Epidemiologie. TGAM-News Februar 2011

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1 TGAM-News Februar 2011 Influenza Epidemiologie In den Wintermonaten tritt meist im Februar eine saisonale Influenzaepidemie von ca. 6 Wochen Dauer auf. In diesen Wochen erkranken 1 5 % der Bevölkerung. Genaue Zahlen gibt es nicht; die Schätzungen sind tendenziell zu hoch, da in dieser Zeit alle fieberhaften Erkältungserkrankungen ohne Erregernachweis der Grippe zugezählt werden. Das Virologische Institut der Universität Wien (Prof. Dr. F. X. Heinz) gibt bekannt, dass nach dem Influenza- Meldesystem nunmehr die Influenza in Österreich mit 18. Jänner 2011 vermehrt auftritt. GRAFIK: - Übersicht der laborbestätigten Influenzafälle vom Aktuell meldet das Amt der Tiroler Landesregierung/Landessanitätsdirektion anhand der Influenza - Sentinellameldungen Tirol 2010/2011, dass nach 127 ILI (Influenza-Like-Illness, davon 74 Meldungen aus 4 Kinderarztpraxen) in KW 3 für die KW 4 ein Anstieg auf 164 ILI (davon 97 Meldungen aus 3 Kinderarztpraxen) verzeichnet wurde. Man registriert dabei für ganz Österreich eine weiterhin ansteigende Influenzavirus-Aktivität, hauptsächlich verursacht durch Influenza A(H1N1) 2009, sowie eine leichte Zunahme der Neuerkrankungen an Grippe/grippalem Infekt.

2 Inkubationszeit/Krankheitsdauer Die Inkubationszeit der saisonalen Influenzaviren und des Influenzavirus A(H1N1) 2009 beträgt 1 2 Tage. Die Krankheitsdauer liegt meist bei 5 7 Tagen, sie kann allerdings in Abhängigkeit von Komplikationen und Risikofaktoren auch deutlich länger sein. Symptomatik Im Unterschied zur akuten Bronchitis, die vorwiegend nur bei Kindern 1 2 Tage >38 Fieber verursacht, ist plötzliches hohes Fieber bis 40 über 4 5 Tage bei eher geringen Erkältungssymptomen (trockener Reizhusten, Halsschmerzen, Muskel- und/oder Kopfschmerzen) typisch. Gerade in den Risikogruppen Kinder & Jugendliche, Ältere und chronisch Kranke können die Symptome abweichen! So können bei Kindern etwa Appetitlosigkeit, Apathie oder Atemprobleme dominieren. Mögliche Komplikationen Sekundäre virale und bakterielle Infektionen, insbesondere Pneumonie Primäre Viruspneumonie Exazerbation einer COPD oder Asthma Pseudokrupp bei Kindern Otitis media (vor allem bei Kindern) Erschöpfung Myositis, Rhabdomyolyse Kardiale Komplikationen Diabetesentgleisung Abortus ZNS: Enzephalitis, Myelitis, Meningitis u. a. Toxisches Schock-Syndrom Reye-Syndrom Diagnostik Klinisch Eine Unterscheidung von der akuten Bronchitis ist klinisch am ersten Krankheitstag kaum möglich. Die akute Bronchitis (häufig auch als grippaler Infekt bezeichnet) ist ein viraler Infekt. Diese verursacht am 1. Krankheitstag Fieber, am 2. Tag ist die Temperatur bereits unter 38. Mehr als 38 am 2. Krankheitstag spricht eher gegen die akute Bronchitis. Labor Influenza-Schnelltests könnten sogar bedside in 15 Minuten durchgeführt werden, die Sensitivität liegt aber nur bei 75 %. Mit der PCR-Methode existiert ein hochspezifischer und sensibler Test; der A(H1N1) 2009-Ausbruch im Oktober hat jedoch die Grenzen aufgezeigt: Aus Kapazitätsgründen dauerte die Untersuchung etwa vier Werktage. Die Bestimmung des CRP ermöglicht am 2. Krankheitstag die Unterscheidung zwischen akuter (viraler) Bronchitis und bakterieller Superinfektion. Bei der viralen Bronchitis steigt das CRP am 2. Krankheitstag nur mäßig an. Für Kleinkinder gelten Werte unter 10 mg/l als wahrscheinlich viral, über 25 mg/l als eher bakteriell. Für größere Kinder und Erwachsene <25 mg/l viral, >50mg/l wahrscheinlich bakteriell, Werte über 100 mg/l sind mit hoher Wahrscheinlichkeit bakteriell bedingt. Bei Influenza bleibt das CRP in den meisten Fällen ebenso niedrig wie bei viraler Bronchitis, in etwa 20 % fand

