Förderantrag. Name. Straße, Hausnummer. PLZ, Ort. Ansprechpartner. Telefonnummer.

Transkript

1 Antragsteller: Landkreis Teltow-Fläming Am Nuthefließ Luckenwalde Antragsnummer (wird durch den Landratsbereich vergeben) Förderantrag 1. Kurzbezeichnung des Projektes: 2. Zeitraum der Durchführung von: bis: 3. Name und Anschrift des Antragstellers Name Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ansprechpartner Telefonnummer Folgende Unterlagen müssen bereits bei Antragstellung eingereicht werden Vereinssatzung und aktueller Auszug aus dem Vereinsregister, als Nachweis für Vertretungsberechtigung in Kopie Nachweis der Steuerbegünstigung des Fördermittelempfängers Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid oder Bescheid nach 60 a der Abgabenordnung (bei Neugründung) 4. Frühere Förderung Ist der Antragsteller oder das Projekt in den vergangenen Jahren mit Mitteln aus der MBS Ausschüttung gefördert worden? Wenn ja, welches Kalenderjahr? Wie hoch war die Förderung? Ja Nein Seite 1 von 5

2 5. Höhe der beantragten Förderung und Kontoverbindung Höhe der beantragten Förderung Konto, auf das der erbetene Förderbetrag überwiesen werden soll Kontoinhaber IBAN BIC Kreditinstitut 6. Kosten und Finanzierung der Fördermaßnahme Gesamtkosten des Projektes Der Finanzierungs- und Kostenplan ist Anlage dieses Antrages Rechtsverbindliche Erklärung des Fördermittelempfängers Mit der Unterzeichnung dieses Antrages wird folgende rechtsverbindliche Erklärung abgegeben: Der Förderempfänger räumt dem Landkreis Teltow-Fläming ein: - die zweckgerechte Verwendung der im zugeflossenen Mittel zu prüfen - im Rahmen seiner Öffentlichkeitsarbeit und sonstigen Publikationen über das geförderte Projekt/die Fördermaßnahme und das damit verbundene Engagement des Landkreises zu berichten. Ort, Datum Seite 2 von 5

3 Darstellung der Fördermaßnahme: (Maximal eine Seite) Ort und Datum Seite 3 von 5

4 Finanzierungs- und Kostenplan (Anlage zu Pkt. 6) Kosten (bitte detailliert aufführen, Ergänzungen auf gesondertem Blatt beifügen) 1. Projektbezogene Personalkosten (bitte in der Anlage detaillierte und einzeln bezifferte Übersicht beifügen) 2. Vorbereitungskosten 3. Durchführungskosten 4. Mieten 5. Anschaffungskosten 6. Katalog- und Dokumentationskosten Gesamtkosten Seite 4 von 5

5 Einnahmen/ Finanzierung (bitte zutreffendes ankreuzen) 1. Öffentliche Mittel (bitte ankreuzen) beantragt in Aussicht gestellt bewilligt 1 Gemeinde Landkreis Land Bund insgesamt beantragt in Aussicht gestellt bewilligt 2. Weitere Mittel (Geldgeber, z.b. Stiftungen, Firmen, etc.) beantragt in Aussicht gestellt bewilligt 2 insgesamt beantragt in Aussicht gestellt bewilligt 3. Sonstige Einnahmen Eintrittsgelder Verkauf von Katalogen Verkauf von Programmheften Sonstiges 4. Eigenleistungen für das beantragte Projekt (bitte kurz erläutern) 5. Finanzielle Eigenmittel für das beantragte Projekt (bitte kurz erläutern) 6. Kredite/Darlehen bei 7. Höhe der beantragten Förderung Gesamteinnahmen Ich/Wir bestätigen rechtsverbindlich, dass keine weiteren Mittel als in diesem Finanzierungs- und Kostenplan beantragt worden sind oder beantragt werden. Die Richtlinie zur MBS-Förderung des Landkreises Teltow-Fläming habe ich/wir gelesen und verpflichte/-n mich/uns, diese zu beachten. Ort und Datum 1 Bitte Nachweis beifügen! 2 Bitte Nachweis beifügen! Seite 5 von 5