ID # Bestellbogen Liam. HMV-Nr

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1 ID # Bestellbogen Liam HMV-Nr

2 2 ID # LIAM [HMV-Nr ] Ausstattung Grundmodell n 6 km/h Hinterradantrieb n Motorleistung 2 x 350 Watt n 45 Ah (AGM) Batterien n 5 A Ladegerät n Penny + Giles VR2 Bedienmodul n Antriebsräder 14, Luftbereifung n Lenkräder 9, Luftbereifung n Stützräder n Hinterrad-Federung n Feste Halterung für Steuerung, rechts n LED Lichtanlage n Anpassrücken n Sitzbreite cm n Sitztiefe cm n Sitzhöhe 42 cm, 44,5 cm (Standard), 47 cm n Rückenwinkel 0º / 3º / 6º / 9º n Sitzkantelung 0º / 3º / 6º (bei SH 42 cm 9º / 12º/ 15 ) n Wegschwenkbare Beinstützen mit Fersenband n Max. Nutzergewicht: 120 kg n Gesamtgewicht ab 98 kg inkl. Batterie n Gesamtlänge ab 108 cm n Gesamtbreite ab 62 cm n Transportösen (gem. ISO ) n Rahmenfarbe: Anthrazit n Akzentfarbe: YOU-Q Grün Preis Grundmodell (EUR zzgl. 7% MwSt) 4.250,00

3 3 ID # Bestellbogen analog bearbeiten Drucken Sie den Bestellbogen aus, konfigurieren Sie durch Ankreuzen der einzelnen Komponenten das Produkt und faxen Sie den unterschriebenen Bestellbogen an: Fax: Bestellbogen digital bearbeiten Wenn Sie das Dokument in Acrobat öffnen, erscheint am oberen Rand eine farbig unterlegte Menüleiste. Wenn die Option»Vorhandene Felder markieren«angewählt ist, werden alle beschreib- und anwählbaren Felder angezeigt. Kreisrunde Auswahlfelder weisen darauf hin, dass innerhalb der jeweiligen Komponente eine Auswahl getroffen werden muss. Quadratische Auswahlfelder unterliegen keiner Bedingung und sind frei an- und abwählbar. Sichern Sie das Formular auf Ihrem Computer mit einem frei wählbaren Namen. Drucken Sie es danach aus und faxen es an: Fax:

4 4 ID # Bestellbogen Liam Angaben zur Bestellung: Sanitäts-Fachhaus Kunden-Nr. Auftrag Angebot Basis VK Angebot Basis EK Name des Patienten/Kommission Lieferanschrift Bemerkung Stempel Datum und Unterschrift

5 Die wesentlichen Messpunkte und Angaben 5 ID # Die grundsätzliche Voraussetzung für eine optimale Versorgung ist das sorgfältige Ermitteln aller Körpermaße, nach denen der Elektro-Rollstuhl angepasst wird. Nur dann ist die exakte Positionierung und die ergonomische Nutzung für die/den Rollstuhlfahrerin/Rollstuhlfahrer gewährleistet ANGABEN ZUR PERSON männlich weiblich Alter Größe (cm) Gewicht (kg) Indikation 1 Scheitelhöhe 2 Schulterhöhe (Abstand zwischen Sitzfläche und Schulterblätter) 3 Achselhöhe 4 Armlehnenhöhe 5 Unterschenkellänge 6 Oberschenkellänge 7 Unterarmlänge bis Handmitte 8 Rumpftiefe 9 Rumpfbreite 10 Hüftbreite

6 6 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * Hinterradantrieb [HMV-Nr ] SITZ- UND RÜCKENBREITE cm Einstellbar von 36-44cm 4.250, cm Einstellbar von 41-49cm 4.250, cm Einstellbar von cm 4.250, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 36cm, Tiefe 42cm) 49, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 41cm, Tiefe 51cm) 49, Sitzkissen (Höhe 5cm, Breite 46cm, Tiefe 51cm) 49,00 SITZHÖHE cm inkl. Umbau 0,00 44,5 cm Standard cm inkl. Umbau 0,00

