LIJEĆNIĆKI VJESNIK GOD. L X I. Z A G R E B, R U J A N B R O J 9

Transkript

1 LIJEĆNIĆKI VJESNIK GOD. L X I. Z A G R E B, R U J A N B R O J 9 Iz dermatovenerološke klinike sveučilišta u Zagrebu (predstojnik: prof. dr. F. K ogoj) K pitanju morfologije i patogeneze trihonodoze. Dr. Šime Č a j k o v a c. N ije bez interesa pozabaviti se rijetko opisivanom kozmetičkom promjenom na vlasima i dlakama, ako navedemo, da joj od njezina prvog otkrića (Duncan Bul kl ey ju je 1881, g. zamijenio s gnjidama morpiona) pa do danas nije ni etiologija, a ni m orfologija konačno razjašnjena. Razlog toga treba vjerojatno tražiti u relativno malom broju publiciranih slučajeva, u nepoznavanju tih promjena, a i u poteškoći p rostornog gledanja kod m onokulam og mikroskopiranja, kako su dosad ispitivali te čvorove. Zadnja publikacija o tom pitanju izašla je pred nekih petnaest godina (F. v. Westphalen: Arch. f. Dermat. u. Syph. Bd. 148 p. 19 god ). N o ni ta radnja nije u problem unijela nikakav novi momenat, već je na osnovi pogrešnog opažanja kod mikroskopiranja još više zamrsila taj»čvor«. M ichelsonovi noduli laqueati, opisani u Ziem ssenovom udžbeniku specijalne patologije i terap ije (Bd. X IV ) II od g. u p ogla v lju : A nom alien des Haarwachstumis u. der H aarfärbung p. 150 cit. p o S a c ku 1, posve su pali u zaborav, dok ih n ije p on ovn o»otkrio«e. Galew sky2 i ne znajući M ich elsonov naziv prozvao ih trihon odozom. On još u to vrijem e vidi u njim a sam o jednostruke ili dvostruke vrp ce m eđusobno isprepletene, a pravih čv orov a u obliku više ili m anje zategnute om če za razliku od' M ichelsona i nekih kasnijih autora ( K r e n 3, Sack. c.) n e opaža. Za ob a sv oja slučaja, k o d k o jih se radilo o a trofičk oj i dosta lom ljivoj; kosi, m isli, da stoje u vezi s m ehaničkim inzultim a i n ejed n olik im rastom kose. T om e se etiološkom raizlogu (G a l e w s k y 1) 2) pridružuju i drugi neki autori (Sack 1. C., R. O. Stein3, M. Joseph4). L om ljivost i načvanje vlasj nalaze k od svojih bolesnika i Me. L e o d 5, Kren (1. c.) i E. Saalfeld* s razlikom, što oni sm a traju trihonodozu sam o p osljedicom fizikalnih i m ehaničkih razloga (češljanje, naglo sušenje, četkanje, cu pkanje i nezgodno p rolaženje prstim a kroz kosu resp. dlake), dok d jelovanja zavisnih od rasta kose ne priznaju. No ne sam o što se tiče etiolog ije v e ć na osnovi dosadašnje literature nism o m ogli predstaviti sebi ni frek ven ciju te anom a lije. D ok većina autora opisu je tek 1 2 slučaja (E. Schiff, Mc. Leod, Veiel, Sack, Böhm, Jackson, Schmidt, Sa a l f e l d), iz čega bism o zaključili, da je stvaranje tih čv o rova dosta rijetka p ojava, nalazi Kren k o d 54 pregledajnih osoba 35 puta trihonodozu, a i W estphalen p osjed u je 63 vlastita slučaja (kod 250 pregledanih osoba), dakle prem a p rije navedenim autorim a v rlo v elik b ro j. Pretežni b roj ob ja vljen ih slučajeva odnosi se na čvorove u kosi, tek neki autori navode i čv orov e na dlakam a tijela i ekstrem iteta. Naš se materijal sastoji od 36 slučajeva, koje smo kao sporedni nalaz našli između nekih b o lesnika, što čini oko 10%. Rezultati nam se kreću izm eđu frekvencije m alobrojnih slučajeva M i c h e l sona, Galewskoga, Mc. Leod a, Saalfeld a i dr., te procentualno vrlo brojno zastupanih slu- 1 A. Sack: M ünch, m ed. W schr. Jhr. 54 No 9 p. 442 g E. Galewsky: A rch. f. Derm at. u. Syph. Bd. 81 p. 195 g , 3 O. Kren: W iener kl. W schr. No 30 p. 916 g čajeva Krena i Westphalen a. Iako ne možemo direktno usporediti naše slučajeve s njihovima (jer se kod naših slučajeva radi u preko 90% o čvorovima na dlakama pubesa), čine nam se rezultati Krena i Westphal ena prema našim ispitivanjima vrlo visoki. O slanjajući se na etiologiju trihonodoze, o kojoj ćemo malo kasnije govoriti, možemo utvrditi, da bi frekvencija od 10% na pubesima bila niža na klinikama, gdje se ne radi o materijalu kao što je naš (vrlo velik broj skabiesa i pedikuloze, koje smatramo od govornim za svrbeže, a zbog mehaničkih momenata, koji kod grebanja pogađaju dlake, i za trihonodozu. (Čajkovac7), Svrbež kože kao jedan od važnijih m o menata za stvaranje trihonodoze navode također M i- chelson i Saalfeld. Otud je vidljivo, da se ne m ožem o priključiti autorima, koji kao najčešći razlog za trihonodozu navode češljanje, četkanje,»onduliranje«, sušenje fenom tt si., jer to kod naših slučajeva na dlakama pubesa uopće ne dolazi u obzir, Točnom analizom pojedinih čvorova u binokularnom mikroskopu* utvrdili smo, da su od naših 36 čv o rova po m orfologiji 32 prava čvora, dva prividna, neprava (pseudo-čvorovi) i dva komplicirana, koje nismo mogli razmrsiti, niti utvrditi, da li se kod njih radi o jednoj ili više vlasi (sl. 1 i 2). Sigurno nije slučaj, da smo te prom jene našli samo na dista'lnim krajevima vlasi (distalna trećina ili polovina vlasi), što govori u prilog tome, da njihovo stvaranje zavisi samo od fizikalnih i mehaničkih m o menata (Michelsohn, Saalfeld, Kren i Westphalen), a protiv Galewskyjeve i Sackove koncepcije o djelovanju nejednolika rasta (da bi kosa naizmjenično m ijenjala sm jer svoga rasta) kao etiološkog razloga za trihonodozu. Kad bi zaista nejednoliki rast uvjetovao stvaranje čvorova na kosi, morali bi se bar jedamput naći i na donjoj trećini kako to ispravno navodi i Westphalen ili bar na donjoj polovini vlasti, a to još nitko nije našao. 1 E. Galewsky: A rch. f. Derm at. u. Syph. Bd. 91 p. 225 g E. Galewsky: Jadassohnov H andbuch Bd. X III/I p R. O. Stein: H aarkrankheiten u. kosm etische H autleiden, W ien, Verl. Springer p. 43 g M. Joseph : Lehrbuch der H aarkrankheiten, V erl. J. A. Barth p M c. Lead: Brit. J. Derm at cit. G alew sky. 6 Saalfeld E.: A rch f. D erm at u. Syph. Bd. 82. p. 245 g Čajkovac S.: L ije. V jesn ik br. 6 p. 266 g * Ugodna mi je dužnost i na ovom e m jestu srdačno zahvaliti g. dr. Z dravku L orkoviću za m n oge savjete i izradbu svih m ik rofotografija, te za v rlo u sp jele crteže, k oji su potrebni za točn ije razjašn jen je slika.

2 473 um nožio broj starih prvorotk in ja prem a prijašnjim godinam a, kakove su teškoće takovog porođaja za m ajku i dijete, da li one uoipće postoje i k ako ćem o ih m oći najlakše i n ajb olje svladati. K ako je b roj porođaja starih prvorotk in ja na našoj klinici zađnjih godina sve veći, a dolazi i m nogo žena u toku p orođaja iz vlana, k od k ojih je bio vani vođ en porođaj bez uspjeha, držim, da će naše vođ en je porođaja, rezultati i iskustva, na tako v elikom m aterijalu, dobro doći svakom liječniku, k oji im a prilike d(a se bavi porođajim a. O pćenito se uzima dob žene od godine za optimum porođaja. Tada je ženski organizam razvijen potpuno, a elastičnost mišićja i fascija gotovo je neograničena. Zato je i m oguće popuštanje i prilagođivanje rasta organa u nošenju, a iza porođaja brza i potpuna involucija. Danas se međutim pomaknula granica starenja, jer se prom ijenio i način života današnje žene. Šport, higijena tijela i bolja ishrana promijenila je i prosječni tip žene tako, da se proces starenja, a time i granica starenja pomaknula, a sa njima i prosječne godine naših prvorotkinja rodilja. Baisch je bio prvi, koji je podijelio stare prvorotkinje u dvije grupe: na starije od godina i na stare od 36 godina dalje. D ob od godine m ožem o uzeti kao prelaznu dob za prvorotkinje, gdje su doduše potešk oće u p o rođaju radi rigiditeta i otpora mekih dijelova svake godine sve veće, ali se tok porođaja približuje optimalnoj dobi. iprema tom e ćem o i mi podijeliti naš materijal u glavnom u dvije grupe: od godine i od 36, godine dalje. Od njih ćem o donekle odvojiti one stare prvorotkinje od godine, koje imadu i poseban interes radi svoje poodm akle dobi, koja ja na granici fiziološke sposobnosti materinstva, već blizu klimakteriju. Sve ove usporedit ćem o sa prvorotkinjama prelazne dobi od godina, koje su se prestale kao takove računati, ali su ipak ostale na granici prem a starim prvorotkinjam a. Tako je 30-ta godina granica starosti za naziv stare p rv o rotkinje. U p rijašn ja vrem ena bio je porođaj k od stare prvorotk in je dosta rijedak, dok je danas gotovo* dnevni događaj. U zroci su danas u prom ijenjen im socijalnim prilikam a uopće. Zena je danas u m nogo slučajeva prim orana da sam ostalno privređu je, a i m ladi lju d i trebaju m n ogo dulje, dok dođu u m ogućnost da sklope: zajednicu, a tim e i želju i v o lju da stvore obitelj i im adu djecu. T ako su optim alne godine za prvi porođaj prošle i m nože se sv e više stare prvorotkin je. Zato i vidim o, da je broj starih p rvorotk in ja veći u gradovim a i k od intelektualaca, k o ji su m n ogo kasnije u m ogućnosti da stvore brak, nego na selu, g d je su p rilik e u tom pogledu m n ogo p ov oljn ije. To se odrazuje i k od naših rodilja, gd je je 23.2% starih p rvorotk in ja drugoga i p rvoga razreda. M nogo više dakle, nego kod ostalih rod ilja, k oje su zastupane kao klasne b olesnice tek sa 9.1% (T s eherne 25% i 9.3%). Prije su stare prvorotkinje imale češće kakovu griješku bilo tjelesnu, bilo konstitucionalnu ili radi smetnja unutarnje sekrecije, počevši od infantilizma do općenite pretilosti. Zato su i kasnije došle u m o gućnost koncepcije ili su se upravo zato kasnije i udale. Prema tome je podijelio Leopold Mayer stare prvorotkinje u dvije grupe: u povoljnu, gdje su žene kasno došle u m ogućnost zanošenja, a čim su došle, odmah su i zanijele i one, k oje usprkos mogućnosti zanošenja nijesu mogle dugo zanijeti. Prije su prevladavale ove druge, a time i mnogi patološki porođaji, dok je danas većina onih žena, koje su postale stare prvorotkinje, jer im nije bilo m oguće roditi u najpovoljnije vrijeme. Zato je danas i broj starih prvorotkinja kod promijenjenih socijalnih prilika prema v remenu prije rata sve veći, ali i broj potpuno razvijenih žena prvorotkinja, koje su tek kasnije htjele doći do koncepcije, a time je i došlo do kasnog porođaja. T o potkrepljuje i činjenica, da je 23.7% tih žena imalo v eć prije pobačaje, od kojih su samo 5.4% bili v jerojatno spontani, a ostali su samo izraz svijesnog otklona iznošenja. Za naše razmatranje uzeli smo sve porođaje starih prvorotkinja kroz 5 godina od , Žene, k oje su rodile djecu ispod grama i 35 cm dakle pobacile nijesmo računali. Isto tako ubrajamo u prvorotkinje i one rodilje, koje su v eć prije p ob a cile, jer po Ritali tražimo, da je prvo nošenje trajalo najmanje 200 dana, da rodilju smatramo za sekundiparu. Na ukupno svih p orođaja b ilo je 738 = 9.5 % starih p rvorotk in ja i 412 rod ilja prelazne dobi od godina (5.3%). 81 od godina = 7.46%, 133 od 3 6-^ 0 godina = 1.70% 1 24 = 0.31% iznad 40 godina. N ajstarija naša prvorotk in ja bila jei 44 godine. Na sv e p rv orotk in je u tom razd oblju : na bilo je 738 = 16.96% starih prvorotk in ja (Vorliček-Jelinek 13.8%). U literaturi navode se slijed eći postotci: Kashdan 1,5% (1910.) Ahilfeld 1.6%, Winckel 2.3%, Redenz5.4% (1935.), v. M ikulicz-r ađecki 3.8% ( ), a 6.4% ( ), Puppel 7.1% (1932.), Döring 9.5%, H eyrow sky 14.7% (1932.). Za stare p rvorotk in je iznad 40 godina postotci su slijed eći: Zalokar 0.40%, Sehroederus 0.40%, N e - Vinny 0.42%, v. M ikulicz-r adecki 0.6% i Heyrows k iÿ 1%. Sve v eći godišnji porast starih prvorotkinja vidimo najbolje iz tabele I. D ok je početk om ovog Tabela I. vijeka bio prosječni postotak starih prvorotkinja 3,38% penje se do pred rat na 4.68,% da sada raste iz godine u godinu i više je nego dvostruk prema prijašnjim godinama. Danas je svaka deseta ro dilja stara prvorotkinja. Po dobi prve menstruacije i njene neredovitosti zaključivati konstitucionalnu slabost i tok porođaja, kako su neki pokušavali, nije m oguće u većini slučajeva. I kod nas je bilo više žena sa kasnom menarhe od godina (57.7%), nego onih sa ranom od godina (42.3%). Tako su i Kleinwächt e r, koji ima 77% starih prvorotkinja sa kasnom menarhom, Wallis, N e vinn y 56.5 : 43.5% i R e - de n z(60 : 40% ) došli do istog, negativnog zaključka. Od naših žena sa kasnom menarhom rodilo je op erativnim putem 16.9%, dok kod onih sa ranom 22.4%. R e d e n z ima isto kao i mi nešto veći postotak operacija kod žena sa ranom menarhom (23% : 26% ). Naša najkasnija menarha bila je sa 26 godina. B roj 1244/1938. K od 37-gođišnje rod ilje, porođaj je trajao 17 sati i rođ eno je spontano* živo dijete od grama. Jedino Scheibner im a na m alom m aterijalu starih p rvorotk in ja k od klasne m anarhe 50% vaginalnih zahvata, dok k od rane tek 12,%.

3 474 On nalazi kao k om p likaciju u i iza p orođ a ja k od rane m enarhe u glavnom sam o prim arno slabe trudove, dok n ajveći broj patoloških slučajeva sa strane m ekih porođajn ih d ijelova i koštanog skeleta im a k og m enarhe od preko 17 godina. T ako je i čestoća op eracija k od starih p rvorotk in ja uglavnom neovisna o dobi (nastupa prve m enstruacije. Mangia g al l i je već držao, da je glavni uzrok teškom porođaju kod stare prvorotkinje sužena zdjelica, koju je našao u 53.3% svojih slučajeva. Tako mnogi autori nalaze češće suženu zdjelicu kao izraz konstitucionalne slabosti. I kod nas je uska zdjelica kod stare prvorotkinje mnogo češća (64 = 8.67%) nego kod naših drugih rodilja, gdje se zadnjih godina taj broj po Dur st u kreće oko 2.4% (Redenz 2%, Kashdan 5%, Zalokar 8,1%, Jaroschka 8.3%, Wallis 8.3%, Pup p e l 15%, Frey 15.6%, Kleinwächter 26.8% i Cohnstein 42% ). Naše uske zdjelice ustanovljene su sve i pretragom iznutra, dok mnogi vanjski autori baziraju dijagnozu samo p o vanjskoj pretrazi. Iz priložene tabele II. vidi se najbolje vrsta sužene zdjelice i način, kako smo vodili porođaj: Z d jelica Tabela. II. O p ć. sužena Plitka Rahi= tična Ljev= časta K osa U kupno Spontano K liješta Ručna p om oć E xtrakcija E m briotom ija Carski rez U kupno Vidimo, da je 45 slučajeva rodilo spontano (70.3%), gdje se radilo o lakšem suženju ili o manjoj djeci. Od ostalih 1 9~29.7% operiranih: kod 10 učinjen je carski rez, kod 4 kraniotomija, u 2 slučaja dovršen je p o r o đaj kliještima radi asfiksije djeteta, gdje je glava već bila na izlazu zdjelice. U tri slučaja bio je položaj zatkom : dvjem a se pružila samo ručna pom oć, a jedno je dijete, već mrtvo, radi protrahiranog porođaja ekstrahirano za nogu. Prije nego pređem o na druge kom plikacije u p o rođaju kod stare prvorotkinje, radi kojih je porođaj oteščan i kom pliciran, pogledat ćem o, kako smo tak ove porođaje vodili i kako su se svršili. Promotrit ćem o samo pregled spontanih i operativnih porođaja i to napose kod starijih i starih prvorotkinja, a navest ćem o radi visoke starosti za prvi porođaj posebno i one prvorotkinje iznad 40 godina, da sve usporedim o sa prelaznom dobi od godina. Spontano se dakle rodilo 80.0%, a operativno 19.2% ili 15.4%. Tu su uračunati i svi porođaji zatkom, kojima se samo pružila ručna p om oć u operativne, jer ih tako navodi većina autora. M eđutim pružanje ručne p om oći i ne m ožem o uzeti za pravu o p e rativnu indikaciju k od stare prvorotkinje, jer je pružamo kod svih položaja zatkom bez razlike godina. One položaje zatkom, kod kojih je bila potrebna ekstrakcija bilo radi slabih trudova, asfiksije djeteta ili drugih komplikacija, ubrajamo naravno među ostale operacije. Zato i navodim o dalje svuda u zagradi operativni postotak bez ručne pom oći. Tako smo dovršili operativno porođaj u 15.4% slučajeva. Usporedim o li broj operativnih porođaja po dobi sa općenitim postotkom operacija svih rodilja na našoj klinici po Durstu vidimo, da taj postotak raste sa godinama starosti sve više, od 7 % sveukupnih operativnih porođaja do 33.3% kod onih iznad 40 godina. K od starih prvorotkinja iznad 35 godina mora se dovršiti operativno porođaj k o d svake pete rodilje, dok kod onih iznad 40 godina kod svake treće. Što je žena starija, to su potrebniji i češći operativni zahvati u porođaju. Jedini Frey navodi učestalost operacija sam o sa 6.5%i i ostaje osam ljen, jed n ako kao i sa tvrdn jom, da je m ortalitet d jece k od starih p rvorotk in ja m an ji nego k od drugih rodilja. Ostali autori im adu: Wallis 19.9%, H eyrow sky 24%t Pup p e l 29%,, Redenz 30% i V orliček -J elin ek 35.6% operativnih zahvata k od svih starih prfvorotkinja. Taj se postotak za rod ilje iznad 35 godina u literaturi k reće o d 32 80%, a po skupnoj statistici Redenza sa više zavoda k od stare prv orotk in je iznosi čestoća op eracija 47 %. U našoj literaturi im a Zalokar u 10 godina ( ) 74 slu čajeva starih prvorotkin ja iznad 40 godina sa 23,3% operativnih porođaja. Norm alno trajanje p orođ aja ovisno je o više faktora. P oteškoće mekih dijelova porođajnoga kanala i smetnje kod trudova rastu iz godine u godinu kod starih prvorotkinja i produljuju trajanje porođaja. Zato je i dobar kriterij tečaja porođaja njegovo trajanje, iako ima pogrešaka, jer trajanje operativno dovršenih porođaja daje samo približnu sliku protra- Tabela III. D ovršenje porođaja: Porođaj 2S 30 g g g g g. Ukupno Sve rodilje Spontano = = = = = = % Kliješta = = = = = = % Okret i ekstrakcija 1 = 0, = = = = o Ruč. pomoć = = = = = = % Kraniotomija Embriotomija 3 = = = = = % Carski rez... 5 = = = 3 2 = = = % Ukupno : : : : : :142 % 9.5 % (6.1%) 17.4% (13 3%) 24.1 % (21.8%) 37.5»/o (33.3%) 26.1 o/o (23.5%) 19.2 % (15.4%) 13.1 % (7% )

4 475 hiranoga tečaja. Da bi se mogao što bolje i točnije promatrati tečaj porođaja, uveo je Frey prije n ek o liko godina brojanje trudova u porođaju. Tako je našao, da je za porođaj kod stare prvorotkinje potreban isti broj trudova i isti postotak raznih brojeva trudova u razno doba porođaja kao i kod mlade p rv o rotkinje. Po većini autora: Döring u, Schultzeu i Schaeferu i po onome, što smo i mi sami opažali, ne može se prosuditi mogućnost porođaja samo po broju trudova. Vrlo je bitan faktor i vrijeme, jer trudovi dolaze ovdje u duljim razmacima. Frey m e đutim nije uzeo u obzir trudove prije prsnuća v o d e njaka i tako je došao oprečno od drugih autora do toga rezultata. Ti trudovi imadu kod stare p rv orotkinje veliko fiziološko značenje i obično obave veliki dio posla u porođaju već prije prsnuća vodenjaka i zato se ne mogu zanijekati, već moramo i s njima računati. Broju trudova i njihovoj kvaliteti nisu uzrok samo povećani otpor, v eć mnogo više smanjena sposobnost kontrakcije starijega uterusa. Najveći broj trudova po F r e y u ima zato samo- ograničenu vrijednost. Često je taj broj po Döringu prekoračen, a porođaj se ipak dovrši spontano, dok je vrlo često potrebna operacija v eć m nogo prije. Prosječno trajanje porođaja bilo je kod nas sata: Tabela IV. T rajanje porođaja: G odine Spontano O perativno U kupno sati Vidimo, da je prosječno trajanje porođaja prema normalnom od 18 sati produljeno kod starijih prvorotkinja za jednu šestinu, a kod starih za više od jedne trećine. To bi se izrazilo još mnogo jače, da nije operativno dovršenje porođaja više nego dvostruko, a time i skraćenje porođaja. Prosječna razlika skraćenog trajanja izm eđu operativnog ii spontanog p o r o đaja kod starijih prvorotkinja iznosi preko 4 sata, što se k od učestalih operacija m ora odraziti u skraćenom prosječnom trajanju porođaja. Kashđan navodi trajanje p orod jaja k od starih prrvorotk inja sa 30 sati, k od onih iznad 36 godina 33 sata, W a l l i s i p rosječn o sati, Ređenz 15 sati, Will 24, H eyrow sky 27 i v. M ikulicz-r adecki 20 i 34 sati. Bilo bi pogrešno zaključivati, da svaki porođaj kod stare prvorotkinje traje dulje, jer i kod njih ima dosta porođaja, koji se svrše u normalno vrijeme ili pače još i ranije. Tako je i kod nas rodila 301 starija = 51.8% i 67 = 4 3% starih prvorotkinja ili ukupno 368 = 49.8% svih starih rodilja u vremenu do 20 sati. 136 rodilo ih je u vrlo' kratkom vremenu do 10 sati. Baš zadnju godinu im ali sm o 41-godišnju p rv o - rotkinju, k oja je spontano rodila u sama 2 sata doduše dijete od gram a, n o svakako rekordno v rijem e (br. 1183/1938.); k od još četiri žene iznad 40 godina trajao je spontani porođaj te iste godine do 10 sati. Svakako slučajnost, k o ja pokazuje, da porođaj i kod vrlo stare prvorotkin je ne m ora biti oteščan, Prijeći ćemo sada na komplikacije u porođaju i nošenju kod starih prvorotkinja, da vidimo ukoliko su češće prema ostalim rodiljama i kako utiču na sam porođaj. Usku zdjelicu spomenuli smo već prije kao posljedicu slabije konstitucije tih žena, (Tabela V.) Oboljenja specifična za gestaciju: : nephropathia, praeeclam psia i eclampsia dolaze u našem materijalu nešto češće nego kod ostalih rodilja. A k o pogledam o tabelu V.: kom plikacije u porođaju, vidimo, da je p o stotak tih gestacionih oboljenja svakako veći, iako nije odviše velik. Drugi autori navode razne podatke 0 tim oboljenjima. Većina kao Winckel, Kashdan, Kleinwächter, Nevinny, v. Mikulicz-Radecki imadu kao i mi više gestoza, dok Heyrowski, Puppel i Quigley imadu jednako, a Frey ima čak manje. N o i ti autori opažaju sklonost starih prvorotkinja edemima, makar i bez ostalih znakova nefropatije, pa Heirowsky navodi 11%, a Klein wächter 10.2% žena sa jače izraženim edemima. N eki autori ističu čestoću abnormalnih i p a toloških položaja, koja raste sa brojem godina p rv orotkinja kao izraz frekvencije sužene zdjelice i rigidnih mekih dijelova porođajnoga kanala. Mi zajedno sa Jaroschkom, Heyrowskyem, Wallisom 1 drugima ne nalazimo taj broj povećan. Imali smo defleksionih položaja 0.8% prem a 0.9% kod svih rodilja zadnjih godina po Dur s tu, poprečnih p o lo žaja 0.95% prema 2 % i položaja zatkom 5.2% prema 6.1% (Zalokar 8.1% ). Zato držimo, da doba prvorotkinja ne utječe na položaj djeteta. Češće m e đutim opaža se jedna druga anomalija u držanju djeteta, a to je abnormalni stav glave prema zdjelici, Obično nalazimo kod prvorotkinja glavu fiksiranu u zdjelici ili v e ć ušlu sa većim ili manjim dijelom k on cem nošenja. Međutim kod naših starih prvorotkinja našli smo češće, da je glava visoko nad ulazom ili posve gibljiva na ulazu zdjelice. Uzrok tome držimo da je rigiditet donjeg uterinog segmenta, koji se ne m ože trudovima u nošenju toliko raširiti i tako prilagoditi glavi, da bi je prim io i fiksirao kao kod mlađih prvorotkinja. Taj rigiditet mekih porođajnih dijelova i primarno slabi trudovi, koji su sve češći što je ro- Tabela V. K om plik acije kod porod jaja: G odine Ukupno Prim arno slabi trudovi 16=3.9% 50=8.6% 19=14.3% 5=20.8% 24=15-3% 74=10% Sekundarno si. trudovi 39=9.5% 99=17% 28=21.1% 3=12.5% 31=19.7% 130=17.6% F ebris sub partu... 14=3.4% 34=5.8% 1 0 = 7.5% 1 = 4.2% 11=7% 45=6.1% N efropatij a 17=4.1% 35=6% 3 = 2.3% 6=25% 9=5.7% 44=5.9% Praeeclam psia.... 3=0.7% 6=1% 2 = 1.5% 1=4.2% 3=1.9% 9=1.2% E c la m p s ia 3=0.7% 8=1.4% 1 0-7% 1=0.6% 9=1.2% M yom a ili status post op. m yom atis.... 1=0.2% 6=1% 5 = 3.7% 5=3.2% 11=1.5%

5 476 dilja starija i od 3.9% kod prvorotkinja prelazne dobi dosegnu 15.3% kod onih iznad 36 godina, prou z rokuju i druge kom plikacije i zatezanje porođaja. Slabi trudovi zajedno, bilo primarno bilo sekundarno, k od kojih smo upotrebili m edikam ente za daljnje v o đenje i dovršenje porođaja, dosegli su kod starih prvorotkinja gotovo 30%. Tako dolaze slabi trudovi kod svake četvrte starije i svake treće stare p rv o rotkinje kao izraz fiziološke manifestacije starenja i smanjenje rastezljivosti i mogućnosti prilagođivanja mekih porođajnih putova. Porođaj, gdje je glava v i soko, a nema drugih razloga za taj položaj glave traju nešto dulje i sa dobrim trudovima glava se i uredno spušta. Jedino kod prsnutog vodenjaka i slabih ili nikakovih trudova moram o očekivati zatezanje p o rođaja i daljnje kom plikacije dugotrajnog rađanja. U tim slučajevima odlučuju se neki i za carski rez, a svakako na vođenje porođaja u zavodu (ih eyrow- sky, Wahl). Još je jedna anomalija česta, a to je prerano prsnuće vodenjaka. Prsnuće vodenjaka prije vrem e na sa dobrim trudovima bez važnosti je u porođaju, koji je v e ć započeo i gdje je cerviksa već nestalo, a samo ušće je barem za 3 prsta otvoreno. Tu ono pače gdjekada djeluje dobro ii pospješuje porođaj. Međutim je prsnuće vodenjaka prije započetog porođaja k o d uzdržanog grla materice ozbiljna komplikacija. Ne zato, što je otekla prerano plodna voda, nego zato, jer je otekla radi drugih anomalija, većinom zbog rigiđiteta ušća m aterice. Donji p ol jajašca (ovoji) protiskuje se trudovima sve više kroz rigidno, nepopustljivo ušće, biva jače izbočen u rodnicu i za vrijeme truda prerano prsne. Rigidno ušće i grlo m aterice ne rasteže se proporcijonalno s trudovima, pruža im jaki otpor, dovodi do boli i sekundarnog spazma i tako do sekundarno slabih trudova i do zastoja porođaja. K od naših slučajeva došlo je do preranog prsnuća vodenjaka u 37.9% slučajeva. Wallis navodi 22.4%, Guggisberg 25%, Pupp e 1 30%, Kashdan 32%, Redenz 48%, a Mra s kod starih prvorotkinja iznad 40 godina 66%. K ako je važna kom plikacija u porođaju prerano prsnuti vodenjak, vidimo i po tome, što smo kod tih slučajeva morali dovršiti porođaj operativno u 27.2%, dok kod onih sa pravodobno prsnutim vodenjakom tek u 14.4% slučajeva. Prerano prsnuće vodenjaka, prim arnoj sekundarno slabi trudovi, time zatezanje porođaja, dovode do još jedne kom plikacije: povišene temperature u p o rođaju. I ta se, iako pom alo, ali ipak stalno penje od 3.4% kod rodilja prelazne dobi preko 5.8% kod starijih do 7 % kod starih prvorotkinja. Posljedica je p o puštanje trudova, veća m ogućnost infekcije i protrahirani porođaj (v. M ikulicz-radecki ima 5.3% : 14.1%). Zbog smanjene rastezljivosti i oporost'i ušća materice, rodnice, m eđice i cijelog muskularnog dna zdjelice dolazi i do povećanja razdora tih dijelova u porođaju ili potrebe njihovog operativnog proširenja i smanjenja otpora bilo kod spontanog ili još u većoj mjeri kod operativnog porođaja. I Heyrowsky, Nevinny, Puppel, Vorliček-Jelinek i Wallis imadu mnogo više ozljeda kod starih prvorotkinja, dok po v. M ikulicz-radeckom nije to oštećenje m ekog porođajnog kanala veće nego kod mlađih rodilja. K od svih starih prvorotkinja stojimo već davno na stanovištu ranog, izdašnog medijanog ili postranog ureza m eđice, Time smo uklonili pogibelj razdora muskularnog dna zdjelice i kompletnog razdora m eđice. Zato imamo m nogo više epiziotomija, dakle operativnih ozljeda od ostalih autora, ali smo znatno smanjili razdore m eđice, p o gotovo one trećega stepena, koje dolaze kod našeg materijala u najmanjem broju slučajeva od 0.7% (Tabela VI.) prema drugim autorima. Vorliček- Jelinek 1.7% 2 %, v. M ikulicz-radecki 3.2%. Još jedna operativna ozljeda je mnogo veća u našem materijalu, a to je urez ruba ušća materice. Prema drugim autorima: V o rliček-jelinek 1.3% : 11.4%, imamo daleko više incizija ušća (6.68% i 16.6%) osobito kod starih prvorotkinja iznad 35 godina. Što je rodilja starija, to više dolazi do izražaja smanjenje rastezljivosti i elastičnosti ušća m aterice u kasnije vrijeme prve dobi porođaja. Rigiditet ušća m aterice, a kao daljnja posljedica prerano prsnuće vodenjaka, sekundarno islabi trudovi, boli i reflektora! spazmi, dovode do zatezanja i zastoja p o rođaja sa svim štetnim posljedicam a za majku i dijete. Iako smo se poslužili zadnjih godina modernim spazm oliticim a octin, spasmalgin uz pojačanje trudova hipofizernim preparatim a i često vidjeli dobre rezultate i brzo otvaranje ušća m aterice, ostalo je dosta slučajeva, gdje to nije koristilo. U rez raba ušća m aterice u tim slučajevima djeluje većinom upravo začudno i porođaj, koji se zatezao satima, dovrši se razmjerno brzo spontano ili doskora dolazi u stadij, gdje se dade lako operativno dovršiti. Radi izdašnog pomaganja otklanjanja otpornosti mekih dijelova porođajnih puteva malim operativnim zahvatima ureza m eđice i ruba ušća materice, što smo često učinili oboje kod jedne žene, dolazimo u tabeli ozljeda kod starih prvorotkinja do ukupno preko 100% ozljeda. M nogo više od ostalih autora, koji se služe mnogo manje tim zahvatima. Vorliček- Jelinek 61.8% i 75.3% (36 g. ), Pup p e l 66%, Redenz 61%, v. M ikulicz-radecki 65.5%. Držimo međutim, da je veći postotak naših malih operativnih ozljeda mekih porođajnih puteva mnogo bolji, nego veći broj razdora i posljedice, koje nastaju više godina iza toga na m eđici i m uskulam om dnu zdjelice. I treće doba porođaja vodim o konzervativno kao i prva dva i postupam o aktivnije samo onda, ako je krvarenje jače: k o d zaostalih dijelova ili prirasle p o steljice i atonije. Iz donjeg pregleda tabele vidimo, da su postotci smetnja u treće doba osim gubitka krvi iznad 600 grama tek nešto viši kod svih starih Tabela VI. O zljede u porođaju.* Godine Ruptura perinei R. perin. III. R. cervic. Bpiziotomia Incis. orif. Ukupno g g. 46=8.1% 15=9.9% 4=0.7% 1= 0.6 % 3=0.5% 1= 0.6 % 343=60.2% 120=79.5% 38=6.7% 25=16.6% % 162=107.2% g. 61=8.5% 5=0.7% 4=0.5% 463=64.3% 6 3 = 8.7% 7 * Izuzeti su slučajevi carskoga reza = 82.7%

