Anmeldung und Anamnese

Transkript

1 Patientendaten Datum: Patient (Bitte füllen Sie alle hellgrünen Felder aus) Name, Vorname Geb.datum Grund der Überweisung Straße, Nr. PLZ, Wohnort Tel. Mobil (gesetzlicher Vertreter) -Wichtig für Rückfragen oder Vorabinformationen- Krankenkasse Rechnung an (bei privat Versicherten) Name, Vorname Hausarzt Name Adresse (nur wenn abweichend von oben) Straße Ort Größe... Gewicht... BMI... Blutgruppe... Fax 004-Version 5.0 (09/2018)-F033_m RR:... Puls:... Blutentnahme: Datum/Uhrzeit...Uhr Durchgeführt durch (Kürzel): CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de 1/6

2 Anamnese (wird vom Arzt ausgefüllt) CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de 2/6

3 PatID I. Welche Krankheiten hat oder hatte Ihr Kind? 1. Hat Ihr Kind zurzeit eine fieberhafte Erkältung oder Bronchitis? 2. Hat Ihr Kind zurzeit eine Infektion? Wenn ja, welche? Hat Ihr Kind eine Allergie? Wenn ja, gegen was ist Ihr Kind allergisch? Hat Ihr Kind Diabetes?. 5. Hat Ihr Kind eine Leber-Erkrankung, z. B. Hepatitis? Wenn ja, welche: Hat Ihr Kind eine Nieren-Erkrankung? Wenn ja, welche: Hat Ihr Kind eine Herz-Erkrankung? Wenn ja, welche: Hat Ihr Kind eine Autoimmun-Erkrankung (z.b. Rheuma, Lupus...)? Wenn ja, welche? Welche anderen Erkrankungen, die hier nicht genannt sind, hat oder hatte Ihr Kind? (Fragen n. Operationen S. 5) II. Nimmt Ihr Kind Medikamente ein? 1. Hat Ihr Kind in den letzten 10 Tagen ein Schmerzmittel eingenommen? Wenn ja, welches: Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, tragen Sie bitte den Namen des Medikaments und die Dosierung hier ein: Medikament Dosierung CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de 3/6

4 III. Fragen zur Thromboseneigung 1. Hatte Ihr Kind schon einmal eine Thrombose? Wenn nein weiter mit IV. Wenn ja weiter mit der nächsten Frage 2. Wann hatte Ihr Kind die Thrombose?... /... (Monat / Jahr) 3. Was für eine Thrombose war das und welcher Körperteil war betroffen? eine oberflächliche Thrombose (Phlebitis) eine Muskelvenenthrombose eine tiefe Venenthrombose eine Pfortader-Thrombose eine Lungenembolie weiß nicht Unterschenkel linke Seite Oberschenkel rechte Seite Beckenvene Armvene Schlüsselbeinvene Sinusvene andere: Wie wurde die Thrombose bzw. Lungenembolie festgestellt? durch Ultraschalluntersuchung durch Kontrastmitteluntersuchung durch Szintigraphie durch Computertomographie (CT) 5. Musste Ihr Kind vor der Thrombose längere Zeit liegen? Wenn ja, weshalb? Krankenhausaufenthalt Operation Gips (am Bein oder Fuß) Verletzung:... anderer Grund: Hatte Ihr Kind in den Wochen vor der Thrombose eine Infektion oder Fieber? 7. Hatte Ihr Kind zum Zeitpunkt der Thrombose eine Tumorerkrankung? Wenn ja, welchen Tumor:... IV. Fragen zur Blutungsneigung 1. Blutet Ihr Kind häufiger? Wenn ja, an welcher Stelle? Wie oft? Bluten Schnitt- oder Schürfwunden bei Ihrem Kind besonders lang nach? 3. Hat Ihr Kind eine Wundheilungsstörung? 4. Hat Ihr Kind leicht Zahnfleischbluten? Wenn ja, beim Zähneputzen ohne erkennbaren Grund CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de 4/6

