i.d.f. vom Präambel

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1 1 Verfahrensordnung über den Inhalt und die Durchführung von Plausibilitätsprüfungen (PlausiVO-KVS) gemäß 106a Abs. 2 SGB V in Verbindung mit 13 der Richtlinien der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KVen und der KK i.d.f. vom Präambel Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz - GMG) wird die durch die Kassenärztliche Vereinigung Saarland durchzuführende arztbezogene Prüfung der Abrechnung auf Plausibilität, die Prüfung der abgerechneten Sachkosten sowie die Prüfung der vertragsärztlichen Abrechnungen durch die Krankenkassen in 106a SGB V neu organisiert. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben auf Grundlage von 106a Abs. 6 SGB V Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen vereinbart. (nachfolgend: Richtlinien) Diese Verfahrensordnung regelt auf der Grundlage dieser Richtlinien die Durchführung der Prüfung der Abrechung auf Rechtmäßigkeit und die darauf bezogene Plausibilitätsprüfung gemäß 106 a SGB V in der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland (nachfolgend: PlausiVO-KVS). Sie gilt als Verfahrensordnung im Sinne von 13 der Richtlinien. Der Inhalt der vorgenannten Richtlinie zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KBV in der jeweils gültigen Fassung ist Bestandteil dieser Verfahrensordnung.

2 2 1 Gegenstand 1. Die Bestimmungen dieser Verfahrensordnung finden Anwendung auf die Prüfungen der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten (zugelassene und ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten) sowie der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ärztlich geleiteten Einrichtungen (zugelassene Medizinische Versorgungszentren, zugelassene Einrichtungen nach 311 SGB V, zugelassene Krankenhäuser, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen). Die Plausibilitätsprüfung wird als Teil der sachl.-rechnerischen Prüfung der Abrechung von Amts wegen durchgeführt. 2 Abrechnungsauffälligkeiten 1. Auffälligkeiten sind durch die Anwendung der in dieser Verfahrensordnung definierten Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungsabrechnung zugrunde liegt. Aufgrund einer Plausibilitätsprüfung kann die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechung vermutet werden. 2. Eine nicht ordnungsgemäße Abrechung liegt insbesondere in folgenden Fällen vor: a. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen. b. Der Leistungsinhalt wird nicht in vollem Umfang erbracht. c. Nichtbeachtung einer Leistungslegende. d. Implausibilität des Umfangs der abgerechneten Leistungen, insbesondere im Hinblick auf den damit verbunden Zeitaufwand. e. Implausibilitäten im Behandlungsablauf, insbesondere der abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebenen Diagnosen. f. Auffällige Veränderungen im Abrechungsverhalten. g. Abrechungen von Leistungen unter Verstoß des Gebots der persönlichen Leistungserbringung.

3 3 h. Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsbestimmungen. i. Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen (einheitliche Qualifikations-Erfordernisse) j. Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung. k. Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung. l. Unzulässiges Überweisungsverhalten. 3. Die Plausibilitätsprüfung und das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellungen erstrecken sich nicht auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Ergibt die Plausibilitätsprüfung einen Anhalt dafür, dass der Arzt die Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, veranlasst der Plausibilitätsausschuss die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106 SGB V. 3 Verfahrensarten Plausibilitätsprüfungen werden als a. regelhafte Prüfungen ( 4) b. erweiterte regelhafte Prüfungen ( 5) c. Stichprobenprüfungen ( 6) d. Anlassbezogene Prüfungen aufgrund konkreter Hinweise und Verdachtsmomente ( 7) durchgeführt. Die Plausibilitätsprüfungen nach den 4 bis 6 werden je Quartal durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Prüfungen sind zu dokumentieren. 4 Regelhafte Plausibilitätsprüfungen 1. Die regelhafte Plausibilitätsprüfung erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechungsauffälligkeiten durch Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen). In die Prüfung werden weiterhin Prüfzeiten für Leistungen, welche über gesonderte vertragliche Regelungen außerhalb des EBM vereinbart sind, einbezogen.