6 477 prvorotkinja, nego kod onih iz prelazne dobi. Od svih smetnja zajedno, te su razlike tako malene, da to leži u griješci statistike i izjednačuje se posve. Tabela VII. T reće doba porođaja. Godine 600 gr. Exploratio ut. Lysis plac. Ukupno g. 18 =4.3%, 5 = 1.2 % 5 = 1.2 % 28=6.8% (407 si.) g. 20=3.5% 1 1 = 1.9 % 1 0=1.7 % 41=7.2% (569 si.) g. 4=2.6% 2=1.3 % 2=1:3 % 8=5.3% (151 si.) g. 24=3.3% 13=1 8 % 12=1.7 % 49=6.8% (720 si.) Tako se i mi priključujemo rijetkim autorima kao T s e herne - u, Wal lis -u, Z alokar-u i Heyrows k o m e, koji isto ne zapažaju veći postotak smetnja u treće doba porođaja. Većina autora pak imadu i veći broj i ozbiljnijih smetnja kao Jaroschka, v. Mikul'icz-Radecki, Puppe 1, Redenz, Vorliček-Jelinek. Čak i Frey, koji inače u prvo i drugo doba porođaja sa svojim brojanjem trudova ne nalazi nikakovu razliku između mladih i starih prvorotkinja, nalazi, da treće doba traje dulje sa većim gubitkom krvi i češćim operativnim zahvatima. Držimo, da je naš dobar uspjeh u trećoj dobi uvjetovan povećanom pažnjom u to doba porođaja kod starih prvorotkinja i u profilaksi, koju kod operativnih zahvata provodim o uvijek, a i kod svih onih, koji su bilo kako bili smetani u prvo i drugo doba porođaja. Zbog toga dajemo kod većine starih prvorotkinja principijelno profilaktički hipofizem e preparate i. m., a u zadnje vrijem e i neogynergen od mah iza porođaja djeteta. Slažem o se sa većinom autora (Stoeckel, Frommolt, Heynemann i Em m rich), koji zabacuju principijelnu profilaksu k o d svih porođaja u treće doba, ali je p rep o ručuju kod operativnih i tamo, gdje su bile smetnje u samom porođaju ili se mogu očekivati iza njega. Pošto smo prom otrili sve teškoće i kom plikacije u porođaju kod stare prvorotkinje, vratit ćem o se ponovno na potanji pregled dovršenja porođaja (tabela III.), koji smo prije samo spomenuli. U čestalost primarno i sekundarno slabih trudova, prerano prsnuće vodenjaka, povišena temperatura u porođaju, gestoze i rigiditet m ekog porođajnog kanala protrahiraju porođaj i dovode ženu i dijete u opasnost, zbog toga je potrebno, da se porođaj dovrši operativno. To nam osobito dobro pokazuje učestalost operacija sa duljim trajanjem porođaja (tabela VIII.), K ako su sve te kom plikacije kod stare p rv orotkinje mnogo češće, očekujem o i veći broj operativnih zahvata u porođaju. Tako nam pregled operativnih porođaja daje mjerilo sposobnosti rađanja naših starih prvorotkinja. Što porođaj traje dulje, to je manja vjerojatnost spontanog porođaja i postotak operacija raste sve više. T o nam kazuje i staro iskustvo Död e r i e i n a, koji kaže, da ne čekam o kod rodilje da sunce zađe dva puta. A k o pogledam o samo skupni tečaj i trajanje porođaja kod svih starih prvorotkinja (što je i najtočnije, jer otpadaju griješke malih brojeva, koje imamo kod starijih prvorotkinja iznad 36 godina), vidim o da postotak raste sve brže. D ok je još kod sati trajanja porođaja rodilo spontano od 68 žena 48 ili 70%, rodilo je kod trajanja od 60 sati tek 5 od 12 žena (41.7%), a porođaji, koji su trajali dulje od 60 sati mogli su se dovršiti spontano samo u 20 slučajeva. Porođaji međutim, koji su trajali dulje od 50 sati i bili dovršeni većinom operativno, imali su još i mortalitet djece od 50 60%, kako ćem o još kasnije točnije vidjeti. Vidimo dakle, da m ogućnost spontanog porođaja kod trajanja iznad 50 sati naglo opada uz još brži porast smrtnosti djece. Svi operativni zahvati (tabela III.) rastu p rop orcion aln o sa godinama starosti rodija. Ručna pom oć kod zatka :i okret kod poprečnog položaja ili nasjele posteljice vezani su na primarnu anomaliju porođaja i komplikaciju i nijesu ništa neobična. Kliješta, kraniotomija i carski rez dolaze u naglom porastu sa razdobljem godina. O sobito se to vidi kod kliješta kao najtipičnije operacije za sve one kom plikacije, kojima se odlikuje stara prvorotkinja. Ona od općenite čestoće kod nas od 1.7% raste na dvostruko u prelaznoj dobi, da preko četverostruke i osm erostruke čestoće kod starijih i starih prvorotkinja dosegnu 25% od svih p o rođaja ili 15 puta veću učestalost kod onih najstarijih provorotkinja iznad 40 godina. D ok su kod starijih prvorotkinja učenjena kliješta kod svake šesnaeste rodilje, učinjena su kod starih već više nego kod svake osme. K od najstarijih prvorotkinja dovršen je porođaj kliještima kod svake četvrte žene. Ukupno bila su potrebna kliješta za dovršenje porođaja kod svake 12-te stare prvorotkinje. Većinom smo radili kliješta kod dubokog poprečnog stava glave (36 si.), nešto manje na posve rotiranoj glavi (21. si.), dok smo visoka kliješta učinili tek četiri puta u iznimnim slučajevima. Iz toga zaključujem o: što je starija p rv o rotkinja, to češće m ožem o očekivati u porođaju i kod normalnog položaja glave porođaj kliještima. V ećina autora im adu m n ogo v eći postotak kliješta. Tscherne 10.6%, Ruppel 15.5%. i 35%, 'V. M ikulicz- R a d ecki 22.1%, a Redenz u skupnoj statistici 26%h Indikacije, koje su nas vodile u dovršenju p o ro đaja kliještima: tabela IX., izuzevši neznatni broj indikacija radi gestoza i kom plikacija iza operiranih mioma materice, bile su sve druge sa strane majke i čeda radi protrahiranog porođaja. Tabela VIII. T raja n je prorođaja i čestoća operacija.* S a t i Ukupno Slučajevi g. 13=11.6% 24=12.7% 26=18.4% 14=19.7% 16=28.6% 4=50% 4=100% 101=17.4% 9 = 8 % 1 4 = 7 4% 19=13.5% 12 =16.9% 15=26.8% 77=13 3% g. 3=16.7% 6=15.4% 9=30% 4=14.8% 3=27.3% 3=100% 4=80% 32=24.1% % 5=12.8% 8=26-7% 29=21.8% g % 1=25% 2=50% 4=57-2% 1=100% 9=37.5% 1 25% 8=33.3% g % 31=13.4% 37 =21.2% 22 21%. 20=29.4% 7=58.3% 8=80% 142= 19.2% 1 2 = 8.8% 2 0 = 8.6% 28=16% 20=19%. 19=27% 114=15.4% * D onji brojevi su operacije bez ručne pom oći kod zatka.

7 478 Tabela IX. Kliješta g g g g. Ukupno Dugotrajni porođaj, slabi trudovi. 4 = 25 % =19.7% Povišena temperatura i dugotr. por. 2 = 12.5% 5 2 7=11.5% Asfiksija č e d a 4 = 25 % =26.2% Dugotrajni por. i asfiksija čeda.. 4 = 25 % =36.1% 93.5% Nefropatija 1 = 613% 1 1= 1.6% E klam psija 1 = 6.3% 1 1= 1,6% 6.57o Status p. op. myomatis uteri = 3.3% Ukupno: Tu je dugotrajni porođaj sa zastojem u doba iz gona čeda uslijed slabih trudova i rigiditeta m ekog porođajnog puta i povišenom temperaturom zastupan u jednakom broju kao i druga najvažnija indikacija, a to je asfiksija čeda. Nešto više imamo kombinacija tih dviju smetnja zajedno: dugotrajnog porođaja sa asfiksijom čeda. Sve te tri indikacije tipične za p o ro đaj stare prvorotkinje čine 93,5% slučajeva dovršenja porođaja kliještima, koja su najčešći operativni zahvat u prek o p olov ici broja slučajeva svih operativno dovršenih porođaja (8.3% : 15.4%). Naš je postotak dovršenja porođaja kliještima jedan od najmanjih u literaturi, jer je poznato i naše konzervativno stajalište u vođenju porođaja uopće. Držimo, da narav m ože i zna dovršiti porođaj mnogo bolje od nas i primjenjujemo kliješta samo tamo, gdje je nastupila striktna indikacija za dovršenje porođaja. K ao i u drugim tvrdnjama ima Frey i kod kliješta sa 1.6% čestoće najmanji postotak i stoji osamljen. D rugi autori im adu: Zalokar 9.5%, Wallis 10%, Tscherne 10.6%^ Döring dvostruko više od nas, Vorliček-Jelinek 27.5%, Puppel 14% i 35%, k od onih iznad 36 godina, H eyrow sky 11.8% i 24.5%, a R edenz u skupnoj statistici 26%. Kraniotomija zauzima još uvijek dosta veliki udio u dovršenju porođaja jednak kao i carski rez. V e ćina je to porođaja, koji su došli iz vana već sa mrtvim djetetom, pa i nije preostalo drugo, v e ć d o vršiti porođaj na najblaži način. Od indikacija za carski rez bila je preko p o lo vice uska zdjelica, kao i kod većine drugih autora (tabela X.). Tabela X. Carski rez g g g g. Ukupno Uska zd jelica P op rečn i položaj 1 1 Z a d a k 1 1 N asjela posteljica 1 2 i 1 4 Praeeclam psia St. p. op. m yom atis 1 1 U kupno: Od drugih indikacija veći broj zauzima samo nasjela posteljica, kod koje je od ukupno 9 slučajeva učinjen carski rez u četiri slučaja. Držimo, da je nasjela posteljica sa većinom jakim početnim krvarenjem tako teška kom plikacija k od stare prvorotkinje, da smo se odlučili na tako radikalan zahvat. Indikaciju za carski rez kod zatka imademo samo jednu, dok smo u deset slučajeva položaja zatkom morali učiniti ekstrakciju za zadak bilo iz indikacije za čedo, bilo radi protrahiranog porođaja. U tim slučajevima nismo se m ogli odlučiti na carski rez radi dugotrajnog p o rođaja, mnogih pretraga i pogibelji infekcije. Ovdje su nam rezultati za dijete sa 18% mortaliteta kod svih porođaja zatkom dosta slabi (Tscherne 35%, Zalokar 33.3% ). K od gibivog zatka u početk u porođaja ili prerano prsnutog vodenjaka sa prim am o slabim trudovima postaje carski rez k od nekih autora m etoda izbora (Heyrowsky, Tscherne, Waldstein). Mii bi se u buduće zajedno sa drugim autorima lakše odlučili na bržu intervenciju i češću upotrebu carskoga reza baš s obzirom na loše rezultate za djecu, iako se ne slažem o sa tako radikalnom primjenom carskoga reza radi visokog m ortaliteta žena. S vi autori, k o ji češće izvode carski rez k od starih p r v o t- k in ja slažu se, da je sm rtnost dosta visoka. Daichmann ima 4.2%, M axw ell i Wong 8.7%, H eyrow sky 9%, a svi smrtni slučajevi u n jegovoj statistici starih prvorotkinja uslijedili su sam o k od carskoga reza. Zaključno ćem o prikazati u skupnoj tabeli XI. samo pregled indikacija svih operativnih zahvata. O svima indikacijama bilo je v eć prije govora. Jedino kratko spom injem o m iom e i porođaj. K od starih prvorotkinja dolaze miomi u kasnijim godinama sve češće. Od 11 mioma, od kojih je većina bila op e rirana, pa i sa težim enukleacijama, rodilo je spontano 8, kod dvije učinjena su kliješta, da se skrati trajanje porođaja i napor uterusa, a samo kod jedne učinjen je prim am o carski rez, jer se nijesmo mogli odlučiti na spontani porođaj radi bojazni razdora zaraslice u m aterici nakon enukleacije mioma. Povećani broj kom plikacija u babinjama radi dugotrajnog porođaja, prerano prsnutog vodenjaka i učestalosti operacija nijesmo mogli ni mi opaziti, kao ni drugi autori. Iako su operativni zahvati mnogo če šći, nije se p ov eća o broj oboljenja u babinjama. Ukupno smo imali 14.4% puerperalnih oboljenja i smetnja, a kod svih naših obiljenja je po Dur s t u gotovo jednak postotak oboljenja u puerperiju sa 14% (tabela XII.). Tscherne im a 9.6%, Wallis 12%, Redenz 12%». Puppel 19<%i i H eyrow sky 25%. O vdje sm o u febrik u le uračunali svaki slučao, k o ji je u babinjam a im ao m akar sam o jedan jed in i puta tem peraturu od 38 C. Tih je n a jv eći broj, dok druga, teža puerperalna oboljen ja kao adnexitide i param etritiđe, seipsa i peritonitis ne dosižu zajed no niti 1% svih rodilja.

8 o o 479 Tabela X I. G odine g g g g g. Ukupno Prim arno slabi trudovi.. 6=1.5% % 5 = 3 7% 2=8.3% 7=4.5% 19=2.6% Sekundarno slabi trudovi. 3=0.7 o 16=2.7% 6=4.5 % 6=3.8 'o 22=2.9% Febris sub partu.... 3=0.7% 9=1.6% 3=2.3% 3=1.9 % 12=1.6% N efropatija 1=0.24% 3=0.5% 1 = 0 7% 1 4.2% 2=1.3% 5=0.7% Preeklam psija 2=0.5% 2=0.3% 2=1.5 o 2=1.3% 4=0.5 % E k la m p s ija 1=0.2% 3=0.5% 3=0.4% Zadak 14=3.4% 24=4.1% 3=2.3% 1=4.2% 4=2.5% 28=3,5% P oprečni položaj.... 7=1 2% 7=0.9% N asjela posteljica.... 2=0.5% 6=1% 2=1.5% 1=4.2% 3=1.9% 9=1.22% St. p. op. m yom atis... 3=0.5% 3=0.4% Uska z d je lic a 3=0.7 % 7=1.2% 2=1.5% 1=4.2% 3=1.9% 10=1.3% A sfiksija č e d a 4=0.9% 9=1.5% 8=6% 3=12.5% 11=7% 20=2.7 o U kupno: 39=9.5% 101=17.4% 32=24.1% 9=37.5 o 41=26.1% 142=19.2% Od svih žena umrlo ih je bez ikakvog odbitka 5 = 0.68%. Taj postotak k reće se i općenito u literaturi: Döring 0.66%, Vo r l ič e k-jel in e k 0.7%, Tscherne 0.8%, Redenz 1% i v. Mikulicz- Ra deck i 1.4%. Tabela X II. Babinje g g. Ukupno Febrikulc = 10.2% Endometritis = 1.7% Adnexitis, Parametritis 3 3 = 0.4% S e p s i s = 0.4% Peritonitis 1 1 = 0.1 o Pyelitis 2 2 = 0 2% Pneumonia = 0.1% Mastitis = 1 1 % Ukupno.. oo II u> 28 = 17.8% 106 = 14.4% U zrok sm rti bio je : br. 149/1934. Žena 31 godinu stara, teška eklam psija u n ošen ju od V III. m jeseci. D ovezena u besvijesti, učinjen carski rez i dobiveno živo dijete, a žena je um rla za 4 sata. O bdukcija: Eclam psia gravis. D rugi slučaj: 534/1936. Im becilna žena, 38 godina stara, uska zd jelica II0. P orođaj je traja o vani v e ć 30 sati, vod enjak je prsnuo daivno, češće pretraživana, tem peratura 3Y.9 C. U činjen je carski rez po Porro-u radi dugotrajnog porođaja, povišene tem perature, uske zd jelice, vjeroja tn e in fek cije i psihičkog stanja žene. N ek olik o sati iza operacije žena k olabira i um re od iskrvarenja iz vene sperm aticae, koja je rupturirala. T reći i četvrti slučaj: 296/1936. i 482/1938. O ba slu čaja su nasjela posteljica k od žena sa 34 i 43 godine. P rva je došla ja k o anemična, Sahli 30%, učinjen B raxton-h icks i odm ah iza porođaja posteljice um re žena od anem ije. kod priprem e za transfuziju. D ruga je došla sa prsnutim vodenjakom, bez trudova, lošeg općeg stanja, iskrvarena, Sahli 35%j i jaka nefropa.tija. K ako p orođ a j n ije napredovao, niti su se. trudovi dali pobuditi m edikam entim a, u činjen je carski rez i radi ja k e atonije iza porođaja djeteta am putacija uterusa i transfuzija krvi. Žena se držala u početku iza operacije dosta dobro, kasnije je propala sve više i 37-mi dan iza operacije um rla je od subakutnog peritonitisa, k o ji se od m ale zdjelice proširio na ob je strane duž debeloga crijeva. Z ad nja je stara p rvorotk in ja od 38 godina br. 166/1937. P rim arno slabi trudovi, tem peratura u porođaju i vrlo jako razvijena condylom ata accuminata. Porođaj se zatezao, trudovi slabi i na m edikam entozno p ojačanje, u šće rigidno i nagli porast tem perature. Incizija ušća, odm ah zatim sm rt djeteta i dovršenje porođaja kraniotom ijom. Teška sepsa i smrt za par dana. Poglavlje, koje nas osobito interesira su djeca. Konstitucionalna slabost stare prvorotkinje, prerani porođaji i prenošena djeca, poteškoće u porođaju, dulje trajanje samoga porođaja i veći broj operativno dovršenih porođaja traži i veću smrtnost djece. Tabela X III. Smrtnost djece. Prije Za Iza porodjaja Ukupno g =11% g =12% g. 1 1=4.2% Ukupno 34=4.6% 31=4 2% 16= 2-2% 81=11% Sa godinam a prvorotk in ja povećava se i sm rtnost d je ce u polaganom tem pu, dok su one n ajstarije iznad 40 godina slu čajn o postigle m anji m ortalitet radi m aloga b roja rod ilja. Inače i tu raste postotak jo š i više (Zalokar 12,2%). Tscherne im a kao i m i: 10.1% 11.2%, i 20.3%, Wallis 4.8% i 8.5%, Döring 6.1% i 15%, Redenz 6.3%. i 11%, a sa n jim a i drugi većinom gotovo dvostruko veću sm rtnost za sta rije razd oblje godina. Svi se autori osim F r e y - a slažu, da je smrtnost djece m nogo veća. T ako imamo i mi bez ikakvog od bitka 11% mrtve djece, bilo da su bila mrtva prije porođaja, bilo da su umrla za vrijeme ili iza p o r o đaja do odlaska iiz zavoda. Inače je naš skupni m ortalitet djece po Dur s t u 7.24% (Zalokar 6 7%, Pup p e l 7% ). Frey im a n eobičn o m alenu sm rtnost d jece od 1.8%i, k oja je čak i m anja nego k od ostalih rodilja. Svi drugi im adu m nogo veću. T ako: H eyrow sky 4.8%, Wallis kod donošene d jece 5.5%, Redenz 7>%,, Döring 8.7%, Puppel 10.5%, K a s h - d a n 9.4% i v. Mikulicz-Radecki 12.6%. Svakako ovisi taj postotak m n ogo o m aterijalu, k o ji dolazi u zavod i o b roju carskoga reza u interesu djeteta, k o ji m nogi autori izv od e bez striktne indikacije u korist živoga čeda. M nogo veća bila je sm rtnost te d jece p rije rata. Ahlfelđ navodi 25.5%, a Cohnstein 44.8%. O vdje je prijašnji konzervativizam i patologija osob ito uska zdjelica, d op rin ijela tako poraznom rezultatu. U zroke povećane smrtnosti djece navodim o u tabeli br. X IV.

9 480 Tabela X IV. Uzroci smrti djece. Prije Za Iza Ukupno D ugotrajni p o r o đ a j =30 9 % Zadak, đugotr. p o r o đ a j 1 6 7= 8 6 % Ruptura t e n t o r i i = 6.1% Zanem areni popr. p o lo ž a j 3 3 = 3.7% Om otana, spala pupkovina, nasjela p osteljica % Nedonošena d j e c a =23.5% P renošena d j e c a 2-2= 2.5% L u e s = 9,9% U pala p l u ć a 1 1= 1.2% R a z n o = 4.9% U kupno' 34=4.6% 31 =4.2% 16=2.2% 81=11% <100) Dugotrajni porođaj, gdje su djeca došla već mrtva u zavod u porođaj ili su kod nas tokom p o r o đaja umrla ili prvih par dana iza p orođ aja od p osljedica traume, čini polovicu smrtnih slučajeva. V e lika je smrtnost i kod nedonošene, neotporne djece u porođaju i u prvo doba života. Prenošenost kao uzrok smrti prije i u porođaju nismo mogli ustanoviti tako često, kako to neki autori ističu (T s cheme). Tako traže kod prenošenog djeteta, ako je termin prošao 8 dana, a m edikam entozna provok acija bila je b e z uspješna ili postoji koja druga kom plikacija: kao zatezanje porođaja, položaj zatkom ili lako suženje zdjelice, da se učini u tim slučajevima carski rez u interesu djeteta. Sve ostale indikacije dolaze mnogo rjeđe i nisu uzrokovane dugotrajnim porođajem stare prvorotkinje. Broj preranih porođ aja iznosi kod nas 119=16.1%, a prenošene djece imali smo 30 = 4.-%. To odgovara i općenitom postotku u literaturi, pa ne nalazimo ni kod naših starih prvorotkinja nikakovo povećanje. dini izm eđu navoda A hl f e l da i W inckela: 100:137:133 i Kashdaaa 100:103. U n o v ijo j je literaturi: Pupppel Vorliček-Jelinek odnos m uške i ženske d jece sličan našemu, p revla d u je nešto m uški spol. Jedino Redenz im a više ženske d jece 115 : :100. B roj dvojaka n ije bio k od nas povećan, kao ni k od Puppela. I tu opažaju m nogi autori neko pov ećanje. O d 10 dvojaka bili su sv i n edonošeni i težina im se kretala oko 2000 gram a ili nešto p rek o te težine. Pogubni utjecaj dugotrajnog porođaja na život djece najbolje nam pokazuje: tabela XVI. Sa svakim satom duljeg trajanja porođaja i smrtnost djece je veća. da iza 50 sati naglo poraste na preko polovicu. Tu se rapidni porast smrtnosti djece slaže vrlo dobro sa sve većim brojem.potrebnih op e racija za dovršenje porođaja. Ponovno nam se očituje ispravno staro iskustvo Döderleina, da se p o rođaj iza dva dana trajanja treba dovršiti što prije u interesu majke i čeda. Zajedno sa svima autorima, koji su se bavili pitanjem stare prvorotkinje, m ožem o reći, da su to po- Tabela X V. Težina djece: Grama Sluč... 24=3.2% 40=6 2% 195=26.4 / 302=40.9% 136=18.4% 35=4.7% Težina novorođenčadi bila je podijeljena ovako: M ožem o dakle reći, da je velika većina djece kod starih prvorotkinja donošena. Prosječna težina djeteta kod naših starijih prvorotkinja iznosila je grama, a kod starih grama. Svakako se opaža lako povećanje težine u kasnijim godinama prvog p o rođaja, no to je tako neznatno prem a običnoj prosječnoj težini djece, da ne možemo u tome vidjeti utjecaj starosti, koji bi vršio kasni porođaj na razvoj djeteta. Naše najteže dijete bilo je grama i 63 cm dugo. 2390/ en a 30 godina stara, došla je sa dobrim trudovim a. G lava čeda ušla dobrim segm entom u zdjelicu, vodenjak stoji. T rbuh je velik, no radi se samo o jed nom velik om djetetu. P orođaj ide s pontano sa dobrim trudovim a, glava se spušta, a tem peratura poraste p rek o 38 C. M eđutim je glava na izlazu, gotovo posve rotirana, a kako i k u ca ji čedinjega srca postaju n epraviln i i polagani, u čine se kliješta i izvuče glava. Ram ena sada zapnu i dijete se ne da ovako izvući. D ijete je v eć um rlo, stoga se odreže glava, povuku ru čice i izvadi dijete. D a ljn ji tečaj kod rod ilje uredan. Porođaj je trajao 20 sati, a drugo doba porođaja 13 sati. M uške n ovorođen čadi bilo je 391 = 53%,, a ženske 347 = 47%. Na 100 ženske d jece dolazi 113 dječaka i ti brojevi stoje u srerođaji sa m nogo više kom plikacija. Konačni odraz tih poteškoća je povećani m ortalitet i m orbiditet majke i čeda. Iako prođu mnogi kasni porođaji bez p oteškoća i u istom vremenu kao kod mladih rodilja, ipak je prognoza porođaja općen ito m nogo ozbiljnija. A k o pogledam o te kom plikacije još jednom, to su u prvom redu slabi trudovi i oporost mekih p o ro đajnih putova. Broj trudova ne treba biti veći nego kod mladih prvorotkinja, ali je slabo i m aleno djelovanje i efekt svakog pojedinog truda ono, što utiče na porođaj. Otvaranje i širenje m ekog porođajnog puta oteščano je oporošću tkiva i spazmom ušća, što još češće pojačava prerano prsnuti vodenjak. Sve to dovodi do duljeg trajanja porođaja i potrebe češćih operativnih zahvata. Ta dva faktora utječu pak loše na majku i dijete. M oram o nastojati, da uklonimo ili spriječim o te poteškoće. Zato je potrebno, da utječem o na žene, da rađaju u mlađim godinama prije tridesete ili po m o gućnosti prije 25. godine. K ako god to izgleda bez

10 481 uspješno, ipak moramo svim sredstvima nastojati oko toga. Vidimo, da je kod nas petina tih starih prv orotkinja imala prije provocirani pobačaj u godinama, kada još nije bila stara prvorotkinja. M oramo i zbog toga kao i radi drugih kom plikacija i zlih opsljedica, djelovati na žene, da bar ne prekidaju prvu trudnoću, pa će i roditi u doba, koje je najpovoljnije za porođaj. Staroj prvorotkinji u porođaju moramo posvetiti veću pažnju i uočiti sve m ogućnosti komplikacija. Ovdje će nam i laka komplikacija, koja ne bi mnogo smetala kod mlađe rodilje često postati sudbonosna za daljnji tok porođaja. K od slabih trudova, abn ormalnog stava glave, patološkog ili abnormalnog pofizern ih preparata p olu ču jem o sam o zastoj porođaja, pokazuju nam ova diva slučaja.: 35 godina stara prvorotkin ja. Porođaj je počeo na v ečer sa slabim trudovim a. U rano ju tro otišla je voda, a k ako n ije porođaj n ap redovao do jutra, pozvan je liječnik. T aj je u 2 sata dao d v ije in je k cije hipofizernih preparata p o 6 V. J. 1 2 puta pretražio. P orođaj n ije n ap redovao, trudovi su prestali i žena je upućena u zavod. K od dolaska nema trudoiva, rub ušća debeo, glava ušća dobro. D avali sm o k in in-kalciu m i spazm algin, u šće se jo š više otvorilo i postalo tanje, urezali sm o ga i za tri sata uslijedio je spontani porođaj živoga djeteta. P o rođaj je trajao ukupno 26 sati. D rugi slučaj: 30 godišnja rod ilja, slabi trudovi, prerano prsnuo vod enjak. 13 sati iza prsnutog vod enjaka k od slabih trudova d ob ije u roku od 5 sati: 4 ccm thym ophysina i pituglandola. Na to potpuni zastoj porođaja. Poslana u zaivod: trudova nema, glava na izlazu, ku caji loši. Laka kliješta i rođeno je živo dijete od gram a. T raja n je porođaja 23 sata. Tabela X V I. Sm rtnost d jece i trajanje porođaja. Sati g. 10=8.9% 3.6 % 12=6.4% 2,6 % 14=9.9 % 5,7% 10=14.1% 8,4% 10=17.9% 12,5% 4=50% 50, o 4=100% 75% g. 2=11.1% 5.6 % 2=5.1% 2,6%, 3=10% 3,3% 3=11.1% 7,4% 2=18.2% 9,l0/ 2=66.7% 33 3 % 2=40% 40% g. - 1=100% ~ Ukupno 8.8% 3,70/0 6% 2,6% 9.7% 5,1% 12.4% 7.6% 17.7% 11.80/0 58.3% 50% 60% 50% 11% 6u/o * D onji postotci u svakom godištu su bez on e djece, k ojasu došla u zavod mrtva. ložaj-a, lakšeg suženja zdjelice ili osobito oporog sp o lovila, morat ćem o se mnogo češće i prije odlučiti na carski rez osobito u interesu djeteta. Nemamo li veće zapreke, vodit ćem o porođaj konzervativno i pričekati spontani porođaj uz pojačanu pažnju, o so bito u drugo doba porođaja, da pom ognem o kojom manjom i lakšom operacijom, a k o bude ugroženo dijete ili mati. Slabe trudove m ožem o pojačati u v e ćini slučajeva pogodnim sredstvom i opreznim doziranjem. Sredstva za pojačanje trudova moramo davati u malim količinama, jer vrlo osjeljivi uterus u porođaju reagira na veće i prevelike doze zastojem ili prestankom trudova. Tu su na mjestu u prvo doba porođaja injekcije kinina sa kalcijem, kod rigiditeta i spazma ušća u kombinaciji sa spazmoliticima. U kasnije vrijem e porođaja male doze hipofizarnih p re parata. Ovako ćem o m oći uzdržati ritam trudova, koji nam n eće prestati ni oslabiti, a nećem o ih tako nasilno pojačati, da nam na to odgovori uterus potpu nim prestankom trudova. Uz urez ruba ušća materice i m eđice i češća kliješta na izlazu m oći ćem o većinu tih porođaja dovršiti povoljn o za majku i dijete. Da ne sm ijem o biti nestrpljivi i da velikim dozama hi-po- U oba slučaja došlo je do zastoja porođaja neprestanim, nezgodnim podbadanjem uterusa i nestrpljivošću. Sve se to dalo dobro svršiti sa malo ček a nja i ispravnom prim jenom uterotonika. Naši nam rezultati pokazuju, da razmjerno često m ožem o polučiti vrlo dobre uspjehe strogo konzervativnim vođenjem porođaja, dok se na drugoj strani iznimno moramo češće i brže odlučiti na aktivniju terapiju carski rez, nego kod mladih prvorotkinja. Literatura: K Ba i s c h : D öderleins H đbch. d. G eburtshilfe II. H. Döring: M schr. f. Geb. u. Gyn CIV F. Durst: L iječn. Vjesn L IX J. P. Em mrich: M. m. W E. Frey: Zbl. Gynäk H. Guggisberg: Ilalban-S eitz Bd. VII. 2., M. m. W H. Guthmann u. Ph. E n d e r e s : M schr. f. Geb. u. Gyn CV K. H eyrow sky : A rch. f. Gynäk CLIII. v. F. Mikulic z - R a d e c k i : Z bl. Gynäk H. Nevin n y : Z. f. Geb. u. Gyn CVI. E. Puppel: Zbl. Gynäk E. Redenz: Zbl. Gynäk A. M. Ritala: A cta Scand. Obst. et Gyn. Vol. X I. Suppl. I. W. S c h a e f e r u. E. Witte: Z. f. Geb. u. Gyn CX. E. Tscherme: Z. f. Geb. u. Gyn C X V I. A. W a h l : M. m. W O. W al l is : Z. f. Geb. u. Gyn C X. A. Zaliokar: Zdr. Vesn X I. 1. Sa kirurške klinike Sveučilišta ü Zagrebu. (Predstojnik: prof. dr. J. Budisavljević). Slučaj kasne neuritide ulnarisa kod traumatskog cubitus vulgusa. Dr. Rie s s n e r Danko, klin. asistent.* Slučaj što ga prikazujem, mislim da je od interesa za neurološku sekciju, budući da on predstavlja roblem iz graničnog područja neurologije i kirurgije. * P redavanje održano 27. III u neurološkoj sekciji Zbora L iječn ika«. Na našu kliniku upućen je sa neurološke klin ike 34 god. poljo-djelac, k o ji u svojoj anam nezi navodi, da je god. 1922, dakle p r ije 16 god., -odnosno u svojo j 16-toj godini, p rebolio kostolom lijev og a lakta. Taj kostolom lije čili su m u i izravnavali sam i ukućani. Sest m jeseci iza prelom a počeo je p a cijen t raditi sav poljodjelsk i posao i n ije m ogao prim ijetiti bilo kakovih