5 5. Bekommt Ihr Kind leicht blaue Flecken, auch ohne sich zu stoßen? Wenn ja, an welcher Stelle? Wie oft? Seit wann? (Monat/Jahr) an den Armen an den Beinen am Rumpf 6. Hat Ihr Kind häufig Nasenbluten? Wenn ja, a) Wie oft? / / /... einige Male im Jahr mehrmals im Monat mehrmals in der Woche Seit wann?... /... Monat/Jahr) b) Auf welcher Seite? rechtes Nasenloch linkes Nasenloch beide Seiten c) Hat Ihr Kind Nasenbluten auch ohne erkennbaren Grund? d) Waren Sie mit Ihrem Kind schon bei einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt wegen des Nasenblutens? Wenn ja, was hat der Arzt festgestellt?... Hat der Arzt eine Verödung gemacht? Hat der Arzt eine Tamponade gelegt? 7. Haben Sie schon einmal Blut im Urin oder im Stuhl Ihres Kindes bemerkt? Wenn ja, was war die Ursache? Wurde bei Ihrem Kind schon einmal eine Störung der Blutgerinnung festgestellt? Wenn ja, welche Störung: Wurde Ihr Kind schon einmal operiert? Wenn ja, beantworten Sie bitte für jede Operation die folgenden Fragen: a) Gab es sofort nach der Operation besonders starke Nachblutungen? b) Gab es einige Tage später besonders starke Nachblutungen? c) Bekam Ihr Kind dabei eine Transfusion? d) In welchem Monat / Jahr war die Operation? Operation (auch Weisheitszähne) a) sofort starkes Nachbluten a) später starkes Nachbluten c) Transfusion Wann?... / / / / / Ist demnächst eine Operation bei Ihrem Kind geplant? Wenn ja, welche Operation?... Wann? (Bitte nennen Sie das genaue Datum.) CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de 5/6

6 V. Familienanamnese zur Abklärung einer angeborenen Gerinnungsstörung 1. Wie viele Geschwister (auch Halbgeschwister) hat Ihr Kind?... Geschwister Geburtsjahr der Geschwister: 1. Geschw.: Geschw.: Geschw.: Geschw.: Geschw.: Geschw.: Hat jemand in der engeren Familie Ihres Kindes eine Thrombose oder Blutungs neigung? (engere Familie = Bruder, Schwester, Vater, Mutter, Großvater, Großmutter) Wenn ja, schreiben Sie bitte in die Tabelle: a) Welches Familienmitglied? (wenn Großeltern, geben Sie bitte auch an, ob väterlicherseits (V) oder mütterlicherseits (M)) b) Wie alt war das Familienmitglied, als es die Thrombose/Blutungsneigung bekam? c) Hat er/sie ein Medikament gegen die Thrombose eingenommen, z.b. Marcumar? Familienmitglied hatte im Alter v. Thrombose Blutungsneigung nahm Marcumar o.ä.... Jahren... Jahren... Jahren... Jahren... Jahren 3. Hatten andere Verwandte bereits eine Thrombose oder Blutungsneigung? Wenn ja, schreiben Sie bitte in die Tabelle, welcher Verwandte (z.b. Onkel, Cousin...) und kreuzen Sie an, ob er/sie eine Thrombose oder Blutungsneigung hatte. Verwandte/r Thrombose Blutungsneigung Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de 6/6

