Depression. Dr. W. Kohlhepp Bad Waldsee Februar Mittwoch, 13. Februar 13

Transkript

1 Depression Dr. W. Kohlhepp Bad Waldsee Februar 2013

2 Worüber wir reden... Hirnstrukturen Amygdala Depressionen Antidepressiva Nebenwirkungen Therapieanmerkungen nicht Interaktion

3 etwas zur Funktionalität des Gehirns

4 gibt es im Gehirn eine Region, ein Areal, das mit unseren Gefühlen in enger Wechselwirkung steht... also ein Zentrum für die Depression Die Amygdala Ein kleiner Mandelkern ist Schaltstelle für die Gefühle Die Amygdala verknüpft Ereignisse mit Emotionen und speichert diese lässt uns Situationen emotional bewerten und erkennt Aggression. Ohne Amygdala gelänge es kaum, Gefahren als solche zu erkennen und Kräfte für Kampf oder Flucht zu aktivieren.

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6 nicht sehr weit davon entfernt ist der für das Erkennen von Gesichtern so wichtige Gyrus fusiformis ( unterer Temporallappen). Ist er gestört kommt es zur Prosopagnosie (kein Erkennen der Gesichter möglich, sowohl nach Insult aber auch angeboren). Ist die Funktionaliät der Amygdala gestört, kann man den Ausdruck der Gesichter nicht richtig zuordnen. Wir müssen Gesichter / Personen erkennen und auch ihre Emotionen sehr schnell erkennen können.

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8 Die Amygdala Ein kleiner Mandelkern ist Schaltstelle für die Gefühle Fehlfunktionen der Amygdala Depression Unfähigkeit der emotionalen Einschätzung von Situationen, kennt keine Angst Autismus, Narkolepsie, posttraumatischen Belastungsstörungen

9 Die Amygdala Ein kleiner Mandelkern ist Schaltstelle für die Gefühle Es gibt es ein seltenes, genetisch bedingtes Fettstoffwechsel-Leiden, das Urbach-Wiethe- Syndrom. Es hat bei den bisher nur wenige hundert Betroffenen den Mandelkern verkalken lassen. Daran Erkrankte sind unfähig, negative Situationen und Gesichter zu erkennen und entsprechende negative Gefühle differenziert zu erleben. Sie kennen keine Angst.

10 Die Amygdala Ein kleiner Mandelkern ist Schaltstelle für die Gefühle Die Amygdalae (eine in der linken sowie rechten Hirnhälfte) sind Teile des Zwischenhirns, das den noch älteren Hirnstamm umfasst, und gehören zum limbischen System. Dort werden Gefühle verarbeitet, das Schmerzempfinden reguliert und Triebhandlungen in Gang gesetzt.

11 Die Amygdala Ein kleiner Mandelkern ist Schaltstelle für die Gefühle Die Netzwerke des limbischen Systems werden immer dann erregt, wenn etwas passiert, das uns unter die Haut geht. Es geht um unwillkürliche Erregungsabläufe, die von der stammesgeschichtlich jüngeren Großhirnrinde nicht mehr kontrolliert werden können etwa wenn wir völlig verwirrt sind. Es geht aber darüber hinaus: folgende Strukturen sind am Aufbau der Emotionen beteiligt:

12 + Emotionsnetzwerk (Quelle: Schünke et al 2009)

13 Stimmung, Serotonin und Dopamin Im Frühjahr und Sommer ist die allgemeine Stimmungslage eher gehoben, während die Depressionsneigung im Spätherbst und Winter zunimmt. Es gelang, eine direkte Korrelation zwischen dem Lichteinfall und dem Ausmaß der Serotonintransporterverfügbarkeit nachzweisen. Diese ist in den dunklen Jahreszeiten signifikant höher, was einem geringeren Serotoninangebot an der Synapse entspricht. (Rhythmik im serotonergen System)

14 Stimmung, Serotonin und Dopamin eine geringe Serotonin-1A-Rezeptor-Stimualtion im komplexen serotonergen System (Hippokampus, subgenualer Korte, posteriores Zingulum und Amygdala) geht mit ängstlich-depressiver Symptomatik einher (beeinflussbar durch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) Spindelegger et al 2009

15 Stimmung, Serotonin und Dopamin Neben Licht und Serotonin spielt auch Dopamin eine zentrale Rolle. Die Anhedonie und die psychomotorische Verlangsamung haben mit Dopiaminmangel zu tun, denn Dopamindepletion verstärkt diese Symptoamtik bei den Patienten weit deutlicher als bei gesonden Kontrollen. Limbisch-kortikostrato-pallidothalamisches Netzwerk Hasler et al 2009

16 Stimmung, Serotonin und Dopamin Symptome Ängste, Pessimismus körperliche Missbefindlichkeit, Hirnregion Amygdala, Hippokampus Insula Erschöpfungsgefühl Schlafstörung, Früherwachen, Morgentief, Unausgeruhteheit Hypothalamus - Hypophyse - Nebennierenrinde Hirnstamm

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18 Was sind Depressionen Bei der Verursachung, Auslösung und Unterhaltung affektiver Störungen und Depressionen handelt es sich um ein komplexes Wechselspiel zwischen biologischer Veranlagung, Entwicklungsfaktoren, Lebensereignissen und anderes genetischer biologischer und psychosozialer Faktoren multifaktoriell entstehend

19 Depressionen idiopathische Erkrankung Komorbidität von organischen Hirnkrankheiten und köperlichen Gesundheitsstörungen z.b. M. Parkinson serotonerge Neurone der dorsalen Raphe und noradrenerge Zellen im Locus caeruleus Alzheimer Schlaganfall (linksfrontale Infarkte) frontale Atrophie (Stirnhirnatrophie) chronische Schmerzzustände - Fibromyalgie

20 wir behandeln Depressionen mit Antidepressiva, das sind... Medikamente, die vorwiegend bei Patienten mit depressivem Syndrom eingesetzt werden

21 Rezeptorbindungsstudien... zeigen eine Vermehrung v. a. von alpha2-noradrenalinrezeptoren bei gleichzeitiger Verminderung von deren Empfindlichkeit neurobiochemischer Nachweis einer Veränderung der "Neurotransmission" bei Depressionen.

