Bestellformular. Etac Cross Aktiv. [ ] Angebot. [ ] Bestellung Im Grundpreis (ab 1.699,00 ) enthalten: HMV-Nr.:

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1 Bestellformular Etac Cross Aktiv Adaptiv-Rollstuhl Cross 5 HMV-Nr.: [ ] Bestellung Im (ab 1.699,00 ) : Kunden-Nr.: Höhenverstellbarer Rücken von: 37,5 47,5 cm Anpassbare Rückenbespannung Sitztiefenverstellung von: cm (LR cm) Winkelverstellbarer Rücken von Abnehmbare Armlehnen, höhenverstellbar, inkl. Therapietisch oder Carbon Radspritzschutz Einzelfußplatten, winkelverstellbar m. Federmechanismus oder durchgehende Fußplatte, winkelverstellbar, hochklappbar Wadenband Transportbefestigung Antriebsräder Radsturz: 2 Inklusive Transportbefestigung Firma: Ansprechpartner: Kommission: Firmenstempel: Benutzergewicht: Cross 5: Zugelassen bis max. 135 kg Datum, Unterschrift: Etac GmbH Bahnhofstraße 131, Marl Tel. +49(0) Fax +49(0) info@etac.de gültig ab [ ] Angebot

2 Maße und Farben Etac Cross Aktiv Etac Cross 5, kurzer Rahmen Sitztiefe verstellbar von 36 42cm Sitzbreite Art. Nr. Preis 35 cm ,5 cm cm ,5 cm ,00 45 cm ,5 cm cm Etac Cross 5, langer Rahmen Sitztiefe verstellbar von 42 48cm Sitzbreite Art. Nr. Preis 35 cm ,5 cm cm ,5 cm ,00 45 cm ,5 cm cm Rahmenfarben für alle Modelle (bitte wählen) Matt schwarz 01 Silbergrau 94 Mitternachtsblau 98 Rahmen Rahmen ohne Kippschutzhalter lieferbar nur mit Rahmenfarbe Matt schwarz Kippschutz paarweise, inkl. Ankipphilfe, hochklappbar. 100,00 Standard/Optionen Etac Cross Aktiv Bremsen Kniegelenkbremse mit abgewinkeltem Bremsgriff Bremshebelverlängerung, abklappbar Einhandbremse, oder montiert Trommelbremse für Begleitperson 40,00 156,00 Nur mit Antriebsräder Standard 229,00

3 Fortsetzung Standard/Optionen Etac Cross Aktiv Beinstützen Beinstütze, standard Beinstütze abnehmbar, schwenkbar Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe Beinstütze, enger Winkel (nicht mit 6,5" Rädern) nicht bei Cross XL Beinstütze abnehmbar, schwenkbar Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe Bitte wählen Sie aus. Durchgehendes Fußbrett alternativ zur Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe Amputationsbeinstütze, höhenverstellbar Beinstütze, hochschwenkbar Beinstütze abnehmbar, schwenkbar Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe, inkl. Wadenplatte Velour Datex 255,00 200,00 Fersenband Paarweise (Standard bei XL) 48,00