4 4 Über die Prüfzeiten dieser Leistungen wird die KV Saarland vor Einbeziehung in die Prüfung informieren. Die Prüfzeiten für Leistungen der gesondert vertraglichen Regelungen werden in der jeweils aktuellen Fassung einbezogen. 2. Die regelhafte Plausibilitätsprüfung der eingereichten Abrechungen erfolgt durch die Erstellung von Tagesprofilen entsprechend der in Anhang 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten in der jeweils aktuellen Fassung unter Verwendung der in den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkasse festgelegten Aufgreifkriterien. 3. Die Erstellung von Quartalsprofilen entsprechend der in Anhang 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten erfolgt in der jeweils aktuellen Fassung unter Verwendung der in den Richtlinien der kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkasse festgelegten Aufgreifkriterien. 4. Die Zeitangaben gelten je Leistungserbringer. Bei auffälligen Zeitprofilen ist die Beschäftigung angestellter Ärzte, Job-Sharing-Partnern und Weiterbildungsassistenten. zu berücksichtigen. 5 Erweiterte regelhafte Plausibilitätsprüfungen Die Kassenärztliche Vereinigung Saarland kann im regelhaften Prüfverfahren weitere Aufgreifkriterien anwenden, um die Plausibilität der Abrechnung zu prüfen. 6 Stichprobenprüfung 1. Die Stichprobenprüfungen, die 2% der über die KVS abrechnenden Leistungserbringer erfassen und einen Zeitraum von vier Quartalen umfassen, werden so über das Jahr verteilt, dass für 0,5% der Abrechner je Quartal eine Zufallsauswahl erfolgt. 2. Der Anteil identischer Patienten nach 11 der Richtlinie bei Praxisgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren werden durch Stichproben überprüft. Als

5 5 Abrechnungsauffällig mit der Folge der Einleitung einer Plausibilitätsprüfung gelten die Grenzwerte der Richtlinie in der jeweils gültigen Fassung. 7 Anlassbezogene Prüfungen aufgrund konkreter Hinweise und Verdachtsmomente Außerhalb der regulären Prüfungen wird eine Abrechnung überprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. Hinweisen wird nachgegangen, wenn die Verdachtsmomente schriftlich eingereicht werden. 8 Zuständigkeit 1. Für die Durchführung von Plausibilitätsprüfungen, die Feststellung von Abrechnungsverstößen und die Ermittlung des Schadens ist der Plausibilitätsausschuss zuständig. 2. Der Vorstand der KVS entscheidet über alle Konsequenzen aus einer Plausibilitätsprüfung. 3. Ist ein Vorstandsmitglied selbst mit dem Vorwurf einer implausiblen Abrechnung oder einer Beteiligung daran belastet oder leitete er selbst ein solches Verfahren gegen sich ein, kann der Vorstand beschließen, dass eine Aufbereitung der Abrechnungsunterlagen unter Berücksichtigung des in dieser Vereinbarung festgelegten Verfahrensablaufs durch einen Plausibilitätsausschuss oder einen Prüfarzt einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung vorgenommen wird. 9 Plausibilitätsausschuss 1. Der Plausibilitätsausschuss setzt sich aus vier ehrenamtlichen, vom Vorstand der KV Saarland bestimmten Prüfärzten zusammen. Der Ausschuss wählt einen Vorsitzenden. Beschlussfähigkeit ist gegeben, wenn mindestens drei der Ausschussmitglieder anwesend sind. Der Ausschuss beschließt mehrheitlich, bei Stimmengleichheit gibt die

6 6 Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Ausschuss kann bei Bedarf fachkundige Ärzte als Sachverständige laden. An den Sitzungen nehmen ein Vertreter der Verwaltung der KVS sowie ein Protokollführer teil. 2. Die Ausschussmitglieder sowie die Stellvertreter werden vom Vorstand bestellt und abberufen. Grundsätzlich entspricht die Amtsperiode des Plausibilitätsausschusses der Amtsperiode des Vorstandes der KVS. Die Ausschussmitglieder bleiben nach Ablauf der Amtsperiode im Amt, bis ihre Nachfolger berufen sind. 3. Die Ausschussmitglieder sowie sonstige Mitwirkende sind auch nach Beendigung ihres Amtes zur Verschwiegenheit über alle Tatsachen verpflichtet, die ihnen aus ihrer Tätigkeit bekannt geworden sind. Dies gilt nicht für die Weitergabe von Informationen an den Vorstand. Die Mitglieder dieses Ausschusses dürfen nicht gleichzeitig Mitglied oder stellv. Mitglied des Vorstandes der KV Saarland sein. 4. Die Geschäftsstelle des Ausschusses wird bei der KV Saarland geführt. 5. Die Sitzungen sind nicht öffentlich. 10 Datenschutz, Verschwiegenheit und Befangenheit 1. Bei der Durchführung der Abrechnungsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität sind die Vorschriften über den Datenschutz nach dem SGB X, dem Bundesdatenschutzgesetz sowie den Landesdatenschutzgesetzen zu beachten. 2. Die Mitglieder des Plausibilitätsausschusses sowie die Mitarbeiter der Verwaltung sind auch dem geprüften Arzt gegenüber zur Verschwiegenheit verpflichtet. Es ist sicherzustellen, dass die für eine Plausibilitätsprüfung zusammengestellten Unterlagen nur für die unmittelbar mit der Prüfung befassten Beteiligten zugänglich sind.

7 7 3. Für den Ausschluss von Mitgliedern des Plausibilitätsausschuss gelten die Ausschlussgründe des 16 SGB X 11 Vorprüfung Aufbereitung der Prüfunterlagen 1. Die Vorprüfung wird von den Mitarbeitern der Geschäftsstelle je Abrechnungsquartal bei folgenden Voraussetzungen eingeleitet: a. Die regelhafte oder die erweiterte regelhafte Plausibilitätsprüfung Abrechnungsauffälligkeiten ergeben haben. b. Die Praxis ist durch Stichprobenziehung nach 6 ausgewählt worden. c. Für die anlassbezogene Plausibilitätsprüfung liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor. d. Ein Antrag von antragsberechtigter Seite liegt vor. Im Rahmen der Vorprüfung wird für die in die Prüfung einbezogenen Vertragsärzte zunächst ein Prüfblatt mit wesentlichen Informationen des Vertragsarztes erstellt. Es wird eine Prüfakte angelegt, in der alle diesen Fall betreffenden Unterlagen abgelegt sind. a. Erscheint die Abrechnung nach Abschluss der von Amts wegen zu ermittelnden Umstände plausibel, wird das Ergebnis schriftlich dokumentiert und an den Plausibilitätsausschuss und den Vorstand in Form einer Information weitergeleitet. b. Erscheint die Abrechnung nach Abschluss der Vorprüfung nicht plausibel, wird die Plausibilitätsprüfung fortgesetzt und der Vorgang dem Plausibilitätsausschuss zur weiteren Bearbeitung vorgelegt. 12 Durchführung der Prüfung 1. Dem Plausibilitätsausschuss sind alle für die Prüfung relevanten Unterlagen zur Verfügung zur stellen. Sofern dies für die Prüfung erforderlich ist, kann der Ausschuss

8 8 weitere sachverständige Ärzte oder Psychotherapeuten, insbesondere aus der Fachgruppe des Betroffenen, hinzuziehen. Der Leistungserbringer kann zur Überlassung von Unterlagen (zur Einsichtnahme) aufgefordert werden. 2. Nach Abschluss der Vorprüfung ist bei festgestellter Auffälligkeit das betroffene Mitglied erstmals über Art und Inhalt der festgestellten Implausibilität zu informieren 3. Im Rahmen der Prüfung muss dem betroffenen Abrechner bei festgestellten Auffälligkeiten zur Würdigung dieser im Hinblick auf die Rechtmäßigkeit der Abrechnung Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben werden. In der Regel soll dies im Rahmen einer Anhörung erfolgen. In dem Gespräch sind die Auffälligkeiten und die sich daraus ergebenden Vermutungen der Implausibilität soweit als möglich aufzuklären. Bei einem einvernehmlich festgestellten Abrechnungsfehler ist auch die Höhe der daraus resultierenden Honorarberichtigung sowie deren Regulierung zu klären. Von einem Plausibilitätsgespräch kann abgesehen werden, wenn die Beurteilungsgrundlagen eine Würdigung des Sachverhaltes erlauben, ohne dass eine Erörterung noch zusätzliche beurteilungsrelevante Aspekte bringen könnte oder wenn der betroffene Abrechner erkennbar kein Interesse an einem solchen Gespräch hat. In diesen Fällen wird der Arzt zur Abgabe einer schriftlichen Stellungnahme aufgefordert. 4. Das Gespräch mit dem betroffenen Abrechner wird unter Beteiligung des Plausibilitätsausschusses und eines Vertreters der Verwaltung der KVS sowie einem Protokollführer geführt. Der betroffene Arzt kann hierzu mit einem Beistand erscheinen bzw. sich durch einen Bevollmächtigten vertreten lassen ( 13 SGB X). 5. Über das Gespräch ist ein Gesprächsprotokoll zu fertigen, aus dem die Beteiligten und das Gesprächsergebnis, insbesondere soweit es die Einlassungen des betroffenen Abrechners auf die ihm vorgehaltenen Auffälligkeiten betrifft, hervorgehen. 6. Als Ergebnis seiner Aufbereitungsarbeit erstellt der Plausibilitätsausschuss unter Angabe der Mitwirkenden und der hinzugezogenen Unterlagen einen Bericht sowie einen Beschlussvorschlag für den Vorstand.

9 9 13 Ergebnis und Maßnahmen 1. Als Ergebnis der Prüfung durch Plausibilitätskontrollen hat die KV Saarland festzustellen, ob und ggf. in welchem Umfang die geprüfte Abrechnung nicht rechtmäßig abgerechnete Leistungen enthält. Daneben kann die Einleitung weitergehender Maßnahmen beschlossen werden. Hat die Plausibilitätsprüfung die Feststellung nicht rechtmäßig abgerechneter Leistungen ergeben, hat die KV Saarland den Schadensausgleich herbeizuführen. Dies kann durch eine Rückzahlungsvereinbarung mit dem betroffenen Abrechner oder einem rechtsbehelfsfähigen Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid geschehen. In beiden Fällen werden die für die betroffenen Quartale gezahlten Verwaltungskosten nicht anteilig reduziert und zurückgezahlt. 2. Bei der Ermittlung des entstandenen Schadens ist von der Gesamtanforderung des Arztes im jeweiligen Quartal auszugehen. Bereits durchgeführte Kürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren oder Kürzungen aufgrund des Honorarverteilungsvertrages oder sonstiger Honorarbegrenzungsregelungen sind zu berücksichtigen. 3. Die Kassenärztliche Vereinigung Saarland kann bei eingeleiteten Plausibilitätsprüfungen die Geschäftsstelle der Prüfungs- bzw. Beschwerdeausschüsse in Kenntnis setzen. 14 Widerspruchsverfahren Gegen die Entscheidung des Vorstandes kann der Arzt binnen eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei der Geschäftsstelle Widerspruch einlegen. Für die Durchführung des Widerspruchsverfahrens findet diese Verfahrensordnung, insbesondere die 9, 10, 11 und 12 entsprechend Anwendung. Im Übrigen finden die Regeln des SGB X entsprechend Anwendung. 15 Inkrafttreten

10 10 Diese Verfahrensordnung tritt zum in Kraft und ersetzt die bisherige Verfahrensordnung vom