3 sich auch ohne bakterielle Superinfektion ein Anstieg bis 70 mg/l. Es überlappt sich mit der cut off -Grenze für bakterielle Superinfektionen, die untersuchten Fallzahlen sind allerdings gering (eigene Daten 2009, 21 Messwerte bei 14 Erkrankten). Prophylaxe Hygienemaßnahmen zur Verminderung der Ansteckung Influenzaviren können sowohl als per Aerosol, als auch als Schmierinfektion über Hände übertragen werden. In trockener Raumluft können Influenzaviren länger in Schwebe bleiben, möglicherweise treten deshalb Influenzaepidemien vorwiegend in der Heizperiode auf. Atemmasken sind am wirksamsten, wenn der Erkrankte sie trägt, wegen ungenügender Abdichtung und ungeschützter Augen ist der Träger einer Atemmaske nur teilweise geschützt. Als wichtigste Hygienemaßnahme gilt hier regelmäßiges Lüften. Auf den Händen bleiben Influenzaviren etwa fünf Minuten lang ansteckend; Handdesinfektion und Meiden von Händeschütteln werden empfohlen. Therapie Der Focus der Influenza-Therapie liegt auf rascher Heilung bei gleichzeitigem Verhindern eines schweren Krankheitsverlaufs und auf der Verhinderung der Ausbreitung. In der symptomatischen Behandlung kommen Antipyretika zur Fiebersenkung und Kreislaufentlastung in Betracht. Antibiotika sind bei bakteriellen Sekundärinfektionen notwendig. Zusätzliche Maßnahmen sind Bettruhe und hinlänglich Zufuhr von Flüssigkeit sowie der Verzicht auf Alkohol und Nikotin. Details zur antiviralen Therapie mit Neuraminidasehemmern s. u. Saisonale Influenza-Impfung Impfempfehlungen In den meisten Ländern für 65+ und Risikogruppen. Gesicherter gesundheitlicher Nutzen Gesicherter Nutzen Kein Nutzennachweis Rückgang der Mortalität bei Impfung von Keine gesicherten Daten bei ambulanten Patienten Herzinfarktpatienten Keine Senkung der Mortalität bei Kindern und Rückgang der Exacerbationsrate bei COPD gesunden jungen Erwachsenen Rückgang der Entgleisungen und Hospitalisierung Kein Nutzen bei Asthma bei Diabetes Trotz Durchimpfungsrate von 65 % in den USA Gesicherte Wirkung bei Patienten in Pflegeheimen kein Rückgang der Gesamt-Mortalität Senkung der Mortalität bei Altersheimpatienten durch Impfung von Pflegepersonal und Ärzten, aber nur, wenn Pfleglinge auch geimpft wurden Volkswirtschaftlicher Effekt der saisonalen Influenzaimpfung Nur die Impfung 65+ ist für das Gesundheitssystem Kosten sparend. Die Impf-Kosten bei genereller Impfung gesunder Erwachsener zur Verhütung eines Hospitalisierungsfalles betragen ca

4 Post-Expositionsprophylaxe mit Neuraminidasehemmern Ohne Tamiflu erkranken 7,4 %, mit Tamiflu 0,8 % der engen Kontaktpersonen; NNT=14. Therapie mit Neuramidasehemmern Antivirale Medikamente sind kein Ersatz für Impfungen. Neuraminidaseinhibitoren (Zanamivir/Relenza, Oseltamivir/Tamiflu ) vermindern Symptome und Dauer der Infektion, können sie aber nicht verhindern. Zanamivir/Relenza blieb dabei unter der Signifikanzgrenze. Oseltamivir/Tamiflu - Wirksamkeit Derzeit gibt es keinen Nachweis einer Mortalitäts-Senkung aus RCTs. Oseltamivir verkürzt bei nachgewiesener Influenza die Krankheitsdauer bei Erwachsenen und Kindern um 1 bis 1,5 Tage. Bei Personen ohne dokumentierte Influenzainfektion sind die Unterschiede geringer. Für Risikopatienten ist dieser Effekt nicht durch Studien gesichert. Bei 452 Kindern mit gesicherter Influenza verkürzte Tamiflu die Krankheitsdauer von 137 h auf 101 h; in der Kontrollgruppe trat 1 Pneumonie auf, unter Tamiflu 2, die NNH für Erbrechen war 17. Oseltamivir/Tamiflu bei Schwangeren Auf der Basis begrenzter Daten ist dzt. kein teratogenes Potential bekannt. Oseltamivir/Tamiflu - UAW bei Kindern Die Verabreichung an Kinder ist auf Grund der Nebenwirkungen kritisch zu hinterfragen: Selbstgefährdende