11 482 sm etnja ili posljed ica od p rije navedenog prelom a. U kasnijem toku života bio je bolestan god. 1937, kada je n av od n o prebolio upalu porebrice sa lije v e strane. Sadašnja bolest, k o ja je, k ako ćem o kasnije čuti, u uiskoj vezi sa navedenim k ostolom om prije 16 god., počela je sredinom godine D akle, bolest je započela tek pred pola godine, od nosno 15 godina iza gore spom enutog kostolom a. Naš p acijen t počeo je isprva osjećati u m alom e prstu Hjeve ruke da m u prolaze trnci, a zatim je počeo osjećati i bolove, k oji su stalno trajali, ali bi se p ojačavali kada god bi izdašnije u poslu u p o trebljavao ruku. N ekoliko m jeseci iza toga osjetio je trnce i na vanjskom e rubu IV prsta iste ruke. U daljnjem u toku bolovi su postajali sv e jači i jači, a n aročito bi postali intenzivni kod položaja flek sije u laktu bolesne ruke. Na unutarnjoj strani lakta bolesne ruke osjeća veom a bolno i o s je tljiv o m jesto na n ajm an ji dodir i udar. G ruba snaga ruke postaje m u iz dana u dan sve slabija. B olovi, slabost ra k e kao i opažanje da m u lijeva šaka postaje sve m ršavija, d oveli su ga na neurološku kliniku, odakle se šalje na našu kliniku radi operativne terapije, (neuroliza nervusa ulnarisa). N eurološka dijagnoza glasila je: Com pressio nervi ulnaris cum sequente atrophia m usculorum lat. sin. D ijagnoza je postavljena na tem elju slijedećih sim ptom a: a) pareza nervus ulnarisa; b) pov red a osjeta u p od ru čju kutane grane n ervus ulnarisa; c) n euralgija nervus ulnarisa; d) atrofija interosalne m uskulature šake i atrofija tenara i hipotenara ; e) rentgeno'loška snim ka lakta bolesne ruke, k o ja pokazuje sanirani p relom m edij alnog kondila hiumeruisa-, sa kalusom u p red jelu n. ulnarisa. Naša kirurška dijagnoza glasila je: Neuritis n ervi uiinaris traum atica. Cubitus valgus post fracturam condyli m edialis m ale sanata. Našu dijagnozu k oja ujedn o predstavlja specifični tip traumatske neuritide nervus ulnarisa postavili sm o: a) iz u anam nezi očite latence sim ptom a u trajanju od 16 god. (prelom god. početak simptom a sredinom god.); b) iz karakterističnog rentgenološkog nalaza fraktura m e- dijaln og kondila, gd je se n e vidi znakova za kaluis luksurians, a uz to p ostoji izraziti valgus položaj lijevoga lakta. (Vidi sliku). c) iz palpatornog nalaza odebljanog, slobodno pomičnog i veom a osjetljiv og n ervus ulnarisa u p redjelu sulcus n örvi ulnaris hum eri; d) iz znakova da se bolovi pojačavaju u položaju m aksim alne flek sije lakta; e) iz neurološkog p rije spom enutog nalaza. Razlika tih dviju dijagnoza sastoji se prema tome u različitom shvaćanju kako je nastalo oštećenje radialnoga živca, dok je efekt same lezije i topika lezije van svake diskusije. Dok neurološka dijagnoza više naglašuje važnost lezije kom presijom (calus), dotle je težište kirurške dijagnoze u spoznaji važnosti valgus položaja lakta iza loše konsolidirane frakture. Kako ćem o kasnije vidjeti, nema to samo akademsku važnost jedne diskusije, nego veoma veliku praktičnu važnost za sm jer i način operativne terapije kao i k o načni trajni terapeutski efekt. Našu dijagnozu potvrdili smo operativnom eksploracijom kao i rezultatom uspješne operativne intervencije, koju smo izvršili na temelju ispravno p o stavljene indikacije za vrstu operativnoga zahvata, (Neurolysis nervi ulnaris e t transpositio nervi ulnaris). Dozvolite mi, da se sada osvrnem u najosnovnijim crtama na evoluciju ovog specifičnog oboljénja i da kod tumačenja simptom atologije prema savremenoj literaturi kom parirajući osvijetlim i potvrdim ispravnost naše dijagnoze, indikacije i izbora operativne metode. V eć odavno je poznato kliničko iskustvo, da prelomi onih kostiju, koje formiraju zglob lakta, dovode u markantnom procentu prema ostalim prelomima do lezije živaca (nervus ulnaris, nervus radialis, nervus medianus). To je lako shvatljivo, ako samo uočimo anatomske odnošaje tih živaca i intimnih kontakta tih živaca sa kostima u predjelu lakta. (Sanchis 7 % prelom a lakta kombinirano je sa lezijom nerva ulnarisa; Institut R izzoli-b ologna publicira taj procent sa 16.6%.) Zamijetilo se međutim, da se lezije nerava, a navlastito nervus ulnarisa, u predjelu kostolom a lakta odigravaju s obzirom na tempo tih lezija u tri varij ante : 1) lezija nastupa istovremeno sa prelomom odnosno traumom (conkvasacije, prekinuće kontinuiteta itd.) ; 2) lezija nastupa i z a kratke latencije u granicama od nekoliko tjedana ili m jeseci (kalus traumatske adhezije, degeneracije itd.) ; 3) lezija nastupa i z a napadno duge laten c i j e od nekoliko godina, a dapače i par decenija. ( god, C o h n, N e e l ). (Loše sanirane frakture lakta sa valgus položajem ). Već god, 1878, je prvi Pa a s opisao slučaj kljenuti nervus ulnarisa, koja je nastupila 13 god, iza kostoloma vanjskog kondilusa humerusa. Iza te publikacije javljaju se sporadično, ali ipak veoma rijetko u literaturi dalji takvi opisi kakav je i naš slučaj. U tim publikacijama naročito se ističe l at e n c ija od prelom a do kljenuti, koja je i u našem slučaju naročito izražena (16 god.). Uzrok tih tako kasnih pojava na nervusu ulnarisu, a koje pojave ne nastupaju niti uslijed kom presije kalusa niti uslijed traume ili uslijed ožiljaka, uspjelo je najprije protumačiti kod p acijenata, kod kojih se je kostolom odigrao u ranoj mladosti. K od tih mladih pacijenata radi se zapravo o epifcziolizama lateralnih kondila humerusa. Prirodno je, da u toku daljega rasta ruke taj kondilus ili uopće ne sudjeluje ili pak smanjeno u rastu, uslijed čega se sve više m ijenja statika i mehanika laktenoga zgloba, te postepeno dolazi do valgus položaja lakta. Taj valgus položaj biva postepeno sve jači i on uvjetuje kom presione promjene, koje djelom ično izvodi kanal nervus ulnarisa na humerusu. Taj kanal postavljen je u jednom e smjeru, a nerv je razapet kroz njega i fiksiran proksimalno i distalno drugim položajem i sm jerom nadlaktice odnosno podlaktice. Kraj toga dolazi još valgus položaj lakta. Mehanika fleksije lakta s obzirom na tako fiksirani nerv postaje uslijed valgus položaja drugačija. Fleksijom se nervus ulnaris daleko više razapinje preko laktenog ugla a prema tome i više traumatizira u predjelu sulcus nervi ulnaris. Ta traumatizacija ponavlja se kod svake akcije ruke i

12 483 dovodi do upalnih i degenerativnih promjena na ulnarnom živcu. Na taj način kom pletira se sve više sindrom ovoga tako reći zasebnog oboljenja odnosno tipa kasne traumatske lezije ulnarisa kod kostolom a lakta. Te prom jene kod valgus položaja opisane su u literaturi i kod prelom a medijalnog kondilusa i kod suprakondilarnih fraktura, k oje su loše sanirane. Sa stanovišta čiste mehanike zgloba protumačeni su ti slučajevi sad sa manje sad sa više uspjeha, ali svakako imademo kod izvjesnih slabo saniranih preloma lakta nepovoljne položaje osovina u laktu. Iz toga razloga se i preporučuje kod kondilarnih fraktura lakta kao najbolja metoda osteosinteza. Kod svih u literaturi opisanih kasnih lezija ulnarisa iza fraktura radilo se o valgus položaju u laktu. Tako i naš slučaj, kako se to vidi prema priloženoj rent, slici, predstavlja prelom medijalnog kondila sa jakim položajem valgusa, a latencijom od 16 god. U operacionom terenu ovakvih slučajeva naći ćemo izrazito zadebljan živac ulnaris i to naročito u predjelu sulcus nervi ulnaris. U tome distriktu sulcusa biva nerv fleksijom razapinjan i traumatiziran. Tu će mo često puta naći zadebljanja i zaraslice kao izraz perineuralnih ii neuralnih adhezija, koje su nastale mehaničkom iritacijom toga predjela živca. I u našem slučaju vidjeli smo zadebljani crvenkasti živac ulnaris u dužini od 5 cm, dakle onoga dijela koji je ležao upravo u sulcusu nervi ulnarisa, iznad i ispod njega. U našem slučaju vidjeli smo u sredini tog odebljanja jedno suženje živca, a na površini toga suženja perineuralna odebljanja ii zaraslice. Pošto smo injicirali fiziološku otopinu u sam živac, te ga time nabubrili, mogli smo zamijetiti kako je živac u tome predjelu deformiran li kako on pokazuje oblik podvezanog struka. T o suženje oslobođeno je longitudinalnom incizijom perineuralne ovojnice. O vo suženje padalo je, kada se je lakat maksimalno flektirao upravo na mjesto, gdje lakat formira ugao. T o mjesto m oram o smatrati kao ono, koje je najjače bilo izloženo neprestanim traumama kod flek sije ruke. Terapija: Za ovakova oboljenja bila je u literaturi preporučena raznovrsna terapija, tako i k on zervativna. I m obilizacijom ruke sprječava se iritacija nerva. Neuritis je jačega stepena, poboljša se, ako nije jačeg stupnja, ali dakako samo prolazno. Kod kirurške terapije imademo spomenuti više sugestija, k oje nalazimo u suvremenoj literaturi. Tako se preporučuje samo neuroliza, zatim da se na humerusu izdube duboki sulkus. Nadalje da se izvede suprakondilarna osteotom ija i da se korigira položaj valgusa. N ajviše pristaša, a ujedno najplauzibilnija je metoda transpozicije nervus ulnarisa prema naprijed. U konkretnom slučaju neuroliza ne bi nikako dostajala, jer bi neurolizirani nerv povraćen u svoj položaj bio izvrgnut ponovnim traumama kod fleksije ruke, te bi prema tome gotovo sigurno došlo do recidiva. Kod traumatskih lezija nervusa ulnarisa preporučuju se razne metode u vezi s time, da li se radi o smetnji kalusom (neuroliza, osteotomija kondilusa), ili se radi o valgus položaju lakta (neuroliza i transpozicija nerva). Mi smo kod našega slučaja izveli neurolizu, koju smo već prije opisali, te smo našu operaciju još kompletirali transpozicijom mobiliziranog nerva preko medijalnog kondilusa na volarnu stranu lakta. Tako transponirani nerv ugradili smo u kanal, što smo ga formirali od superficijalne fascije. Tim postupkom nerv ostaje fiksiran a ujedno i zaštićen, Takav p o stupak preporučuje i suvremena literatura. Efekt op e racije kod našeg slučaja bio je veoma dobar. V eć par dana iza operacije boli su posve nestale, povratio se osjet 4, i 5. prsta, a kretnje u laktu bile su posve slobodne i bez bolova. Naš slučaj pokazuje, kako se može dogoditi, da neuroliza kao dobra operativna m etoda bude dovedena u pitanje i to samo zato, što se ne individualizira; u našem slučaju ako ne bi bio tretiran pod d ijagnozom neuritis ulnaris kod traumatskog kubitus valgusa. Literatura: Bo n o l a A.: Chir. Org. M ovim. 17, ( ) po Z. O (1932). C o w a y Francis M.: Ann. Surg. 93, po Z. O. 62, 806 (1934). F a r n e l i s A.: C hirurg (1937). Goni Moreno: R ev. Chir. B uenos-a ires 14, (po Z. O. 77, 310) Guibal P.: A rch. F ran co-belges d e Chir. 26, No K ü t t n e r H.: A rch. klin. Chir. 167 ( ) Härtel F ritz: Z bl. Chir ( ). Matti H.: D ie Knochenibrüche und ih re Behandlung. J. S pringer Mouchet A lb ert: Jour, de med. de Paris 42 an. No. 21 po Z. O R e y Josef: Z. orthop. Chir. 63 (54-56) Z. O. 72, 677. Schmidt G eorg: Zbl. f. Chir. Jg. 50. No. 12 (1923). Stahl R.: Zbl. f. Chir (2153). Stich W.: Mitt. G renzb. Med. u. Chir. 43 ( ). Sanchio O lm os V in cent: R ev. Cir. B arcelona 12, (1936) g;, p o Z. O W exberg E rw in: Handb. d. Neur. Bd. 9 (S ). Sannel Dh.: Brit. med. J. N o 3958 (969 «71) Z. O. 82, 235. Dickson Jam es A., and Cliffond L. G raves: Surg. Clin. A m er 16 ( ) po Z. O Iz Instituta za sudsku medicinu i kriminalistiku. Predstojnik: prof. dr. E. M iloslavić Smrt od električne struje.* Dr. Eugen Premeru, asistent. Nesretni slučaj od udara električnom strujom, koji se prije nekoliko dana dogodio u Zagrebu, gdje je, ne svojom krivnjom, stradao životom tridesetgodišnji čovjek, povodom je, da ovaj slučaj iznesem, da svratim pažnju liječnika kao i javnosti na ovakove dogođaje, kojii se dadu spasiti. Ne činim to zato što se u ovo doba napretka znanosti i tehnike ne bi smjeli ovakovi slučajevi dogoditi, već što nas baš ovaj slučaj, kako ćete kasnije razabrati, kao alarm upozorava, da je već posljednji čas, da se ovo pitanje u čitavoj svojoj ozbiljnosti pretrese i učini sve ono što Predavao na red ovitoj m jes. stupštini Z bora 22. VI V idi»l iječ. V jes.«br , str smo po našem zvanju dužni da izvršimo, te da ne samo smanjimo, nego i spriječim o broj nezgoda a nepredviđeno nastradale spasimo od smrti električnom strujom. D ok se statistički brojevi unesrećenja od atm o sferskog elektriciteta kreću od godine u godinu u jednoj konstanti, dotle se u slučajevima od unesrećenja tehničko-električnom strujom iz godine u g o dinu sve to više gomilaju. M oderna primjena električne energije, kao najuspješnijeg pogona u najrazličitije svrhe, od industrijskih pa do najmanjih kućnih radova, dovela je adekvatno do opasnosti i porasla unesrećenja.

13 484 Pojam, koji je još, tako reći, do nedavna kao aksiom vladao, da čovjek, pogodjen električnom strujom mora neminovno umrijeti,, oboren je. Oborio ga je prvi D' A r s o n val, a onda J e ll ine k, koji god na kongresu u Meranu, na osnovi brojnih neoborivih činjenica, dokazuje, da je to shvaćanje kobna zabluda. I Jellinek uvodi novi pojam: p o jam privredne električne smrti; sa.sekundarnim nastupom smrti uslijed ugušenja. Iz ovoga nam jasno proizlazi, da čovjek, oboren od udara električne struje, nije odmah mrtav, nego da postoji latentni život za jedno izvjesno vrijeme, a to stanje se ne dade ustanoviti običnim liječničkim m etodam a kliničkog pregleda. Iz toga slijedi n a š aksiom: in dubiis pro mortuo. Slučaj, koji se nedavno k od nas dogodio je slijedeći: M ladi tridesetgodiišnji gostioničar, ide jedno poslije podne u podrum svoje gostionice, koja se nalazi u centrumu grada, da pogleda je li mu njegov sluga dobro oprao bačvu. U podrumu je uvedena električna struja i na jednoj bačvi nalazi se električna stolna svjetiljka, ukopčana u kontakt viseće stropne svjetiljke. Pali svjetiljku, ali ne gori. Otrči da pogleda osigurače, popravi ih i vraća se u podrum, svjetiljka gori. Htijući da je prenese, hvata je za stalak i u tom času uz prigušeni krik, sruši se na pod. Njegov sluga koji je pokraj njega, priskače mu u pom oć, gasi svjetiljku, trga žicu iz kontakta, pri čemu ga malo strese truja, ali se s njime ništa ne zbiva, a njegov poslodavac leži na podu nepom ičan, navodno u nesvijesti. Na poziv sluge priskaču u pom oć ljudi iz gostionice i polijevaju ga vodom, izvlače mu jezik, i kako najbolje znadu primjenjuju mu umjetno disanje. U tom je već prizvano društvo za spašavanje, a i liječnik. Liječnik produžuje sa primjenom manuelnog umjetnog disanja, ubrizgava u potkožje tri injekcije (lobelin, koram in i adrenalin). Ne vidi uspjeha, pa od ređuje»pošto sam im ao utisak, da još nije mrtav, prevoz u zdravstvenu ustanovu radi venesekcije i lumbalne punkcije...«i unesrećenog su odmah dovezli u tu zdravstvenu ustanovu. Tamošnji liječnik, opipavši puls i pregledavši zjenice, proglašuje već jedva nakon pola sata iza same nesreće, čov jek a mrtvim. Iza»obavljenih formalnosti«unesrećeni čovjek je p od večer dovežen furgonom u inst. za sudsku medicinu i kriminalistiku u cilju obdukcije. Čim su ga dovezli u naš institut, odmah sam pristupio pregledu. Kad sam se našao pred tim čovjekom, dogodilo mi se je, i to po prvi puta, da sam u prvi čas imao dojam, da preda mnom ne leži mrtvo čovječje tijelo, već možda još živi čovjek. Pod tim prvim dojmom, bio sam u dvoumici, što da poduzmem da li da ukazujem pom oć ili da ustanovljujem znakove smrti? Našavši se pred ovom zagonetkom, prizvao sam odmah mog šefa, gospodina prof. Mil o s l a- Vi ć a, da bi gospodin profesor svojim velikim iskustvom u ovim pitanjima, pridonio rješenju. Tek nakon izvršenih svih pothvata, neminovno potrebnih u ovakovim slučajevima u svrhu dokazivanja smrti, mogli smo sigurno ustanoviti, da se pred nama uistinu nalazi mrtav čovjek. Što je pokazala obdukcija? Čvrsto, m išićavo truplo. Izvana na tijelu n ije se ni povećalom ustanovio električni b iljeg (Strom m arke). N ikakovih povreda. Z jen ice nejednako proširene, desna nešto šira. Lice tam no-plavo, usnice tam no-plave. M rtvačke pjege na leđim a razvijene, ukočenost uda izražena. Pretraga nutarnjih organa dala nam je slijed eći nalaz: M ozak: punokrvnost m oždanih opni i m ozgovine sa neznatnim edem om, bez m irisa na alkohol. N ikakovih traigova krvarenja. Sluznica ulaza u grkljan (glotisa i ariepiglotičnih nabora) m alo nam reškana o d splasnuća prethodnog zaživotnog edema. G lavni nalaz pokazala su plu ća: oba su plućna krila bila jako, poput balona, zrakom naduvena (akutni kom penzatorni em - fizem ); na poplućnici svih režnjeva m nogobrojna, svježa točkasta krvarenja (asfiktične ekhim ose), u plućnom tk ivu zastojna punokrvnoet. S rce odgovara ju će veličine, lijeva k lijetk a nešto k on trahirana. U srčanim šupljinam a dosta tekuće krvi. Subepikardija ln o n ek olik o točkastih ekhim oza iza desne aiuricule; su'bendokarđdjalno nađeno je u lije v o j kom ori, u blizini p red n jeg p apilarnog m išića, m alo pjegasto krvaren je. Srčani m išić čvrst. Z alisci u objem a klijetkam a, koron arne k rvn e žile i aorta bez ikakovih osobitosti. Jetra, slezena, i bubrezi, osim pasivne punokrvnosti, n ijesu pokazali nikakvih, pa ni najm an jih patoloških prom jena. Obdukcioni nalaz nam je pružio sliku dobro poznatu kod asfiktične smrti, to jest ugušenja, koje je nastupilo kao izravna posljedica udara električne struje. Kad sam završio obdukciju i vidio navedene anatomske promjene, a ujedno ustanovio da su sa m orfološkog pogleda svi unutarnji organi bili potpuno zdravi, zapitao sam se, da li je ovaj čovjek, iako p o gođen električnom strujom, m orao uistinu i umrijeti. U taj čas dozvala mi se je u pam et izreka, koju je prof. K o l is k o napisao bečkom sudu u mišljenju jednog slučaja sudbene obdukcije čovjeka, koji je umro od električnog udara (mladić od 20 god., struja 220 Volti, u oktobru god.), a koja glasi:»... Es kann nicht ausgeschlosen werden, dass das Leben des Mannes hätte gerettet w erden können, wenn dieses W iederbelebungsmittel (künstliche Atmung) längere Zeit, als es der Fall gewesen ist, angewendet w orden wäre.«ovu izreku prof. K olîsko-a m ogao sam doslovce primjeniti na ovaj slučaj i da kažem, da nije isključeno, da bi se život ovoga mladog zdravog čovjeka mogao spasiti, da se je duže vremena primijenilo umjetno disanje, nego što je to u ovom slučaju bilo učinjeno. Zašto električna struja djeluje štetno na organizam? Zašto ona ubija? K oji i kakovi se procesi zbivaju u čovječjem tijelu, kad kroz njega prođe električna struja? K oje sve znakove pokazuje osoba pogođena električnom strujom? I konačno, kakav je mehanizam smrti nastradalih od električne struje i što nalazimo na obdukcionom stolu k od smrtno unesrećenih od električne struje? Sve su ovo pitanja, koja rješava specijalna grana savremene patologije, nazvana elektro-pa t o l o g i j a. K ako ih ona rješava i šta se je sve postiglo na bazi eksperim entalnih istraživanja i iskustava na čovječjem organizmu u tom pitanju, stvar je, na koju ću se samo u glavnim crtama sada osvrnuti, jer imam namjeru ovo pitanje opširno iznijeti drugom zgodom, k od našega slijedećega sastanka u jesen. Za razjašnjenje ovoga slučaja, iznosim slijedeće važne činjenice. D efinicija Jellineka o električnoj traum i glasi:»e lektrična traum a nastaje prelazom elektriciteta na organizam, ona potrese i izbaci stanice i stanične sisteme. D jelovan je te sile u jed nom slučaju ne u zrok u je nikakovih kliničnih v id ljivih prom jena, u drugom pak slučaju im a za posljedicu, katastrofalne sm etnje u. fun k ciji i u histološkoj građi organizma.«faktori koji utječu na to da jedanput električna struja ne prouzrokuje nikakovih oštećenja organizma,

14 485 a drugi put dovodi do fatalnog ishoda, mnogo struki su i različiti, a leže kako izvan tako i u samom č o vječjem organizmu. U onom času kad električna struja uđe u čovječje tijelo, prestaju vrijediti za tu struju zakoni elektro-fizike. Radi toga su i nastajale zablude u tumačenjima električnih insulta, koja su se osnivala samo na tim elektrofizikalnim zakonima. Starije mišljenje, da štetno djelovanje struje ovisi isključivo o njenoj napetosti, pokazalo se također pogrješnim, jer su u mnogim slučajevima ljudi, p og o đeni strujom od pa i više Volti napetosti, ostali na životu, dok isu drugi, pogođeni strujom mnogo manje napetosti (na primjer 50 Volti) postali njenom žrtvom. Jednako su se pokazala pogrješnim i prijašnja mišljenja, da je za konačnu posljedicu i ishod nesreće jedino važno kojim je predjelom, naime, kroz koje organe je struja prošla. Put prolaza struje preko krvnih žila u smjeru srca, ili preko živčanih spletova u smjeru mozga, označivalo se je kao neminovno smrtonosnim. O vakove zablude razjašnjivali su pojedini slučajevi, koji su se u dnevnom životu događali. Tako je na primjer poznat slučaj jednog radnika, koji se je palcem i kažipstom iste ruke dotakao obaju električnih polova i pri tom smrtno stradao. Kontakt obaju polova je bio na krajnjoj periferiji tijela, pa je ipak uzrokovao smrt. U drugom pak slučaju gdje je struja od Volti napetosti prošla (kroz tijelo) od jedne na drugu ruku, a na tom putu se nalazi srce, pogođeni čovjek ostao je na životu, a da nije ni svijest izgubio, dok mu je lijeva ruka bila do lakta pougljenjena. Električna struja u svom djelovanju na ljudski organizam nema pravila. Osvrnemo li se letim ično na kliničke simtome, koje nam anamnestički davaju preživjeli unesrećenici, naići ćem o na slijedeće- Neki su osjećali jake boli, naročito u zglobovim a, drugi pak nikakovih boli; kočile su im se ruke, noge. čitavo tijelo, specijalno grlo i prsa, tako da mnogi, pri svijesti i htijući dozivati u pom oć, nijesu mogli ni glasa pustiti. Usta su im bila suha, osjećali su žeđu, mnogi su bili u nesvjestici, drugi na protiv potpuno pri svijesti. Onii koji su bili onesviješteni, sjećali su se do u tančine svake sitnice, drugi pak se nijesu ničega sjećali, dapače, nijekali su pretrpjelu električnu traumu. Nijesu bile rijetke ni senzacije u urogenitalnom aparatu, kao nagon na mokrenje, erekcija penisa. J e l l in e k opisuje slučaj, gdje se na vanjskom ušću m okraćne cijevi našao ejakulât (sa sperm atozoim a) kao u slučajevima m ehaničkoga ugušenja. K ako električna struja, koja pogađa tijelo, uglavnom ulazi kroz kožu, to ona na mjestu ulaza a i na mjestu izlaza iz tijela uzrokuje stanovite p romjene na koži. Ove promjene kože, koje nalazimo na mjestima ulaza ili izlaza nazivaju se električnim biljegom (njemački: Strommarke). Električni bilježi su posljedica djelovanja isključivo električne struje i karakterizirani su svojim m akro- i m ikroskopskim specifičnim osobinama. Oblik električnog biljega ovisi o obliku dodira tijela sa površinom predmeta, kojim teče struja, te m ože imati izgled od male, jedva primjetljive točkice, pa do otiska čitave dodirne površine predmeta sa kojega je struja u tijelo prešla. Obični tipični električni biljeg je veličine zrna leće, boje sivo-bjelkaste u svim nijansama, od potpuno sive do potpuno bijele; koža na tom mjestu je glatka i pokazuje pergamentsku konzistenciju. Nijesu rijetki električni bilježi u obliku bradavice, gdje je periferija uzdignuta tako da sredina izgleda kao da je malo udubljena. O vakove promjene kože su isključivo fizikalne naravi. Električna struja, osim svoje specifične kom ponente, djeluje još kao toplinska energija i kao m ehanička sila. V rlo često je elek trični biljeg praćen i promjenama, nastalim od toplinske energije, ali se one bitno ralikuju od električnog biljega, koji ne pokazuje nikakovih reaktivnih promjena u tkivu. Na mjestu njenog ulaza nema okolnog crvenila, ili edema tkiva niti procesa kolikvacije, koagulacije, i vakuolizacije što naprotiv kod djelovanja, toplinske energije takove promjene nastaju. I baš se u tome te dvije prom jene bitno razlikuju. Efekti toplinske energije mogu se kretati od najlakših opekotina pa do potpune karborizacije i čine nespecifične kom plikacije k od lokalnog djelovanja električne struje. Poznavanje ovih činjenica je od velike praktične važnosti, jer se općenito misli i predpostavlja, da se na površini tijela, gdje uđe električna struja, razvi " opeklina, koju liječnik traži da ustanovi i upotrebi za svoju dijagnozu. Pravi nekomplicirani elektri" biljeg, kako je to naprijed razjašnjeno ne pokazuje opeklinu. Opeklina je samo sekundarna pojava, ne nastupa u svokom slučaju i nije karakteristični nalaz kod električnog biljega. Specifični karakter električnog biljega očituje se i u svojoj m ikroskopskoj slici. Histološka pretraga kože pokazuje na tom mjestu, da su stanice bazalnog sloja k ože (stratum germinativum) rastegnute i produžene poput vretenastih štapića; skupine staničja su odvojene, dok se, kako smo prije istaknuli, ne nalaze nikakovi znakovi reaktivne upale. U kratkim potezim a htio bih spomenuti najglavnije i najvažnije kod pružanja prve p om oći unesrećenima električnom strujom. Predočim o li sebi ustanovljene činjenice u elektro-patologiji, da je električna smrt prvidna smrt, onda je bezuvjetno dužnost liječnika, da bez oklijevanja i u svakom slučaju pruži prvu pom oć svim raspoloživim sredstvima. Prva misao je pružati p o moć, a smrt će, nastupi li, i sama se prokazati. Svako, pa i najkraće zatezanje u pružanju prve pom oći može biti odsudno. Treba priskočiti odmah unesrećenima, a ne gubiti vremena u utvrđivanju, da li je smrt već nastupila. K od pružanja pom oći slijedeće su važne misli vodilje: a) Osloboditi unesrećenog od doticaja sa električnom strujom, svakako uz oprez spasavaoca, koji sam m ože biti usmrćen. Prvo i najvažnije je trenutačna primjena umjetnog disanja, bilo manuelno, bilo osobitim aparatom. Želim istaći, da se umjetno disanje mora primijenitvrlo dugo vrijeme, dva, tri pa i više sati, a prestati samo onda, kada su se pojavili sigurni znakovi smrti. Veliku pažnju treba obratiti na pojavu prvih (inicijanih) znakova, da se disanje počinje vraćati pa se onda prekida umjetnim disanjem. Ti se prvi znakovi izražavaju u jedva primjetljivom micanju usta, usnica i adam ove jabučice na grlu. Budući da su ta reflektorna micanja u prvom početku tako neznatno izražena, to se mora za vrijeme primjenjivanja umjetnog

15 486 disanja na te pojave misliti, da se one zapaze i ne previde. Stoga treba uvijek točno kontrolirati čitavo tijelo. Primjena aparata Pulmotora, te davanje kisika u kombinaciji sa CCk i to u omjeru 95% kisika i 5 % C O, kao sredstvo za nadraživanje centra za disanje. Pulmotor je aparat, koji se mora nalaziti u svakom većem poduzeću Boruttan, koji se kod pružanja prve pomoći u prvom redu obazire na srce, ističe, da kod poremećenja rada srca i zastoja krvnog optoka, umjetno disanje samo p o sebi ne će m oći rad srca popraviti, pa preporučuje masažu srca, intrakardijalno ubrizgivanje izotonične otopine, u kojoj nema. kalcija, a dodaje joj se kalija i kamfora. Ova će otopina otk loniti treperenje srca. On odgovara od davanja kofeina, adrenalina i digitalisa, koji treperenje srca ne samo povećavaju, nego ga dapače izazivaju. Masaža srca, trljanje tabana kefama. Nipošto ne davati hranu zbog pogibelji eventualnog povraćanja i udisanja u dišne organe Veliku pažnju treba posvetiti sadržaju želuca kod primjene umjetnog disanja. K od nepravilnog prim jenjivanja može se lako istisnuti iz želuca sadržaj i ubaciti u dišne puteve, i tako dovesti do smrti zbog mehaničkog ugušenja. Što nam pokazuju pregledi i obdukcije osoba unesrećenih električnom strujom? Ni tu nema određenog pravila ili konstantnog tipičnog nalaza. Svaki je slučaj sam za sebe samostalan problem, koji treba posebn o ispitati. Smrt od električne struje ima svoju podjelu i to s obzirom na vrijeme, kada smrt nastupa, i s obzirom na predjele tijela, koji su najjače pogodjeni, t. j. anatomski ili funkcionalno oštećeni. Prema ovoj drugoj podjeli danas razlikujem o: 1. smrt uslijed kljenuti mozga (edem m ozga), 2. smrt uslijed ugušenja (znakovi asfiksije), 3. smrt, kod koje je obdukcioni nalaz potpuno negativan, pa se za takovu smrt predm ijeva da je uzrokovana primarnom kljenuti srca ili vasom otora. S obzirom na ovu podjelu prikazani slučaj pripada u drugu grupu o v e podjele uzroka smr'ii. Akutni edem glotisa, neobično izraženi akutni vezikularni emfizem pluća, opsežno razvijena subpleuralna ekhim otična krvarenja, naznačene subepikardijalne ekhimoze, tekuća krv, pomanjkanje drugih anatomskih prom jena na unutarnjim organima, dokazom su, da je u ovom slučaju smrt nastupila uslijed ugušenja, naime, zbog kljenuti centruma za disanje. Ovaj slučaj potvrdio bi, po J e l l in e k u uvedeni p o jam u modernoj elektropatologiji,»da je električna smrt prividna smrt sa sekundarnom smrti ugušenjem«. Obdukcioni nalaz neospornim je dokazom, da smrt u ovom slučaju nije nastupila odmah, onog trenutka kada je čovjek bio pogođen električnom strujom, nego da je nastupu smrti prethodilo stanje prividne smrti, naime latentnog života. Razvitak svih onih promjena u tijelu, koje smo paranjem ustanovili, dokazom je da su životne funkcije još postojale iza udara električnom strujom. Iznio sam ovaj slučaj smrti od električne struje u namjeri, da upozorim u buduće na slične nezgode, jer se život čovjeka pogođenog električnom strujom može spasiti, a pod osobito povoljnim okolnostima mora spasiti. Iz Sveuč. očne klinike u Zagrebu. Predstojnik, prof. dr. A. Botteri. Slučaj perzistentne pupilarne membrane. Dr. Sokolić Petar, klinički asistent. Prikazujemo ovdje jedan lijep slučaj spomenute anomalije, koju smo imali prilike promatrati u zadnje vrijeme na očnoj klinici. Radi se o 11 godišnjoj d jevojčici K. V., koja je radi suzenja na lijevom oku potražila našu pom oć. Anamneza: Otac jo j je u m ladosti b olovao o d očiju. Jedan brat je zdrav. K ad je bila stara 2 m jeseca, bila su jo j se zacrvenila i suzila oba oka. L iječila se n ije i to je prošlo sam o od sebe. K ao d ijete o d 6 m jeseci, imala je prištiće p o tijelu, raldi čega je bila liječen a u jed n oj boln ici u Zagrebu. U to doba opazila je njena m ajka, da dijete šk ilji desnim okom. V iše puta zacrveni jo j se lije v o o k o i suzi, osobito kad im a hunjavicu. R adi toga je liječen a n ek o vrijem e k od specijaliste. U p osljedn je vrijem e suzi jo j neprestano lije v o oko, raidi čega ju je m ajka dovela na ovu kliniku. Desno oko: A dneksa b. o. Očna ja b u čica zaokrenuta je prem a van (strab, diverg. oonc.) K ut šk iljen ja iznosi p o p erim etru za blizu 36, za d aljinu 45. R ožn ica je norm alna. P rednja sobica nešto dublja, nego na lije v o m oku. Z jen ica se ne nalazi u sredini, n ego je pom aknuta prem a tem poralnoj strani, talko da je n je n tem poralni rub k od 9 sati udaljen samo 2.5 m m o d lim ba rožnice. Z jen ica je nepraviln og oblika, široka oko 2.25 mm, na svijetlo reagira n ejeđ n olik o i trom ije n ego na lijevom oku. Z jen ičn o p od ru čje je zauzeto jed n om n ehom ogenom m režastom m em branom. Ova m em brana salstoji se od razno debelih vlakanaca, k oja p olaze od zjen ičn og ruba šarenice, te završavaju na p red n joj plohi leće ili se, prešavši p od ru čje zjenice, op et hvataju za rub šarenice. N avedena vlakna su d jelom ičn o siva, a djelom ičn o im aju istu boju kao šarenica. Jedno o d opisanih vlakanaca, k o je je n a jd e b lje i k o je id e p rek o čitave zjen ice, dijeli ovu u dva dijela, tako da se na p rv i p o g le d d o b ije utisak, kao da se radi o dvim zjenicam a. Na n ek ojim m jestim a su ova siva vlakna tako tanka i tako nagusto poredana, da leća na tom. m jestu izgleda kao pokrivena paučinastom m režom. K od pom i canja zjen ičn og ruba šarenice, za v rijem e rea k cije na sv ijetlo, m ože se ustanoviti, da su neka od ovih vlakana slobodna i da flotiraju. Na d ebljim vlaknim a ove m em brane, jasno je vidljiva, struktura šarenice. U p od ru čju m em brane, izm eđu ov ih vlakana, vidi se m jestim ično šarenični pigment. Inače ne pokazuje šarenica n ikakovih osobitosti, osim što je ja če nabrana na strani, prem a k ojoj je zjenica pom aknuta t. j. tem poralno. K od proširenja zjen ice dade s e ustanoviti, da je leća u centralnom, neoštro ograničenom dijelu lako zam ućena. Staklo vina je bez. osobitosti. Očna pozadina: n e vidi se sasvim jasno. Papila je nešto bljeđ a na tem poralnoj strani, nego norm alno, osim toga postoji konus na tem poralnoj strani. Inače n e p ostoje nikakove osobite prom jene. Tlak norm alan. V id d. o. : B roji prste na 50 om Dsf. O s D cyl. os 180 = 3/60. V id no p o lje : tem poralno i nazalno p ostoji suženje v elik a cca 10. Osim toga p ostoji za sve b o je relativni centralni skotom, do 5, za objek te do veličin a od 1 om 2. L ijevo oko: P ostoji sred n je jaki suzotok, in ače je vanjski izgleda norm alan. Suzni kanal je za fluorescein neprolazan. K od proštrcavanja tekućina teško prolazi. K od sondiranja sa sondom b roj 3 nailazi se na srednje ja k o suženje u početnom, dijelu suznog kanala. Svi ostali d ijelovi oka su norm alni.

16 48i Tlak norm alan. Vidno p o lje norm alno. Perzistentna zjenična membrana je dosta česta pojava. U literaturi se spominje nekoliko bizarnih slučajeva ove anomalije. Tako Jamachita opisuje slučaj kod 8 godišnje djevojčice, koja je imala na oba oka perzistentnu zjeničnu membranu sa mnogo otv o ra, kojih je bilo desno 25, a lijevo 33. Slika je p od sjećala na polikoriju. Neobični slučaj ove anomalije iznio je Gal eaz z i kod jedne također 8 godišnje d jevoj- SL 1. čice. O bostrano u predjelu zjenice vidjela se fina m reža, čija su se vlakna hvatala na šarenici u predjelu zjeničnog suzivača (sfinktera). K od proširenja zjenice mreža bi se razapela, jer nije imala nikakove veze sa lećom. U ovom slučaju učinjena je sfinkterektomija i djelom ično je ova mreža odstranjena. Nakon toga se je vid poboljšao, ali radi nistagmusa nije dosegao normalu. Jednako je interesantan slučaj kod jedne mlađe gospođe, kojega opisuje Pavia. K od nje se radilo 0 obostranoj prirođenoj afakiji sa zjeničnom m em branom na desnom oku. Ova se nalazila ispred zjenične razine, bila je pomična, prozirna i lagano pigmentirana, a imala je mnogo malenih otvora. Interesantan je slučaj Seefelderov: na više mjesta na zjeničnom rubu šarenice postojali su ostatci zjenične membrane u obliku iverja, t. j. bili su zaokrenuti prema natrag 1 hvatali se za prednju plohu leće, iza ruba zjenice. Ovi su bili u cijelosti vidljivi tek onda, kada se proširila zjenica. Od kad se je počela upotrebljavati procjepna svjetiljka pokazalo se je, da neznatni ostatci ove membrane dolaze u tako mnogo slučajeva, da postaje dvojbeno, da li se imaju smatrati anomalijom. Staehl ije pretražio očiju i pronašao k o d 506 slučajeva, t. j. kod 30.6%), manje ili više izražene ostatke zjenične membrane. Zanimljivi su podatci S c h l od t- m a n a, koji je pretražio 800 pacijenata i mogao ustanoviti ostatak zjenične membrane kod 48%. Najveći broj slučajeva spadao je u prvi ili drugi decenij života (68%), a najmanji u sedmi i osmi (28% ). Osim toga mogao je ustanoviti, da slučajevi sa hemolitičnim ikterusom napadno često pokazuju ovu anomaliju (76%). P o njegovom mišljenju postoji vjerojatno neka veza između manjkave evolucije zjenične membrane i hemolitičnog ikterusa. U svim ovim slučajevima radi se o tanjim ili debljim vlaknima, sličnim šareničnim trabekulama, koja se hvataju u zoni sfinktera i idu prema zjenici. Većinom nemaju membrane praktički nikakovog značenja, jer ne smetaju vidu. Znatno rjeđi su jače izraženi ostatci, koji također polaze iz zorle sfinktera ili iznimno od zjeničnog ruba, te se hvataju za prednju plohu leće. Naš slučaj predstavlja jedan takav prilično jaki ostatak zjenične mebrane. Leća je obično zamućena na mjestima, gdje se hvataju ovi ostatci. U nekim slučajevima je gotovo čitava zjenična membrana održana, tako da se mora pristupiti n je nom operativnom odstranjenju. U novije doba su opisani takovi slučajevi, kod kojih je s ovako jako izraženim ostatkom ove membrane operacijom uspjelo poboljšati vid na očima. U slučajevima, koje su iznijeli Rollner, Vossius i Kelber, ostatak zjenične membrane sadržavao je i krvne žile. U njoj se često nalazi pigment. Prema Seefelderovom m išljenju taj pigment je mezodermalnog podrijetla, jer je kod pigmentiranih rasa zjenična membrana već u intrauterinom životu pigmentirana, kao i šarenična stroma. M o- w a s i Terrien su proučavali anatomsku građu ove membrane i na temelju svojih nalaza izrazili mišljenje, da je zjenična membrana iris en miniature, ali bez muskulature, te da se sastoji od sloja vezivnog tkiva s krvnim žilama i sloja pigmentnog epiteta. U novije vrijeme Löwenstein i Ridl dovode u vezu prirođena duboka zamućen ja leće sa z je ničnom membranom. Oni baziraju svoju tvrdnju na činjenici, da se često puta u slučajevima persistentne zjenične membrane vide uz ovu zamućenja leće i to na mjestima, gdje se ona hvata za leću. U našem slučaju, kako smo već spomenuli, postoji također početno zamućen je u dubljim dijelovim a leće. U nekim slučajevima mogla su se ustanoviti zrnca pigmenta na m jestima ovakvih dubokih zamućenja leće. Oba autora misle, da je duboko zamućenje leće i pigmentacija na tom mjestu, posljedica aktivnog prodiranja tkiva z je nične membrane u leću. Löwenstein smatra, da proliferacija ovog tkiva nastaje uslijed upale, dok Riedl drži, da upala nije potrebna, da dođe do proliferacije. W ät z ol t, koji je na temelju svojih opažanja došao do protivnog mišljenja, drži, da se ovdje ne radi o prodiranju tkiva u leću, nego da uslijed bujanja tkiva dolazi do porem ećenja u ishrani leće, što prouzrokuje zamućenje na tim mjestima. Svakako nam ovo tumačenje ne objašnjava od kuda pigment u tim slučajevima. Što se tiče uzroka perzistentne zjenične membrane, moramo priznati pom anjkanje jednog jasnog uvida u ovu stvar. Fracassis misli, da su fetalne upale oka uzrokom za perzistenciju zjenične membrane. Protiv ovog tumačenja, koje traži uzrok ovoj anomaliji u upalama, koje se odigravaju za vrijeme fetalnog života, govore vrlo česti slučajevi perzistentne zjenične membrane i velika rijetkost upalnih procesa u oku za vrijeme fetalnog života, (Brückner- Hippel). Prema tome pitanje uzroka ove anomalije nije još sasvim riješeno. Literatura: A r t l : Ein anatom ischer B efund bei sternförmigem Resten der Pupilarmemibran. KI. M bl. 68 (1922). Brückner: E eber Persistenz von Resten der Tunica vasculosa lentis. A rch. Augenheilk. 56. Erg. H. (1907). R. Seefelder: D ie M issbildungen des memschlieehen Auges. H andbuch f. Ophthalm, Sehieck-Brückm er. Keller: Rest der Bupilarmeimibram m it blutführenden Gefäss. A rch. A ugenheilk (1914). K ö l l n e r : Persistierende Pupillarm em bran m it pulsierenden Rentgefässem. A rch. A ugenheilk. 80 (1916). Rumbaur: U eber sternförm ige R este der P upilarm em bran auf der norm alen Linsenkapsel. K lin. Mbl. A ugenheilk. 66 (1921). Riedl: U eber die Beziehungen der angeborenen Linsentrübungen zu r Pupil-

17 tärm embran.' Kl. M bl. A ugenheilk. 69 (1922). Seefelder: U eber den anatom ischen B efund in einem Falle von M em brana puipilapis perlst, oorneae adhaerenis und angeborenen H ornhauttrübung. A rch. A ugenheilk. 69 (1911). Staehli: U eber Persistans von Resten der fetalen Pupillarm em bran. K lin. Mbl. A ugenheilk. 51. I. (1913). W l egman: Z u r O peration der peristierenden P upillarm em bran. K lin. M bl. A ugenheilk. 57 (1916). W olfrum : Ein F all von persistierender P upillarm em bran m it B em erkungen über die K olobom frage. Graefes A rch. 90 (1916). Jamaschuta: Ein seltener F all von beiderseitiger persistierender Pupillarm em bran. Zentr. Blatt Bd Iz sveučilišne pedijatričke klinike u Zagrebu (Predsjednik: prof. dr. E. M ayerhofer). Zaštita djeteta na selu. Dr. Branko Dragišić, sveuč. docent. Rado sam se odazvao pozivu socijalno-m edicinske sekcije Zbora Liječnika, da održim ovdje jedno predavanje, a izbor teme nije mi zadavao m nogo p o sla, jer je zaštita našeg seoskog djeteta najteži i centralni problem cjelokupne zaštite djeteta u našoj zemlji. K od nas postoji napadni kontrast među zaštitom djeteta u gradovima i onoj na selima. D ok smo, što se tiče gradova, znatno napredovali* i imamo veliki broj institucija, koje služe socijalno-m edicinskoj zaštiti djeteta, dotle smo na području zaštite seoskog djeteta jos sasvim u početku. Da je problem zaštite seoskoga djeteta cen tralnim problem om cjelokupne zaštite djeteta u našoj zemlji uvidjeli smo mi pedijatri odavna. U septembru godine održan je prvi jugoslavenski pedijatrijski kongres na Bledu sa glavnom temom»m ortalitet i morbiditet djece u Jugoslaviji«. Glavni referent o ovoj temi bio je prof. Ambrožič, a uz njega još niz drugih referenata, koji su tretirali pitanje pom ora dojenčadi u Zagrebu (Mi kić i Š v a r c ) i u B eogradu (Vajs -G a j i ć ) m orbiditet i mortalitet djece kod nas (Perović), prerana smrtnost naše n ovorođenčadi (Sarvan), m orbiditet i mortalitet od akutnih zaraznih bolesti, kod đaka osnovnih škola u B eogradu (Baj š an s k i), m orbiditet i mortalitet u Skop- Iju i okolini (Jakovljevič), rađanje i smrtnost djece u dva sela tim očke krajine {Živković). Svi referati o ovim tako interesantnim pitanjima štampani su u zasebnom svesku biblioteke centralnog higijenskog zavoda. Od oktobra godine održan je u B eogradu drugi Balkanski kongres za zaštitu djece, na kom e je tretirana kao glavna tema pitanje zaštite seoskog djeteta i formiranje medicinsko-socijal nog personala. Na oba ova kongresa iznesene su mnoge interesantne konstatacije u prvom redu u pogledu mortaliteta i morbiditeta našega djeteta, pa smatram da će biti od interesa prije nego što se upustimo u detaljnija razlaganja o ovom problemu, da Vas upoznam sa mortalitetom djece u našoj zemlji, a specijalno u našoj domovini.»op ćenita smrtnost djece u Jugoslaviji je veoma velika, svako četvrto dijete umire prije navršene desete godine života, a gotovo svaki drugi grob pripada djetetu«, to su uvodne konstatacije iz referata prof. Ambrožiča. Smrtnost dojenčadi. Da biste se mogli ispravno orijentirati o viisini pom ora dojenčadi, iznijet ću Vam kako je kategorisana visina smrtnosti na konferenciji eksperata Društva Naroda za zaštitu prvoga djetinjstva. Niska s m r t n o s t 3 4,9% sredn ja s m r t n o s t 5 *6,9% visok a s m r t n o s t 7 9,9%. v eom a visoka sm rtnost % pa na više. Prosječna smrtnost dojenčadi u Jugoslaviji = î6,14%. P o banovinam a iznosi sm rtnost dojenčadi u godinama: ovako (u* % živorođenih): M o r a v s k a 11,62 Zefeka 13,60 D ravska. 13,81 B eograd 13,82 Vrfoaska 14,19 D rinska 15,20 Vardarska 15,98 i Prim orska 16,52 D u n a v s k a 18,06 S a v s k a 20,80 t. 'Wr* Iz ove tabele vidite s obzirom na gornju klasifikaciju, da je smrtnost dojenčadi u našoj zemlji n e - obično visoka, upravo ogromna. Još je jedna druga konstatacija iz ove tabele za nas vrlo žalosna, da je m ortalitet dojenčadi najveći baš u našoj banovini, iza nje dolazi Dunavska i odmah Primorska. Pitamo se, odakle ovakova smrtnost dojenčadi u našoj zem lji a specijalno u našoj banovini? Na balkanskom kongresu za zaštitu djeteta konstatirano je, da su glavni uzroci visoke smrtnosti seoske djece, a time i dojenčadi slijedeći: 1. Neupućenost majka u ispravnu njegu i ishranu dojenčeta i malenog djeteta i vrlo niski opći higijenski nivo seoske porod ice, 2. Nedostatak dovoljne i organizirane pom oći djetetu i rodilji na selu. 3. Loši ekonom ski položaj sa općenito niskim standartom većeg dijela seoskih porodica. Po mome mišljenju o v o su samo najopćenitiji uzroci visokoga mortaliteta, specijalno dojenčadi, a ni,i smo još daleko od toga, da znamo tačne uzroke ovako visokog mortaliteta, koji je u nekim banovinama specijalno ù Vardarskoj m nogo veći nego što to iznose službene statistike. Tako je prorf. Am brožič prilikom ispitivanja na terenu konstatirao, da se u dotičnim krajevima djeca umrla u prvim danima čak i u prvim tjednima života uopće ne prijavljuju svećenicim a radi uvođenja u matrike. Samo planski i sistematski organizirana zaštita seoskoga djeteta m oći će nam dati tačne podatke o stvarnim uzrocima neobično velike smrtnosti naše djece. Iz tabele o smrtnosti dojenčadi vidite na pr., da dvije najbogatije i najprosvećenije banovine (Dunavska i Savska) imaju najveću smrtnost dojenčadi, što bi značilo da općenito povoljni životni standard i blagostanje ne smanjuje odnosno ne djeluje povoljno na smrtnost dojenčadi. S druge strane znači, da je higijenski nivo, a specijalno neupućenost u ispravnu ishranu i njegu dojenčeta u ovim banovinama potpuno jednaka onoj u drugim. Specijalne uzroke visoke smrtnosti dojenčadi baš u našoj i dunavskoj banovini trebalo bi naročito ispitati, jer bismo time dobili mnoge dragocjene p o

18 489 datke. Interesantan je odnos dječjeg mortaliteta i analfabetizma. Banovine, gdje ima najmanje analfabeta imaju najveću smrtnost dojenčadi, a što se tiče smrtnosti djece iz ranoga djetinjstva, ta je najveća u banovinama sa najviše analfabeta i u najsiromašnijim krajevima. Kod smrtnosti dojenčadi važno je ispitati, u kojem dojenačkom periodu dojenčad najviše umire? Da li je najveća rana smrtnost ili smrtnost u prvoj četvrti života, ok o 6-tog m jeseca ili koncem prve godine života, kada se prelazi na uobičajenu mješovitu ishranu odraslih? Poznata je činjenica, da je u našoj zemlji ogroman dio djece hranjen prirodno, t. j. na grudima, a kod seljačkog svijeta znatan dio i preko fiziološke granice dojenja. K od mojih studija o engleskoj bolesti ispitao sam tačno u Školi narodnog zdravlja sa drorn Mikičem trajanje dojenja kod naše seljačke djece a i na osnovu materijala pedijatričke klinike. Prosječno doba dojenja kod našeg seljačkog svijeta iznosi 1314 mjeseci. K od p roučavanja endemijskog sifilisa na terenu u Bosni našao sam, a što naročito vrijedi za planinske predjele, da je trajanje dojenja još dulje, nego li kod naše seljačke djece u nizini. Na spomenutim pedijatričkim kongresima, kako na onom na Bledu, tako i na Balkanskom kongresu za zaštitu seoskog djeteta, ustanovljeno je, da u m ortalitetu seoskog djeteta stoje na prvom mjestu oboljenja probavnog t r akt a (21,1%), poslije čega dolaze oboljenja respiracionog trakta i odmah na trećem mjestu grupa kožnih oboljenja (kod dojenčadi 15,7%, a kod djece iz ranog djetinjstva 12,5%). Iz ove konstatacije, da na prvom e mjestu u morbiditetu i mortalitetu dojenčadi stoje smetnje sa strane probavnog trakta, izgleda čudno, odakle tolika smrtnost, kada su kod nas u ogromnoj većini seljačka djeca dojena i prek o fiziološke granice. P o svim pedijatrijskim teorijama dojenačka sm rtnost, uvjetovana porem ećajim a ishrane, ne m ože biti velika tamo, gdje je dojenčad prirodno hranjena. Za Dunavsku banovinu, gdje je smrtnost dojenčadi p o slije Savske najveća, ne znamo, kako su tamo dugo dojenčad dojena, jer nemamo tačnih podataka o tome, ali u našoj banovini dugo dojenje je skoro pravilo. Bit će dakle, a to treba još ispitati, da su uzroci n e običnog mortaliteta u našoj banovini drugi. Nisu li tu po srijedi klimatski faktori, česte gripalne infekcije u ranom dojenačkom periodu, koje kako je poznato mogu izazvati teške kom plikacije sa strane respiracionog trakta,a time i veliku smrtnost, razni parenteralni porem ećaji ishrane, koji stoje u uskoj vezi sa gripalnim infekcijama i koji i kod dojenčadi prirodno hranjene mogu poprimiti sasvim nepovoljan tok. Nisu li to možda infekcije kože uslijed loše i neispravne njege u prvim danima života sa konzekutivnim sm etnjama probave, ili je možda smrtnost najveća baš kod nagloga prelaza sa čistog dojenja na miješanu ishranu odraslih? Sve su to pitanja, koja se dadu riješiti samo radom na terenu, i o kojima nam službeni statistički podatci mogu pružiti sasvim nedovoljne inform acije. Poznata je sivar, da kod nas i u gradovima, a u selima pogotovo, postoji l j et,ni vršak mortaliteta dojenčadi u m jesecu kolovozu, prouzrokovan isključivo porem ećajim a ishrane, koji zahvataju ne samo dojenčad umjetno hranjenu, nego i dojenčad hranjenu na grudima. Ljetna vrućina sama po sebi je jedan od glavnih etioloških faktora ovih ljetnih proljeva kod dojenčadi. P ogotovo to vrijedi za sasvim mladu dojenčad, kod koje postoji nepotpunost centralne regulacije satermolabilitetom, vasol a b il it e t o m i hid r o l a b il it e t om. Ljetna vrućina dakle m ože sama po sebi izazvati sve stepene akutnih porem ećaja ishrane od dispepsije lakšega stepena, pa do dekom pozicije i najtežih alimerrtarnih toksikoza, Specifičnost našeg materijala u ljetnim mjesecima su takozvane toksikoze uslijed sunčanice kod prirodno hranjene dojenčadi, karakterizirane hiperpireksljom, grčevima, povraćanjem, proljevima, ukratko slikom teške alimentarne toksikoze. V je rujem,da veliki dio ukupnog dojenačkog mortaliteta otpada baš na ovaj etiološki faktor t. j. na oštećenje vrućinom. Pored ovoga etiološkoga faktora česte su u ljetnim mjesecima prave bacilarne dizenterije dojenčadi i dizenteriji slični infekciozni katari, koji vrlo često teku pod slikom alim entamih toksikoza. T o bi bio sam o jedan dio uzroka visokog m ortaliteta dojenčadi u našoj banovini, a i u našoj zemlji. Druge uzroke trebalo bi detaljnije ispitati na samom terenu, a specijalno uzrok rane smrtnosti dojenčadi, koja je sigurno isto velika. Mortalitet djece iz ranog djetinjstva. Službeni podatci su ovakovl: Po banovinama smrtnost d jece od godine kretala se ovako: na 100 živorođenih -prosječno na 100 um rlih prosječno D ravska 4,63 7,68 Savska 4,67 7,32 B eograd 4,93 7,88 D unavska 5,96 9,00 Zetska 7,44 14,13 Jugoslavija 7,51 13,20 Drinska 3,27 16,78 Prim orska 8,67 15,64 M oravska 9,10 17,62 V ardarska 11,45 20,21 Iz ove tabele vidimo, da najveći mortalitet djece iz ranoga djetinjstva pokazuje Vardarska banovina, za njom slijede M oravska i Primorska. -Naša banovina sa D ravskom ima najmanju smrtnost. P o dru I v k o viču, glavnom referentu na balkanskom kongresu za zaštitu seoskog djeteta, mortalitet djece iz ranoga djetinjstva iznosio bi 24,4%», znači bio bi znatno niži. D ravska B eograd Savska Duinavska Zetska Prim orska Jugoslavija M oravska V ardarska Drinska Vnbaska Smrtnost d jece od godine: Smrtnost d jece od godine u drugim z e mljana i Jugoslaviji: Japan 1925 g. Španjolska G rčka Bugarska P oljska Jugoslavija

19 .490 Iz ovih podataka se vidi, da je smrtnost djece iz ranoga djetinjstva u Jugoslaviji mnogo veća nego u drugim zemljama. A sada joiš nekoliko podataka o ukupnoj smrtnosti djece od godine po banovinama za god na 100 um rlih D r a v s k a 33,17 B e o g r a d 32,51 M oravska 44,86 Z e t s k a 44,99 V r b a s k a 54,37 J u g o s l a v i j a 45,47 D unavska 39,17 D r i n s k a 52,91 P r i m o r s k a 49,40 S a v s k a 42,99 V ardarska 52,92 Ukupna smrtnost d jece od 0 10 godina u drugim zemljama: na 100 um rlih N j e m a č k a 20,8 A ustrija 17,4 G rčka 39,2 Italija 36,0 M adžarska 33,0 Japan 42,7 Španjolska 38,8 B u g a r s k a 46,6 P o l j s k a 44,6 J u g o s l a v i j a 45,6 Iz tabele o ukupnoj smrtnosti djece vidimo, da naša zem lja stoji skoro na najgorem mjestu. Uzroke mortaliteta u ranome djetinjstvu kao i u školskom dobu trebalo bi također točno ispitati. Službeni podatci su daleko od toga da budu tačni, naročito s obzirom na pojedine infekciozne bolesti, a specijalno morbile, hripavac, difteriju i šarlah, koje bolesti, a naročito ospice i hripavac, uzrokuju visoku smrtnost u ranome djetinjstvu. M noge od ovih bolesti se službeno ne prijavljuju, a na matice umrlih se ne možemo osloniti nikako u tome pogledu. Pored infekcioznih bolesti svakako će u ranome djetinjstvu važnu ulogu igrati i t. zv.»schmutz i Schmier-infekcije«. I ovdje su dakle kao i kod dojenčadi loša njega i neracionalna ishrana od vrlo velike važnosti. Iz ovih svih razlaganja i tabela proizlazi zaključak, da je smrtnost dojenčadi u našoj zem lji n e o bično visoka. Isto tako da je neobično visoka i ukupna smrtnost djece. Naša banovina stoji na prvom mjestu sa ogromnim mortalitetom dojenčadi sa 20,80%, sa dosta niskim mortalitetom djece iz ranoga djetinjstva u poredbi sa drugim banovinama, ali u ukupnoj smmosti djece dolazi odmah nakon V ardarske i pokazuje isti mortalitet kao i Primorska banovina. Iz toga možemo izvesti zaključak, da općenita visoka smrtnost djece u Savskoj banovini postoji uglavnom zbog ogromne smrtnosti dojenčadi. Iz ove konstatacije nameće nam se i glavni zadatak zaštite našeg seoskog djeteta t. j., da sva naša nastojanja budu uperena na to, da ispitamo odakle tolika velika smrtnost dojenčadi i da je svim sredstvima pobijamo. Time smo došli do rasprave o temi našeg predavanja, kako da zaštitimo seosko dijete? Dozvolite mi, da ovdje iznesem na početku neke općenite napomene, koje smatram da su vrlo važne prije nego što iznesem svoje nazore i poglede o ovome pitanju. Štampar jeu jednom svome predavanju» 0 p ažanje jednog radnika na unapređenju zdravlja na selu«, održanog na medicinskoj školi Harwardskog sveučilišta godine, izrekao slijedeće riječi:»zdravstvenu organizaciju u seoskim krajevima mogu da predlože stručnjaci prema najnovijim iskustvima i znanju, ali praktični rad mora da pomaže sam narod, a ustanove za zdravstvenu zaštitu moraju da se osnuju uz njegovu pom oć. Nije ništa lakše nego sarađivati sa seljacima. Oni pokazuju osobito shvaćanje, razumijevanje, odlučnost i snagu«..,»m oje dugogodišnje iskustvo me je naučilo, da nije teško dobiti seljaka za saradnju, pa sam više nego uvjeren, da je seljak najbolji saradnik u zdravstvenim pitanjima«... D aljnje riječi Štamparove iz toga predavanja»... rad na unapređenju narodnoga zdravlja ne može se osam ljeno izvoditi, nego mora da bude jedan dio općega posla za preobražaj sela. Čisto liječnički rad ne može unaprediti narodno zdravlje, kada rješenje zdravstvenih pitanja ovisi o prosvjetnim, privrednim i društvenim faktorima, koji utječu na postanak mnogih bolesti. U seoskim krajevima m o že se očekivati, da će rad liječnika biti samo onda uspješan, ako je povezan sa radom učitelja, p oljoprivrednog stručnjaka, veterinara i tehničara.«smatram da ovo treba da budu ideje vodilje kod organiziranja svakoga rada na selu, a pogotovo kod praktičkog provođenja zaštite seoskog djeteta. Bit ću slobodan da iznesem pred vas prijedloge sa kojim a se saglasio drugi Balkanski kongres za zaštitu seoskoga djeteta, a ti su slijedeći: Budući da poboljšanje sudbine seoskoga djeteta zavisi o-đ mnogih okolnosti, a prije svega od zdravstvenog odgoja naroda i općega blagostanja potrebno je ove poboljšati općim podizanjem zdravstvenoga, kulturnoga i privrednoga nivoa sela. Predlaže se osnivanje većega broja centara u pojedinim dijelovima zem lje sa različitim zdravstvenim, privrednim i socijalnim prilikama. Opće podizanje porodice je centralni problem, k oji se dade riješiti samo higijenskom i općom izobrazbom majke, a prije svega: 1. posjetima u kući sestara pom oćnica u vezi sa savjetovalištem za majke, dojenčad i malenu djecu; 2. različitim sredstvima propagande, naročito kurzovima za higijenu dojenčadi i putujućim izložbama, a gdje je to moguće u vezi sa domaćinskim tečajevima. I oca treba spremiti za njegov zadatak i od njega stvoriti saradnika u svakom dijelu oko poboljšanja stanja djeteta. Otac i majka treba da imaju prema djeci isto pravo kao i iste dužnosti. Pitanje stana je od najveće važnosti za seosku djecu. P oboljšanja se daju postići i bez velikih novčanih sredstava. Zakonodavstvo. Za reguliranje cjelokupne zaštite djece i narodnoga podmlatka potreban je naročiti zakon. Ovaj zakon treba da odredi naročite zadatke općine u zaštiti djece i da osigura potrebna financijska sredstva, koja se dadu ostvariti naročitim porezima na pr. takse u visini dnevnoga prihoda, porez na neženje, kao i porodica bez djece, porez kod nasljedstva, luksiisni porez, porez na alkohol itd. Čitav iznos od ovih poreza treba da se uplati u»n a cionalni fond za zaštitu djeteta«, kojim će se upravljati autonomno. Cio rad zavisi od koordinacije i saradnje svih odgovarajućih faktora kao države, regionalnih i autonomnih upravnih tijela, crkve i privatnih organizacija. Centralna organizacija za zaštitu djeteta je neophodno potrebna. Ona treba da osnuje regionalne i mjesne komitete, koji će osigurati saradnju svih regionalnih i mjesnih nastojanja. Institucije za zaštitu djeteta:

20 491 a) zdravstveno socijalne institucije. Visoka smrtnost djece stavlja zdravstvenu zaštitu u prvi red. Glavni uzroci d ječjeg mortaliteta jesu: 1. Neupućenost u stvarima dječje higijene. N e dovoljna opća higijena porodice. 2. Nestašica liječničke pom oći i javnih higijenskih mjera. 3. Loš privredni položaj. Seoske zdravstvene ustanove igraju vrlo važnu ulogu i treba da se stvore na svakih 5000 stanovnika. Ovi centri treba da su polivalentni i da zaposle polivalentnu vrlo dobro izobraženu sestru pomoćnicu. Ukoliko je moguće treba i liječnik, koji je u tome mjestu, a koji je izo bražen kako treba da u ovom radu sudjeljuje. Centar neka je podređen mjesnom komitetu ili neka radi sa njim u uskoj saradnji. Interes samoga naroda i općine treba da bude probuđen u dovoljnoj mjeri, tako da su spremni doprinositi sa svoje strane troškove. P orođaj treba da uslijedi u privatnome stanu po mogućnosti u povoljnim higijenskim i privrednim prilikama. Svaka općina sa 2000 stanovnika mora imati babicu. Osnivanje rodilišta na selima nije potrebno. P a tološki porodi spadaju u rodilišta većih mjesta. P renos iz mjesta stanovanja u rodilište mora biti osiguran. U pogledu pobijanja socijalnih infekcioznih bolesti izraženo je mišljenje, da se Calmette-ovo cijepljen je protiv tuberkuloze može provesti i na selima. D alje je poželjno obligatno i besplatno liječenje spolnih bolesti, kao i besplatno izdavanje svjedodžbe o zdravlju prije stupanja u brak. Zakoni, koji bolesnoj djeci osiguravaju liječenje treba da budu u svima slučajevima primijenjeni. Općim bolnicama treba dodati dovoljan broj dječjih odjela. b) Pedagoško socijalne institucije. Pohađanje škole treba da počne sa posjetom dječjih vrtića ili još bolje obdaništa za malenu djecu. Z a jed nička nastojanja države, općina, privatnih organizacija itd. treba da budu uperena u tome pravcu, da olakšaju obligatno pohađanje škole seoskoj djeci. Zbog toga treba organizirati kuhinje za školsku djecu, domove za djecu, koja daleko stanuju, davanje odjeće itd. Naročita briga neka je posvećena oporavku školske djece za vrijeme f eri ja, organizacijom igrališta, ferijalnih kolonija, dječjih klubova itd. c) Juridičko-socijalne institucije. Da bi se djeci bez porodica (napuštena i vanbračna djeca) omogućili najpovoljniji socijalni i privredni uvjeti, treba stvoriti tutorske urede, koji će između ostalih imati zadatak da ustanovi paternitet i da se brinu za plaćanje troškova. d) Socijalna pomoć. Prirodna sredina za dijete je porodica. Djetetu će se najbolje pom oći i bit će najbolje zaštićeno podizanjem cijele porodice. P ored ovoga donio je kongres i zaključke u pogledu stvaranja medicinsko - socijalnog personala za zaštitu djeteta na selu. Tu je prije svega konstatirano, da je bez solidno školovanog i brojnog medicinsko-socijalnog personala svaka ozbiljna zaštita djeteta nemoguća i bezuspješna. Balkanske države, koje još dovoljno ne raspolažu s ovakvim personalom, treba da posvete njegovoj izobrazbi naročitu pažnju. Za balkanske zem lje neka vrijede slijedeće smjernice: Liječnici. Pedijatrija i porodništvo treba da budu na medicinskim fakultetima predmeti prvoga ranga, jer narod, naročito seljaštvo, treba u prvom redu liječnika, koji će biti u ovim granama naročito dobro izobražen. Oba ova predmeta nisu samo klinička, nego i higijenska. Zbog toga i nastava ne treba da bude ograničena samo na kliničko područje, nego i na individualnu i socijalnu higijenu majke i djeteta. Sestre pomoćnice. Za rad na selu u svim balkanskim državama dolaze u obzir polivalentne sestre pomoćnice, koje moraju biti temeljno izobražene u 'individualnoj i socijalnoj higijeni djeteta i dječje zaštite. O va dva predmeta treba da budu glavni tem elji cjelokupne izobrazbe polivalentnih sestara pom oćnica. Budući da sestra pom oćnica treba da postane odgojiteljica naroda i da nosi veliku odgovornost, treba stavljati veliku važnost u pogledu njezine prednaobrazbe, na njezinu prirodnu inteligenciju, karakter, njezinu pedagošku nadarenost i ljubav za zvanje. Temelj izobrazbe polivalentnih sestara p o m oćnica treba da je izobrazba u općoj njezi bolesnika i njezi zdravog i bolesnog djeteta. Školska izobrazba treba da traje najmanje tri godine. Njegovateljice djece dolaze u obzir za privatnu njegu u porodicam a i za njegu u zavodima zdrave i bolesne djece. One treba da se izobrazuju u stručno vođenim i uređenim domovima za dojenčad dječjim bolnicama, dječjim klinikama sa naročitom dojenačkom stanicom. Bilo bi poželjno, kada bi m noge djevojke sa sela pohađale ove škole i poslije kao udate žene i majke širile dječju higijenu među seo skim stanovništvom. Što se tiče babica, u babičke škole treba primati prije svega djevojke i žene sa sela sa dobrom prirodnom inteligencijom, dobrim karakternim osobinama, a koje su apsolvirale najmanje normalnu školu. Za izobrazbu babica dovoljna je jedna godina a dulje trajanje od dvije godine nije potrebno. R ezolucija o d ređuje tačni praktični program izobrazbe babica. Predviđaju se i ku rzovi za usavršavanje za one babice, koje su v eć dugi niz godina u službi. Dalje g o vori rezolucija o sestri pomoćnici u babičkoj službi i obrnuto. No jedno ni drugo ne m o že biti pravilom i pošto se rad jedne i druge u mnogo čemu dodiruje ipak sve govori za to, da oba poziva ne m ogu biti spojena u jednoj ličnosti. Samo u slučaju nužde m ože sestra pom oćn ica vršiti dužnost babice i obrnuto. Dobrovoljni suradnici su u socijalnohigijenskoj zaštiti djeteta od velike i neprocjenjive vanosti. No taj će rad biti istom onda uspješan, ako se dotične osobe izobraze u naročitim kurzovima za dječju zaštitu. K urzovi te vrste treba da se održavaju za seoske učitelje, svećenike, članove općinskog v i jeća itd. Najkorisniji će biti ovakovi kurzovi zaseoske učitelje. Bilo bi poželjno, da higijena djeteta i zaštita djeteta postanu obligatnim predmetom u učiteljskim školam a. K ak o vidite, rezolucija ko rezolucija, sve je pred viđeno, m ožda ništa nije izostavljeno, što je od važnosti, ali radi se o praktičnoj provedbi. M oje je mišljenje, da i najbolje zakonodavstvo u pogledu socijalnozdravstvene zaštite djeteta nije glavno, a to je bila ideologija onih, koji su znatno popravili zdravstveno stanje u našoj zemlji, Za njih je bilo važnije obavještavanje naroda i spremanje pravilnog shvaćanja 0 zdravstvenim pitanjima,

