Antrag auf Gewährung einer Zuwendung aus dem Kampagnen, Aktions- und Netzwerkfonds der FgR

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1 Bitte beachten Sie beim Ausfüllen unbedingt die beigefügten Erläuterungen und Richtlinien! Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen! Landeshauptstadt München Oberbürgermeister Fachstelle für Demokratie gegen Rechtsextremismus, Rassismus und Menschenfeindlichkeit Eingangsvermerk der Fachstelle: (bitte nicht beschriften) Landeshauptstadt München Oberbürgermeister Fachstelle für Demokratie - gegen Rechtsextremismus, Rassismus und Menschenfeindlichkeit Marienplatz München Antrag auf Gewährung einer Zuwendung aus dem Kampagnen, Aktions- und Netzwerkfonds der FgR Anträge müssen rechtzeitig vor Beginn der Maßnahme/Veranstaltung bei der Fachstelle vorliegen, um gefördert werden zu können. Bitte beachten Sie auch die Erläuterungen zum Antrag. 1. Angaben Datum: Antragstellende/r Körperschaft, Verein, Initiative, Gesellschaft, etc. Postanschrift: Telefon/Fax -Adresse Rechtsform (gem. Ziffer 1.1 der Richtlinien) Körperschaft des öffentlichen Rechts eingetragener Verein, ggmbh (bitte Registerauszug/Vereinssatzung beilegen) nicht eingetragener Verein, GbR (bitte beiliegende Haftungserklärung ausfüllen) Initiative, Gruppe, Gesellschaft, etc. (bitte beiliegende Haftungserklärung ausfüllen)

2 Vertretungsberechtigte/r Name, Vorname Telefon (tagsüber) -Adresse Faxnummer Zweck/Zielsetzung des Vereins, der Gruppe/Initiative/Gesellschaft 2. Verwendung des Zuschusses (siehe hierzu auch die Erläuterungen) Der Zuschuss wird beantragt für (kurze Beschreibung, ggf. Beiblatt beifügen): - Bitte Beginn, Zeitraum und (bei Veranstaltungen) Veranstaltungsort sowie geschätzte Teilnehmer-/ Besucheranzahl angeben, ggf. Programm beifügen - Wurde/wird bei einer anderen städtischen Dienststelle oder bei einem Bezirksausschuss für diese Maßnahme ebenfalls Antrag auf Bezuschussung gestellt? nein ja (Kopien des Bewilligungs-bzw. Ablehnungsbescheids sind beizulegen) Antragstellung am Dienststelle Sachbearbeiter Telefon für Bezirksausschuss Wurde in den letzten beiden Jahren von einer städt. Dienststelle oder einem Bezirksausschuss für eine andere Maßnahme eine Zuwendung gewährt? (auch institutionelle Förderungen) nein ja (Kopien des Bewilligungs-bzw. Ablehnungsbescheids sind beizulegen) Antragstellung am Dienststelle Sachbearbeiter Telefon für Bezirksausschuss

3 3. Gesamtfinanzierung der zu fördernden Maßnahme Vorsteuerabzugsberechtigt: ja nein a) Voraussichtliche Ausgaben (geschätzt) falls ja, bitte Netto-Beträge angeben! vom Antragsteller auszufüllen: Personalkosten (Honoraraufschlüsselung ist vorzulegen) Sachkosten (gem. beigefügtem Kostenvoranschlag bzw. detaillierter Kostenaufstellung) Nur von der Fachstelle auszufüllen: Gesamt b) Voraussichtliche Deckungsmittel gemäß Ziffer 8 der Richtlinien Einnahmen (Eintritt, Programmverkauf, Werbung, Teilnahmebeiträge, sonst. Erlöse) Eigenmittel (in angemessener Höhe zu den voraussichtlichen Gesamtkosten (Festbetrag, nachträglich nicht reduzierbar!) Leistungen Dritter (z. B. andere Bezirksausschüsse, städt. Dienststellen, Stiftungen, etc.) Gesamt bewilligter Zuschuss c) Beantragte Zuwendung = (Kosten abzüglich Deckungsmittel)

4 Im Rahmen unserer Öffentlichkeitsarbeit werden wir auf die Förderung der Landeshauptstadt München hinweisen (Voraussetzung für eine Bezuschussung), soweit die konkrete Maßnahme durch die Landeshauptstadt gefördert wurde, durch: die Verwendung des städtischen Logos (Stadtwappen/Münchner Kindl) mit dem Zusatz gefördert durch die Landeshauptstadt München im Rahmen des kommunalen Netzwerks gegen Rechtsextremismus, Rassismus und Gruppenbezogene Menschenfeindlichkeit Flyern, Plakaten, Einladungskarten, Programmheften, etc., auf unserer Homepage (sofern der Antragsteller eine Homepage betreibt). Logo nebst Zusatz erhalten Sie nach Bewilligung des Zuschusses von der Fachstelle Bankverbindung Zuwendungsempfänger (z. B. Verein) bzw. Kontoinhaber (falls kein eigenes Konto für den Zuwendungsempfänger vorhanden ist) Geldinstitut IBAN (Angabe unbedingt erforderlich) BIC (Angabe unbedingt erforderlich) Bankleitzahl Kontonummer Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Antrag enthaltenen Angaben wird bestätigt. Jede Änderung der vorstehenden Angaben wird der Fachstelle für Demokratie gegen Rechtsextremismus, Rassismus und Menschenfeindlichkeit der Landeshauptstadt München unverzüglich und unaufgefordert mitgeteilt. Die Bezuschussung wird unter Zugrundelegung der sich derzeit noch in der Abstimmung befindenden einheitlichen Zuschussrichtlinien der Landeshauptstadt München erfolgen. Es wird versichert, dass der beantragte Zuschuss zur Finanzierung erforderlich ist. Über die eventuelle Weitergabe von Antragsinhalten an die Presse bin ich informiert worden und habe diesbezüglich keine Bedenken. Ort, Datum Stempel, Unterschrift(en)

5 Haftungserklärung Dieses Formblatt ist ausschließlich von Initiativen, von nicht eingetragenen Vereinen, Gesellschaften bürgerlichen Rechts oder anderen Antragstellern ohne eigene Rechtspersönlichkeit auszufüllen. Antragsteller (Name des nicht eingetragenen Vereins, der Gesellschaft, Initiative, etc. gem. Ziffer 1.1 der Richtlinien) Postanschrift: Die nachfolgend aufgeführten Mitglieder des oben genannten Antragstellers übernehmen hiermit unbeschadet des Fortbestandes ihrer Mitgliedschaft die gesamtschuldnerische Haftung gegenüber der Landeshauptstadt München Direktorium für einen etwaigen Zuschuss. Bei nicht ordnungsgemäßer Mittelverwendung entsteht eine Rückzahlungspflicht des bewilligten Zuschusses (zuzüglich angemessener Verzinsung) in Höhe des im Bewilligungsbescheid genannten Betrages. Ausfüllhinweis: Hier unterschreiben alle Mitglieder des Antragsstellers, die zur Übernahme der Haftung bereit und finanziell in der Lage sind, mindestens jedoch zwei Personen. Familienname, Vorname Anschrift Unterschrift