Verhaltensstörungen (Kinder sind von Gebäuden gesprungen, wurden verwirrt auf der Autobahn gefunden u. ä.) Albträume Konzentrationsstörungen Schlafstörungen Auch Magen-Darmstörungen sind häufig (LBI-HTA/2009 S:6) Resistenzen gegen antivirale Mittel In der Grippesaison 2008/09 waren in den USA 11 % des wichtigsten Virus-Subtyps gegenüber Oseltamivir resistent. Nach Daten des Centers for Disease Control and Prevention der USA (CDC) bestand im darauf folgenden Jahr 2009 in den USA in 98 % eine Resistenz der kursierenden A/H1N1-Viren gegenüber Oseltamivir/ Tamiflu. Die Resistenzentwicklung beruht offenbar auf einer Spontanmutation der Bindungsstelle an der Neuraminidase. Die Daten zeigen, mit welcher Geschwindigkeit sich Resistenzen gegen Oseltamivir ausbreiten. Therapie der bakteriellen Superinfektion Die Letalität bei Influenza-Erkrankungen ist üblicherweise eine U-förmige Kurve, deren Maxima in den sehr jungen und sehr alten Bevölkerungsschichten liegen. Als Ursache der Übersterblichkeit der Älteren werden geschwächte Abwehr und kardiovaskuläre Komplikationen angesehen, bei den Jungen gilt der sog. Zytokinsturm - eine Überstimulierung des Immunsystems mit Schädigung des Lungengewebes und bakteriellen Superinfektionen - als Ursache. Die Obduktion der Opfer der Spanischen Grippe 1918 ergab in 96 % bakterielle Pneumonien als Todesursache. Pneumokokken waren in 25 %, Hämophilus influenzae in %, Staphylokokken in 10 % die Ursache, die übrigen Fälle waren Mischinfektionen.

5 Nahezu 100 % der Staphylokokken und ca % der H. Influenzae-Stämme sind auf Amoxicillin resistent, Makrolide zeigen häufig schlechte Wirkung. Amoxicillin + Clavulansäure und Cefuroxim gelten bei Hämophilus- Superinfektionen als wirksam, als therapeutische Reserve stehen Chinolone zur Verfügung. Maßnahmen zur Mitigation einer Pandemie Die Intensität der Maßnahmen richtet sich nach dem Schweregrad der Pandemie, dieser wird durch die festgestellte oder erwartete Sterberate festgelegt. Das CDC sieht einen Stufenplan in 5 Abstufungen vor: Sterberate CDC-Kategorie Maßnahmen <0,1 % 1 Freiwillige Isolation Erkrankter in häuslicher Pflege 0,1 0,5 % 2 Freiwillige Isolation Erkrankter in häuslicher Pflege Freiwillige Isolation & antivirale Prophylaxe bei Familienmitgliedern Erkrankter Schließung von Schulen, Kindergärten und Universitäten für 4 Wochen Meiden sozialer Kontakte 0,5 1 % 3 Wie Stufe % 4 Isolation und Prophylaxe wie Stufe 2 Schließung von Schulen, Kindergärten und Universitäten für 12 Wochen Umstellung bestimmter Arbeiten auf Home-Work etc. >2 % 5 Wie Stufe 4 Die Schweinegrippe Seit Jahren wurde das Auftreten einer stärkeren Epidemie mit tausenden Todesopfern vorausgesagt. Als Bedrohungs-Szenario wird die Spanische Grippe des Jahres 1918 mit Millionen Toten genannt. Das A(H1N1) 2009-Virus hatte Anfang 2009 in Mexiko vier Todesfälle auf Erkrankte verursacht, das neue Pandemievirus in Form der Schweinegrippe oder Mexikanischen Grippe schien gefunden. Experten prognostizierten Tausende von Toten, erarbeiteten Pandemiepläne und rieten den Regierungen dringend zu Massenimpfungen und Tamiflu -Bevorratung. Für die Saison 2009/2010 wurde in Österreich die generelle zweimalige Impfung mit dem Pandemieimpfstoff und zusätzlich die einmalige Gabe des saisonalen Impfstoffes empfohlen. Der Österreichische Pandemieplan sah bei allen Verdachts- und Erkrankungsfällen die antivirale Therapie mit Relenza oder Tamiflu spätestens binnen 48 h vor. A(H1N1) 2009-Pandemie-Impfung Auf Anraten der Experten sollte die Impfung generell zweimal erfolgen, die Österreichischen Gesundheitsbehörden hatten deshalb 16 Millionen Dosen des Pandemie-Impfstoffs bestellt. Davon wurden 8 Millionen für die erste Immunisierung ausgeliefert. Nur