Gastweise Unterbringung Untypisches Gasthaus; Unterlüßer Strasse Eimke/ OT Dreilingen. Name/Vorname: Geburtsdatum: Bild Pflegestufe:

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1 Erstaufnahme Kapitel: Seite: 1/5 Stand: PERSÖNLICHE DATEN Persönliche Daten des Gastes Name/Vorname: Bitte ein Geburtsdatum: Bild Pflegestufe: Krankenkasse: einfügen Grad der Behinderung: Bestehende Diagnose: Angaben zu den Erziehungsberechtigten / zum gesetzl. Betreuer Name/Vorname: Anschrift: Telefonnummer: Mobil.: E.-Mail: Name/Vorname: Anschrift: Telefonnummer: Mobil.: E.-Mail: Notfallnummern / - kontakte Für den Fall, dass keine der oben genannten Personen im Notfall (z.b. Krankheit) erreichbar ist, können folgende Personen kontaktiert werden. Name/Vorname: Beziehung zum Gast: Anschrift: Telefonnummer: Mobil.: E.-Mail: Name/Vorname: Beziehung zum Gast: Anschrift: Telefonnummer: Mobil.: E.-Mail: Erstaufnahmeblatt.doc Freigegeben am durch Stephan Liedke

2 Erstaufnahme Kapitel: Seite: 2/5 Stand: Checkliste der zu benötigten Anlagen (Zutreffendes bitte ankreuzen) Benötigt der Gast während seines Aufenthaltes Medikamente? JA (Siehe Anlage 1) NEIN Besteht eine Anfallsgefährdung / Epilepsie? JA (Siehe Anlage 2) NEIN Besteht ein auffälliges EEG? JA NEIN Bemerkung: In dem Fall, dass ein auffälliges EEG vorliegt, jedoch nie ein Anfall zu beobachten war, wird Anlage 2 nicht benötigt. Bestehen Allergien/Unverträglichkeiten/Erkrankungen (z.b. Herzschwäche)? Bestehen Schwierigkeiten beim Stuhlgang/Urinabgabe? Trägt der Gast Windeln / IKHs? Muss der Gast umgelagert werden? Zeigt der Gast soziale Herausforderungen, JA (Siehe Anlage 3) NEIN JA (Siehe Anlage 4) NEIN JA (Siehe Anlage 5) NEIN JA (Siehe Anlage 6) NEIN JA (Siehe Anlage 7) NEIN z.b. aggressive Verhaltensweisen? Kommunikationsstrukturen / Sprache (nicht ausreichend vorhanden?) JA (Siehe Anlage 8) NEIN Allgemeine Angaben zum Verhalten des Gastes TRINKEN Trinkt der Gast ausreichend und von sich aus? JA NEIN Wenn nein, wie viel Flüssigkeit (in Bechern) soll der Gast pro Tag zu sich nehmen: Müssen Getränke angereicht werden? JA NEIN Wenn ja wie? Bemerkungen: Gibt es einen Trinkbecher? JA NEIN Bestehen Unverträglichkeiten? JA (siehe Anlage 3) NEIN Beliebte Getränke: Unbeliebte Getränke: ESSEN Isst der Gast ausreichend und von sich aus? JA NEIN Muss das Essen angereicht oder zerkleinert werden? JA NEIN Wenn ja wie? Bestehen Regelungen zur Menge der Nahrungsaufnahme? JA NEIN Wenn ja welche? Bestehen Unverträglichkeiten: JA (siehe Anlage 3) NEIN Beliebte Speisen: Unbeliebte Speisen: Erstaufnahmeblatt.doc Freigegeben am durch Stephan Liedke

3 Erstaufnahme Kapitel: Seite: 3/5 Stand: KÖRPERPFLEGE Muss der Gast daran erinnert werden, die Toilette zu benutzen? JA NEIN Bemerkungen: In welchen Abständen erfolgt die Abgabe des Stuhlgangs: _ Benötigt der Gast Hilfe beim Zähneputzen oder Körperpflege? JA NEIN Wenn ja, in wie fern: Zähneputzen: An- Ausziehen: Duschen, Baden: Weiteres: SCHLAFEN Schlafenszeit (von/bis) während der Ferien oder am Wochenende: Benötigt der Gast ein Pflegebett / Kaiserbett? JA NEIN Bemerkungen: Benötigt der Gast besondere Hilfsmittel beim Schlafen JA NEIN (z.b. Schlafsack, Unterlage, Sego-fix): (Wenn ein Sego-fix Verwendung findet, wird eine schriftliche Genehmigung benötigt) Wenn ja, welche? Schläft der Gast mit Licht an/aus und Tür auf/zu? JA NEIN Gibt es besondere Abend- oder Morgenrituale? JA NEIN Wenn ja, welche? Hat der Gast Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen JA NEIN Wenn ja, was tut er dann und wie soll darauf reagiert werden? PERSÖNLICHKEIT UND SOZIALVERHALTEN Ist der Gast in der Lage soziale Kontakte aufzubauen (auf andere zugehen, gemeinsame Unternehmungen, Kommunikation, Empathie)? Erstaufnahmeblatt.doc Freigegeben am durch Stephan Liedke