7 7 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * RÄDER Antriebsräder 14" Luftbereift Standard " Pannensicher 184, " Luftbereift mit extra Pannenschutz 79,00 Lenkräder 9" Luftbereift Standard " pannensicher 184, Luftbereift mit extra Pannenschutz 58, " Luftbereift 169, " pannensicher 383, Luftbereift mit extra Pannenschutz 199,00 Schutzblech Schutzblech für 14" Antriebräder 46, Schutzblech für 9" Lenkräder 46,00

8 8 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * BATTERIEN 45 Ah AGM Standard Ah AGM 49, Ah Gel 286,00 RAHMEN Akzentfarben YOU-Q grün Standard Bordeaux Rot 21, Candy Pink 21, Royal Orange 21,00 BEDIENMODUL Joystick & Controller Joystick mit Lichttasten, keine Aktuatoren, Penny & Giles VR2 Controller, keine Aktuatoren, R-NET Buchsen/Stecker, Penny & Giles VR2 70A, externes Lichtmodul Standard Standard Joystick-Halterung Rechts montiert Standard Links montiert 0,00 starr montiert Standard abschwenkbar 182, Schutzbügel für Joystick VR2 und R-NET 68,00

9 9 ID # Bestellbogen Liam Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * BEINSTÜTZEN Abschwenkbare Beinstützen Standard Abschwenkbare Beinstützen mit winkelverstellbaren Fußplatten, links und rechts 48, Beinstütze winkelverstellbar, rechts 120, Beinstütze winkelverstellbar, links 120, Amputationsauflage, rechts 89, Amputationsauflage, links 89,00 KOPFSTÜTZE fach verstellbar in Winkel, Höhe und Tiefe mit PU Kopfpolster 281,00 THERAPIETISCH Erfordert Armlehnenpolster B000166, B000167, B000536, B Therapietisch bis SB 45cm 128, Therapietisch für SB 46-51cm 148,00 ALLGEMEINES ZUBEHÖR Beckengurt Standard, 0,70 1,50 m 93, Beckengurt Lang, 1,50 1,96 m 95, Spiegel montiert, Joystickseite 63, Spiegel montiert gegenüber Joystickseite 94, Stockhalter links 51, Stockhalter rechts 51, Kantensteighife 379,00

10 10 ID # Liam: Messpunkte Aufmaße / Höhen Hinterradantrieb Minimale Gesamtlänge (A) 108 cm A C Radstand (C) 42,5 cm Sitzhöhe ohne Sitzkissen 14 Antriebsräder 42 / 44,5 / 47 cm Rückenlehne ohne Kopfstütze und ohne Sitzkissen Höhe Höhe Rückenpolster 56 cm 45 cm Transporthöhe 14 Antriebsräder 9 Lenkräder 58 / 60,5 / 63 cm Gesamthöhe ohne Kopfstütze 14 Antriebsräder 98 / 100,5 / 103 cm

11 11 ID # Liam: Messpunkte Breiten / Tiefen Gesamtbreite 14 Antriebsräder 62 cm SB Gesamtbreite Sitz PU Armlehnen Sitzbreite + 15 cm Beispiel SB = 48 cm dann Gesamtbreite = 63 cm Sitzbreite PU Polsterung Effektive Sitzbreite cm (Kissenbreite 36 cm) cm (Kissenbreite 41 cm) cm (Kissenbreite 46 cm) Sitztiefe 41 / 44 / 46,5 / 49 / 51 cm 900 Kissenbreite 36 / 41 / 46 cm

12 Manuelle Rollstühle Elektro-Rollstühle Rollatoren Gehwagen Gehhilfen / Alltagshilfen Scooter Elektro-Antriebe Bad & WC XXL-Produkte Anti-Dekubitus CustomLine (XXL-Sonderbau) DIETZ GmbH Reha-Produkte Reutäckerstraße Karlsbad Telefon Telefax info@dietz-reha.de Druckfehler, Irrtümer und Preis- oder Produktänderungen vorbehalten DIETZ Gmbh REHA-PRODUKTE, Karlsbad Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung von DIETZ GmbH, Karlsbad. Stand 05/2017 V1.2.DE