21 492 Kada je riječ o planski organiziranoj i sistematskoj zaštiti seoskog djeteta, tu se ne mogu izraditi smjernice, koje će imati vrijednost za cijelu zemlju, jer svaki naš kraj ima svoje specifične regionalne problem e na području zdravstvene zaštite seoskoga djeteta, koji su rezultanta privrednih, klimatskih, socijalnih, religijoznih itd. uvjeta. Konstitucionalni tip našega seoskoga djeteta i njegova kondicija u vjetovana raznim endo- i ektogenim faktorima posve je drugčija recim o u sjevernim predjelima naše zemlje negoli u južnim itd. Tako naša banovina ima svoj specijalni problem na području zaštite seoskoga djeteta. K ako ste čuli iz mojih prijašnjih razlaganja u našoj banovim postoji ogroman mortalitet dojenčadi, čiji nam uzroci nisu još ni izdaleka poznati i koje bi trebalo ispitati na terenu, jer će samo tako biti moguće, da se ta smrtnost planski i sistematski uspješno pobija. U pobijanju mortaliteta dojenčadi smatram da je najvažnije, da se pored općeg prosvjećivanja upućuju majke u specijalnu njegu novorođenčeta i dojenčeta, čime bi se dala znatno sniziti rana smrtnost dojenčadi, koja rezultira uglavnom iz oštećenja lošom njegom i neracionalnom ishranom. Propaganda za dojenje kod nas nije tako potrebna, pošto su djeca dojena i prek o fiziološke granice dojenja. Ne treba zaboraviti, da porem ećaji ishrane mogu isto tako nastati i na grudima. Spominjem dispepsiju uslijed prekom jerne ishrane, opstipaciju kod nedovoljne ishrane na grudima i t. zv. proljeve uslijed gladi. To su momenti kada je naša seljačka m ajka sklona da počne dijete hraniti i drugim sredstvim a iz neznanja, da porem e ćaj ishrane na grudima nije razlog za dohranu i t. zv. m ješovitu hranu. U ljetnim m jesecim a izložen je znatan dio dojenčadi u našim krajevima uslijed klim atskih neprilika pravim bacilarnim dizenterijama i dizenterif ormnim infekcioznim katarima, koji su posljedica nečistoće i neispravne njege i ishrane. Za općenitu ishranu dojenčadi od neobične je važnosti na našim selima pravovremena dohrana dojenčeta uglavnom s obzirom na vitamine. Tu se otvara široko polje rada za dom aćinske tečajeve, koje priređuje Škola narodnoga zdravlja, a u kojima bi trebalo obratiti naročitu pažnju baš pravovrem enoj dohrani. U takvim tečajevim a treba podučiti majke, da u vrtu imaju špinata, mrkve i drugog povrća. M i znamo vrlo dobro, kako izgledaju seljački vrtovi u našim predjelima, izuzevši sela u neposrednoj blizini grada. T o je većinom nekoliko gredica luka i kupusa. Drugog povrća ne vidite u seljačkim vrtovima. Samo na taj način, ako se seljakinja nauči da sadi raznovrsno povrće spriječit će se znatan dio avitaminoza odnosno hipovitaminoz a k od naše seljačke djece. U takvim dom aćinskim tečajevim a treba majke naučiti, kako se priređuju različita jela iz dojenačke dijetetike. Naglašujem, da se baš kod pobijanja ljetnib proljeva, koji su glavni uzrok ljetnog vrška m ortaliteta kod naše d o jenčadi, dadu postići odlični uspjesi najjednostavnijim dijetetskim sredstvima, koje može prirediti svaka majka k od svake dojenačke postelje. Planska i sistematska profilaksa engleske bolesti m oguća je samo pravovrem enom dohranom i poukom majka, da ne zatvaraju djecu u tamne prostorije, nego da ih iznose na sunce i na svjetlost. K oliko naše dojenčadi ostaje, p ogotovo za vrijeme poljskih radova, u zatvorenim prostorijama, koje su tamne i gdje ne prodire ni zračak svijetla! Ima krajeva, gdje majke nose u kolijevci svoju dojenčad na poljski rad, ali takovo dijete ostaje u dubokoj hladovini kakovoga šljivi.ka pokriveno sa nepropusnim gunjevima, da svijetlo do njega uopće ne m ože dopirati. Na području zaštite seoskog djeteta m nogo dobra mogle bi da naprave seoskeučiteljice, pa smatram, da je zaključak Balkanskog kongresa za zaštitu seoskog djeteta veom a opravdan i da je poželjna njegova provedba, da se dječja higijena i zaštita djeteta uvedu u obligatorni naučni plan učiteljskih škola, i da se održavaju povrem eni kurzovi za takove učiteljice, gdje će se upoznavati u prvom redu sa općom higijenom dojenčeta i, njegovom normalnom i racionalnom ishranom. Naše sestre pom oćnice imaju solidnu izobrazbu iz dječje higijene i ishrane dojenčeta, jer se na to polaže velika važnost, no pošto je njihov broj još veom a malen s obzirom na ogromne zadatke, koje daje planska zaštita seoskog djeteta, treba i drugi dobrovoljni personal, koji živi i radi na selima stručno izobraziti u ovim pitanjima. Međutim najvažniji su tečajevi za seljake i seljakinje, koji se održavaju preko zimskih mjeseci. O vakove seljakinje, koje svrše dotični tečaj, to su stvarni pioniri i najbolji pom oćnici liječnika i sestre pom oćnice. Interesantni su u ovom e pogledu podatci, koje je iznijela Darinka Lackov i ć, koja tvrdi, da seljakinja, koja svrši domaćinsku školu ili dom aćinski tečaj, vrši ogroman utjecaj u svojoj kući i na okolinu. U budućnosti, kada broj ovih škola i tečajeva bude sve veći, očekuje se znatno smanjenje mortaliteta žena za vrijeme poroda kao i dojenčadi i m alene djece. D a su ovakvi tečajevi, koje priređuje naša Škola narodnoga zdravlja i to u jesen, kada se završe poljski radovi rado pohađani od seljakinja, dokazuje dugogodišnje iskustvo. Sama predavanja o higijeni, njezi i ishrani dojenčeta neće mnogo vrijediti, ako se majke praktički ne nauče priređivati jela za dojenčad, gdje će se same majke uvjeriti, kako je to zapravo sve jednostavno ii kako ne iziskuje ni dugo vremena niti novčanih izdataka. Po mome mišljenju je neispravna dojenačka dijetetika i to baš u onom periodu kada djeca prelaze sa grudi sasvim naglo na običajenu ishranu odraslih, m ožda najvažniji etiološki faktor u visokom m ortalitetu naše seoske dojenčadi. Samo da spomenem jednu malenkost. Od velike bi važnosti bilo upozoriti majke na to, da žumanjak od jajeta sadrži u sebi p ored znatnih količina vitamina za rast i znatne količine antirahitičkog D-vitamina, i da je žumanjkom od jajeta m oguće spriječiti i izliječiti postojeću englesku bolest. P ored suradnje samih seljakinja i njihovog prosvjećivanja veliku važnost u pobijanju dojenačkog mortaliteta imaju Savjetovališta za matere i malu djecu. 48 D om ova narodnoga zdravlja sa 48 savjetovališta i 123 zdravstvene stanice je i odviše prem alo. Ovdje hoću da upozorim na jednu činjenicu, koju je iznio Iv k o v i ć u svome referatu na Balkanskom kongresu, a to je neispravna podjela dispanzera za konzultaciju dojenčadi. U Dravskoj banovini n. pr. gdje mortalitet dojenčadi iznosi 11,8%, dolazi na dojenčadi jedan dispanzer, a u Savskoj banovini, koja ima najveći mortalitet u cijeloj zemlji, dolazi na dojenčadi jedan dispanzer. Po Ivkoviču i te konzultacije za dojenčad nisu pohađane jer je na

22 493 pr godine od sve novorođenčadi samo 2,66% išlo na preglede a 0,22% djece iz ranoga djetinjstva od 2 7 godine. Potreban je dakle što veći broj savjetovališta za matere i dojenčad kao i -seoskih zdravstvenih s t ani c a. To je p o red općih mjera, koje sam v e ć iznio naprijed, najvažniji put, kako ćem o pobiti ogroman mortalitet dojenčadi specijalno u našoj banovini. Razumije se, da ne treba zaboraviti na saradnju raznih privatnih institucija za zaštitu djeteta i njihov rad koordinirati sa postojećim oficijelnim institucijama. U referatima na Balkanskom kongresu iznenađuje me, koliko su uspjeha postigle razne privatne institucije za zaštitu djece. Iznio sam samo neke op će smjernice o zaštiti seoskoga djeteta, no planski rad traži i plansku organizaciju. Naša pedijatrička klinika n eće da ostane zatvorena u četiri zida i da se bavi isključivo samo naučnim problemima, jer smo mi pristalice t. zv. unitarističke pedijatrije, koja je i službeno dobila novom uredbom medicinskih fakulteta ovaj svoj karakter, jer ta nova uredba predviđa kod katedre pedijatrije dva dijela: 1. Patologiju i terapiju dječjih bolesti i 2, Higi je n u dječjeg doma. M i smo već poduzimali korake i izradili jedan elaborat godine, kako zamišljamo socijalnomedicinski rad naše klinike i naše pedijatrije. Smatram, da bi se suradnjom Škole narodnoga zdravlja i pedijatričke klinike te prof. Štampara, predstavnika socijalne m edicine na fakultetu, koja saradnja već postoji, m ogao ostvariti»zavod za zaštitu matera i djece«, jer će samo tako biti moguće, da se studenti i liječnici spreme u okviru sveučilišne nastave za socijalno-pedijatrički rad na selu. Zaključak 1. Zaštita seoskog djeteta je centralni problem cje lokupne zaštite djeteta u našoj zemlji. M ortalitet d o jenčadi je u Jugoslaviji ogroman. Prosječna smrtnost dojenčadi iznosi 16.14%. Što se tiče podjele po ban o vinama najveći m ortalitet dojenčadi je u Savskoj banovini, za njom dolazi Dunavska, a iza nje Drinska.. 2. U zroci tako visokog m ortaliteta dojenčadi u Jugoslaviji, a specijalno u našoj banovini, nisu još poznati. Sam o radom na terenu bit će m oguće, da dobijem o tačne podatke o uzrocima neobično velike smrtnosti dojenčadi. Napadno je, da dvije najprosvjećenije banovine sa najmanje analfabetizma imaju najveću smrtnost dojenčadi. 3. Na pedijatričkim kongresima kao i na Balkan-, skom kongresu za zaštitu seoskog djeteta u s t a n o v ljeno je, da u mortalitetu seoskog djeteta stoje na prvom mjestu oboljenja probavnog trakt a, poslije kojih dolaze oboljenja r e s p ira c i o -, n o g trakta i na trećem mjestu grupa kožnih oboljenja. U Savskoj banovini je dugo dojenje, skoro pravilom ; po istraživanju autora traje prosječno skoro 13K mjeseci, a usprkos tome pokazuje ova banovina najveći m ortalitet dojenčadi. 4. Na osnovu kliničkog iskustva znamo, da u našoj banovini postoji ljetni vršak mort'ali teta dojenčadi prouzrokovan isključivo porerne: ćajem ishrane dojenčadi umjetno i prirodno hranjene.' Dalje su česte i ljetnim mjesecima prave bacilam e dizenterije dojenčadi i dizenteriji slični infekcijozni' crijevni katari. 5. M ortalitet djece iz ranoga djetinjstva (od 2. do 6. godine) iznosi prosječno 24,4% o (pro mile). Savska banovina sa Dravskom ima najmanju smrtnost iz ranoga djetinjstva, dok je najveća u Vardarskoj: banovini Glavni zadatak zaštite našeg seoskog djeteta jest ispitati uzroke ogrom ne smrtnosti dojenčadi i p o bijati ga svim sredstvima, koja nam stoje na rasp o laganju. A utor iznosi rezoluciju II. Balkanskog kongresa za zaštitu seoskog djeteta (1938.), no smatra, da na području zdravstvene zaštite seoskog djeteta svaki naš kraj ima svoje specifične regionalne p r o blem e, koji su rezultanta privrednih, klimatskih, socijalnih, religioznih itd. uvjeta. Konstitucionalni tip našeg seoskog djeteta i njegova kondicija, uvjetovana raznim endo- i ektogenim faktorima, p osve je drugačija n. pr. u sjevernim predjelim a naše zemlje, n e goli u južnim. 7. A u tor iznosi svoje prijedloge, kako da se p o bije visoki mortalitet dojenčadi u našoj banovini. Za plansko provođen je ove zaštite smatra, da je potreb na suradnja pedijatričke klinike, predstavnika socijalne medicine na fakultetu, kao i Škole narodnog zdravlja, jer će samo tako biti m oguće, da se studenti i liječnici spreme u okviru univerzitetske nastave za socijalno-pedijatrički rad na selu. Individualno liječenje u socijalnom osiguranju. Dr. M iroslav Šlezinger, liječnik O kružnog ureda za osiguranje radnika u Zagrebu. Da se pneumonija, appendicitis, frakture, flegmone itd. imadu jednako liječiti u socijalnom osiguranju kao i u privatnoj praksi, ne treba suviše trošiti riječi. Isto je tako svakom e jasno, da se jednakim mjerilom imadu postavljati indikacije za hitne kirurške zahvate. No kod kroničkih bolesti, kao i kod onih bolesti, kod kojih medicina nije postavila jasne i određene indikacije terapije, nailazi liječnik, koji nije upućen u problem e socijalnog osiguranja, na v e like poteškoće. On se često, inače vrlo spreman u svojoj specijalnoj struci, ne m ože u socijalnom osiguranju gotovo snaći. Odnos bolesnika prema liječniku i obrnuto, u toj je ustanovi sasvim drukčiji nego h u privatnoj praksi ili u bolnici. D ok taj spreman liječnik uživa u bolnici ili privatnoj praksi puno p o vjerenje svojih bolesnika, u socijalnom osiguranju nailazi on na veliko razočaranje. Ü prvom redu dolazi bolesnik k liječniku u radničkom osiguranju mnogo samosvjesnije i sa velikom dozomnepovjerenja, na koje tek treba priviknuti i pitati, zašto je tome tako. Nadalje već sam broj bolesnika impresionira ovakovog liječnika n o vajliju i on se u duši pita:»pa što ovi ljudi h oće za pravo od m ene? Između njih dvadeset, samo njih p e torica spadaju u legalnu domenu kliničke medicine.«propisujuću svakom bolesniku lijek dolazi takav li-: ječnik neupućen u razborito i štedljivo propisivanje lijekova brzo do uvjerenja, da je njegov rad

23 494 imao malo koristi po radničko zdravlje, a po cjelinu socijalnog osiguranja više štete, jer je svojim propisivanjem nepotrebnih lijekova prilično ispraznio blagajnu Okružne blagajne. Štednja, i to razborita štednja, jedna je pak od bitnih karakteristika rada p r i individualnom liječenju u radničkom osiguranju. K tome radu pridolazi ocjenjivanje radne sposobnosti bolesnih radnika, koji je pak posao najteži i najodiozniji u radničkom osiguran j u, Hranarina je karakteristika radničkog osiguranja, te je ona jedan od uzroka nepovjerenja bolesnika u liječnika socijalnog osiguranja. Neupućen liječnik vrlo je iznenađen, kad ocijeni kojeg člana radi lakog oboljenja sposobnim za posao i kad mu taj član um jesto izljeva radosti što nije teško bolestan, saspe cijelu dozu popularnih psovki kao reakciju na ispravno vještačenje liječnika. A k o pak liječnik popusti subjektivnim zahtjevima lakih bolesnika, čini štetu cjelini i brzo prazni blagajnu Okružnog ureda. U radničkom osiguranju provodi se na cijelom svijetu kontrola izdataka, koji su u vezi s liječničkim radom (hranarine, lijekovi, upućivanje u bolnicu), jer se sa određenim svotama mora postići što više efekta. A k o se pak ta kontrola ne provodi stručno i kritički, već policijski, onda ona ide u drugi ekstrem, t. j. ne daje se radniku ono, što ga po zakonu pripada. Svatko će razumjeti, da je kod tako kom pliciranog posla teško dovesti svoj rad u harmoniju naročito kod nas, kako sam to prikazao u članku o zdravstvenim i socijalnim rizicima u radničkom osiguranju. Pokojni kolega Dimitrijević prikazao je disharmoniju, koja m ože nastati kod liječnika radničkog osiguranja ovakovom karikaturom:»u prirodi je liječničke službe i poziva, da je liječnik otac svom e pacijentu, a liječnik je osoba najvišeg povjerenja sa strane p a cijenta, jer njemu povjerava život svoj i svoje p o rodice i očekuje od njega zdravlje, najveće blago u životu. K od radničkog osiguranja to je izvrnuto naglavce. U nas liječnik svakom računa kolik o je oštećen osiguranjem radnika, on broji pacijente u ordinaciji i veli: Kad bi mi svaki dao samo 10 dinara, to bi bilo 1000 dinara na dan, na mjesec. Liječnik smatra svakog člana simulantom, član smatra O U ZOR globadžijom, a doktora svojim ličnim neprijateljem. Uprava smatra svakog člana anđelom, dok ne traži para, a»švindlerom«kad traži pare; a liječnika uprava smatra namještenikom, koji je prema običnoj nadnici na pijaci briljantno plaćen i traži od njega da čuda stvara t. j. da liječi bolesnike i da ih što prije stavi na noge, da im po mogućnosti ne dade hranarine i da im po mogućnosti ne dade lijekova«. (Radnička Zaštita god. str. 58.) Ne m ože se naravno uzeti doslovce spomenuta Dimitrijevića karikatura, ali ona karikirano prikazuje disharmoniju neizgrađenog liječnika radničkog osiguranja i njegov odnos prem a lošoj upravi. V e ć ovo nekoliko redaka pokazuje kako je potrebno dati analizu individualnog liječenja u radničkom osiguranju. Da razm otrim o najprije pojavu pojačane sam o svijesti članova socijalnog osiguranja. U toj ustanovi imade bolesnik pravo na liječenje, te on to svoje pravo očituje na razne načine. A k o ispoljavanje tog prava vrši član neučtivo i neuglađeno, smatra se neupućen liječnik lično povrijeđenim te ne m ože da uhvati pravi kontakt sa bolesnikom. Poznaje li liječnik tu pojavu i tumači li je ispravno, to će on brzo preveliku samosvijest svesti svojim taktom na pravu mjeru i uhvatili potreban kontakt sa bolesnim radnicima. Treba naime imati na umu, da je u socijalnom osiguranju došao čovjek do toga stadija, da ima pravo na liječenje i da mu se ono nema pružati u obliku milostinje kao onda, kad se taj čovjek primjerice u slučaju nezaposlenosti obraća na kakvo karatativno društvo ili na besplatnu liječničku pom oć na klinici ili bolnici u ambulanti za neimućne. Pružanje besplatne liječničke pom oći po gradskim i seoskim op ćinama je također više davanje u obliku milostinje nego li prava. U te ambulante dolazi nezaposlen radnik tih i potišten, svijestan svoga položaja kao siromaha, a u socijalno osiguranje dolazi isti čovjek, kad je član, samosvijestan tražeći svoje pravo, jer ne želi da se s njim postupa kao sa siromahom. Prema tom e je so cijalno osiguranje viši stepen socijalne zaštite. Budući da član socijalnog osiguranja m ože da potraži svoga liječnika, kad je lako bolestan a kod nas m ože to da čini, čim radni odnos nastupi to je broj pacijenata u ambulantama socijalnog osiguranja vrlo velik. Zbog tog velikog broja pacijenata nalazi se liječnik radničkog osiguranja u teškoj situaciji. Naravno, prva mjera bila bi namještanje dovoljnog broja liječnika. A li i k od dovoljnog broja liječnika uvijek će blagajnički liječnik m orati pregledati v eći broj bolesnika, nego li njegov kolega u b olnici ili u kojoj ambulanti na klinici. D ok u privatnoj ordinaciji pregledava liječnik uvijek samo po jednog bolesnika, u radničkom osiguranju pregledava taj isti liječnik često bolesnika pred ostalim bolesnicima, t. j. pušta najedamput u svoju ordinaciju po više b o le snika. Da je ovakav rad diskreditirao ugled liječnika u radničkom osiguranju, ne treba da naglasim.»m a sovno liječenje«,»klaoničko liječenje«,»liječenje kao na Okružnoj blagajni«postao je terminus technicus za ovakve preglede i liječenje širokih narodnih slojeva. Radnici, stupajući u»gänsem arschu«pred liječnika socijalnog osiguranja, smatraju takav pregled nedovoljnih i nemaju onog povjerenja u svoga liječnika, koje je potrebno za uspješno liječenje. U prvom redu krivi su tom e sami liječnici radničkog osiguranja. Zbog preop terećen osti uveli su oni gore spom e nuti sistem, koji mora svaki objektivni čovjek da osudi. Na drugom mjestu kriva je uprava radničkog osiguranja, koja nije namještala dovoljan broj liječnika i tako na indirektan način silila liječnike da rade ovako neliječnički. Na trećem mjestu kriv je i odgoj liječnika na univerzi, jer ondje većina liječnika nije naučila, kako treba organizirati pregled i liječenje širokih narodnih slojeva. Kad sam lično študirao na jednom od najvećih m edicinskih fakulteta u E vropi, vidio sam, da se u»kliničkoj ambulanti za neim ućne«pregledavaju i liječe b o lesnici u»gänsem arschu«. Liječnik se naime na univerzi odgaja za rad u privatnoj praksi, a za masovni pregled siromaha. K ad sam pak kasnije u praksi p o čeo vršiti individualne preglede kod širokih narodnih slojeva pojedinačno, smatralo se to»dem agogijom «i atentatom na postojeće običaje. Pregled i liječenje širokih narodnih slojeva radi velikog broja bolesnika na taj način, da se sačuva karakter individualnog postupka, čitav je problem, o čemu ću pisati u posebnom članku, gdje ću pokazati, kako se m ože organizirati pregled većeg broja bolesnika, a da se ipak individualno pregledava i liječi. M orao sam se dotaći tih masovnih pregleda već u ovom članku, jer su oni jedan od uzroka, zašto članovi socijalnog osiguranja nemaju povjerenje u svoga liječnika,

24 495 Razborita štednja karakteristika je rada pri individualnom liječenju u socijalnom osiguranju. U biti je ustanova socijalnog osiguranja, da široki narodni slojevi dođu do jeftinog, ali savrem enog liječenja. Štedljivo i razborito liječiti ne znači jeftino i l o š e liječiti ili mehanizirati prim jerice cijelu receptura te propisivati samo nekoliko odabranih jeftinih, a često i nepotrebnih medikamenata. Pretjerana štednja nije niti racionalna a niti ekonomska, jer se bolesniku ništa ne pomaže. Odrediti primjerice da se za kašalj ne propisuje skupi codein ili u premalenoj dozi, ili da se salvarzan potpuno zamijeni bizmutovim preparatima ili da se diabetes ne smije liječiti insulinom, nije više štednja, v eć socijalni zločin. U slijedećoj tablici m ože se vidjeti, kako su v e like svote, s kojima raspolaže liječnik u našem socijalnom osiguranju, a koje su u vezi sa njegovim radom pri individualnom liječenju. Izdatci u vezi sa radom liječnika bili su u grani bolesti godine 1937.: Za hranarine lijek ove bolničke troškove kupališta i sanatorije zubnu njegu Prema tome raspolažu liječnici u našem radničkom osiguranju u grani bolesti sa oko 200 milijuna dinara ili ok o 60% prinosa, Nije stoga čudo, da se kod ovako velikih izdataka traži od liječnika razborita štednja, kako ne bi izdatci prešli onu granicu, koja m ože da ugrozi izdavanje zakonskih potpora. Kontrola nad izdatcima u socijalnom osiguranju vrši se u svim zemljama, gdje postoji socijalno osiguranje i taj je posao vrlo delikatan i još neizgrađen. K od te kontrole čine griješku često oni, koji vrše kontrolu kao i oni liječnici, koji su pod kontrolom. A k o se vrši kontrola u smislu Dimitrijevićeve karikature, onda ovakav posao diskreditira ustanovu, jer kontrola je samo pom oćno sredstvo, da se razborito i štedljivo liječi, ali ne smije biti sredstvo, da se radnici uopće ne liječe ili da se radi bolesti nesposobni za rad tjeraju na posao. S druge strane imade liječnika, koji svaki dobronamjerni savjet u pogledu racionalnog i ekonom skog propisivanje lijekova smatraju ličnom uvredom i štaviše govore bolesniku:»znate, ja Vam znadem propisivati i bolji lijek, ali se u Okružnoj blagajni smiju propisivati samo jeftini lijekovi«i na taj način ubijaju i ono malo p o vjerenja, što ga je član imao u svoju ustanovu. B o lesnik pak misli slijedeće:»pa to nije doktor za mene koji je u stanju da me izliječi, već nekakav sluga, koji sluša svaku pa i protuzakonitu i nečovječnu odredbu«. Takvim naime postupkom ne stiče liječnik povjerenje svoga bolesnika, v eć ga ubija. Isto tako je i sa o cje njivanjem radne sposobnosti. A k o se radnici sa teškom tuberkulozom radi»štednje«tjeraju u posao, onda to nije vještačenje, v eć»vunbaciteljski«posao. A ko se kontrola vrši na taj način, da se na liječnike vrši pritisak, da oni imadu radnike, koji su radi b o lesti nesposobni za rad, uputiti u posao, onda je to isto tako socijalni zločin, kao što sam ga spomenuo kod zabrane skupih ali potrebnih lijekova. Naglasio sam, da je kontrola izdataka delikatna i još neigrađena služba u radničkom osiguranju, naročito kod nas, gdje su zdravstvena i socijalna rizika tako velika. S druge pak strane velik broj sezonskih radnika želi preko liječnika s pom oću hranarine da riješi svoj problem nezaposlenosti. Ocjenjivanje radne sposobnosti glavni je razlog, zašto bolesnik nema ono povjerenje u liječnika radničkog osiguranja, koje ima primjerice u bolničkog liječnika, koji se ne bavi ocjenjivanjem radne sposobnosti. K ako se vidi iz tablice, u godini utrošeno je na hranarinu u našem osiguranju oko 85 m ilijuna dinara ili jedna četvrtina sveukupnog prinosa. Kad se radna sposobnost ne bi rigorozno ocjenjivala, popeo bi se taj procenat brzo i na 50% i više te ne bi mnogo preostalo za samo liječenje radnika. Liječnik radničkog osiguranja mora dakle pri svom svakodnevnom individualnom liječenju i da prosuđuje radnu sposobnost, pri kojem poslu mora imati u vidu ne samo m edicinske v e ć i socijalne m o mente. Štaviše on mora da ispituje, kakav posao radi dotični radnik i mora prosuditi, da li dotični bolesnik može taj posao da vrši. U bolesničkoj grani nema djelom ične radne sposobnosti kao u grani nesreće, v eć je radnik ili za dotični posao sposoban ili nesposoban. Većina liječnika voljela bi samo pregledavati i liječiti članove i njihove porodice, a određivanje radne sposobnosti prepustiti drugim kolegama. Radi hranarine postoje naime često sukobi između liječnika i člana, koji traži hranarinu onda, kad po zakonu nema na nj upravo, K adgod pak liječnik odbije hranarinu, uvijek je u lošoj poziciji, jer bi svatko htio priuštiti radniku hranarinu. No priuštiti svakom radniku hranarinu i onda, kad na nju nema pravo, znači uništiti financije radničkog osiguranja te time on e mogućiti i liječenje kao i hranarinu onim bolesnim radnicima, koji ta davanja bezuvjetno trebaju i radi čega zapravo postoji socijalno osiguranje. Hranarina je karakteristika socijalnog osiguran j a, ona je jaka zaštita bolesnog radnika. Radnik d o bivajući hranarinu spasava sebe i svoju porodicu od najteže materijalne bijede, u koju bi m orao zapasti, kad ne bi dobivao hranarinu, i radi toga se hranarina ne m ože izbaciti iz socijalnog osiguranja. Ocjenjivanje radne sposobnosti kod akutnih zaraznih bolesti nije teško. N ikom e ne će pasti na pamet, da uputi bolesnika sa upalom pluća ili trbušnim tifusom u posao. T eže je v eć prosuđivanje u rekonvalescenciji. Radnik u tvornici suhomesnate robe ne m ože da vrši posao, ako je iza preboljelog tifusa p o stao kliconoša. Bolesnik, koji je prebolio upalu pluća, ne m ože još 3 4 tjedna iza krize da ide u posao. Radniik sa hernijom sposoban je, iako ima tegobe, prije operacije za posao, a iza operacije tek iza 4 tjedna; kod naročito teškog fizičkog rada i 6 tjedana iza op e racije. Razumije se samo po sebi, da su inkarcerirane hernije nesposobne za posao i nitko ih neće proglasiti sposobnim za rad, a iza operacije ovisi njihova radna sposobnost o veličini zahvata. K od resekcije želuca zbog ulcusa, bolesnik je iza operacije nesposoban za rad 6 8 tjedana. Iza apendektomije bez komplikacija bolesnik m ože raditi 4 tjedna iza operacije. Vrlo je teško prosuđivanje radne sposobnosti kod dekom - penziranog srca, kad se ono popravilo i klinički p otpuno kompenziralo. I onda, kad su nestali svi klinički simptomi dekom penzacije, ako je samo urobilinogen pozitivan u mokraći, ne m ože bolesnik da radi. K od angine nastupa radna sposobnost iza 5 do 8 dana, ali treba kontrolirati, da li imade bjelančevine u m o kraći, jer u tom slučaju ne m ože naravno bolesnik u posao niti onda, kad je temperatura pala na nomralu, Ocjenjivanje radne sposobnosti mora se vršiti individualno, te je taj rad jedan dio funkcionalne p a tolo