4 Erstaufnahme Kapitel: Seite: 4/5 Stand: Wie geht der Gast mit Konfliktsituationen um? Gibt es Personen, die ebenfalls unsere Freizeit besuchen und die der Gast mag oder nicht mag? Kann der Gast äußern, was er mag und was er nicht mag, wenn ja, wie? Hat der Gast ein gesundes Schmerzempfinden, wie äußert er sich, wenn er Schmerzen hat? Kann der Gast Gefahren einschätzen (z.b. Höhe)? Würde der Gast weglaufen/ die Gruppe ohne Ankündigung verlassen? JA NEIN Bemerkungen dazu: (Das untypische Gasthaus besitzt mehrere Notausgänge, die jedem Gast die notwendige Flucht im Gefahrfall ermöglichen. Diese können die Gäste selbständig öffnen. Dies ist den Eltern / Pflegeeltern / Betreuungsberechtigten bewusst). Ist der Gast verkehrssicher? JA NEIN Besitzt der Gast eine räumliche Orientierung? JA NEIN Besitzt der Gast eine zeitliche Orientierung? JA NEIN Hat der Gast Ängste? JA NEIN wenn ja, welche: Besondere Informationen zur Körperlichkeit, Sexualverhalten und Partnerschaft: Erstaufnahmeblatt.doc Freigegeben am durch Stephan Liedke

5 Erstaufnahme Kapitel: Seite: 5/5 Stand: MOTORIK Benötigt der Gast Hilfsmittel (Rollstuhl, Rollator)? JA NEIN Wenn ja, welche und wann? Kann der Gast allein stehen, sitzen und gehen? JA NEIN Benötigt der Gast in anderen Lebenslagen Hilfe aufgrund körperlicher Beeinträchtigung, die in den oben genannten Punkten noch nicht berücksichtigt wurden: FREIZEIT Was tut der Gast in seiner Freizeit, womit beschäftigt er sich gern: Hat der Gast ein Schwimmabzeichen: JA NEIN Was tut der Gast ungern: ERKLÄRUNG Hiermit erkläre ich _, dass ich alle Informationen, die zur Pflege und Betreuung meines Kindes/ Pflegekindes _ wichtig und notwendig sind, an die Mitarbeiter/Innen des untypischen Gasthauses weiter gegen habe. Diese Informationen sind in schriftlicher Form auf dem Erstinformationsblatt und den dazugehörigen Anlagen festgehalten worden. Ich werde die Mitarbeiter/Innen vor jedem Aufenthalt im untypischen Gasthaus über Veränderungen in der Entwicklung meines Kindes/Pflegekindes durch die entsprechenden Anmeldebögen aufklären. Das Aufnahmeblatt wird entsprechend aktualisiert. Diese Erklärung gilt bis zum Widerruf und bedarf keiner ständigen Erneuerung. Hinweise zum Datenschutz: Die hier erhobenen Daten sind für uns unerlässlich, um einen guten Aufenthalt für den Gast zu gewährleisten. Die Personenbezogenen Daten des Gastes und der gesetzlichen Betreuer (wie z.b. Namen, Kontaktdaten, Angaben zu Medikamente und ggf. deren Verordnung sowie die Verabreichung) werden in ein elektronisches Softwareprogramm übertragen. Die Daten werden am Ende des folgenden Kalenderjahres nach Beendigung der letzten Freizeitmaßnahme gelöscht. Datum, Ort Unterschrift Erstaufnahmeblatt.doc Freigegeben am durch Stephan Liedke

6 Anlage 1 Kapitel: Medikamente / Medikamentengabe Welche Medikamente sollen dem Gast während seines Aufenthaltes im untypischen Gasthaus gegeben werden: Name des Medikamentes Morgens Uhrzeit Mittags Uhrzeit Nachmittags Uhrzeit Abends Uhrzeit: Nachts Uhrzeit: Wie werden die oben genannten Medikamente gegeben: Treten Nebenwirkungen auf: JA NEIN Falls ja, welche: Werden Bedarfsmedikamente gegeben: Name des Medikamentes Morgens Uhrzeit Mittags Uhrzeit Nachmittags Uhrzeit Abends Uhrzeit: Nachts Uhrzeit: Werden Notfallmedikamente gegeben: Wenn ja, wann sollen diese verwendet werden (Angabe in Minuten): Weiteres: Anlage 1 Medikamente.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

7 Anlage 2 Kapitel: Anfallsgefährdung /Epilepsie Besteht eine Anfallsgefährdung oder Epilepsie: Wurde bereits ein Anfall beobachtet: Wie hat sich dieser bemerkbar gemacht: Welche Situationen sollten aufgrund der Gefährdung vermieden werden: Welche Situationen können hilfreich sein, Anfälle zu vermeiden: Ist ein Notfallmedikament vorhanden: JA (Siehe Anlage1) NEIN Wenn ja, wann soll dies gegeben werden: Sonstige Bemerkungen: In welchem Fall sollen die Erziehungsberechtigten/gesetzl. Betreuer informiert werden: Anlage 2 Epilepsie.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

