Z u w e n d u n g s a n t r a g

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1 Kultur- und Sozialstiftung der Provinzial Rheinland Versicherungen Provinzialplatz Düsseldorf Z u w e n d u n g s a n t r a g auf Fördermittel der Kultur- und Sozialstiftung der Provinzial Rheinland Versicherungen 1. Name und Anschrift des Antragstellers Organisation Ansprechpartner Straße PLZ, Ort Telefon/Fax Kontoverbindung des Zuwendungsempfängers (Kontoinhaber, IBAN / BIC / Name des Geldinstitutes) 2. Name und Anschrift des Zuwendungsempfängers (nur auszufüllen, falls mit dem Antragsteller nicht identisch) Organisation Ansprechpartner Straße PLZ, Ort Telefon/Fax 1

2 3. Rechtsnatur des Zuwendungsempfängers 3.1 Der Zuwendungsempfänger ist eine Körperschaft oder Anstalt öffentlichen Rechts ja nein Ist der Zuwendungsempfänger eine Körperschaft öffentlichen Rechts, muss der gemeinnützige Zweck der Verwendung der beantragten Zuwendung glaubhaft dargelegt werden. 3.2 Falls die Angabe zu 3.1 mit nein gekennzeichnet ist: Der Zuwendungsempfänger hat folgende Rechtsform Der Zuwendungsempfänger erklärt hiermit verbindlich, dass er steuerbegünstigt im Sinne eines der unter der Projektbeschreibung angegebenen gemeinnützigen Zwecke im Sinne der 52 Abs. 2, 53 AO ist und eine entsprechende Spendenquittung über die Zuwendung erstellen wird. 4. Titel der Förderprojekts 5. Projektbeschreibung (Anlage 1) Es handelt sich um ein Projekt zur Verfolgung gemeinnütziger Zwecke i.s.v. 52 Abs. 2 AO, nämlich die Förderung von Kunst und Kultur die Förderung von Wissenschaft und Forschung, die Förderung der Religion; die Förderung der Jugend- und Altenhilfe; die Förderung des Denkmalschutzes und der Denkmalpflege; die Förderung der Erziehung, Volks- und Berufsbildung einschließlich der Studentenhilfe; 2

3 die Förderung der Hilfe für politisch, rassisch oder religiös Verfolgte, für Flüchtlinge, Vertriebene, Aussiedler, Spätaussiedler, Kriegsopfer, Kriegshinterbliebene, Kriegsbeschädigte und Kriegsgefangene, Zivilbeschädigte und Behinderte sowie Hilfe für Opfer von Straftaten; Förderung des Andenkens an Verfolgte, Kriegs- und Katastrophenopfer; Förderung des Suchdienstes für Vermisste; die Förderung des Feuer-, Arbeits-, Katastrophen- und Zivilschutzes sowie der Unfallverhütung; die Förderung internationaler Gesinnung, der Toleranz auf allen Gebieten der Kultur und des Völkerverständigungsgedankens; die Förderung des Sports ein Projekt zur Verfolgung mildtätiger Zwecke i.s.v. 53 AO 6. Durchführungsort(e) des Förderprojekts 7. Beginn der Projektvorbereitung Veranstaltungstermin(e) 8. Höhe der beantragten Förderung Gesamtkosten des Projekts Euro Euro 9. Kosten- und Finanzierungsplan (Anlage 2) Die Gesamtfinanzierung der Maßnahme, zu der ein Zuschuss erbeten wird, ist als Anlage 2 zu diesem Antrag beizufügen. 10. Erklärung des Zuwendungsempfängers Mit der Unterzeichnung dieses Antrags gibt der Zuwendungsempfänger folgende rechtsverbindliche Erklärung ab: Dem Antragsteller ist bekannt, dass ein rechtlicher Anspruch auf eine Förderung durch die Kultur- und Sozialstiftung der Provinzial Rheinland Versicherungen nicht besteht. 3

4 Die beantragten Mittel werden bei einem positiven Förderbescheid nur für das unter Ziffer 4 bis 9 beschriebene Förderprojekt eingesetzt. Der Zuwendungsempfänger erklärt, dass dafür keine weiteren Mittel als im beigefügten Finanzierungsplan angegeben beantragt worden sind oder künftig beantragt werden. Jede etwaige Änderung im Finanzierungsplan oder innerhalb des geplanten Projekts sind der Stiftung unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Der Zuwendungsempfänger weist die zweckgemäße Verwendung der bewilligten Mittel nach Abschluss des Projekts nach und räumt der Stiftung das Recht ein, die Verwendung der ihm zugeflossenen Mittel zu prüfen. Bei nicht ordnungsgemäßer Verwendung werden diese auf Aufforderung der Stiftung zurückerstattet. Nicht benötigte Fördermittel sind der Stiftung zu erstatten. Dasselbe gilt für den Fall, dass das Projekt - gleichgültig aus welchen Gründen - nicht innerhalb angemessener Zeit zur Durchführung gelangt. Der Zuwendungsempfänger trägt dafür Sorge, dass im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit auf die Förderung der Maßnahme durch die Kultur- und Sozialstiftung der Provinzial Rheinland Versicherungen hingewiesen wird. 11. Datenschutzerklärung Am 25. Mai 2018 tritt die neue Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) zum einheitlichen Datenschutz in der EU in Kraft. Personenbezogene Daten dürfen ausschließlich zweckgebunden und nur mit Einwilligung des Nutzers gespeichert werden. Im Online-Antrag oder auch im persönlichen Kontakt werden Sie uns Ihre -Daten und/oder Ihre Anschrift überlassen, damit wir Sie elektronisch oder postalisch über das Ergebnis Ihres Antrags informieren können. Wir sind verpflichtet, von Ihnen eine aktive Zustimmung zum Empfang dieser Daten zu erhalten und bitten Sie dies an der entsprechenden Stelle des Antrags zu unterschreiben. Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung anlässlich des Bearbeitens des Antrags für Fördergelder ist uns ein wichtiges Anliegen. Ort / Datum Antragsteller (Zuwendungsempfänger, falls nicht mit dem Antragsteller identisch) 4

5 Anlage 1 Projektbeschreibung zum Antrag vom.. Bitte stellen Sie auf maximal einer Seite Inhalte und Ziele des Projekts vor. 5

6 Anlage 2 Kosten- und Finanzierungsplan zum Antrag vom.. I. Kosten (bitte detailliert aufführen) 1. Euro 2. Euro 3. Euro 4. Euro 5. Euro 6. Euro 7. Euro 8. Euro Gesamtkosten Euro (weitere Kosten ggf. in einer separaten Liste aufstellen) II. Finanzierung 1. Eigenmittel Euro 2. Euro 3. Euro 4. Euro 5. Euro 6. Euro 7. Euro 8. Euro Gesamteinnahmen Euro (weitere Finanzierungsmittel ggf. in einer separaten Liste aufstellen) III. noch offener Finanzierungsbedarf Euro IV. Antragssumme Euro 6