Anmeldeformular für. Ferienaufenthalt Eintritt in's Forst. Persönliche Daten. untere Sternengasse 3, 4500 Solothurn

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1 Anmeldeformular für untere Sternengasse 3, 4500 Solothurn Fax Mail: Ferienaufenthalt Eintritt in's Forst Name: Vorname: Geburtsdatum: Persönliche Daten Schriften hinterlegt in: Zivilstand: Heimatort: AHV-Nummer: Konfession: Kanton: Nationalität: Muttersprache: Momentaner Aufenthaltsort: Strasse: PZL: Ort: Krankenkasse: Sektion: Nummer: gesetzlich/freiwillige Vertretung: Adressen von Kindern, Verwandten, Bezugspersonen nach Prioritäten: 1 Beziehung: Vorname, Name: Nr. 2 Beziehung: Vorname, Name: Nr. 3 Beziehung: Vorname, Name: Nr. Zahlungspflichtige Person / Stelle = Nr. Zahnarzt: Augenarzt: Optiker:

2 Arzt: Die Diagnose und Medikation ist vom behandelnden Arzt auszustellen und zu unterschreiben Diagnose: Allergien: Medikamente: Reservemedikamente: Stempel und Unterschrift des Arztes Name Vorname der AntragstellerIn: Telefon: Mail: Funktion: Ehefrau / Ehemann Familienmitglied Beistandschaft Vormundschaft Leitbild und Taxregulativ werden als integrierter Bestandteil dieser Anmeldung anerkannt. Ort, Datum und Unterschrift der antragstellenden Person: Seite 2

3 Grundlagen für eine angepasste Betreuung und Pflege im Demenz-Pflegezentrum Forst Jeder Mensch hat seine Gewohnheiten, seine Eigenschaften, "Mödeli", Vorlieben oder auch Abneigungen. Für alte Menschen ist es schwieriger, sich in einer neuen Umgebung zurechtzufinden oder sich an einen neuen Tagesablauf zu gewöhnen. Damit wir unsere betagten Mitmenschen individuell betreuen können und sie sich während eines Ferienaufenthaltes oder beim Eintritt ins Forst wohl fühlen, ist es für uns sehr wichtig, einen Einblick in ihre Gewohnheiten und ihre Bedürfnisse zu erhalten. Oft sind es Kleinigkeiten, die darüber entscheiden, ob wir uns an einem Ort wohl fühlen oder nicht. Entsprechendes gilt auch für unsere Bewohner/innen. Wir haben deshalb eine Liste mit Fragen aufgestellt, welche uns für die Pflege hilfreich erscheinen. Sie können zu Hause in aller Ruhe die Fragen beantworten. Beim Eintritt werden Sie Gelegenheit haben, mit uns die Details zu besprechen. Gerne dürfen Sie den Bogen mit weiteren Punkten ergänzen. Vielen Dank für Ihre Bemühungen das Pflegeteam Ressourcen (was kann selbständig ausgeführt werden)? Wo und in welchem Mass ist Hilfe nötig? Körperpflege - Gesicht und Hände - Oberkörper - Rücken - Intimpflege - Bein-/Fusspflege - Nagelpflege - Haarpflege - Zahnpflege - Prothesenpflege - Kosmetika - Baden / Duschen Produkte für die Körperpflege: Mobilität - Aufstehen - Gehen - Hilfsmittel - Art der Hilfsmittel? Seite 3

4 - Ausdauer Ankleiden, Kleidung, Accessoires (Wünsche, Gewohnheiten) Hinweis: Bitte keine teuren Kleider und Wertsachen mitgeben. Wir bemühen uns, dass bei Ferienaufenthalten die persönlichen Kleider wieder retourniert werden können. Dennoch kommt es zwischendurch zu Verlusten. Wir können für dieselben nicht haften. Grosse Sicherheit erreichen Sie, wenn sie die Kleider vor Eintritt mit dem Namen versehen. - Ankleiden - Ausziehen - Schuhe an-/ausziehen Spezielles - Stützstrümpfe Nein Ja - Schmuck Nein Ja - Handtasche Nein Ja - Taschentuch Nein Ja - Uhr Nein Ja - Brille Nein Ja - weitere Artikel Wärmeempfindung Gewohnheiten Beschäftigungen (was? und ev. Wünsche) Religiöse Bedürfnisse Seite 4

5 Essen und Getränke - Vorlieben: - Abneigungen: - Verträglichkeit: Diät, püriert, krankheitsbedingte Einschränkungen(Schluckbeschwerden) - Zwischenmahlzeiten (was, wann?): - Essen: - Trinken: - Hilfsmittel: Toilette - Benötigt Hilfe Nein Ja - Inkontinenz Nein Ja Urin Stuhlgang - Inkontinenzmaterial Nein Ja, welches? - Schamgefühl hoch niedrig - Abführmittel Nein Ja, welche? Schlaf - Aufstehen um...uhr - Nachtruhe ab...uhr - Mittagsschlaf (Dauer) Nein Ja - Lagerung (bevorzugte Lage zum Einschlafen, Wärmeempfindung, Umlagerung) - Sicherheitsmassnahmen (z.b. Bettgitter) - Rituale: - Schlafstörungen: Bewusstsein, Orientierung, Verhaltensweisen, Kommunikation - Kurzzeitgedächtnis: - Langzeitgedächtnis: - Sehen: Brille? Nein Ja - Hören: Hörapparat? Nein Ja - Spez. Verhaltensweisen (Charaktereigenschaften, Unruhe, etc.?): Seite 5

6 - Ängste Nein Ja - Kommunikation (Ausdrucksmittel: Sprache, Gesten etc.?): Atmung/Atmen - Liegt eine Atemnot vor? Nein Ja, welche? - Wird zu bestimmten Zeiten ein offenes oder geschlossenes Fenster gewünscht? - Raucher/in? Nein Ja: selbständig mit Kontrolle Anzahl? Finanzielles: Welchen finanziellen Spielraum überlassen Sie uns für Einkäufe wie Kleider, Schuhe, Brille, etc.? Fr.... Soll ein Taschengeld abgegeben werden? Nein Ja: Wieviel pro Woche? Fr.... Kann die hausinterne Coiffeuse eingesetzt werden? Ja: Nein... Kann die hausinterne Fusspflegerin eingesetzt werden? Ja: Nein... Wurden schon Vorbereitungen für den Todesfall getroffen? - Bestattungsinstitut: - Bestattungsart: - Bestattungsort: - Verfügung: Nein Ja, hinterlegt bei: - Testament: Nein Ja, hinterlegt bei: Seite 6

7 Kurzer Lebenslauf: Herkunft, Kindheit, Schulzeit, Ausbildung, Beruf, Familienleben (ev. Zusatzblatt verwenden) Seite 7