etwa Impfungen wurden in Anspruch genommen, die übrigen blieben in Apotheken und Gesundheitsämtern liegen. Die Kosten für deren Entsorgung wurden Kosten in der Höhe von 7 Mio. diskutiert, ob Österreich überdies die restlichen bestellten 8 Millionen Impfdosen bezahlen muss, war zum Zeitpunkt der Drucklegung ebenfalls noch offen. EBM-Empfehlungen zur Pandemie-Impfung Angesichts des insgesamt milden Verlaufs riet das Arzneitelegramm 2009 von der vorgesehenen Massenimpfung ab. Das Ludwig Boltzmann Institut - Health Technology Assessment kam in seinem Decision Support Document Nr. 035 im August 2009 zu einer ähnlichen Schlussfolgerung. Die TGAM schloss sich dieser Ansicht an und informierte alle Lehrpraxen am :

6 Nachdem die Neue Grippe in allen ihren bisherigen Ausprägungen als milde, der saisonalen Influenza vergleichbare Grippe zu bezeichnen ist, kann die Beschränkung der Impfung auf vulnerable Gruppen (20 30 % der Bevölkerung) zur Geltung kommen. Möglicherweise ergibt sich ein Vorteil der natürlichen Infektion mit einem milden Erreger gegenüber einer Impfung mit einem Totimpfstoff durch Induktion einer Heterosubtypimmunität [Lancet Infection (Bodewes et al. (2009). Yearly influenza vaccinations: a double-edged sword?]. Verlauf der A(H1N1) 2009-Pandemie Schon in den Sommermonaten war der klinische Verlauf im Vergleich zu den saisonalen Epidemien der Vorjahre eher mild, die vierfach höhere Sterberate in Mexiko ist in Europa nicht eingetreten. Erste, mild verlaufende Erkrankungsfälle hatten vorwiegend junge Urlauber bereits in den Sommerferien nach Österreich eingeschleppt. Ungewöhnlich früh, Ende Oktober, setzte eine Grippewelle ein, schätzungsweise 5 % der Bevölkerung erkrankten, viele davon mit blandem afebrilem Verlauf. Der tödliche Verlauf bei einem 11-jährigen Südtiroler Mädchen führte zu starker Beunruhigung. Bei einem 39-Jährigen, der an einem Myokardinfarkt starb, wurde das A(H1N1) 2009-Virus nachgewiesen ob ein ursächlicher Zusammenhang mit dem Tod besteht, ist nicht geklärt. Wie in früheren Jahren war nach etwa 6 Wochen die Grippewelle abgeklungen, zu weiteren noch gefährlicheren Ausbrüchen in den kalten Wintermonaten kam es entgegen der Expertenankündigungen nicht. Sterberate der A(H1N1) 2009-Pandemie Der Europäische Durchschnittswert der Mortalität war auch nach Ende der Pandemie 2009 nicht genau bestimmbar, lag aber mit Sicherheit unter der saisonaler Epidemien der vergangenen Jahre. Da auf Grund des milden Verlaufes bei weitem nicht alle Erkrankungsfälle, wohl aber alle Todesfälle registriert wurden, wird die Mortalitätsrate überschätzt, ¼ der Erkrankten blieben afebril. Auch die Zahl der Todesfälle wird tendenziell überschätzt. Würden z. B. alle Verstorbenen auf Helicobacter pylori untersucht, fände man %, das bedeutet aber nicht, dass % der Todesfälle von H.p. verursacht wurden. Erkranken x % der Bevölkerung an einem Erreger, muss dieser Erreger statistisch auch bei x % der Sterbefälle in diesem Zeitraum gefunden werden, aber er wird nicht in allen Fällen die Todesursache sein. Verlauf der Influenza-Epidemie 2011 Schon kurz vor Weihnachten 2010 waren erste vereinzelte Influenzafälle durch Abstriche nachweisbar, seit Mitte Jänner nimmt die Zahl der Neuerkrankungen deutlich zu. Vereinzelt tödliche Verläufe wurden berichtet. Der überwiegende Anteil der Erkrankungen betrifft die jüngere Generation. Der derzeit dominierende Virusstamm wurde vom Virologischen Institut Wien als alter Bekannter (H1N1) identifiziert. Der saisonale Impfstoff 2010/11 enthält gemäß den Empfehlungen der WHO A(H1N1) 2009, A(H3N2) 2009 und B(Brisbane/60) Ausführlichere Informationen z. B. im Konsensus der Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten - ÖGI,