Stiftung Kreissparkasse Esslingen-Nürtingen Bahnhofstraße Esslingen. Fax Daten des Antragstellers

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1 Stiftung Kreissparkasse Esslingen-Nürtingen Bahnhofstraße Esslingen Fax kundenservice@ksk-es.de 1. Daten des Antragstellers Name des Vereins, der Organisation oder Initiative Straße / Hausnummer PLZ / Ort Name / Vorname der Kontaktperson im Verein, in der Organisation oder Inititative Telefon tagsüber Telefon abends Mobil Bankverbindung, auf die etwaige Fördermittel überwiesen werden sollen: IBAN 2. Daten zum Projekt / Vorhaben 2.1 Ihre Projekteinordnung nach dem Stiftungszweck der Stiftung Kreissparkasse Kunst und Kultur (Musik, Bildende Kunst, Darstellende Kunst, Literatur) Denkmalschutz und Denkmalpflege Heimatpflege und Heimatkunde Bildung und Wissenschaft Aus- und Weiterbildung Förderung besonders begabter junger Menschen Forschung Umwelt und Soziales Jugend- und Altenhilfe Sport Gesundheitswesen und Soziales

2 2.2. Name des Projekts 2.3 Kurzbeschreibung des Vorhabens / Projekts (Detailbeschreibung erfolgt in der Anlage) 2.4 Zeitlicher Rahmen des Vorhabens / Projekts Termin: Dauer: von bis 3. Projektbeschreibung gemäß Anlage 1 Bitte legen Sie, sofern vorhanden, eine Kopie des aktuellen Freistellungsbescheids bei. 4. Kosten und Finanzierungsplan gemäß Anlage 2 5. Erklärung Ich bin autorisiert, den Förderantrag im Namen der oben genannten Organisation einzureichen. Ich bestätige, dass alle im Förderantrag gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Falls sich die gemachten Angaben in irgendeiner Weise ändern, werde ich die Stiftung Kreissparkasse davon umgehend in Kenntnis setzen. Wichtiger Hinweis: Über eine etwaige Förderung und deren Höhe entscheiden die Organe der Stiftung Kreissparkasse. Es besteht kein Rechtsanspruch auf Förderung. Die Ablehung eines Förderantrags erfolgt schriftlich ohne Begründung. Ort, Datum Unterschrift

3 Anlage 1: Projektbeschreibung Je nach Bedarf weitere Erläuterungen zum Projekt als Anlage beifügen. 1. Was sind die inhaltlichen Ziele des Projekts? 2. Wer ist die Zielgruppe des Projekts? Welche Personen(-gruppen) profitieren von ihm? 3. Wie soll dieses Ziel erreicht werden? 4. Was ist das Innovative an Ihrem Projekt? 5. Welche vorhandenen Strukturen werden durch Ihr Projekt gestärkt?

4 6. Was sind die Erfolgskriterien für das Projekt? 7. Wie ist die Umsetzung / der Ablauf für Ihr Projekt geplant (Zeitplan)? 8. Welche Leistungen bringt Ihre Organisation / Initiative? 9. Evaluierung: Woran soll die Erfüllung der Ziele des Vorhabens gemessen werden? 10. Referenzen des Antragstellers 11. Was machen Sie, wenn Sie keine Fördermittel von der Stiftung Kreissparkasse erhalten?

5 Anlage 2: Kosten- und Finanzierungsplan 1. Kosten (bitte detailliert aufführen!) Gesamtkosten 2. Einnahmen 2.1 Öffentliche Mittel Stadt o beantragt o in Aussicht gestellt o bewilligt Landkreis o beantragt o in Aussicht gestellt o bewilligt Bund o beantragt o in Aussicht gestellt o bewilligt EU-Mittel o beantragt o in Aussicht gestellt o bewilligt 2.2 Weitere Mittel (projektgebundene Förderungen durch weitere Geldgeber, diese bitte einzeln aufführen) o beantragt o in Aussicht gestellt o beantragt o in Aussicht gestellt

6 2.3 Sonstige Einnahmen (Eintrittsgelder, Beiträge, Kataloge, etc.) 2.4 Eigenmittel 3. Defizit 4. Antragssumme (beantragtes Fördervolumen) Ich / Wir bestätigen, dass keine weiteren Mittel, wie im oben stehenden Finanzierungsplan angegeben, beantragt worden sind oder beantragt werden. Ich / Wir verpfliche(n) mich / uns, etwaige Änderungen des Finanzierungsplans umgehend der Stiftung Kreissparkasse mitzuteilen. Werden falsche oder unvollständige Angaben gemacht oder wird der Finanzierungsplan nicht eingehalten, ist die Stiftung Kreissparkasse zum Widerruf der Zusage bzw. zur Rückforderung der Mittel, berechtigt. Ort, Datum Unterschrift