7 Kenntnisnahme der Patienteninformation Befund Wenn alle Labor-Ergebnisse vorliegen, schreibt Ihr Arzt / Ihre Ärztin auf Grundlage der Ergebnisse, den Informationen aus dem Fragebogen und dem Arztgespräch einen Befundbrief mit Diagnosen, Begutachtungen und Therapie-Empfehlungen. Dieser Brief wird im Anschluss postalisch zu Ihnen nach Hause und zu Ihrem mitbehandelnden Arzt / Facharzt geschickt. Wenn Sie dies nicht möchten, bitten wir Sie uns davon in Kenntnis zu setzen. Der Befund dauert ca. 4 Wochen, bei speziellen genetischen Untersuchungen ggf. auch länger. Falls Sie oder Ihr Hausarzt / Facharzt die Ergebnisse / Teilergebnisse früher benötigen, können Sie diese jederzeit bei uns anfordern. Auskunft an Angehörige Es ist uns nur mit Ihrer Einwilligung erlaubt, Angehörige über Ihre Behandlung zu informieren. Hierzu müssen Sie folgendes ausfüllen: Ich möchte, dass ein/mehrere Angehörige/r über meine Behandlung informiert wird/werden. Ja Name Vorname Geb.-Datum Name Vorname Geb.-Datum Name Vorname Geb.-Datum Nein Datenschutzerklärung Ich habe die Datenschutzerklärung, mit Verweis auf das Auskunft.- und Beschwerdeformular von personenbezogenen Daten, welche im Wartebereich ausliegt und auf der Homepage hinterlegt ist, zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter Ich habe eine Kopie dieses Formulars erhalten. 004-Version 1.0 (08/2018)-F055 Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de

8 Einverständnis-Erklärung zur molekularbiologischen Untersuchung und Aufbewahrung von Untersuchungsmaterial Patienten-Etikett bitte einkleben Was Sie wissen sollten Datum: Aus Ihrer Blutprobe wird Erbmaterial (DNA) isoliert und auf genetische Veränderungen untersucht. Ihr Arzt erklärt Ihnen diese Untersuchung. Was bedeutet genetische Veränderung? Genetische Veränderungen sind keine Krankheit. Aber man kann das Risiko erkennen, eine bestimmte Krankheit zu bekommen. Der Arzt kann dann Empfehlungen geben, wie man sich schützen kann. Ein Teil der Blutprobe wird aufbewahrt, damit man die Ergebnisse später überprüfen kann. Für spätere Fragen und Qualitätskontrollen werden die Ergebnisse elektronisch gespeichert. Für alle Ergebnisse und persönlichen Informationen gilt die ärztliche Schweigepflicht. Nur Ihre Ärzte und die Mitarbeiter medizinischer Laboratorien kommen an Ihre Blutprobe und an Ihre persönlichen Daten. Diese werden in keinem Fall an andere Personen weitergegeben. Mein Einverständnis ist freiwillig. Ich kann es jederzeit rückgängig machen. Dann wird das Probenmaterial vernichtet. Mein Arzt hat mir die Bedeutung einer genetischen Untersuchung erklärt und alle meine Fragen beantwortet. Ich bin informiert, dass ich meine Einwilligung laut Art. 7 DS-GVO für die zukünftige Verarbeitung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Ich habe den Text gelesen und verstanden. Ich bin mit allen Punkten einverstanden. Mein Hausarzt/Facharzt soll einen Bericht bekommen. Ich bekomme auch einen Bericht. Mein Hausarzt/Facharzt soll keinen Bericht erhalten. Der Bericht soll nur an mich geschickt werden Ort, Datum Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter Unterschrift Arzt/Ärztin Verwendung der Blutprobe für wissenschaftliche Untersuchungen Jede Blutprobe (DNA) kann wichtig sein für die Erforschung, wie Blutkrankheiten entstehen. Dann wird die Blutprobe (DNA) anonymisiert (= man weiß nicht, von welchem Menschen die DNA-Probe ist). Sind Sie einverstanden, dass Ihre Blutprobe für eine wissenschaftliche Untersuchung anonym verwendet wird und die Ergebnisse statistisch ausgewertet werden? Ja Nein Ort, Datum Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter 004-Version 5.1 (08/2018)-F013_d Ich habe eine Kopie dieses Formulars erhalten.... Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter CBT Centrum für Blutgerinnungsstörungen und Transfusionsmedizin info@cbtmed.de