patient record systems." J Am Med Inform Assoc 4(3): Bakken Henry, S., J. J. Warren, et al. (1998). "A Review of Major Nursing Vocabularies and the Extent to Which They Have the Characteristics Required for Implementation in Computer-based Systems." JAMIA, Journal of American Medical Informatics Association 5(4):

39 Literatur Johnson, M., P. Sanchez, et al. (2014). "Comparing nursing handover and documentation: forming one set of patient information." International Nursing Review 61(1): Kennedy, M. A. and K. Hannah (2007). "Representing Nursing Practice: Evaluating the Effectiveness of a Nursing Classification System." CJNR (Canadian Journal of Nursing Research) 39(1): Lunney, M. (2008). "Critical Need to Address Accuracy of Nurses Diagnoses." OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing 13(1). Kelley, T. F., D. H. Brandon, et al. (2011). "Electronic nursing documentation as a strategy to improve quality of patient care." J Nurs Scholarsh 43(2): Englebright, J., K. Aldrich, et al. (2014). "Defining and incorporating basic nursing care actions into the electronic health record." J Nurs Scholarsh 46(1): Lunney, M. (1994). Measurement of Accuracy of Nursing Diagnoses. Classification of Nursing Diagnosis: Proceedings of the Tenth Conference. R. M. Carroll-Johnson and M. Paquette. Philadelphia, J. B. Lippincott Company: Urquhart, C., R. Currell, et al. (2009). "Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes (Review). The Cochrane Collaboration.". Retrieved , from Paans, W., W. Sermeus, et al. (2010). "Prevalence of accurate nursing documentation in patient records." Journal of Advanced Nursing 66(11): Zielstorff, R. D. (1998). "Characteristics of a Good Nursing Nomenclature from an Informatics Perspective." Online Journal of Issues in Nursing 3(2, Manuscript 4, download No2Sept1998/CharacteristicsofNomenclaturefromInformaticsPerspective.aspx).