25 496 gije, koja još nije dovoljno izgrađena u kliničkoj praktičnoj medicini. U ovom sam članku spomenuo samo nekoliko primjera, da se vidi, kako je taj posao težak, ali da se ipak mogu pri radu postaviti izvjesne smjernice. Za lijekove troši naše radničko osiguranje oko 43 milijuna dinara godišnje ili 12.82% prinosa. Prema propisima u našem socijalnom osiguranju m ože liječnik da propiše svaki lijek koji je potreban' bolesniku, no kod lijekova istoga djelovanja treba da propiše jeftiniji lijek i u jeftinijem obliku. U prometu se nalazi oko specijaliteta, od kojih imade samo malo pravih lijekova. R adničko osiguranje ne m ože dozvoliti, da se teško prikupljen novac razbacuje i troši na nepotrebn e specijalitete, jer je to ustanova za osiguranje radnika, a ne osiguranje kem.-farm aceutske industrije. Stoga se u svim socijalnim osiguranjima svijeta pazi na razborito i štedljivo propisivanje lijekova. God izdao je M e đunarodni ured rada knjigu:»l'organisation écon o mique des prestations médicales et pharmaceutiques dans l'assurance m aladie«, U svojoj knjižici»racionalna ekonom ska terapija«(med. biblioteka god ) pokazao sam, da se na jednom jedinom receptu m ože uštediti pol m etričke cente pšenice ili kukuruza, 80 litara mlijeka, 100 jaja, jedno tele, dapače jedna krava a da se b o lesniku propiše ipak jedan te isti lijek. Tada sam naglasio, da se razboritim i štedljivim propisivanjem lijekova om ogućuje ekonom ski slabim slojevim a naroda uopće liječenje, a sebi se koristi time, jer se omogućuje izvršivanje svog poziva. U ovom članku pokazat ću samo na nekoliko primjera od koje je važnosti razborito i štedljivo propisivanje lijekova. U jednoj ustanovi propisao je jedan liječnik članu osiguranja (diabetes isipidus) slijedeći recept: Rp. H ypophysin' pulv. 1.0 D td Nr. X X X Cijena je ovom receptu Dinara 1.455,50 ijednu hiljadu četiristotine pedeset i pet dinara i pedeset para), umjesto da je propisao: Rp. G landuitrin pulv. à 10 kom. scat. orig. I. Cijena 44 dinara, dakle ušteda od preko 1400 dinara. Kao mladi liječnik propisao sam jedan recept prof. Ortnera, koji on preporučuje u svojoj knjizi. R ecept glasi: Rp. M esotanl 95.0 Ol. olivarum 5.0 DS izvana za m azanje. Cijena je danas tomu lijeku Dinara 413 i pedeset para. Seljak, kojemu sam propisao taj lijek, došao je k meni sa ovim riječima:»dragi doktore, možda ćete ovim lijekom izliječiti moj reumatizam,, ali ja moram umrijeti od gladi, jer moram sve prodati, ako se budem m orao dugo liječiti««. Ovaj lijek potaknuo me je, da se zamislim u socijalno značenje razboritog i štedljivog propisivanja lijekova. Liječnik često griješi kod propisivanja lijekova, jer nije orijentiran o cijeni lijeka kao što su primjerice gornji slučajevi. Premda se znade, da su isti lijekovi propisani kem ičkim a ne patentiranim imenom jeftiniji, ipak se griješi, jer se misli, da kod pojedinog recepta nije ta razlika velika. Spomenut ću samo nekoliko primjera, da se vidi ta»m alena«razlika. Rp. U rotropini 0.50 D td Nr. X X C ijena: Dinara Rp. P yram idon 0.30 D td Nr. X X C ijena: Dinara RP. D iuretini 0.50 D td Nr. X X C ijena: Dinara I T R p. H exam ethylentetram ini ijm jesto tabl. à 0.5 D td Nr. X X phiol. orig. Nr. I C ijena: D inara 6. ili Rp. j j.ijlj A m idopyrin um jesto tabl. à 0.30 D td Nr. X X phiol. orig. Nr. I C ijena: Dinara 15. ili Rp. T heobrom ini natriosal. u m jesto in tabulett 0.50 D td Nr. X X phiol. orig. Nr. I C ijena: Dinara 12. Iz ovih se nekoliko recepata vidi, kolika je razlika i kod pojedinog recepta. Sad si svatko može predstaviti, kolke su to svote, kad se propisuje sto- 1ihe hiljada recepata godišnje. Liječnik često ne zna, da specijalitete treba p ropisivati u originalnim omotima i u originalnim k oličinama, a ne magistraliter, jer su u posljednjem obliku skuplji. Rp. Rp. Caridîaizol-sol Carđiaizol-sol Cijena: D inara 80. lag. orig. Nr. I. um jesto Cijena: Dinara 47. Između specijaliteta m ogao bih izabrati niz nepotrebnih, da pokažem kolike se nepotrebne svote mogu utrošiti, ali ja ću se ograničiti samo na slijedeće konstatacije: Kem ijsko-farm aceutska industrija uspjela je često da najrafiniranijim oružjem današnjice: propagandom (reklamom) utječe ne samo na liječnike, v eć i b o le snike, da se propisuju i troše mnogi nepotrebni specijaliteti. Liječnik radničkog osiguranja stoji između dvije vatre: između bom bardem enta reklame kem.- farm aceutske industrije i između načela racionalne ekonom ske terapije. Bolesnik dolazi često k liječniku radničkog osiguranja sa izreskom reklam e u ruci m o leći, da mu se propiše taj specijalitet. A liječnik sav sretan da m ože jedamput udovoljiti željama bolesnika u Okružnoj blagajni, propiše mu taj lijek. N o za nekoliko dana eto opet istoga bolesnika sa izreskom druge reklame. T ek sada vidi liječnik, da mu se autoritet porušio i da nije stekao povjerenje bolesnika propisivanjem nepotrebnih specijaliteta. Liječnik treba da je svijestan, da propisivanjem nepotrebnih specijaliteta postaje također na neprimjetan način p ropagator nesolidne kem ijsko-farm aceutske industrije i da se time udaljuje od svog poziva. Iz ovih se razlaganja vidi, kako je teško liječniku u radničkom osiguranju, koji mora da uz potrebne lijekove propisuje i povjerenje, da se tako preneseno izrazim, Liječnik u radničkom osiguranju pravi često slijedeću grješku: propiše pojedini recept po načelima ekonom ske recepture, ali broj recepata je upravo ogroman. Treba naime znati, da se u našem radničkom osiguranju propiše godišnje preko dva milijima recepata. Sigurno je, da je nekoliko stotina tisuća propisano nepotrebnih. Nije nikakova smjelost, ako to ustvrdim na ovom mjestu. Pokazat ću to samo na jednom primjeru: U svoje vrijem e trošilo se u zagrebačkom okružnom uredu ok o 30 hektolitara željeznog

26 497 vina godišnje u vrijednosti od oko dinara, tako da je to liječenje konkuriralo u pogledu potroška alkohola dobro idućoj vinari. Radnici su se na takvo neracionalno»davanje«toliko priučili, da su u svojim bijednim smočnicama taj»lijek«skupljali za svečane dane. Kad se to»alkoholizirano liječenje«ukinulo, uskliknuo je jedan radnik:»ako nam se ne daje više ni željezno vino, taj jedini dobar lijek, onda već doista više ništa ne vrijedi Okružna blagajna«. No od pomanjkanja željeznog vina nije se radničko zdravlje ipak pogoršalo. Pri svršetku ovog članka treba da još nešto kažem o bolničkom liječenju. Individualno liječenje u radničkom osiguranju podiglo bi se na visok nivo, kad bi se liječnički rad u toj ustanovi vršio poliklinički. Bolnički troškovi iznose u našem radničkom osiguranju oko 40 milijuna dinara godišnje ili 12% odprinosa. Kad bi radničko osiguranje smještavalo sve svoje članove potrebne bolničkog liječenja u vlastite bolnice, porasli bi bolnički troškovi za najmanje 20 milijuna dinara, a to znači godišnje ogromni deficit, koji m ože ugroziti davanje hranarine radi bolesti iznemoglim radnicima itd. Svatko će se čuditi zašto je tome tako. Ne samo kod nas, v e ć i u drugim zem ljama, nadoplaćuje država na bolno-opskrbne troškove i onih članova, koje upućuje socijalno osiguranje u bolnice. Drugim riječima: sa samim bolno-opskrbnim troškovima III. razreda ne m ože se pružati savremeno bolničko liječenje i izaći sa tim materijalnim sredstvima. Radi toga sve države pa i naša nadoplaćuje na te bolno-opskrbne troškove i to ne samo za nečlanove već i za članove socijalnog osiguranja. T o je dužnost države, koju ona ispunjava prema svim građanima, pa tako i prema radnicima. Usprkos tih činjenica trebalo bi u našem socijalnom osiguranju u većim centrima uz centralizirane specajilističke ambulante pridodati svakoj struci i po nekoliko kreveta, kako bi se pogon m ogao vršiti poliklinički. A m bu lante za opću praksu trebalo bi decentralizirati. U tim poliklinikama zadržavali bi se oni p acijenti, k od kojih se ne m ože utvrditi dijagnoza u ambulanti, a osim toga bi se kod izvjesnog broja slučajeva mogli izvršiti mnogi zahvati, koji se sada moraju činiti u bolnicama, a koji opterećuju naše bolnice. Ima i drugo rješenje, a to je slijedeće: U sklopu državne bolnice ili klinike m ogao bi sagraditi Središnji ured za osiguranje radnika paviljon za svoje članove. U tom paviljonu bili bi pojedini odjeli raznih specijalističkih struka. Sami specijaliste radili bi jedno vrijeme u tom paviljonu, a drugo u ambulanti socijalnog osiguranja. Za rad na odjelima u tom paviljonu bili bi podređeni ravnatelju dotične bolnice, a za rad u ambulanti kao dosada glavnom liječniku dotičnog mjesnog organa. Da je takvo rješenje m oguće, p o kazuje sanatorij društva Merkur u Zagrebu, gdje već pojedini liječnici vrše i bolničku službu u sanatoriju i ambulantnu službu kod blagajne Merkur. Sigurno je, da bi se uz poliklinički pogon nivo individualnog liječenja u socijalnom osiguranju p o digao na vrlo visok nivo, a da pri tom ipak ne bi osiguranje preuzelo sve terete, za koje je dužna da se pobrine država. Iz gornjih razlaganja m oglo bi se razabrati, kako je kom pliciran rad liječnika u radničkom osiguranju i kako se njegov način rada pri individualnom liječenju ipak bitno razlikuje od onog u drugim ustanovama ili u privatnoj praksi. Liječnik radničkog osiguranja i onda kad vrši svoj posao najstručnije i najsavjesnije, dobiva kao nagradu nezahvalnost i neopravdanu zlonamjernu kritiku, jer se često od njega traži, da riješi one zdravstvene i socijalne problem e, za koje su nadležni jači faktori od njega. Liek je u svojoj poznatoj knjizi:»d e r A rzt und seine Sendung«napisao slijedeće:»ich w erde nie w ieder Kassenarzt werden, Sollte was Gott verhüte die ganze deutsche Aerzteschaft sozialisiert werden, so hänge ich die Praxis an den Nagel und werde Bauer. Im schlimmsten Falle lieber Steine klopfen als das Sklavenbrot der Kassen essen«. Iako je tu izjavu dao poznati i klinički uvaženi liječnik, mislim, da je Liek imao krivo, jer je on zamišljao riješiti zdravstvene problem e u socijalnom osiguranju samo individualnom organskom m edicinom. Da je to nemoguće, pokazat ću to u članku o socijalnoj terapiji u radničkom osiguranju. Uvjeren sam, da će doći vrijeme, kad će liječnik radničkog osiguranja usprkos svih razočaranja i n e zahvalnosti m oći da kaže:»liječim radničke obitelji i želim da to i dalje činim, jer kod tog posla mogu svoje zvanje da primijenim u cijeloj njegovoj ljepoti«. Iz H igijensko-bakteriološkog instituta M edicinskog fakulteta sveučilišta u Zagrebu. Predstojnik; Prof. dr. M. Priča. Higijensko ispitivanje sladoleda Pirof, Milan Priča. O pćenito je poznato, da se ljetni m jeseci za razliku od ostalih godišnjih doba, odlikuju učestalim smetnjama u gastro-iinjtestinalnom traktusu. Ove se smetnje mogu javljati bilo u dbliku kakve kratkotrajne ind,iapoizicije i mučnine, bilo kao laki prolazni crijevni katari, bilo kao teže afekcije sa jačom ili slabijom dijarejom i drugim simptomima i kom plikacijama. Etiologija ovih crijevnih porem ećaja često je još uvijek nejasna, odnosno teško razjašnjiva. Stoga je s epidem iološkog stanovišta potpuno opravdano, ako se među mnogobrojnim mogućim noksama tih afekcija pomišlja i na eventualnu moguću uzročnu vezu i toi bar kod jednog izvjesnog postotka tih afekcija, sa povećanim konzumom sladoleda u tim mjesecima. Nesumnjivo je, đla je sa gledišta i higijene i fiziologije ishrane ov o shvaćanje potpuno ispravno; jer katkada v eć i samo uzimanje većih količina i inače kvalitativno besprijekornih smrznutih tvari može, osobito kod osjetljivih ljudi izazvati oštećenje kako sluznice želuca, tako i crijeva; na taj način se može utrti put, resp. stvoriti predispozicija, za nesmetano prodiranje bilo patogenih odnosno apatogenih mikroba ili bilo kakvih drugih raznovrsnih toksičkih supstancija. Jasno je, da se ta mogućnost oštećenja to više potencira, što je sladoled lošijeg kvaliteta i to u smislu ne samo većeg mikrolbijelnog zanečišćenja, nego ii uslijed ev. prisutnosti izvjesnih drugih škodljivih sastojina. Iz tih razloga mi smo pristupili

27 498 TABELA 1. Redni D atum Sladoled Vrsta b roj k u pljen sladoleda B roj klica u 1 ccm na agaru Colititar B iološki na m išu pokus VI. P rodavač ulični Čokolada miš živ 2. 9 VI.» V anilija VI. Slasticam a centrum grada Č okolada > VI.» V anilija VI.» Jagode VI. Slasticam a perif. grada M iješani Slasticam a VI. Čokolada centrum grada VI. V anilija > 10, VI. Jagode VI. L ješnjak > 10, VI. T oron e > 10, VI. Čokolada VI. L ješn jak VI. Casato VI. Lim un VI. Jagode VII. V anilija > 10, VII. Jagode i kajsije 2, VII. Čokolada > 10, VII. L ješnjak > 10, VII. K ava > 1, VII, V anilija VII. Jagode VII. Punč VII. Čokolada VII. R ibizli VII. M araskino VII. M aline VII. N arandža VII. V anilija > 10, VII. L ješnjak > 10, /20 VII. Čokolada > 10, miš uginuo nakon 20 VII. Punč > 10, sati 26 VII. Lim un miš živ 26 VII. K ava miš uginuo nakon 24 sata VII. T uti-fruti miš uginuo nakon 20 sati 26 VII. L ješnjak > 10, m iš živ 29 VII. Prodavač ulični L j ešnjak miš uginuo nakon > 10, perif. grada 24 sata 29 VII. K ava > 10, miš živ VII. Slasticam a Maline perif. grada VII. Čokolada > 10, _ V lil. Slasticam a M iješani > 10, centrum grada 9 VIII. 43. L ješnjaic > 10, X. Lješnjak X. 45. Vanilij a X. Lim un X. Čokolada > 10, X. 48. F unč X. 49. Čokolada X. 50. V anilija 1939 > 10, IV. L ješnjak IV. Kava IV. Casato IV. V anilija IV. Čokolada > 10, IV. L ješnjak VI. Prodavač ulični Lim un > 10, perif. grada 12 VI. 58. M iješani I > 10, VI. 59.» M iješani II > 10, VI.» Lim un VI.» Vanilija > VII. Slasticam a plerif. grada V anilija VII.» Jagode VII.» M arelice VII. «L ješnjak VII. «Lim un V II» Limun V II» Čokolada VII» M arelice VIT» V anilija

28 499 opsežnom higijenskom istraživanju sladoleda, koji se prodaje kako na zagrebačkim ulicama tako i u slasitilčamama. Dosadašnjim ispitivanjima mnogih autora n epobitno je utvrđeno, da sladoled m ože biti gdjekadlai i nosiocem infektivnog materijala. U tom se pogledu mogu sladoledom u prvom redu prenositi omi patogeni mikrobi, koji prodiru u naš organizam1uglavnom per os kao b. ty. abd. i skupina b. paraty B, zatim Brucella Bang, b. diphteriiae, te uzročnik šarlaha, kao i uzročnici drugih infektivnih oboljenja. Za interpretaciju kako pojedinih tako i masovnih oboljenja s epidem iološkog je stanovišta od prvorazredne važnosti pitanje, kako i na koji način m ože doći do infekcije sladoleda. Smatramo, da je u tom pogledu m o gućnost zanečišćavanja, resp. infekcije, sladoleda uglavnom dvojaka i to: direktnim ili indirektnim putem. U prvom slučaju glavnu ulogu moramo svakako pripisati personalu-kliconošam a, a event, i b o lesnicima, osobito takozvanim alborfivnim ili ambulantnim slučajevima. U drugom slučaju upotrebom suspektnog ;i inficiranog materijala i nehigijenskog načina priređivanja sladoleda. Osim toga je v je ro jatno, da izvjesnu važnost u tom pogledu mogu imati također i insekti, kao nosioci infektivnog materijala i to specijalno muhe. Pošto se za priređivanje slado-.leda vrlo često upotrebljava mlijeko jasno je, da se sladoledom mogu širiti i sve one patogene klice, koje se šire mlijekom, a ta je m ogućnost to veća, što je m lijeko lošijeg kvaliteta. A da zbilja moramo pripisati veliku važnost kliconošam a kao izvoru infekcije govore za to ispitivanja personala sladoleđam i i slastičarni, koje je vršio Bundesen od Tom je prilikom ovaj autor k od opetovane pretrage stolice i urina kod 404 radnika u 2 slučaja^ utvrdio kliconoštvo. Interesantno je nadalje spomenuti, da se patogene klice iz skupine ty-parajty mogu u sladoledu zadržavati i dana, a da pri tome ne izgube nišlta od svoje virulenicije (Mitchell). U literaturi nalazimo dosta publikacija, kojima je k o d nekih kak o pojedinačnih oboljenja, tako i kod epidemijskog proširenja osobito ty-paraty nesumnjivo utvrđeno, da je sladoled bio isključivim nosiocem infektivnog materijala, dakle gdje je dokazana direktna veza između uživanja sladoleda i infekcije, dok se je u drugim opet slučajevima to ustanovilo jedino na temelju epidemioloških razmatranju. Tako Rosenau drži, da velik postotak ty-oboljenja u Washiingitonu otpada na sladoled, kao na nosioca infekt. materijala. Godine 1898 Izvještava Hope o jedtnoi epidemiji tifusa k od 27 djece, posredovanoj sladoledom. Lumsden smatra, da je epidemija tifusa iz u Birmingham- u, Alabam a kao i ona u Chattanooga, Tennesee, prouzročena bila sladoledom. Isto tako tvrdi i Cumming za epidemiju tifusa iz u Helmu, Kalifornija. Za epidemiju tifusa u W eissenburgu u Bavarskoj drži S c had, da je bila posredovana također sladoledom. Kl R o - el k e opisuje jednu epidemiju 'ty -abđomiinaiisa u jednom njem ačkom selu iz godine 1936., kojom je prilikom obolilo za vrijeme od 25 dana 24 djece i smatra, da su bar prva oboljenja bila izazvana vjerojatno sladoledom. Kinioch opisuje epidemiju paraty B izazvanu sladoledom, a H. B r a u m i Mündel jednu iz 1927, Gundel je u Bademi opazio učestale infekcije paraty B, koje dovodi u vezu is inficiranim sladoledom i smatra, da se ubuduće treba sladoledu kao prenosiocu paraty B. infekcija posvetiti više pažnlje, nego li se je to činilo do sada. Ramsey otpisuje jednu epidemiju šarlaha iz god u Flint-u, Michigan, izazvanu sladoledom. Tom je prilikom u vremenu od 25. VII, do 10. VIII. oholilo u samom mjestu 116, a u okolini 12 osoba. K od 82 % bolesnika uspjelo je dokazati, da su jeli sladoled od jednog te istog prodavača. Filtrat kulture hemo'litičkog streptokoka, izoliranog iz grla prod a vača dao je tipičnu D ickovu reakciju. Goidine opisao je Jurukoff u Bugarskoj jedno dosta opsežno1trovanje vanilijevim sladoledom u Burgasu iz god. Tom je prilikom obolilo više od 100 osoba sa teškim gastro-enteritičnim sim ptomima. K od ispitivanja etiologije ovoga trovanja nije uspjelo dokazati nekog specifičnog uzročnika, ali je bakteriološkom pretragom utvrđena abnorm no v e lika prisutnost m ikroba u sladoledu, dok je colititar iznosio 0,0001. Stoga autor drži, da je ovo trovanje vjerojatno bilo izazvano1bakterijelnim toksičkim p ro duktima, nagomilanim u jako inficiranom sladoledu. Interesantno je još spomenuti i nalaze Jordana, kojemu je k od skupljanja podataka za 657 raznovrsnih epidemija uspjelo tačno epidem iološki razjasniti 300 epidemija, od kojih je 31 epidemija bila posredovana sladoledom. Isto su tako Armstrong i Purr an n kod ispitivanja 409 epidemija, kod 32 epidemije ustanovili uzročnu veizu sa sladoledom. Ovi navedeni citati iz literature nesumljivo nam dovoljno argumentiraju epidem iološku važnost sladoleda, talko te je prema tome jasno, da će u buduće i higijeničari morati posvećivati više pažnje i ovom načinu širenja resp1. prenošenja infektivnog materijala. Pod dojm om ovih konstatacija mi smo stoga u našem institutu pristupili ispitivanju kvaliteta sladoleda, koji se nalazio u Zagrebu u prom etu tokom i godine. Radi boljeg uvida u kvalitet pojedinih uzoraka sladoleda navodim o postignute rezultate tabelarno. (Vidi tabelu). K od nešto detaljnije analize dobivenih rezultata vidi se, da je zagrebački sladoled kvalitativno vrlo loš i to kako onaj nabavljen kod uličnih prodavača, tako i onaj iz slasticam a. K ao kriterij za higijensko p rosuđivanje kvaliteta jedne namirnice uopće, može da nam služi u prvom redu broj klica u 1 ccm, a zatim kolititar i to stoga, jer je nesumnjivo, da što je bakterijelno zanečišćenje jednog materijala jače, to je i dotična roba rđavija i opasnija. A d broj bakterija. U vezi s time interesantno je navesti shvaćanje Fische r-a, koji je za prosuđivanje kvaliteta sladoleda postavio ovu skalu: Broj bakterija u 1 ccm od prvorazredan, dobar, srednji, do rđav i preko vrlo rđav sladoled. M eđutim kod nešto strožije interpretacije broja bak terija držim, da bi se i ovdje trebali držati poznatih norma, koje su općenito priznate za higijensko p rosuđivanje mlijeka, te bi prema tome dovoljno bilo sladoled podijeliti u 3 kategorije i to broj klica u 1 ccm od vrlo dobra, od d o bar i preko rđav sladoled. Slično shvaćanje zastupaju i amerikanski autori, koji traže da broj klica ne smije biti veći od Razdijelimo li naš zagrebački sladoled prema tabelarno navedenim rezultatima u spomenute 3 kategorije, to vidimo da od 70 ispitanih vrsta sladoleda spada u 1. kategoriju samo 7 vrsta ili 10%, a u drugu 23 vrste ili 32.8% i u treću kategoriju ništa manje nego 40 vrsti ili 57.2% ispitivanih uzoraka sladoleda. A k o prom otrim o vrste

29 500 sladoleda iz prve kategorije, to vidim o utoliko interesantnu činjenicu, što su to gotovo isključivo sladoledi priređeni iz višanja, limuna, maline, naradže i ribizla. Iz ovoga se fakta m ože zaključiti, da je sladoled priređen iz različitih vrsta voća kvalitativno i najbolji. Pošto se i ove vrste spremaju u istim p rostorijama i na isti ili sličan način, kao i one kvalitativno rđave vrste, to je nesumnjivo, da kvalitet njihov leži u nečem drugom i to vjerojatno u samoj prirodi sladoleda. Kvalitet tih vrsta sladoleda m ože po našem shvaćanju biti uvjetovan ili time, što voćni sokovi djeluju baktee cidno ili time, što je ph -reakcija svih ovih vrsta sladoleda konstantno niska t, j. uvijek ispod ph 4, dakle vrlo kisela. Da je ov o naše tumačenje neosporno tačno, govore m nogobrojni dokazi iz literature, kojima je utvrđeno, da sokovi pojedinih vrsta voća i pri pokusima in vitro djeluju baktericidno na raznovrsne bakterije i to vjerojatno uslijed prisutnosti izvjesnih aktivnih, ali nepoznatih prirodnih supstancija u pojedinim sokovim a. S druge strane opet poznato je, da se vrlo velika većina kako p a togenih tako i saprofitičkih bakterija održava samo kratko vrijeme u kiselom milijeu. Nasuprot tome je sladoled priređen iz vanilije, čok olade i kave bio k on stantno rđavog kvaliteta, tako je kod čokolade i vanilije od 12 pretraga broj bakterija iznosio kod 9 uzoraka iznad a k od kave od 4 pretrage kod 3 uzorka. A d kolitiitar. K od prosuđivanja kvaliteta sladoleda treba pripisati prisutnosti b. coli commune isto ono značenje, koje mu se općenito pridaje i kod higijenske kontrole vode i mlijeka. K od naših pokusa našli smo b. coli kod 43 uzorka ili u 61.4% od 70 izvršenih pretraga. S obzirom na visinu titra ustanovili smo, da je u 28 slučajeva kolititar iznosio 0.1 u 7 slučajeva 0.01 a u jednom šta više i Prema tome znači, da smo s obzirom na visinu određenog kolititra ustanovili, da su 43 uzorka ispitivanog sladoleda različitog porijekla bila rđava i suspektna. U sporedim o li rezultate dobivene određivanjem kako broja bak terija, tako i kolititra, to vidimo, da se ti rezultati međusobno gotovo potpuno poklapaju; tako da je postotak lošeg sladoleda kod prve m etode iznosio cca 57%, a kod druge cca 61%. Iz toga se m ože zaključiti, da su ove obadvije m etode koje se najčešće upotrebljavaju za prosuđivanje kvaliteta sladoleda gotovo jednako valjane. Kao nadopunu ovim dvjema metodama pretrage mi smo za razliku od drugih autora upotrebili i b io loški pokus na bijelim miševima i to tako, da smo 0.5 ccm pojedinog uzorka sladoleda injicirali jednom mišu subkutano. Ovaj smo pokus izabrali uglavnom stoga, jer nam rezultat ovoga pokusa, za razliku od prvih dvaju metoda, m ože brzo i sigurno dokumentovati direktnu škodljivost jednog ispitivanog uzorka. Nadalje je jasno, da škodljivost jedne vrste sladoleda ne mora biti uvijek uvjetovana samo bakterijelnim zanečišćenjem, nego m ože biti uvjetovana i event, drugim mogućim škodljivim sastojinama, koje bez sumnje m ožem o najlakše i najbrže dokazati b iološkim pokusom. K od naših pokusa uginula su u svemu 4 miša za vrijem e od 14 do 24 sata iza injekcije i to uslijed posljedice supkutano apliciranog sladoleda. Prama tome se vidi, da je 5.7% ispitivanih uzoraka sladoleda sadržavalo i takve sastojine, koje su kod miševa nakon parenteralne aplikacije izazvale brzi letalni svršetak. Za prosuđivanje djelovanja bakterija u smislu alimentarnog otrovanja nije samo važan broj prisutnih bakterija u jednoj živežnoj namirnici, nego svakako i vrsta bakterija. Tako smo identifikacijom pojedinih izraslih kolonija na krvnom agarovom, Drigalski, Endo i običnom agarovom hranilištu ustanovili prisutnost ovih vrsta m ikroba: S taphylococcus a u r e u s 46 puta S taphylococcus albus 32 puta S t r e p t o c o c c u s.. 27 puta D iplo-streptococcus 40 puta E n t e r o c o c c u s 2 puta Sarcinae 34 puta Sporogeni iz skupine b. m esentericus i b. s u b t i l i s 38 puta Coryne bakterije, tip b. pseu đodiphteriae '19 puta G l j i v i c e 9 puta B. coli c o m m u n e 43 puta B. lactis a e r o g e n e s 11 puta B. proteus v u l g a r i s 11 puta Pasteurella 16 puta Pokraj toga gotovo u svakom uzorku mješavinu neidentificiranih G ram + i Gram 1 štapića. Iz ovih se nalaza vidi, da u zagrebačkom sladoledu dosta često nalazimo upravo one vrste mikroba, koje spadaju u skupinu bakterija, koje izazivaju takozvana alimentarna otrovanja. Ovam o prije svega spada b. proteus za koga je općenito poznato, da m ože gdjekada izazvati i vrlo teška, pa i letalna otrovanja, isto kao i skupina strepto-enterokoka, kojoj sigurno također pripada znatan udio u etiologiji gastro-intestinalnih porem ećaja i katara, osobito kod djece. Nadalje treba posebno istaći prisutnost stafilokoka, jer prema nalazima zadnjih godina, osobito u Am erici, sve je češće i češće uspjelo dokazati da i stafilokoci, osobito stafc. pyog. aureus, dolaze u obzir, pokraj v eć poznatih običnih uzročnika, kao uzročnici otrovanja živežnim namirnicama, Takve je toksl'čke stafilokoke uspjelo mnogobrojnim autorima izolirati iz najraznovrsnijih namirnica, pa i iz sladoleda. Koliku i kakvu važnost treba nadalje pripisati ostalim identificiranim vrstama mikroba, pa i onim neidentificiranim teško je ustanoviti, ali je vrlo v jerojatno, da i ove inače apatogenp vrste m ikroba mogu gdjekada, osobito u zajednici s drugim bakterijama, postati aktivne u smislu pojačanja toksičkog djelovanja, Slične rezultate s obzirom na prisutnost p ojedinih vrsta m ikroba dobili smo i kod anaerobne kultivacije pojedinih uzoraka sladoleda. Zaključak: Prema rezultatima m nogobrojne i svestrane pretrage pojedinih uzoraka sladoleda, koji su nabavljeni tokom ljetnih m jeseci godine i sa raznih mjesta grada Zagreba izlazi, da je sa higijenskog stanovišta cca 60% raznovrsnih uzoraka sladoleda bilo kvalitativno vrlo loše i suspektno. S obzirom na vrstu kao kvalitativno najbolji pokazao se je sladoled priređen iz različitih voćnih sokova. Radi ovih nepovoljnih rezultata pretrage bilo bi prijeko potrebno, da javne zdravstvene ustanove uvedu u buduće strogu i stalnu kontrolu kako produkcije sladoleda, tako i pri produkciji zaposlenog personala. Literatura. Arm strong and Parran, Bundesen, Frecher, Jordan cit. p o Jurukoffu. Braun und Mu ndel: Kl. W o. No. 27. str Cummin g, Lumsden, Mitschell, Rosenau, cit. iz Rosenau: P reventive M edicine and H ygiene str G u n del: D. m ed. W o. No. 30, str Hope, Kinloch, Ramsey, cit. iz Stalybrass: The principles o f epidem iology str i 399. Jurukoff: Z. f. Hyg. B Str. 438, K. Roelcke: Z. f. Hyg. B str S c h ad: M. m ed. W o str. 712.