22 Noradernalinmangel-Hypothese Serotonimangel-Hypothese Verantwortlich ist ein relativer oder absoluter Mangel an Noradrenalin (weniger eindeutig und v. a. bei depressiven Phasen bipolarer Störungen) und Serotonin (v. a. im Hirnstamm) Störung des Dopamins Für die Serotoninmangelhypothese spricht eine regelmässig nachweisbare Verminderung des Serotoninmetaboliten 5-HIAA im Liquor

23 zudem finden sich... hirnmorphologische, hirnphysiologische und hirnmetabolische...nachweise eines veränderten Hirnstoffwechsels und auch diskreter struktureller Hirnveränderungen in "bildgebenden Verfahren".

24 Einteilung nach Strukturprinzipien 1. klassische Trizyklische Antidepressiva TZA 2. Modifizierte trizyklische + tetrazyklische Antidepressiva 3. Chemisch andersartige (Benzamide) 4. Phytopharmaka (Johanniskraut)

25 Einteilung nach Wirkprinzipien nicht-selektive Monoamin-/Noradrenalin-/Serotonin (Rück oder Wieder)aufnahme Inhibitoren z.b. Anafranil - dirty drug Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) Citalopram, Sertralin, Paroxetin selektive Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (NARI) Reboxetin/Edronax selektive Noradrenalin-Serotonin-Rückaufnahme- Inhibitoren (SNRI) Venlafaxin duale serotonerge Antidepressiva (DSA) Duloxetin

26 Einteilung nach Wirkprinzipien MAO Hemmer speziell selektiv (Jatrosom) RIMA (Moclobemid) Aminpräkursoren (Tryptophan, Kalma) Agomelatin

27 wirksamste Antidepressiva Basis - randomisierte kontrollierte Studien und Meta Analysen persönliche Hitliste Escitalopram Venlafaxin Clomipramin Duloxetin Mirtazapin Mirtazapin Escitalopram Venlafaxin Sertralin Quellen: MONTGOMERY et al Int Clin Psychopharmakology, 2007 BAUER et al - Eur Arch Psychiatry Neurosci 2009 CIPRIANI et al - Lancet 2009 (12 New Generation AD) RAMSBERG et al - PLoS

28 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (abbreviated MADRS)

29 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (abbreviated MADRS)

30 Agomelatin Agomelatin ist ein neuartiger Ansatz zur antidepressiven Behandlung. Agomelatin wirkt agonistisch auf die melatonergen MT1- und MT2-Rezeptoren antagonistisch auf die serotonergen 5HT2C- Rezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus, und kann auf diese Weise die Innere Uhr des Menschen beeinflussen und circadiane Rhythmen resynchronisieren.

31 Probleme der Depressionsbehandlung UAW / Nebenwirkungen bis zu 50 % beklagen unerwünschte Wirkungen gravierende NW in bis zu 2.5 % Absetzverhalten in den Kliniken: 10 % Absetzverhalten in der Praxis noch deutlich höher

32 Häufige UAW - NW - Nebenwirkungen Mundtrockenheit (21 %) (Schwitzen) Leberwertanstieg (14 %) Hypotonie Tremor Müdigkeit Gewichtszunahme Sehstörungen (Akkommodation) Blasenfunktionsstörung (Harnsperre) / Obstipation

33 Gewichtsproblem (Serreti & Mandelli - J Clin Psychiatry 2010)

34 UAW der TZA / Trizyklika auf Interaktionen gehe ich bewußt nicht ein, weil... Müdigkeit, Unruhe Aktivierung einer Manie Aktivierung einer Psychose / z.b. in Kombination mit Parkinsonmitteln / pharmakogenes Delir

35 UAW - SSRI (selectiv serotonin reuptake inhibitor) auf Interaktionen gehe ich bewußt nicht ein, weil... gastrointestinale NW Übelkeit, Erbrechen Kopfschmerzen und innere Unruhe - Schlaflosigkeit Tremor Durchfall sexuelle Dysfunktion, Ejakulationsversagen

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37 Prinzipielle Optionen bei Therapieresistenz (non-response) Optimierung (TDM) Sequenzielle Behandlung (Umstellung, Switch) Kombinationstherapie Augmentationstherapie (Li, SGA, L-Thyroxin, Valp) MAOH EKT Kombination mit Psychotherapie

38 Pharmakotherapie bei therapieresistenten Depressionen - TRD Ausschluss Pseudotherapieresistenz Optimierung / Dosiserhöhung Compliancekontrolle (TZA: TDM therapeutic drug monitoring) Eruierung negativer Interaktionen Metabolisierung / Co-Medikation Absetzen depressiogener Medikamente DD somatischer Erkrankungen (Anämie, Hypothyreose) Dosiserhöhung, ev. Infusionstherapie Schlafentzug (partieller oder kompletter)

39 unterschiedliche Suizidrisikofaktoren bei Männern oder Frauern Männer suizidales Verhalten in der Familienanamnese frühere Drogenanwendung Frauen frühere Suizidversuche Suizidfantasien Rauchen Feindseligkeit Borderline Persönlichkeit fehlender Lebenssinn frühe Trennung von Eltern Borderline Persönlichkeit Rauchen

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit