... Datum Unterschrift

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1 Grundpreis: HMV Nr Alle Preise in, gültig vom zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. A200 Elektrorollstuhl Artikel-Nummer 490E46=00000_C max. Zuladung: 100 kg Kostenvoranschlag Bestellung Sonderbauanlage liegt bei Rechnungsanschrift/Kundennummer Ottobock 647F225A200=DE Technische Änderungen und Druckfehler vorbehalten Lieferanschrift Kommission Datenblock Endkunde Nachname Straße Telefon Indikation Name... Datum Unterschrift Vorname Ort Kostenträger Grundausstattung P&G VR2 Elektronik Bediengeräthalter standard 6 km/h 28 Ah (C5) AGM-Batterien Ladegerät 12 ½ Antriebsrad (luftbereift) 8" PU-Lenkrad Standardsitz Sitzkissen Armlehnen Fußstützen Rahmenfarbe silber metallic Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzgesetzes der Bundesrepublik Deutschland ausschließlich von der Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH gespeichert, zweckgebunden ausgewertet und genutzt werden. Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen Auskunft über meine bei Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH gespeicherten Daten erhalten, diese sperren, berichtigen oder löschen lassen. Ich behalte mir das Recht vor, jederzeit die Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH erteilte Einwilligung zur Daten erhebung und Verwendung meiner Daten ohne Angaben von Gründen zu widerrufen. Eine Weitergabe meiner persönlichen Daten an Dritte untersage ich, sofern dies nicht zur Erbringung der Dienstleistung oder zur Vertragsdurchführung durch die Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH notwendig ist. Ort, Datum & Unterschrift Alle angegebenen Maße zur Fertigstellung des Rollstuhls entsprechen der Richtigkeit und sind verbindlich. A200 1/6

2 Information EC 01 Standardsitz EC 23 Contoursitz flach konturiert EC 25 Stoffbezug EC 24 Contoursitz tief konturiert EC 26 Kunstlederbezug ED 20 mechanische Rückenwinkel verstellung EP 65 Beckengurt mit Gurtschloss EB 02 Fußstütze geteilt mit Alu Fußplatten EB 03 Fußstütze durchgehend EB 20 Mechanisch hochschwenkbare Fußraste EB 80 seitliches Beinpolster EF 07 Kantensteighilfe, zur Überwindung von bis zu 10 cm Kanten A200 2/6

3 Grunddaten (freiwillige Angaben) Geschlecht Alter Indikation Kostenträger 8 10 Pflichtangaben* Körpergröße in cm Körpergewicht in kg 1 Sitztiefe 2 Rumpftiefe 3 Armlehnenhöhe 4 Achselhöhe 5 Schulterhöhe 6 Scheitelhöhe 7 Unterarmlänge bis Handmitte 8 Rumpfbreite 9 Unterschenkellänge 10 Sitzbreite * Die Angaben sollen helfen, eine benutzerorientierte Einstellung der Produkte zu unterstützen. Ottobock garantiert die vertrauliche und rein interne Verwendung dieser Daten. Standardsitz EC 18 Standardsitz Junior (ST 34 cm cm, SB 34 cm cm) 199, EC 01 Standardsitz klein (ST 38 cm cm, SB 38 cm cm) EC 02 Standardsitz groß (ST 42 cm cm, SB 43 cm cm) Einstellungen für Standardsitz Rückenwinkel -9/1/11/21 0/10/20/30 Bei mechanischer Rückenwinkelverstellung nicht möglich! Sitztiefe ST in cm Sitzbreite SB... cm Unterschenkellänge UL... cm (25 cm cm) ohne Sitzkissen Sitzhöhe SH in cm Hinweis: ohne Sitzkissen, abhängig von UL; SH abzüglich UL ergibt Bodenfreiheit, empfohlen werden min. 3 cm; SH 43 cm bei Standardsitz groß nicht möglich Sitzkissen EC 06 Sitzkissen, schwarz bezogen (Grundausstattung) EC 07 Ohne Sitzkissen EC 10 Sitzkissen mit Inkontinenzbezug 51, MC 02 Sitzkissen Cubic Foam (DI 5 cm) 115, MC 05 Sitzkissen Evolight (DI 6 cm, bis 125 kg) 199, MC 09 Sitzkissen Contur Gel (Keilform) 338, MC 20 Sitzkissen Terra (DI 10 cm) 159, MC 21 Sitzkissen Terra Aquos (DI 10 cm) 169, MC 22 Sitzkissen Terra Flair (DI 10 cm) 449, MC 23 Sitzkissen Cloud (DI 10 cm) 627, MC 24 Sitzkissen Advantage (DI 10 cm, bis 125 kg) 510, MC 25 Sitzkissen Z-Flo (DI 7 cm) 196, Hinweis: Informationen über weitere Sitzkissen entnehmen Sie bitte unserem Sitzsystem-Prospekt 646D1084=DE_DE Bei den angegebenen Nummerncodes handelt es sich nicht um Artikelnummern zur Ersatzteilbestellung. Bitte verwenden Sie hierzu den Ersatzteilkatalog. A200 3/6