30 501 TERAPEUTSKE BILJEŠKE: Iskustva s Analeptinom u privatnoj praksi Dr. Stjepan T o m a š, praktični liječnik, Zagreb U današnjoj teškoj situaciji, naročito s obzirom na stalno pom anjkanje slobodnih kreveta za bolesnike u bolnici, p risiljen je m nogi praktičn i liječn ik, da i teže slučajeve lije či kroz dulje vrem ena u k u ćnoj njezi. K od privatnih pacijenta su m nogo put prilike još teže zbog v rlo lošeg m aterijalnog stanja u kojem u se m nogi lju d i nalaze. Oni ne m ogu izdržati bolničke troškove i od liječnika traže ne samo da sp riječi i otkloni svaku opasnost, već i da ih što p r ije osposobi za n jih ovu red ovitu dužnost i za zaradti p otrebnu za svakidašnji život. Radi toga današnji praktični lije čn ici jaiko paze, da što p r ije d ođ u do ispravn e dijagnoze i da sa što m anje lijek ova pom ognu bolesniku, da što p rije ozdravi. K od pacijenata osiguranih u bolesničkim blagajnam a m oraju liječn ici i u interesu blagajne što prije izliječiti bolesnika i kod toga mu m oraju dati sva ona sredstva na isti način kako bi ih dobio i u bolnici. Farm aceutska industrija obilu je danas velikim brojem odličnih preparata s kojim a m ože liječnik, ako ih ispravno prim jen ju je, ne samo spriječiti teže k om p likacije, nego i predusresti teška oboljen ja zbog k ojih su bolesnici p rije tjednim a odležali u bolnicam a, a m nogi i nastradali. M islim o v d je u prvom redu na sulfam idske preparate (Am besid), kao sredstva za p redusretanje streptokokne in fek cije i njenih kom plikacija, naročito k od erizipela. Takav jed an oidličam preparat je i A naleptin s k o jim u m nogo slučajeva težih febrilnih oboljen ja, otrovanja, anafilaktičnog šoka te m nogih infekcioznih gastroenteritisa uspijevam o održati ispravnu cirkulaciju krvi u p eriferiji.i spriječiti kardiovaskularne sm etnje i kom plikacije. A naleptin se k em ijski sastoji iz diaethylam id piriđ in -k a r- bonske kiseline i prem a sv ojim farm akodinam ičkim svojstvim a spada u grupu analeptika, k oja djelu ju centralno. D ražeči va zom otorni centar podiže A naleptin tonus perifern ih žila i tim e sprječava pad tlaka i p orem ećen je cirk u lacije z b o g inisuficijencije p eriferije. P on ovn o uspostavljenom ispravnom fu n k cijom p eriferije d otječe putem velik ih vena k srcu d ov oljn a količina krvi, udarni volum en ostaje norm alno veliik, tlak u aorti ne opada, cirkulacija u koron arnom sistem u je dobra i srčani m išić dobiva izdašnu k oličin u krvi. Osim toga A naleptin draži i respiratorni centar, potiče respiraciju i tim e om ogućuje brzo i potrebnu opskrbu organa s kisikom, brže izgaranje produkata raspada i b olje stanje cijelog organizma. G lavno indikaciono p od ru čje Analeptina su sva oboljen ja, gdje m oram o održati perifern e žile u ispravnoj fu n k ciji. Insuficijen cija p erife rije dolazi k od v rlo m nogo oboljen ja, a dijelim o je na prim arnu i sekundarnu, te prem a uzroku na onu, k oja je izazvana centralno, ili periferno. Terapeutski je n a jb olje u svim hitnim slučajevim a dati zajedno centralna (A naleptin i dr.) i periferna (A drenalin, ephedrin i dr.) analeptika, a kasnije nastaviti lije če n je prem a k lin ičk oj slici. Danas znamo, da i kod svakog srčanog bolesnika m oram o uz propisnu kardijalnu terapiju stalno paziti na ispravnu fun kciju periferije, jer su svi dijelovi kardiovaskularnog sistema jednako važni i in su ficijen cije samo jednog dijela onem ogućuje fun kciju cijelog sistema. U ovom referatu iznijet ću nekoliko slučajeva iz m oje privatne prakse s izraženim smetnjama u p eriferiji kardiovaskularnog aparata. O crtat ću i terapeutske rezultate postignute s našim dom aćim preparatim a. Znam, da je liječnicim a u m anjim m jestima i po selim a teško raditi i da su prilike on dje u m nogo slučajeva k om p liciranije i v rlo teške. Radi toga iznosim ove slučajeve, da k o je m m lađem i neiiskuisiniijem k olegi skrenem pažnju na fu n k ciju p eriferije kardiovaskularnog aparata i da mu pokažem da se danas i izvan b olnice m ože uspješno intervenirati kod teških bolesnika. I. S. I., 42 god., m agaziner, već više godina b olu je od v a rikoznog čira desne pod k oljen ice. P red 4 dana dobio tresavicu i tem peraturu 38 C, povraćao je, osjećao je bolove u desnoj p od - koljenici n aročito u ok olin i čira, gd je je prim ijetio' da m u je koža upaljena, na dod ir osjetljiva, crvena. Uzimao je antipyretika i obloge, ali sve bez koristi. Status: febrilan, 38,5 C, koža b lijed o-liv id n e b oje, đispnoičan, iznuren, dobro gibljiv. Glava, vrat, grudni koš b. o. Pluća b. o. Srce: granice norm alne, prvi ton jasan, drugi oslabljen i na vršku i nad bazom. V id ljiv e vene kolabirane. Puls malen, hitm ičan, ubrzan 120/1'. RR. := 100/50. A bdom en b. o., genitalija i g orn ji ekstrem iteti b. o. Na m ed ijaln oj strani desne pod koljen ice v id i se defekt kože u veličini dvadesedinarke, nepravilnih ru bova. D no m u je obloženo sivo-sm eđim naslagama, a koža u okolin i u polu m jeru oko 10 cm crvena, napeta, sjajna, vruća, bolna, nešto odignuta od okoline. Duž m edijalne strane bedra vidi se tanki ružičasti trak u koži. Ž lijezde u desnoj preponi su nešto povećane, osjetljiv e. Diagnosis: Erysipelas cruris dextri et collapsus vasorum toxicus. P acijentu sam odm ah dao 5 ccm Analeptina intram uskularno, propisao A m besid lokalno i peronaln o i naredio da uzim a A naleptin soluciju 4 5 puta dnevno po 20 kapi i 2 puta dnevno šalicu dobre crne kave. V eć 15 min. nakon in jekcije osjećao se p acijen t b olje, lakše je disao i n ije više b io tako b lije đ o - lividan. RR. = 115/70, puls 110/1'. U v ečer je dobio 5 ccm ol. cam phorati i uzeo je propisnu k oličin u A naleptin solucije. S lijedeći dan osjećao se prilično, bez znakova in su ficijen cije periferije, ali još uvijek s tem peraturom od 38 C. P oslije 6 dana upotrebe A m besida i Analeptin solucije postao je afebrilan, s dobrim lokalnim nalazom u p odru čju čira i s urednim nalazom kardiovaskularnog aparata. RR. = 135/90. II. M. V., 38 god., stolar. N oć p rije m og posjeta dobio je zim icu, a jedan sat poslije toga im ao je 39,2 C tem perature. O sjećao se v rlo slabo i im ao je probadanje u desnom donjem dijelu grudnog koša. P očeo je pom alo kašljati i izbacivao je sputum sa tragovim a krvi. N ije m ogao spavati, stalno je bio zbunjen i nešto zam ućene svijesti. Slijedeći dan su mu se pogoršale sve tegobe, v rlo je teško disao i pozvao je mene. Status: tem peratura 38,8 C, klonuo, dispnoičan (diše ubrzano i površno) senzorij mutan, odgovara teško, nejasno, dosta je m iran, k retnje su slobodne. K oža tijela je b lije d o -liv iđ - na. G lava: lica zažarena, zagasito-liv iđ n o-crven e boje, oči upale, halonirane, pupile b. o., nosna krila izrazito sudjelu ju k od sisanja. Na lijev om kraju gorn je usne i u p od ru čju lije v o g kuta usana vidi se herpes. Jezik b ijelo-sivkasto obložen. Ostali nalaz na glavi b. o. V rat: srednje dug i širok, ven e kolabirane. G rudni k oš: deena strana nešto zaostaje k o d disanja. Pluća: perkutorni nalaz na lije v o j strani norm alan. D esno bazalno perkutorna m uklina s tim panitičnim prizvukom, k oja se topografski približno podudara s granicam a desnog d on jeg režnja. Fremitus je u tom p od ru čju jako pojačan. Auskultatorno ču je se u p od ru čju opisane m ukline bron hijalno disanje s m nogo finih hropaca u inšpiriju. P ek torilok vija pojačana. P o ostalom plućnom polju auskultatorni nalaz norm alan uz nekoliko bron hijalnih zvižduka. Srce: granice norm alne, p rvi ton jasan, drugi nad pulm onalnom arterijom jasan, nad aortom slabije izražen. Šum ova nema. Puls ubrzan (130/1), sla b o punjen, ritm ičan. RR 95/60. V ene na dorzalnom d ijelu ruku se razabiru, ali su prazne. T ek k od dulje g spuštenog položaja ruke vene se nešto' napune. Trbuhj genitalija i ekstrem iteti b. o. Refleksi oslabljeni. Diagnosis: Pneum onia crouposa lob. inf. dextri et collapsus vasorum. Uz preparate kinina, C -vitam ina i digitalisa dao sam bolesniku odm ah 5 ccm Analeptina intram uskularno i Ephedrin tablete peroralno, da mu se na taj način centralnim i p eriférniin putem podigne tonus k rvn ih žila. Istu v ečer dao sam m u 5 ccm c l. cam phoratum intram uskularno i 20 kapi A naleptin solu cije peroralno te sam savjetovao da m u se prim ijene oblozi oko grudnog koša čim mu tem peratura p redje 38 C. S lijedeći dan u ju tro im a o je tem peraturu 38.5 C, p erk u tom a m uklina i ostali fizikalni nalazi u p od ru čju desnog don jeg režnja b ili su jo š izrazitiji. A li je krvni tlak iznosio 120/70 m m žive, a puls 110 udara u min. N ije se osjećao tako slabo kao dan p rije i nije bio tako dispnoičan. P on ovn o sam mu dao 3 ccm Analeptina supkutano i tokom dana i uzeo još 3 puta po 20 kapi otopine. Uz to je prim io još odgovaraju će in jek cije kinina i odgovarajuću dozu digitalisa. Šesti dan mu je poslije jakog znojenja tem peratura pala na 36.4 C. Za v rije m e krize se osjećao pon ovn o ja k o slabo i n ekoliko puta je uzim ao A naleptin soluciju, p oslije k oje je lakše disao i osjećao se bolje. T reći dan poslije pada tem perature stanje m u je dobro, dobio je apetit i izostavio je sve lije kove osim ekspektorancija. Puls 80 u min., dobro punjen, ritm i čan. RR. = 130/85. Fizikalni nalaz u pod ručju desnog don jeg režnja se norm alizira. III. S. D., 21 god., dvorkinja. U zatvorenoj prostoriji pustila je rasvjetni plin u sam oubilačkoj nakani. P oslije 3 sata je jedan član ob itelji otv orio vrata, uočio situaciju, otvorio prozore, od nio pacijen ticu u drugu sobu i pozvao mene. Status: pacijentica leži u nesvijesti, diše ubrzano i p o vršno, koža i sluznica su izrazito crvenkaste boje. P u pile u srednjem položaju, v rlo slabo reagiraju. M uskulatura cije lo g tijela je ja k o hiipotonlčna. Pluća: perkutorni nalaz norm alan, auskultatorno se ču je vrlo oslabljeno površno disanje. S rce: granice norm alne, prvi ton se razabire, drugi se jedva čuje. RR. = 80/45,

31 502 pusi 125 u min., jed va se pipa. Iz anam neze i jasnog statusa od mah sam u očio, da se radi o teškom otrovanju u gljičn im m onoksidom s dosta jakom parezom centara u m eduli oblongati. Odmah sam dao 5 ccm A naleptina s k a lcijem i dekstrozom intravenozno i L obelin potkožno. N akon 3 m inute j e pacijen tica p o čela dublje i praviln ije disati i puls je postao puniji. D rugi ton nad aortom se jasn ije razabirao. RR. = 105/65. U činio sam ven epu nkciju od 400 ccm da odstranim bar jedan dio k rvi s m ethem oglobinom i in jicirao sam 150 ccm fiziološk e otopine intravenozno. P oslije toga sam dao in jekciju Adrenalina da izazovem kontrakciju perifernih žila i u bacivanje nezatrovane k rvi iz krvnih skladišta u cirkulaciju. P rim ijen ili sm o m asažu ekstrem iteta s hladnim spirituoznim otopinam a. N akon pola sata dao sam pon ovn o 5 ccm A naleptina i 5 ccm ol. cam phorati intram uskularno, te in jek ciju strihnina i kofeina potkožno. K ratko v rijem e p oslije toga počela se pacijentica m icati i izgovarati nesuvisle riječi. Disala je dublje i pravilno. Nakon jednog sata je zaspala čvrstim snom i p robudila se je s ja k om glavoboljom, uz izrazito lupanje u slje p o - čicam a i s bolovim a u epigastriju. Uzela je m alo crne kave i 20 kapi A naleptina te jed nu tabletu Ephedrina. RR. = 105/70. S lijed eći dan se osjećala v rlo slabo, stalno ju je bolila glava i osjećala je neku tjeskobu u grudim a. Propisao sam da uzima dnevno 3 4 puta po 15 kapi A naleptin solu cije te 2 puta dnevno šalicu crne kave i da neprekidno leži u krevetu. Nalaz kardiovaskularnog aparata bio je drugi dara uredan, osim tahikardije od 95 udara u min. RR. = 115/70. T ek šesti dan lije če n ja je puls pao na 80 udara u min. a krvn i tlak je porastao na 120/80 m m žive. IV. I. P. 24 god., kućanica. M ajka ju je u ju tro našla onesviještenu u krevetu. Ništa drugo ne znaju. Status: u nesvijesti, tem peratura 35,8 C, blijed o-lividn e b o je kože i sluznica, m irna, m lohave m uskulature, diše površno i nešto ubrzano. Pupile u sredn jem poiožaju, nešto anizokorične, ne reagiraju, kornealni refleksi izbrisani. Ostali nalaz na glavi i vratu b. o. P luća b. o. Srce: granice norm alne, p rvi ton se dobro ču je, drugi ton je na bazi oslabljen. Puls v rlo m alen, slabo punjen, frekventan (124/1') RR. = 90/60. A bdom en, ekstremiteti, genitalija b. o. P erifern i refleksi ja k o oslabljeni. Odm ah sam dao 5 ccm A naleptina s 10 ccm dekstroze intravenozno polagano, a k ofein i L obelin potkožno. Zatim sam isprao želudac s 3 litre mlake vode i naknadno ulio pola litre m lijeka. P rim ijenio sam visoki klistir i kateterizirao pacijenticu. Poslije spom e n ute in je k c ije je p a cijen tica počela dublje disati i puis se nešto popravio. Usne su pop rim ile nešto crvenkastu boju, pupile su počele trom o reagirati na svijetlo. D va sata poslije opetovao sam sve in je k cije i bolesnica je kratko iza toga došla k svijesti, ali je uskoro opet zaspala. RR. = 100/70. S lijed eći dan dao sam još jedam put sve spom enute in jek cije i propisao sam da dalje uzima A naleptin solu ciju n ekoliko puta na dan, jer je pacijentica v eć bila posve pri svijesti, ali se još osjećala vrlo slaba i nem oćna. Tada sam doznao, da je uzela veću k oličin u veronala. O vdje sam opisao n ekoliko slučajeva sa jasno izraženim zatajivanjem perifern e cirk u lacije uz drugu osnovnu bolest zbog k o je je i došlo do tog porem ećenja. Sm atram da n ije potrebno isticati, da se k od svih kardijalnih bolesnika u kasnijem toku bolesti jave znakovi in su ficijen cije periferije, te da je uz propisnu k ardijalnu terap iju sredstvim a digitalisovog i strofantinskog reda potrebno davati i spom enuta analeptika za direktno i reflektorno podržavanje norm alnog tonusa perifernih krvnih žila. R eferati. Interna C. F. Garvin: K om plikacije iza davanja sulfanilamida. (J. A. M. A. V ol. 113, br. 4, god.). Sim ptom i blage toksičnosti (slabost, um ornost, gla vob olja, vrtoglavica, depresija, anoreksija i nauzea) p o ja v lju ju se često k od pacijenata k o ji uzim aju sulfanilam idne preparate. R jeđ e su opaženi duševna pom etenost, parestezije, dispneja, nesposobnost kon cen tracije m isli, dijareja, opstipacija i povraćanje. S m alim iznim kam a preparat se m ože davati i usprkos tim pojavam a. Clijanoza. Izvjestan stupanj cijanoze p o ja v lju je se u 96% slučajeva nakon uzim anja preparata. Ona varira od n e znatnog m odrila usana i nokata do intenzivnog ob ojen ja cijelog tijlela. Ta se eijanoza ob ičn o p o ja v lju je k ratko nakon početka liječen ja, m ože iščeznuti za, v rijem e liječen ja, a red ovno nestaje nekoliko dana nakon svršetka liječen ja1. C ijanoza je uzrokovana jed nom od tri supstancije u krvi, m ethem oglobinom, sulfhem oglobinom ili jednim dosad još nedefiniranim pigm entom, A k o se anem ija n e p o ja v i m ethem oglotainemija n ije opasna komplikacija!. Ne sm iju se u isto v rije m e davati sulfanilam idi i sulfati zbog opasnosti da se razvije sulfhem oglobinem ija. Temperatura. P ovišena tem peratura se ja v lja otprilike kod 10% slučajeva, obično oko 7. dana nakon uzim anja preparata, ali se m ože javiti i u svako v rije m e u toku liječenjla. O b ičn o je visoka, interm itentna, praćena drhtavicom i slična je k lin ičk oj slici septikem ije. Tem peratura običn o opada za sata nakon izostavljan ja preparata. P ojava ovakve tem perature je in dik acija da se prestane davati preparat. K o ž n e lezije. K ožne le zije nakon sulfanilam ida p o ja v ljiv a le su se otp rilike k od 4% pacijenata. V ećin om su bili m orbiliform ni, rjeđe skarlatiniform ni egzantemi. K od 6 slučajeva razv io se takav egzantem u opasnu eksfolijativnu derm atitidu. K od m anjeg broja slučajeva opažena je urtikarija, purpura i preo sje tljiv o st na svijetlo. Anemija. Sulfanilam idni preparati m ogu uzrokovati akutni ili kronični tip hem olitičke anem ije. K ronični tip je češći, m an jeg stupnja, polagano se razvija, a hem oglobin pada od lp 20% za v rijem e kure. K atkad se u urinu nađe urobilinogen, prem da nem a žutice. Slučajevi akutne hem olitičke anem ije im aju razni tok. Nakon 1 3 dana nakon početka liječen ja, štoviše i nakon relativno m alih doza preparata, pada naglo broj crvenih krvnih tjelešaca i vrijedn ost hem oglobina, crvena krvna tjelešca nekad čak po % do 1 m ilijem na dan. Uz to se poja vlju je različit stupanj leukocitoze, retikulocitoze, bilirubinem ije, u robilinurije i tem perature. K od takvih se slučajeva m ora sm jesta isključiti preparat iz upotrebe i dati transfuzija krvi, tekućine i t. d. Granulocitopenija. G ranulooitopenija je ozbiljna k om p likacija i p oja v ila se u 4 slučaja. O bično je prvi klinički znak povišena tem peratura; stoga se kod svakog povišenja nakon sulfam ida m ora pom no tražiti uzrok. G ranu locipoten ija se m ože p oja v iti i nakon m alih k oličin a sulfam idskih preparata, stoga je potrebno često ispitivati k rvn u sliku. Cerebralne komplikacije. V rlo rijetk o se ja vlja ju k od pacijenata toksičke psihoze takove jačine, da bi se m oralo prekinuti liječen je. Hepatitis. O d daljih teških kom p likacija im ao je autor 5 slučajeva toksičnog hepatitisa. U m jereno teški sim ptom i toksičnosti nalažu pozornost i eventualnu red u k ciju doze. Sim ptom i teške toksičnosti (tem peratura, derm atitis, akutna hem olitička anem ija, leukopenija, psihoza, žutica) zahtijevaju da se sm jesta prestane davati preparat. Da bi se izb jeg le toksične p oja v e treba pacijenta pom no pregledati, ispitivati k rvn u sliku dnevno, izbjegavati upotrebu sulfata i drugih preparata i ne u p otrebljavati sulfanilam iđ kod 'anemije, leukopenije ili je tm jih oboljen ja. L iječen je tih toksičkih p oja v a sastoji se u tom e, da se davan je preparata smjesta prekine, da se odredi m irovanje u p ostelji; nad alje se daju tekućine, transfuzije, ekstrakti koštane srži, pentnukleotidi, intram uskularno jetra, željezo, kisik, m etilensko m odrilo, natrijev laktat, R ingerova otopina, dekstroza i insulin i t. d. A. V. St. Kuthan: Stvarna terapijska vrijednost vitamina C. Bi i A u nutarnjoj medicini (Prakt. lék br. 15). A utor je prou čio na kliničkom m aterijalu, čini se, sve dosada preporu čene in dik acije za u potrebu spom enutih vitamina, te dolazi do ovih zaključaka: vitam in C, u p otrebljen sam za sebe, dao je p o v o ljn e rezultate jed ino k od hem oragičkih stom atitisa i gingivitisa, što prate druge bolesti, kao i k od nekojih slučajeva hem oragičke diateze, dok je k od ostalih in dikacija djelovanje (nesigurno; vitam in B i daje n a jb o lje rezultate kod alkoholičkih neuritisa i k od neuritisa, što prate bolesti probavn ih organa, dok su ostale in d ik a cije također nesigurne, ali treba priznati da taj vitamin, im a k od n ekojih slučajeva analgetičko d jelovanje; Vitamin A im a n ajveću vrijedn ost k o d p orem ećen ja površnog ejpitela, nadalje ima regulatdvni u tjeca j na želučani kem izam i d je lu je kao stom ahikuip. O vim k ritičk im konstatacijam a ne želi autor da sm anji važnost, što je im aju vitam ini C, Bi i A u zlbivanju organizm a, ali on ustaje p rotiv n jih o v e paušalne u porabe i p rotiv zapostavljanja drugih oprobanih terapijskih sredstava i m etoda. A k o i k od k o je bolesti u stanovim o latentnu hipovitam inozu, to još ne znači da p ostoji kauzalni odnos, pa ne m ora uspjeti da odstranjenjem hipovitam inoze izliječim o i bolest. H ipovitam inoza C je n. pr. redovita pojava u proljetnim

32 503 m jesecim a i k od posvem a zdravih lju di. P roblem hipovitam i- noza nije još n i iz daleka riješen. M ožem o predm ijevati da hipovitam inoze sprem aju m ožda u organizm u tem elj za razvoj n ajraznijih bolesti. Stoga treba glaivnu terapijsku vrijednost vitamdnâ C, B I i A, uz neke gore spom enute in dikacije, tražiti u profilaksi protiv stanja sm anjenoga otpora organizma, a time 1 do izv jesn e m jere indirektno p rotiv najrazn ijim bolestim a. U tom sm islu trebalo bi p reorijen tirati sada već toliko prošireno liječenje spom enutim vitaminima. St. Kuthan: Sredstvo protiv tenija (Prakt. lék. 1935, br. 15). Propedeutička klinika ul Brnu u potrebljava ovaj lijek : C ortex pun. Granati 100,o m acera per hoiras X X I V cum aq. dest. 500,o deinde coqu e ad rem anent, collaturam 200,o adde Natr. bicarbon. 10,o Extr. Eilicis m aris 5,o. L ijek u štrcavaju đuodenalnom sondom ravn o u duodenum. Inače provocira nauzeu i povraćanje. D jelovan je je pouzdano. Arnošt Mlâdek: Iz.gledi i rezultati liječenja kod koronarnih oboljenja. (Prakt. lék. 1939, br. 15). N e poznajem o doduše etiodoško liječen je bolesti koronarnih žila, ali m ožem o bolesnicim a toliko pom oći da ih riješim o p o teškoća i da p ob oljšam o rad srca. K od liječen ja treba uzeti u obzir duševnu sferu. (A utor spom inje da se u p ravo sada m ogu liječnici u vjeriti, kako u zbudljivi događaji m ogu k od ljudi, na oko posvem a zdravih, upozoriti na prve p ojave oboljen ja k oronarnih arterija). K od dijete treba naročito izbjegavati preopterećeni e probavn oga trakta, dakle treba propisati češće, a m anje obrok e, treba reducirati bjelan čevin u, tekućinu i naročito sol. D uhan treba bezu vjetno zabraniti. V in o je đozivoljeno, pivo zabranjeno. Potrebna je također dijetetična regu lacija stolice. P rotiv b olova u potrebljavam o nitrite. A m ylnitrit u u o b ičajnoj dozi od 5 kapi je običn o n edovoljan, treba uzeti 10 kapi = 2 ampule. T ekući n itroglicerin ili francuski trinitrin pouzdan je lijek, n aročito k od perlingvalne upotrebe. N atrium nitrosum per os 1-3 puta na dan po 0,1 0,2 čini prelaz k nitritim a sa duljim trajanjem terapijskoga efekta. N ajsp orije, ali za dulje vrijem e d jelu je eritroltetranitrat 0,03 0,05 u tabletam a ili kapi alkoholične rastopine 0,15 ad 10,00. Uz n itrite spada i acetilholin, k o ji dilatira uz cerebralne također koron arne arterije (u supozitoriju ili intram uskulam o). P regled nitrita: Sredstvo A m ilnitrit N itroglycerin Natrium nitrosum Eritroltetranitrat Početak djelovanja 10 sekunda 1 2 m inute 5 10 minuta 15 minuta T rajanje djelovanja cca 10 minuta minuta 1' 2 sata 3 sata K od infarkta i koron arne trom boze nem a djelovanja od nijednoga od navedenih lijek ova, te su potrebne velike doze luminala ili opiati. A li i antalgetika su korisna k od koronarnih bolova: razni derivati pirazolona ili fenacetina, ev. u kom binaciji sa drugim lijek ovim a (coffein. codein, pasta guarana) kao i derivati salicila i kinina. K od k om b in a cije ov ih lijek ova ne valja zaboraviti lum inal i valerianu. Uz nitrite djelu ju na bolove putem vazodilatacije također ksantini: p ored starijeg teobrom ina i eufilina i n oviji am inofilin (0,1 0,15 ili kao specijalitet Caréna, per os rektalno intravenozno). O d starih vazodilatatornih sredstava ne bi smio u n ijedn om receptu da manjka C offein (izuzev k od visoke hipertenzije). H ipertonična rastopina glikoze, u vezi sa ostalim sredstvim a, pouzdan je lijek. T. zv. horm onalne vazodilatatorne lijek ove propisujem o zbog visoke n jih ove cijen e sam o iznim no, jer rezultate n jih ove uporabe postižem o i ostalim lijekovim a, a jeftinije. L ije če n je foliikularnim h orm on om n e pokazuje uspjeha. D igitalis i strofantus ordiniram o samo, ako im a i znakova k od dekom penzacije srca. Z bog vazokonstriktornog d jelovanja digitalisa dodajem o izdašan vazodilatans. K od znatnih dilatacija srca (bez hipertrofije lijevoga srca) je strofantus jed in i lijek. L ije če n je n e - dekompenziranoig k oron arnog ob o lje n ja zabacu je autor nakon dvogodišnjeg k lin ičk oga iskustva. K od koronarne in su ficijen ce uslijed anem ija suzbit ćem o anginozne tegobe injekcijam a ekstrakta iz jetre, k o d anginoznih bolova u kolapsu bit će od koristi analeptikum, k od n edovoljne opskrbe zrakom, n. pr. kod otrovanja sa CO, koristit će inhalacija kisika, a ni u jed nom od ovih slučajeva ne bi bio um jestan spazm olitikum. B. S t e i n. Tuberkuloza Alexander H.: O atipičnoj tuberkulozi (Boeckova bolest), (W. m. W o., 1939., br. 10). D erm atolozi su se opsežno bavili B oeck ovim sarkoidom ili lu poidom kože, k o ji se p ribraja t. zv. tuberkulidim a. T u berkuloidna struktura karakterizirana je m ilijarn im prem a vezivnom tkivu okoline oštro ograničenim ognjištim a sa epiteloidnim i orijaškim stanicama, a na rubu sa pojedinačnim lim focitim a. R e dovito nem a nekroza. D oskora se upoznalo, da osim kože m ogu oboliti na isti način i drugi organi, najčešće m ezgrovne žlijezde, kosti, pluća, oči, slezena, žlijezde slinavice, tonzile, testes, bubrezi. Radi se o općenitom oboljen ju, k oje se širi hem atogenim putem i zato je ispravnije govoriti o B oeck ov oj bolesti. Plućne prom jen e k od te bolesti obično se ne prepoznaju, već se k riv o dijagnosticiraju kao tuberkuloza hilusnih žlijezda ili kronična m ilijarna tuberkuloza. A u tor p riop ću je nekoliko karakterističnih opažanih slučajeva. O pisuje slučaj, k o ji je obolio n ajp rije sa epidydim itidom, kasnije iritidom i koreoretinitidom, k od k ojega se v e ć p rije rentgenološki m ogao ustanoviti gusti sitni plućni rasad. Prem a histološkom nalazu ekstirpiranog epidydim isa naslućivala se kronična m ilijarna tuberkuloza. Sum nja na B oeckov sarkoid postojala je u slijed jakog sudjelovan ja hilusa, a uz to u slijed n eobično k ron ičnog i benignog tečaja bolesti. K od drugog bolesnika ustanovljena je obostrana irid ociklitida tuberkulozne naravi. N akon rentgenske terap ije poboljšan je. U daljem tečaju obostrano p oja v e ja če podraženosti, ali u glavnom k roz 4 i pol godine bez bitnih prom jena. R entgenološki tum orozna tuberkuloza hilusnih žlijezda, koja je ostala kroz godinu dana n eprom ijenjena. O teklina žlijezda je nakon godine dana nestala, ali se zato proces proširio u srednja plućna p olja u obliku prugasto m rljastih zasjen jen ja pluća, i te p rom jen e postoje i danas nakon 4 godine. G ornja plućna polja slobodna. Fizikalno je plućni nalaz praktično negativan. U sluzavom ispljuvku nisu nađeni n i- k akovi plućni elem enti ni bacili tuberkuloze. Osim toga postoje jake otekline perifern ih grupa žlijezda, osobito na ob je strane vrata do veličine badem a, napadno tvrde, neosjetljive, na podlozi gibljive. Tem peratura neredovita, rektalno maks. do 37.4 C. Su bjektivno osjećan je dobro, W ar negat., T R 1:10 intrakutano potpuno negativna. K od trećeg slučaja oko 3 god. starog djeteta ustanovljena je v eć u 1. godini života spina ventosa i tuberkuloza hilusnih žlijezda. N akon n ek olik o m jeseci stvorilo se na desnoj jabu čici kao grah v elik o plavkasto crven o bojađisano nešto uzvišeno m jesto na koži sa centralnim m alim defektom u epitelu, k o ji je odgovarao tipičn om lupus pernio. Na rentgenskoj slici ruku m oglo se ustanoviti obostrano cistam a slična m ultipla svjetlija m jesta i to desno na 5. m etakarpalnoj, na 2., 4. i osobito 3. tem eljn oj falangi, na 3. sredn joj falangi i na palcu, a lije v o na tem eljn oj falangi 2., 3. i osobito 4. i palcu bez znatnije periostalne reakcije i sa neznatnom oteklinom mekanih d ijelova. N akon 1 i p ol god. znatno poboljšan je. Intrakutana tuberkulinska reakcija 1: pozitivna. P lu će fizikalno bez pat. nalaza, rentgenološki desni hilus proširen i nejasan, lije v o razliven e m rlje osobito u kutu izm eđu srca i ošita, k ojih je za 6 m jeseci nestalo, a nisu preostali iza toga nikakovi znaci prim arnog kom pleksa. Radilo se dakle u ovom slučaju o lupus pernio i J ü n g l i n g -o v o j bolesti (Ostitis tuberculosa m ultiplex cystoides), k o je su nesum njivo tuberkulozne naravi. K ao četvrti slučaj p riop ću je autor slučaj d je v o jčice, k od k o je se istodobno m oglo ustanoviti lupus pernio u izlječiv a n ju i tuberkulidi kosti u obliku cističkih svjetlijih m jesta (Jünglingova bolest) u kostim a -ru k u (palac, ulna) i nogu (tibija, calcaneus), na tib iji i na palcu su m eki d ijelovi lividno bojadisani, otečeni, sa fistulom, k oja ne izlu ču je gotovo nikakav gnoj. Uz to je postojala tipična tuberkuloza torakalnih kralježaka sa jakom destrukcijom. U plućim a jako proširenje desnoga hilusa (perihilarna in filtracija) i prim arno ognjište izm eđu I. i II. rebra sprijeda. Tuberkulinska reakcija 1: intrakutno pozitivna. T ečaj bolesti neobično benigni. P od atipičnom tuberkulozom B oeck razum ijevam o patološko-anatom ski proces bez eksudativne kom ponente i prem a tom e bez kazeifikacije. U slijed toga ima proces klinički benigni i neobičn o kron ični tečaj, te m an jkaju gotovo svi toksični znaci bolesti. K od te bolesti se opažaju praktično najčešće B oeck ov sarkoid ili lupoid kože u sva 3 oblika t. j. kao sitno ili velik o čvorasti kao i difuzno infiltrativni oblik, k o ji je histološki identičan sa lupus pernio. N adalje se m ože naći ostitis tuberculosa m ultiplex cystoides Jüngling kao i B oeck ovo o b oljen je pluća i to: a) u obliku tum orozne otekline hilusnih žlijezda bez kazeifikacije, b) u obliku sitnog rasada analogno kao k od m ilijarne tuberkuloze sa grubim rasadom. I o v d je je, čini se, hilus većim d ijelom znatno zahvaćen, c) V iše cirkum skriptno prugasto m rlja - sto zasjen jen je plućnog parenhim a bez sudjelovanja plućnih vršaka, k oje takodjer stoji u uskoj vezi sa bronhijalnim žlijezdama. U očim a se nađe neobično k ron ična iriđ o-cik litid a sa vrlo blagim tečajem. S praktičnog gledišta važna je što ranija