4 Standard/Optionen Etac Cross Aktiv Lenkräder 4"-Lenkrad* *bis max. 100 kg Benutzergewicht 100x30 mm, Vollgummi, nicht möglich bei Cross XL 5"-Lenkrad 125x30 mm, Vollgummi, nicht möglich bei Cross XL 6,5"-Lenkrad 165x30 mm, Vollgummi 8"-Lenkrad 200x30 mm, halb Massiv Lenkradhalterung "Hemi" verbreitert Fersenfreiheit um 6 cm (nicht bei Cross XL) 65,00 Sitzhöhe vorne / Lenkradgabeln Extra kurze Gabel 4"-Lenkrad Sitzhöhe 34 39,5 cm gewünschte Höhe bitte angeben Kurze Gabel Medium Gabel Antriebsräder 5"-Lenkrad 6,5"-Lenkrad 5"-Lenkrad 6,5"-Lenkrad 8"-Lenkrad Sitzhöhe 36 44,5 cm Sitzhöhe 41 46,5 cm Sitzhöhe cm Sitzhöhe cm Sitzhöhe cm 24" Standard 22" Standard 20" Standard Ultra-Leicht 24" Inkl. Titan-Greifreifen & Hochdruckbereifung, Gewichtsersparnis 1.100g, nicht lieferbar bei Cross XL 420,00 Einhandantrieb, Doppelgreifreifen 24" Luftbereift, Edelstahlgreifreifen 840,00 Bereifung Hochdruck, 7,5 bar nur für 22" und 24" PU-Bereifung pannensicher, für Standardräder Greifreifen (für Standard Antriebsräder) Aluminium nicht für Ultra-Leicht 24" Edelstahl nicht für Ultra-Leicht 24" Megagrip nicht für Ultra-Leicht 24" 150,00 Info zur Hinterrad Position Durch die exzentrische Radbuchse kann der Aluminiumeinsatz in jeweils 4 Positionen eingesetzt werden. Siehe Skizze. Hinterrad Position Standard Position "C4" gewünschte Höhe bitte angeben gewünschte Höhe bitte angeben Bitte Schwerpunktposition 1-6 angeben 12 G F E D C B A Sitzhöhe Hinten Sitzwinkel: Max. Neigung nach vorn: 2 cm niedriger als hinten Max. Neigung nach hinten: 6 cm höher als hinten Position Hinterrad 20" Hinterrad 22" Hinterrad 24" A 46 cm 48,5 cm 51 cm B 44 cm 46,5 cm 49 cm C 42 cm 44,5 cm 47 cm D 40 cm 42,5 cm 45 cm E 38 cm 40,5 cm 43 cm F 36 cm 38,5 cm 41 cm G 34 cm 36,5 cm 39 cm G F E D C B A

5 Standard/Optionen Etac Cross Aktiv Seitenteile/Armpolster Armlehne, kurz Länge 25 cm, mit Seitenschutz anpassbar in der Höhe Armlehne, lang Länge 35 cm, mit Seitenschutz anpassbar in der Höhe Bitte wählen Sie aus. Radspritzschutz Carbon einstellbar auf Radposition Polster Armlehne Zubehör Etac Cross Aktiv Zubehör Hemi-Armlehne Abnehmbarer Bezug, dunkel grau Montage auf der Armlehne, lang (35 cm) Armpolster, breit Montage auf der Armlehne Speichenschutz Stockhalter mit Farbdruck Etac, grau (nicht möglich mit Spiderwheel) Therapietisch Gurt Abnehmbares Polster Weiteres Zubehör erhältlich. Bitte fordern Sie unser Sonderzubehörblatt an oder informieren Sie sich Internet unter Bezug: Velour Dartex Länge: kurz lang 20" 22" 24" Standard XL-Version 62,00 210,00 102,00 190,00 je Paar 42,00 mit Armlehnen inklusive 50,00

6 Fortsetzung Zubehör Etac Cross Aktiv Weiteres Zubehör erhältlich. Bitte fordern SIe unser Sonderzubehörblatt an oder informieren Sie sich Internet unter Zubehör Sitzkissen anatomisch geformt, 56 cm lang, verkürzbar auf gewünschte Sitztiefe 125,00 Konturzusatz Sitzkissen 38,00 Wadenband abnehmbar 38,00 Wandenband-Polster 27,00 Fußplattenvergrößerung, paarweise Etac GmbH Bahnhofstraße Marl FON: +49(0) FAX: +49(0) Haben Sie noch Fragen? Wir sind für Sie von Mo. Do Uhr und Fr Uhr durchgehend unter erreichbar. Preis, netto: 63,00 Verpackung und Frachtkostenanteil: 35,00 Preis, brutto (inkl. 7% MwSt.):