8 Anlage 3 Kapitel: Allergien: Bestehen Allergien gegen Speisen, Getränke, Gräser oder sonstige Substanzen: Wie macht sich die Allergie bemerkbar: Sind eine/mehrere Allergien lebensbedrohlich? JA NEIN Bemerkungen: Wird ein Bedarfs- oder Notfallmedikament eingesetzt: JA (Siehe Anlage 1) NEIN - Unverträglichkeiten: Bestehen Unverträglichkeiten gegen Speisen, Getränke, Gräser oder sonstige Substanzen: Wie machen sich diese Unverträglichkeiten bemerkbar: Wird ein Bedarfsmedikament eingesetzt: JA (Siehe Anlage 1) NEIN - Erkrankungen: Bestehen Erkrankungen z.b. der Organe/Muskeln: Worauf muss aufgrund der Erkrankung geachtet werden: Anlage 3 Allergien.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

9 Anlage 4 Kapitel: Stuhlgang Bestehen Schwierigkeiten bei regelmäßigem Stuhlgang: JA NEIN Wenn ja, wie soll darauf reagiert werden: In welchem Rhythmus und in welcher Menge sollte der Gast Stuhlgang haben: Ist eine Bedarfsmedikation vorhanden (siehe Anlage 1): JA NEIN Bemerkungen/Weiteres: - Urinabgabe Bestehen Schwierigkeiten bei regelmäßiger Urinabgabe: JA NEIN Wenn ja, wie soll darauf reagiert werden: In welchem Rhythmus und in welcher Menge sollte die Urinabgabe statt finden: Ist eine Bedarfsmedikation vorhanden (siehe Anlage 1): Bemerkungen/Weiteres: Bemerkung: Bei Schwierigkeiten der Urin- und Stuhlgangabgabe erfolgt eine Dokumentation der Mitarbeiter/Innen über Menge und Häufigkeit der Abgabe. Sollte ein Gast keinen Stuhlgang/Urin in dem oben aufgeführten und notwendigen Zeitraum entwickeln und haben die Mitarbeiter/Innen alle dazu angegebenen Vorgehensweisen ausgeführt, werden zunächst die Eltern benachrichtigt. Sollten diese nicht erreichbar sein, wird umgehend ein Arzt aufgesucht Anlage 4 Stuhlgang und Urinabgabe.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

10 Anlage 5 Kapitel: Windeln / IKHs Wie oft müssen die Windeln / IKHs gewechselt werden: Benutzt der Gast dennoch die Toilette: JA NEIN Bemerkungen: Wie wird der Gast gewickelt (im Stehen/Liegen): Neigt der Gast dazu, wund zu sein: JA NEIN Sollen bestimmte Cremes benutzt werden: Bemerkungen: Anlage 5 Windeln IKHs.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

11 Anlage 6 Kapitel: Lagerungssituation Muss der Gast umgelagert werden: JA NEIN Wie häufig sollte der Gast täglich umgelagert werden: In welche Lagen sollte der Gast gebracht werden: Was soll bei der Lagerung beachtet werden: Besondere Hilfsmittel zur Stabilisierung Benötigt der Gast zur Stabilisierung besondere Hilfsmittel: JA NEIN Wenn ja, welche Hilfsmittel werden benötigt: Bemerkungen/Weiteres: Anlage 6 Lagerungssituation und bes. Hilfsmittel zur Stabilisierung.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

12 Anlage7 Kapitel: Soziale Herausforderungen Bestehen soziale Herausforderungen / z.b. aggressive Verhaltensweisen des Gastes: JA NEIN Kurze Beschreibung der Problematik: Richtet sich diese Aggression gegen eine spezielle (Personen-)Gruppe z.b Kinder/Tiere: Würde der Gast jemanden körperlich angreifen / willentlich verletzten: JA NEIN Wenn ja, in wie fern: Würde der Gast sich selbst verletzen: Wenn ja, in wie fern: Würde der Gast Gegenstände zerstören: JA NEIN Wenn ja, in wie fern: Wie soll auf die aggressiven Verhaltensweisen reagiert werden: Gibt es vorbeugende Maßnahmen: Anlage 7 Aggressive Verhaltensweisen und Weglauftendenzen.doc Freigegeben am durch Edmund Bode

13 Anlage 8 Kapitel: Sprache und Kommunikation Kurze Beschreibung der kommunikativen Fähigkeiten: Kann der Gast Ja und Nein sagen bzw. durch Nicken und Schütteln des Kopfes oder anderer Laute und Reaktionen deutlich seine Bedarfslage signalisieren: Beherrscht der Gast die Gebärdensprache: JA NEIN Benutzt der Gast zur Kommunikation besondere Hilfsmittel, wenn ja, wie werden diese eingesetzt: Liste der Wortbedeutungen und eigener Gebärden z.b. Ah heißt Ja: Anlage 8 Sprache und Kommunikation.doc Freigegeben am durch Edmund Bode