4 Rückensystem Baxx- Rückensystem Bitte nutzen Sie das Baxx-Bestellblatt 647F550BAXXALURUECKEN=DE Contour Sitz EC 03 Contoursitz klein (ST cm, SB cm) (bis 160 kg; Sitzkissenstärke 50 mm) 462, EC 04 Contoursitz groß (ST cm, SB cm) (bis 160 kg; Sitzkissenstärke 50 mm) 462, Contour Typ EC 23 Flach konturiert EC 24 Tief konturiert Bezug Typ EC 25 Stoffbezug EC 26 Kunstlederbezug EC 27 Inkontinenz-Bezug (kann zusätzlich zum Optionscode EC 25 bestellt werden) 51, Einstellungen für Contour Sitz Sitztiefe ST in cm Sitzbreite SB in cm... cm Unterschenkellänge UL... cm ( cm) Sitzhöhe SH in cm ca. 51 ca. 56 Hinweis: mit Sitzpolster, abhängig von UL; SH abzüglich UL ergibt Bodenfreiheit, empfohlen werden min. 3 cm; SH 51 cm bei Contoursitz groß nicht möglich Rückenverstellung ED 20 Mechanische Rückenwinkelverstellung 516, Fußstützen EB 01 Fußstütze geteilt, mit Kunststoff-Fußplatten (Grundaustattung, nicht in Verbindung mit Standardsitz Junior) EB 02 Fußstütze geteilt, mit Alu-Fußplatten (stufenlos winkelverstellbar) 170, EB 03 EB 20 Zubehör Fußstützen Fußstütze mit durchgehendem Alu-Fußbrett (stufenlos winkelverstellbar, nicht in Verbindung mit Kantensteighilfe) Fußstützen mechanisch hochschwenkbar mit Längenausgleich und Alu-Fußplatten, winkelverstellbar (UL bei Standardsitz ab 27 cm, bei Contoursitz ab 32 cm) 170, 463, EB 80 Seitliches Beinpolster für mechanisch hochschwenkbare Fußstütze (Paar) 130, EB 70 Fixationsbänder für Alu-Fußplatten (beigelegt mit Montagezubehör) 52, Zubehör Armlehne EE 34 Armschalenadapter starr, Anbauseite links 14, EE 24 Armschalenadapter starr, Anbauseite rechts 14, EE 35 Armschalenadapter schwenkbar, Anbauseite links 194, EE 25 Armschalenadapter schwenkbar, Anbauseite rechts 194, EE 36 Armhaltegurt, Anbauseite links 27, EE 26 Armhaltegurt, Anbauseite rechts 27, Informationen über Armlagerungsschalen und Handauflagen entnehmen Sie bitte unserem Zubehörkatalog! Rahmenfarbe 016 Silber metallic E0 99 Sonderlackierung Rahmen (nur Ottobock Farbprogramm) 164, A200 4/6

5 Bereifung EF 10 Pannensichere Bereifung der Lenkräder (Grundaustattung) EG 06 Pannensichere Bereifung aller Räder 117, Bediengeräthalter EU 19 Bediengeräthalter standard (Grundaustattung) EU 20 Bediengeräthalter parallel wegschwenkbar 228, EU 18 Bediengeräthalter parallel schwenkbar, höhen-/winkelverstellbar 300, Anbauseite Bediengeräthalter Zubehör Steuerung Rechts Links EU 23 Tetragabel, waagerecht (verstellbar für Handbreite mm) 98, EU 24 Stick S80 (Spezialjoystickgriff 80 mm) 63, EU 25 Soft Ball (schwarz bezogen) 66, EU 26 Kugelaufsatz, klein (Durchmesser 43 mm) 78, EU 27 Kugelaufsatz, groß (Durchmesser 48 mm) 82, EU 28 Steuerknüppelaufsatz flexibel inkl. Kugelaufsatz, groß 189, Verlängerung um 60 mm, Bedienpulthalter nach unten verstellbar oder wegschwenkbar wird empfohlen Zubehör Steuerung EU 15 Begleitpersonensteuerung 750, Zubehör allgemein EE 30 Adapter für Montageset Ottobock Kopfstütze (Informationen über Kopfstützen entnehmen Sie bitte unserem Zubehörkatalog/Bestellblatt) 32, EP 65 Beckengurt mit Gurtschloss 65, EF 07 Kantensteighilfe (nicht in Verbindung mit durchgehendem Fußbrett) 333, EZ 52 Bordwerkzeug mit Luftpumpe 41, ES 22 Zubehörtasche (z.b. für Bordwerkzeug) 36, ES 24 Handytasche 35, ES 25 Zusatzbeleuchtung (nicht für den Straßenverkehr) 143, ES 35 Therapietisch seitlich abschwenkbar (inkl. Montagezubehör, Ausschnitt für Bediengerät muss angepasst werden) EA 60 Stockhalter 55, ES 60 Fahrzeug-Transport-Satz (nach ISO , abhängig von den Ausstattungsvarianten) 50, Sonderbauten am A200 auf Anfrage möglich! Beleuchtung nach StVZO auf Anfrage. Informationen über Kopfstützen entnehmen Sie bitte unserem Zubehörkatalog oder dem Bestellblatt. Der Gesamtpreis für ein komplettes Kopfstützensystem (beinhaltet Kopfstütze, Klemmschellen, horizontales und vertikales Montageset) beträgt 453,. Bitte stellen Sie Ihr individuelles Set zusammen. Sonderoptionen Plattform-Sondermaß zur Sitzschalenaufnahme auf Anfrage Standard Rückenrohr Verlängerung/Verkürzung auf Anfrage Rückenbespannung E-Stühle Sonderlänge auf Anfrage Contour-Rücken mit Standardsitzfläche oder Contour-Sitzfläche mit Standardrücken auf Anfrage Amputationsbeinstütze E-Stühle auf Anfrage Funkstopp e-serie auf Anfrage 499, A200 5/6

6 Notizen/Anmerkungen A200 6/6