33 504 dijagnoza. I ako je proces opsežan, prognoza je dobra. T ečaj je vrlo kroničan. K lim atsko lije če n je kroz dugo v rijem e kao inače k od tuberkuloze n ije potrebno. P reporu ču je se kratkotrajni ja h igijeničko-dijetetska liječen ja i kontrola rentgenom kao i ambulantno.liječen je. Naegeli je kod nekih slučajeva opažao u visokom gorju pogoršanje. B oeck preporučuje liječen je arsenom, no čini se da ono n ije svagda uspješno. A u tor p reporu čuje k om bin aciju vitam ina C sa Solganal oleosum uz to helioterapiju te općenito i lokalno obasjavanje krem enom svjetiljkom i rentgenom. Tuberkulinom se ne postizava nikakav uspjeh. Dr. Vladim ir Ć e p u l i ć Pedijatrija Alder Albert: Terapija piriferskom groznicom kod zarazne dječje kljenuti. (Med. K lin II, ). Jedno dijete, k o je je im alo pareze nakon p re b o lje le zarazne d ječje kljenuti, ob oljelo je od škrleta. Došlo je do naglog poboljšanja kljenuti. A u tor drži, da je uzrok p oboljšan ja groznica. On je zato k od daljnjih 25 slučajeva davao intravenozne in jek cije pirifera. Početna doza je bila od 50 jedinica sa m ilijon klica i to 6 8 in jek cija svaki drugi do četvrti dan s postepenim p o v i- sivanjem na 500 jedinica. Osim toga je upotrebio masažu i k retanje. V ećina pacijenata je gotovo sm jesta izgubila tem peraturu. D va slučaja, k oja na p irifer nisu pokazivala poboljšan je, bila su liječen a m alarijom, ali bez uspjeha. K od 9 slučajeva liječenih p iriferom je bio dobar uspjeh; k od 7 nesiguran a kod 9 n ije bilo nikakva poboljšan ja. A u tor preporuča kod svakog teškog slučaja poliosmyelitàsa terapiju piriferom. U spjeh se m ože očekivati samo gdje postoji tkivo, kod k ojeg je još m oguće ozdravljenje. Stana Leba n-k lemenc: M ongoloidna idijotija. (W. Med. W schft. 25, , (1939). A utorica redom navodi gotovo sve hipoteze, k o je govore o etiologiji m on goloid ne id ijotije. Od svih sm atra n ajv je roja tn ijo m S cheerovu am nijonsku teoriju, jer i k od statistike zagrebačke klinike nalazi, da su m on goloid i djeca starih m ajka, posljedni porodi ali i prvijenci. Da postoje kod m ajka anom alije genitalnih organa, dokazuju b rojn i abortusi, partusi praem aturusi m ajka m ongoloidnih prvođenih, te činjenica, da m on goloid ostaje kroz dugi ni'z godina jed ino dijete. N ajviše m on goloida je opažala do prve godine života, m nogo do druge godine a preko 3 godine stare m ongoloide je našla dosta rijetko. N ajstariji m nogoloid klinike im ao je 16 godina. Da je otporna snaga m ongoloida smanjena, dokazuje iznenadna smrt d v ojice m ongoloida, a p ov od jo j je bila laka gripa. B roj m uških m ongoloida prevalira. K od m aterijala zagrebačke klinike su bile m n ogobrojn e k om b in a cije s drugim prirođenim anom alijam a, k ao: vitium cordis cong., m egacolon cong., icterus gravis neonat., akrom egalija, diathesis exudativa, cataracta cong., epilepsija, leucaem ia, m yxoedem a. Broj m ongoloida zagrebačke klinike n ije velik, t. j. za v rijem e od 10 godina na 2200 slučajeva bilo je samo 54 m ongoloida. Autorica smatra svaku terapiju bezuspješnom. Weitzmann G eorg : Terapija piramidonom kod hem o ragičnog difuznog glomerulonefritisa. (Med. W elt 1938, ). Uz ostale terapeutske m jere im ao je autor dobre uspjehe sa piram idonskom terapijom. O draslim a je davao 3 4 puta dnevno 0.5 gram a d jeci 2 puta 0,3 do 5 puta 0,2 pro die. K od svih slučajeva gdje se provodila energična piram idonska terapija, nestalo je brzo hem aturije, kao i ostalih upalnih simptom a. H em aturija se vraća, ako se s piram idonskom m ed ik a djom prerano prestane. K od svih pecijenata, k oji su liječeni piram idonom, nisu se k o d otpuštanja iz boln ičk og liječen ja našli eritrod t i u urinu, d o k se k od pacijenata, k oji nisu dobivali piram idon, našlo m ikroskopski još eritrocita. P ovrede bubrega ili prom jen e u sm islu agraniulocitoze nisu opažane. P otrebno je ipak, da se k od du ljeg davanja piram idona kontrolira bijela krvna slika. I k od troje d jece ispod 10 godina starosti im ao je autor dobar uspjeh t. j. upalne su prom jene brzo prošle a da n ije bilo nikakvih nezgodnih nuzpojava. Z einer K. H enriksen: Terapija akutnog (Nord. Med. (Stoakh.) 1939, ). poliomyelitisa. A u tor p očin je s terapijom v e ć u početn om stadiju, i to čim su prestale tem perature, a ne obazire se, da li još p ostoje bolovi. U početku provodi naizm jence zračenjće s ultrakratkim valovim a i daje tople k u p elji s blagim sredstvim a za podraživanje kože. U kupki se izvode lake pasivne i aktivne vježbe. U krevetu se kljenuti i paretični m išići griju i oprezno elektriziraju, tako da se izazovu period ičn e i bezbolne kontrakcije. Tu terapiju podnose dobro i m ala ljeca. M asažu u potrebljava tek u kasnijem stadiju. A u tor smatra v rlo važnim da pacijenti što p rije ustanu. G im nastika na svježem zraku i p liv a n je je važan dio terapije, a k asnije dolazi k tom e gim nasticiranje u aparatima. Nikada n ije vid io štete u slijed ov a k v e terapije, m a da ju je provodio kod pacijenata s teškim i m n ogobrojn im kljenutim a. Nisu se razvile jače atrofije m uskulature, a do razvijanja kontraktura n ije u opće došlo. Ma da se rano počelo s vježbam a u hodanju; n ije došlo do razvitka genua recurvata. Od 93 pacijenta, k od k ojih se provodila ovakva terapija, 4 su umrla, 56 ih je ozdravilo a 33 su ostala u poboljšanom stanju. Dr. R e b eic. D erm atovenerologija Š. Čajkovac: O frekvenciji đishidroziformnih mikoza. (M ed. Pregl. br. 2, 1939). P od jela 405 slučajeva ep id erm ofitije, u glavnom dishidrosiform nog karaktera, po m jesecim a, dala je krivu lju im pulzivnog tipa. Prem da je m aksim um m orbiđiteta u n ajtoplijim m jesecim a god ine (VII. 1 V III.) ipak se taj sezonski ritam n e sm ije shvatiti kao tipičn o sezonski vezan, je r je uvjetovan indirektnim, ne atm osferskim faktorim a. K ao glavni uzrok ljetnih epidem ija đishidroziform nih epiđermofitiija treba tražiti u sezonski u vjetovanoj p rom jen i dnevnog života. N ajjači, naim e, intenzitet sunčane topline u ljetn im m jesecim a dovodi do p orem ećaja u n ajvažn ijem fizikaln om svojstvu u toplini tijela, a zbog otežanog odvajanja znoja dolazi do m aceracije kože, o k o jo j većin om zavisi p o ja v ljiv a n je i nestajanje m orbiditeta te pseudosezonske derm atoze. A. V. Kirurgija From me i Wachs: Fraktura hrptenice nakon grčeva poslije injekcije inzulina. (Zbl. chir. Nr ). A u tori u pućuju n ajp rije na literaturu iz k o je se vidi, da je danas v e ć dokazano, da frakturu hrptenice m ože uzrokovati i v rlo neznatna traum a, k o ju p rije takoreći nism o u traum u ni računali. A u tori n avode iz literature n ek olik o slučajeva gdje je dokazano, da je p oslije napadaja tetaničkih grčeva nastala fraktura hrptenice. To je b ilo dokazano i na sekciji. Pokazalo se da obično ne dolazi do> frakture poslije jednog napadaja grčeva, nego da m ali traum atski učinci, k o ji protrah irano djeluju, dovode do oštećenja kralježaka. Takova jedna stalna m ala trauma nastaje u vijek k od svih grčevitih stanja, a osobito k od k loni čk o-ton ičk ih trzaja bolesnika ob oljelih od tetanusa. Frakture ne nastaju sam o k od m ladih individua t, j. kod djece nego također i k od odraslih ljudi. A u tori upozoravaju, da se na to mora m isliti k od svih bolesnika, k o ji dobivaju k lon ičk o-ton ičk e grčeve. Gude se da kod epileptičara takova oštećenja hrptenice n e dolaze češće. Tim ozljedam a izvrženi su također i svi oni bolesnici, k o ji se danas na tem elju m oderne terap ije lije če takovom terap ijom k od k o je se na um jetan n ačin prouzrok uju stanja šoka sa grčevim a. A u tori m isle na terap iju shizofrenije pom oću inzulina ili kardijazola gd je dolazi do jakih šokova sa' intenzivnim grčevim a. A u tori opisuju jedan svoj slučaj 36-gođišnjeg m uškarca, kod k ojeg je nakon drugog napadaja došlo do kom presije IV. i V. torakalnog kralješka. P om išlja ju na toi, da je već prvi napadaj oštetio korpuse kralježaka, a drugi onda kom pletirao frakturu. T o je prvi slučaj frakture p oslije šokterapije, opisan u svjetskoj literaturi. R. Leriche i R. Fontaine: Prilog terapiji kroničnog arteriitis obliterans. (Endarteritis obliterans i arteriitis arteriosclerotica). (Zbl. chir. Nr ). A utori ove dosta opširne radn je iz kirurške klin ike u Strassbourgu, iz k o je su potek le n ajiscrp n ije radn je iz ovog područja patološke anatom ije, u p ozoru ju odm ah n a početku radnje, da će se baviti samoi sa dva kirurški interesantna oblik a začepljenja arterija i to sa endarteriitis obliterans (E. o.) i arteriitis senilis (ajrteriosclerotica). A rteriitis obliterans nazivaju kliničari i drugim imenim a, kao arteriitis juvenilis, throm boangitis ili još i B uergerova bolest. E tiologija bolesti je nepoznata. Jedni p retpostavljaju in fek - dioznu podloigu te traže žarište in fek cije. D rugi vjeru ju, da su endokrine sm etnje pravi uzrok bolesti. A u tori sami zastupaju mjišljenje, da je barem u većin i slučajeva opravdana teorija o endokrinom p od rijetlu endarteriitis obliteransa. O ni drže da treba uzrok ov oj bolesti tražiti u disfunkciji n adbubrežne žlijezde. B olest dolazi u s v o jo j tipičn oj form i kod m lađih ljudi, no i u sred n joj dobi n ije n ikakova rijetkost, a i starije osobe mogu od n je oboliti. E. o. ne ostaje nikada ograničen samo na jednu

34 505 krvnu žilu, nego m alo p o m alo obuhvaća razne krvne žile i ekstrem iteta i visceralne. G orn ji i don ji ekstrem iteti jednako su obuhvaćeni, ali ipak don ji daleko češće n ego gornji. Od visceralnih krvnih žila najčešće obole koronarne, crijevn e i m o zgovne arterije. A utori otpisuju kratak tok bolesti i d ijele ga na dva dijela i to: 1. Preobliterativni, k o ji da jed v a klinički dolazi d o izražaja. jjvtože se prepoznati već u to v rijem e p o tom e što je perifern i puls oboljele arterije slab i oscilacije su mu vrlo m alene, a poslije tople kupke jed va da se nešto popravi. V eć tada vidi se na drteriografskoj slici tipičan, nalaz t. j. da je lum en arterije koncentrično sužen. R adi toga izgledaju arterije m alene i uske. K o- laterale su slabo izražene. 2. Stadij trom boze jednoga tvećeg ogranka k o je krvne žile. U tom e se stadiju bolest očituje klinički. No i u to vrijem e m ože kolateralni k rvotok održati ravnotežu u cirkulaciji tako da još u v ijek ne m oraju nastupiti k lin ičk i sim ptom i, nego klinički sm ptom i nastupaju izraziti tek onda kad je cirkulacija postala nedovoljna. Za razliku od E. o. k od arterioskleroze dolazi do uzura zidova krvnih žila i to gotovo isk lju čivo na donjm ekstrem i tetima. Radi se o taloženju vapna u m ed iji arterije u sm islu M önkeberga. K atkada kom binirani aterom i k a lcifik a cija m edije. A rteriografska slika pokazuje nepraviln o zavijene, ali v rlo široke krvne žile sa b rojn im izbočen jim a stijenki. K olaterale su isto kao i glavna krvna žila, široke i brojn e. D akle arteriografska slika je ovdje posve različita o d one kod E. o. D akako da p ostoje prelazi ovih d v iju form a tako da se u kasnijoj dobi ne m ogu točno povući granice izm eđu E. o. i A r teriitis arteriosclerotica. A u tori su m išljenja, da posebn og diabetičkog arteriitisa uopće nema, nego da je to prim arna infekcija akciđentelnog pod rijetla, k o ja u sv ojem razv oju zauzim a ^angrenoznu form u. Ispravnim liječen jem diabetesa m ože se gotovq u vijek izbjeći kirurški zahvat. Sto se tiče terap ije arteriitisa to je autori kao i svaku drugu terapiju d ijele na kauzalnu i sim ptom atsku. No kako do sada n ije još jasan u zrok toga o b oljen ja to nije niti kauzalna terapija jedinstvena. V idjelo se da uklanjan jem in fek ciozn ih fokusa nikada n ije bilo m oguće izliječiti a(rteriitis, pa zato od takove terapije ne m ože se m nogo očekivati. Po endokrinoj teoriji po k o jo j se nadbubrežna žlijezda označuje kao glavni uzročn ik bolesti pokušalo se ekstirpacijom jedne nadbubrežne žlijezd e d jelovati na razvoj bolesti. Taj način doveo je do nesu m n jivih u sp jeh a ali i do brojn ih neuspjeha. A utori m isle, da u ranim slučajevim a svakako treba pokušati tuj m etodu. M jesto ekstirpacije nadbubrežne žlijezd e autori su zadnjih g odina često radili drugu vrst op eracije t. j. da su prerezali oba nlervi splanchnici m aior et m inor. P oslije te op eracije ne atrofira doduše nadbubrežna žlijezda, ali njena se sekrecija znatno sman juje i ona ne reagira više na nervozne podražaje. U većini slučajeva m oram o napustiti svaku kauzalnu terapiju i provod iti jed ino sim ptom atološko lije če n je t. j. brinuti se za to, da što više, p op ra vim o k rvotok u odnosnom d ijelu tijela ili ekstremiteta. U tu svrhu stoje nam na raspolaganju slijedeće m e tode: kem ijsko-farm aceutska, fizikalna i kirurška. O d kem ijskih sredstava im am o na pr. acetylcholin, padutin, papaverin i t. d., k oja ali u većin i slučajeva nisu d ov oljn a za suzbijanje svih neugodnih sim ptom a. To isto v rijedi i za kupke u hladnoj i top loj vodi kao i za još neke druge fizikalne m etode što su ih u zadnje vrijem e uveli A m erikanci. K onačn o nam još ostaju čisto kirurške metode. Svrha n jih ova je da postignem o što dužu dilataciju krvnih žila. T o se nastoji postići na nekoliko kirurških načina. Blokada spinalnih k orjenova novokainom. Tehnika je tu ista kao i k od paravertebralnih injekcija. A k o poslije toga nastupi povećana toplina na dotičnom ekstrem itetu to je onda znak da je in jek cija ispravn o učinjena. M jesto da načinim o blokadu spinalnih k orjen ova m ožem o blokirati sim patikus i tako da o k o same arterije uštrcam o novokain te tako u činim o neku vrstu prearterijelne sim patikotom ije. Čini se da je jo š b o lje uštrcati u sam u začep ljen u arteriju iznad m jesta začep ljen ja oko 20 ccm novokana, a osobito ako se uz to još načini i staza vena d jelovavanje je jo š m nogo bolje. O vaj način sa novokainom je vrlo zgodan osobito kod slučajeva kad je pacijent još na prom atranju, a ima intenzivne boli, k o je poslije te m etode odmah prestaju. Isto tako dobar je taj način i k o d pacijenata k od k ojih je već u činjena p riarterijelna sim patikotom ija kirurškim putem ali bez uspjeha, da im se uiblaže boli, ili ako k ron ičn e u lcera cije previše p olako zarašćuju. No niti ta m etoda v rlo često ne donese željeni uspjeh te se moraju tražiti druge uspješnije m etode. D rugi kirurški način liječen ja arteriitisa jesu razne operacije na sim patikusu. Tu dolaze u ob zir u glavnom ove m etode. 1. Periarterielna sym pathectom ia. 2. R esekcija arterije i 3. Razne resek cije spinalnih korjenova. A u tori opisuju historijat i tehniku pojedin ih m etoda. Svrha svih tih m etoda je trajna ili što duža vasodilatacija. Rezultati tih operativnih m etoda su u glavnom zad ovoljavajući. K onačn o m ože se reći, da iako m i jo š danas k o d ovoga stanja znanosti n e m ožem o reći da m ožem o izliječiti endarteriitis obliterans ili arteriitis arteriosclerotica, ali ipak da m ožem o našom terapijom u m nogim slučajevim a bolesti postići sm irenje kroz niz godina ili pom oću simpatikus kirurgije pospješiti cirkula ciju toliko, da bude k roz dulgi niz godina potpuno suficijentna. A u tori u pozoru ju jo š osobito na to, da što se p a cijen t p rije p očin je liječiti da su rezultati b olji. Zato p rep oru ču je da se liječn ik k o ji pregledava pacijenta, k o ji se tuži na boli u jed noj nozi n esm ije za d ovoljiti dijagnozom pedes plani ili unguis imcarnatus nego da m u je dužnost točno pregledati puls arterije iza m ed ija ln og m aleola, na dorsum u pedis i u fossi poplitei. Ispitati pacijenta na sim ptom e u smislu Claudicatio interm itens, k o ji su tako tipični i tako će često doći do diagnoze, na k oju isprva nije niti pom išljao. Tim e će u m nogom e pom oći pacijentu, je r iako ga neće izliječiti, ali će m u za vrem ena m oći pružiti pom oć i često ga spasiti od am putacije. A. V a l eč i ć. Urologija Muschat, Labes s, Merance: Gonađalna aktivnost kod hipertrofije prostate. (The Jour, of U rology X II). U zadnje v rijem e im a m n ogo autora, k o ji preporu čuju terapiju m uškim horm onim a u slučajevim a h ip ertrofije prostate. T o lije če n je se bazira na teoriji, da h ip ertrofija prostate nastade uslijed insuficijenoije m uških horm ona. No n ajn ovija istraživanja oborila su ovu teoriju. A utori su našli i dokazali, dai je k oličina horm ona u slučajevim a prostate norm alna i n e priznaju nikakvu teoriju o gonadalnoj hiper ili h ipo aktivnosti kao uzročniku h ipertrofije prostate. U tu svrhu trebalo je odrediti aktivnost gonada k od h ipertrofičara pa su se autori poslužili Steinaeh-ovom m etodom kreatinina. O pazilo se je naim e, da k od postpuibertaine kastracije štakora dolazi do karakteristične prom jene u m etabolizm u kreatinina. Ž ivotin je su izgubile sposobnost da iskorišćavaju kreatin iz hrane pa ga efcsk retiraju n eprom ijen jen og u velikim količinam a u urinu. Taj fenom en je karakterističan za m užjake, dok k o d kastriranih ženka n e postoji. A k o se daju oivim kastriranim m užjacim a in je k cije m uških horm ona, tada će kreatinurija iščezavati. Prem a tom e je reakcija kreatininom, čini se, siguran dokaz gonođalne aktivnosti k od štakora. T o istraživanje b ilo je prim ijen jen o k o d lju d i i došlo se do sličnih rezultata. Odrasli m uškarci izlučuju kreatinin sam o k od posta, kaheksije, groznice, hipertiroidizm a, diabetesa, m iopatije, acidoze i jetrene insuficijencije. K od dječaka parenteralno prim ijen jen i kreatin p o ja v lju je se kvantitativno n eprom ijen jen u urinu. Isto je opaženo i k od eunuha i enuhoiđa. K o d ljudi, k o ji su kom pletno izgubili seksualnu funkciju nađena je izrazito povišena ekskrecija kreatinina, Pa tako je ona korektan indikator količin e gonadalne aktivnosti k od muškaraca. U tu svrhu sabire se urin pacijenta kroz 24 sata, a zatim m u se d a je 2,6 gr. k rea - tina p er os rastop ljen og u 2 čaše vode. P o slije se izračuna i k om p arira k oličin a kreatinina u jed nom i drugom urinu. K od lju d i sa norm alnom seksualnom fu n k cijom ekskrecija kreatinina bila je 13%, k od eunuha 35 50% dok je k od prostatičara bila vrijed n ost kreatinina ista kao i k o d m ladih zd ravih lju d i, kako su to autori utvrd ili te tim e dokazali, da h ip ertrofija prostate n ije nastala u slijed h ipo-gonadalne aktivnosti. T o je jo š evidentn ije ako se uoči, da je ekskrecija kreatinina k o d staraca bez h ip ertrofije prostate ista k a o i ona k od eunuha. U potporu svega toga autori opisuju slučaj pacijenta, k o ji je došao sa hipertrofijom prostate na odjel i odm ah u početku razvila se je gangrena skrotum a pa se je m orala učiniti kastracija. P oslije toga hipertrofična prostata je atrofirala i pacijent je izgubio p o teškoće m okrenja. P oslije osam godina kontrolnom pregledbom nađena je m alena i atrofična prostata, a p a cijen t k roz cije lo to v rije m e n ije im ao nikakovih poteškoća sa strane m okrenja. A u tori drže, da apliciranje velikih doza muških horm ona n e sam o da je bezuspješno, nego nap rotiv m ože propagirati rast h ipertrofirane prostate. Dr. Z. Šestič. Neurologija i psihijatrija F. Maize r, M. Krause: Liječenje delirija tremensa nikotinskom kiselinom. (Br. M. J. aug ). N ovija istraživanja o vitam inim a izm ijenila su iz tem elja naše poglede na neke rezultate alkoholnih oštećenja. P rije su se ta

35 506 oštećenja sm atrala toksičkim efektom alkohola, ali je sada u tvrđeno, da su ta porem ećen a većin om p osljedica avitam inoze. Tako je na pr. dokazano, da je tako zvani polyneuritis alkoholica u vezi s 'nedostatkom vitam ina B. U jednom teškom slučaju k roničnog alkoholizm a (w hisky) nastupio je napadaj delirija tremensa (recidiv) zajedno sai teškim gastrointestinalnim pojavam a i akutnim stom atitisom. V elik e doze vitam ina Bi bile su bez ikakva učinka, ali nikotinska 'kiselina u dozi od 0,5 gr. peroralno (1 dan prijel toga 0, lg) učinila je te s e teško stanje u\ rok u od 12 sati podpuno izm ijen ilo. D ok p a cijen t p r ije nije] spavao šest dana, zapao je brzo u dubok san. K ad se je probudio bio je podpuno bistar, govorio je, pušio i p io a da n ije povraćao. Za vrijem e daljna tri dana nestalo je stom atitisa, a i tem peratura i puls postali sui. norm alni. D obio je izvrstan apetit i žeđu i! u roku od dva dana odebljao je skoro za 4 kg, a za još iduća dva dana za 2kg. P rom ptno d jelovanje n ikotin ske -kiseline ukazuje na to, da je nedostatak toga vitam ina važan fak tor u razvoju delirija trem ensa. A. V. A. Langeliiddeke: Istraživanja o kardiazolskim grčevim a. (Alg. Z. Psychiatr. 109, 49 85, 1938.) A u tor iznosi divergentna m išljenja u n aučnoj diskusiji o opravdanju i vrijedn osti kardlazolskog grča kao diferen cijaln o diagnostičkog pom oćnog sredstva za dijagnozu epilepsije. Poznato je, da je baš sam autor jedan od prvih, k oji su bili m i šljenja, da je izazivanje m otoričk og grča k arđiazolom u ruci kritičnog i iskusnog stručnjaka ipak od stanovite i ako n e specifičn e vrijednosti. K od epileptičara m ože se u 70%l izazvati grč s količinam a ispod 2,5 ccm 10% -tn e kardiazolske otopine, dok k od ne-epileptičara to uspjeva samo u 21%. K ardiazolski grč sliči spontanom e grču i m ože služiti za dif. điagn. izm eđu fo - kalnih i generaliziranih napadaja. K ardiazolski grč fokalnog karaktera u pućuje na p ostoja n je sim ptom atske epilepsije, ali ni generalizirani napadaji ne govore p rotiv toga. U ov oj radn ji iznaša L. nekoja svoja n ova istraživanja s obzirom na graničnu dozu kardiazola; ne p ostoji veza izm eđu n je i dobe bolesnika, ali ona p ostoji s obzirom -na gustoću spontanih napadaja i tjelesn u težinu. Lum inal i dr. m od ificira ju tu graničnu vrijednost. Zapažene prom jene b ijele krvne slike i brzine sedim entacije sliče prom jenam a kod spontanih grčeva. K. Gyarfas i F. Frick: Cuprum sulfuricum u in - sulin-šok-terapiji. (Psychiatr. Neur. W sch , 1938.) Schnetz je eksperim entalno pokazao, da bakar d jelu je na alim entarnu i adrenalinsku h iperglikem iju u sm islu kočen ja, a kod dijabetičara snizuje dozu potrebnog insulina. A utori su k od 10 bolesnika, kojim a su uz in je k ciju insulina davali dnevno peroralno 0.01 g cupr. sulf., m og li konstatirati, da bakar d jelu je štedeći insulin; doza insulina, k oja izaziva komu, biva niža. K ad bi se ispostavilo, da je bakar posve n e škodljiv, b ilo bi iz ekonom skih razloga prikladno upotpuniti insulinsku terapij-u bakrom. F. Sioli: O tetanoidnoj epilepsiji. (A llg. Zeitschr. f. P sychiatr. 110, sv str.) Zakon o ograničenju nasljedno b olesnog podm latka stavio je n jem ačkog psihijatra u pitanju epilepsije pred teške diferen cijaln o điagnostičke zadatke. Po autorovom iskustvu oko 30% bolesnika, kod k ojih je davao m išljen je zbog sum nje na geniunu epilepsiju, bolu ju od tetaničke ili tetanoidne epilepsije ili, kako S. hoće, od epilepsije p rek om jerne pođražljivosti. S. priznaje, da je n jegov procenat iznim no visok, jer su njem u tak ovi slučajevi bili izričito slani. U intern ističkoj literaturi obradio je u posljedn je vrijem e H oesch iscrpno to pitanje. Na tetanoiđnu epilepsiju m oram o sum njati k od bolesnika s rijetkim epileptičkim napadajim a, k o ji se p oja vlju ju gušće s prolje ća i jeseni, na k o je im adu u tjecaja psihički i tjelesni napori i razni drugi vanjski m om enti, te gdje im adem o u anam nezi i drugih in d icija za terapiju k a o srčane i želučane tegobe. Sami spontani napadaji m ögu biti začudno slični genuino epileptičnima. K od pretrage nalazim o nježnu tjelesnu konstrukciju; znakove starog rahitisa, trofičke sm etnje kože, kose, zubiju; naročitu form u katarakte; m ehaničku, senzibilnu, električnu p ov e- ćahu pod ražljivost m išića i živaca, istu pod ražljivost intestinalnoga trakta, (želučane tegobe, p rolje v i, opstipacije); labilitet vasom otorike i sekrecije (znojenje, derm ografizam, blijedilo, eritem i, niske tem perature, usporen puls); u serum u hipokalcem iju. V rlo je važno da ne nalazim o uobičajenih znakova epileptičn e prom jen e bića, dakle n ikakove trom osti, žitkosti, sljep - Ijivosti, pedanterije, v eć nap rotiv agilitet, spretnost, osjetljivost, labilitet, a niti znakova dem encije. Uslugu dijagnostici čine provlokacione m etode: k od h iperven tilacije nastaje tipična tetanička reakcija. Praktički je važno; da brom om i lum inalom ne m o žem o utjecati ni na takove epileptiform ne n ap adaje ni na razne subjektivne poteškoće već dolazi u obzir terap ija tetanije. P rije je uz psihoterapiju glavnu ulogu igrao k alcij godine je C ollip izolirao h orm on paratoideje p o d nazivom Parathorm. U q a jn o v ije v rijem e je H oltz u v eo A T. 10, produkt zračenja ergosijerina, sličan vigantolu i dao nove, zahvalne terapeutske m o gućnosti. Uz genuinu i simpttomatsku epilepsiju reprezentira, prema S. tetanička epilepsija grupu funkcionalnih epilepsija, a ove d v ije p oton je ne p od liježu prisilnoj sterilizaciji. Dr. Z. S u š i ć. Oftalmologija Ur b an e k: M ijena C -vitam ina kod bolesnika s mrenom (cataracta). (Kl. M. f. A ugenheilk. sv ) Pisac u prvom redu izv je šću je o pokusnom opterećivanju p om oću C-vitam ina. Pretraživane osobe d ob ile su dnevno po 300 odnosno 500 mg. askorbinske kiseline, k od čega se kon troliralo v rije m e u k om se je u dnevnom urinu izlučila polovina askorbinske kiseline, k oja je bila dnevno aplicirana. Svi stari bolesnici su kao i bolesnici sa m renom pokazivali u kom paraciji sa m ladim a usporeno izlučivanje, ali je ipak bilo bolesnika sa mrenom, kod kojih su postojali slični odnosi kao kod m ladića. D aljn jim pretragam a se ustanovilo, da je sadržaj C -vitamina u serum u k od bolesnika sa m renom u v ijek sm anjen ( m g %!). P om oću posebno konstruiranog G raefovog nožića m oglo se za v rijem e op eracije m rene dobiti kom ornu vodicu za pretragu. V rijed n ost C -vitam ina u k om ornoj vod ici varira izm eđu 1.95 i 14 m g i%i, a u m renam a, k o je su bile intrakapsularno ekstrahirare, nađena je vrijedn ost C -vitam ina od mg. K om orna vod ica afakičnih o čiju sadržava raznu količinu C -vitam ina, te je d ijelom znatno sm anjen, a dijelom odgovara norm ali. K oličita C-vitamiinial je ovisna o stepenu zasičenosti tijela. P retrage bolesnika sa m renom su pokazale, da količina C -vitam ina iz kom orne vodice, serum a i leće n ije ovisna o god išn joj dobi, kao ni direktno od starosti bolesnika sa m renom. M ladi organizam je dakle b o lje opskrbljen C -vitam i- nom od staroga. M rena se m eđutim ipak ne razvija paralelno sa C avitam inozom, pa se prem a tom e ne m ože sm atrati njenom posljedicom. Pokusi, da se dodavanjem C -vitam ina zaustavi zam ućivanje leće, n ijesu do sada pokazali uspjeha, ali je ipak ovo liječen je u neku ruku p ov oljn o djelovalo na čitav organizam kod čega C -vitam in p riječi starenje leće. B r al e y : Uložna blenoreja. Proučavanje patoloških prom jena u spojnici i u cerviksu. (Am er. J. Ophthalm. III. s ). A u tor kaže, da je pozitiv n im pokusim a p om oću filtriranja i prisutnošću uložaka u epitelnim stanicama, kao i činjenicom, da agens ne raste na običn im hraništim a, da je uložna blenoreja izazvana stanovitim virusom. U lošci se m ogu n aći u razmazima kao također i u h istološkim rezovim a od sp ojn ice i sluznice cerviksa. In icijaln a ii elem entarna tjelešca, k o ja se nalaze u ulošcim a, bojadišu se p o G iem si tam no-plavo, sa srebrom smeđe-crno, a sa hem atoksilinom blijed o-p lavo. Elem entarna tjelešca p redstavljaju v rlo sitne (po p rilicj 0.25 m) okrugle tvorbe, k o je su k od bojadisan ja p o Giem si i sa srebrom nešto veće nego k od bojadisan ja sa hem atoksilinom. O ve tvorbe nalaze se u sluznici čitave spojn ice vjeđe i prelazne brazde, a u sluznici cerviksa sam o u u sk oj prelaznoj zoni izm eđu e;ndo- i eksocerviksa. K od ov e bolesti je sluznica spojnice, a isto tako i sluznica prelazne zone cerviksa hipetrofična, nabrekla i infiltrirana lim focitim a i polinuklearnim -leukocitim a. K ako je poznato, nalaze se u lošci u razm acim a sa spojnice i' cerviksa u velik im poligonaln im epitelnim stanicama, dočim su u rezovim a sm ješteni uz rub epitelmih stanica, te čine dojam, kao da leže oko šupljih prostora, k o ji u istinu predstavljaju p od ru čje nap un jen o glikogenom, k oji se je za v rijem e fiksiranja u alkoholu otopio. Pisac kaže, da se ulošci nalaze u sloju, k o ji leži neposredno iznad bazalnog sloja. Infiltracija subepitelijalnog tkiva tije specifična ni karakteristična. U lošci se m ogu lakše naći u sluznici sp ojn ice nego u onoj cerviksa. Laskiew icz: G lavobolje refleksi i sm etnje simpatikusa rinogenog podrijetla. (Polski Przegl. otol. 13). Pisac govori o raznim vrstam a gla vob olja nosnog podrijetla, k o je su neovisne o upali' paranazalnih šupljina. On se osvrće, na lokalizaciju, diagnozu i liječen je neuralgičnih, vasom oto-

36 507 ričnih i anafilaktičnih glavobolja, kao i onih k od vacuum - sinusa i k od okcip ito-cervik aln og sindroma. On je priložio shemu lok alizacije n aprijed navedenih glavobolja, te ističe utjecaj refleksa simpatikusa iz nosa na uho (zujanje u ušima, vrtoglavica, labirintna reakcija), kao i na oko (škiljenje, grč vjeđa, suizoitok, sm etnje akom odacije). Osim toga se osvrnuo i na refleksogene bolesti crijevn og i uro-genitalnog aparata. D oc. A. S p a n i ć. Patološka anatomija Carlheinrich Wolpers: Razgraqivanje žučnih kamenaca naročito u skvrčenom žučnom m jehuru. (V irch ow s A rch. Bd. 303, S ). Osim rijetkih iznim aka, općenito se sm atralo da čužni kamenci ne p od liježu takvim procesim a, k o ji bi m ogli dovesti do n jih ovog propadanja unutar žučnog m jehura. Na u n i n, v. /Hemsbach, Bauer izn ijeli su prim jere k oji po m išljenju autora govore nepobitno o»rastapanju žučnih kam enaca«unutar žučnog m jehura. Autorova je zadaća da potkrijepi gornja m i šljenja. Treba razlikovati razgrađivanje kam enaca u m jehuru sa strujanjem žuči i razgrađivanje u skvrčenim m jehurim a. I. Razgrađivanje kam enaca u žučnoj struji. K od toga se ispoljavaju dva procesa: iščezavanje supstancije sa površine kam enaca i raspadanje kam enaca na djeliće. Prvi način nije m ogao biti sigurno dokazan. Raspadanje kam e naca u d jeliće je n ajvažn iji način n jih ov og razgradjivanja. On je m oguć kod onih kgm enaca, u kojim a se stvorila pukotina. K am enci se pod u ticajem m ehaničkih i kem ijskih m om enata raspucaju na sektore katkad tako, da se fragm enti dadu složiti u pređašnji oblik. Nastali fragm enti m ogu poslužiti kao jezgre zà postajanje novih kamenaca. N estajanje kamenaca ovim putem označuje autor kao rijetk o i praktički nevažno. II. R azgrađivanje kam enaca u skvrčenom m jehuru. Preduvjet za ovu vrstu raspadanja kam enaca je zatvaranje ductus cysticus a, na k o je slijed i sk vrčavan je žučnog mjehura- (Verödung). O no se sastoji u tom e, da se vezivo u cijeloj stijene! žučnog m jehura um nožava kod relativno tanke stijenke. Unutarnja strana žučnog m jehura je glatka, bez ožiljaka, a epitel se običn o ne m ože naći. Radi začepljenja, odnosno zatvaranja žučn og voda, onem ogućeno je priticanje žuči u m jehur. R ezorptivniim procesom sadržaj postaje kašast poputi žbuke, a u njem u se nalaze žučni kam enci. Stijenka žu čn og m jehura radi fibroznog pretvaranja čvrsto se prilju bi uz sadržaj. a) Razgrađivanje kam enca rezorpcijom po vezivu. Iz stijen ke žučnog m jehura uraštava vezivo u kašasti sadržaj, nagrizuje kam ence, p robija u n jih i rezorbira n jih ov m aterijal. Sam o m iješani kam enci pokazuju ja če raspadanje ovim putem. H olesterinski kam enci su vrlo otporni. Za ostale vrste kam enaca autor raspolaže sam o jed nim prim jerom, što ne dozvoljava donašanje zaključaka. O vaj način propadanja kam enaca u skvrčen om žučnom m jehuru putem n jih ove rezorp cije pom oću veziva öogatog na k rvn im žilam a smatra autor kao najčešći. b) R azgrađ ivan je kam enaca p od pritiskom skvrčavanja. Radi razvijanja fib rozn og veziva u stijenci žučnog m jehura dolazi do stalnog n jegovog sužavanja, k oje izaziva znatan pritisak na suhi sadržaj. P od tim pritiskom se drobe kam enci. Pritisak je katkad tako ja k da se poneki kam enci duboko utisnu u stijenku žučnog m jeh u ra i p rijete njezinim prodorom. O sobito su lako t^robljivi porozni, m iješani kam enci. A k o bi došlo do- toga, što autor smatra da je m oguće, da se raspukne kamenac k oji je zatv orio žučni v od i izazvao n jegovo skvrčavan je sa p osljed icom p sitn jen ja i d jelom ične resop cije kam enaca, m ože se usitnjeni sadržaj m jehura isprati n ovo nastalom žučnom strujom kroz oslobođeni prolaz. c) R azgrađivanje kam enaca ferm entativnim djelovanjem. Schade je prvi pom islio na m ogućnost tak vog razgrađivanja. On drži da leukociti stvaraju neki ferm enat k o ji rastvara b je - lančevinaste kom ponente kam enca i tako izaziva n jegovo raspadanje. Švedski rentgenolog Hansson je dokazao da se kod eimpijema žučnog m jehura m ogu otapati kamenci. B. K lin ičko-rentgenološka ispitivanja. Na in icijativu H u e c k a pristupilo se sistem atskom ren t- genološkom pretraživanju u duljim intervalim a kod istih nosilaca kam enaca. M oglo se slijediti n jih ovo postepeno nestajanje. A u tor iznosi slučaj otapanja vapnene ljuske jed nog kam enca u toku od 6 god. i 4 m jeseca, praćeno R öntgen -ovim aparatom. V jeroja tn o se pri tom radilo o načinu otapanja kakvog pređpostavljaju Schade i Hansson. Dr. Kopač. Kad skupština i sekcija Zbora liječnika. I. m jes. sa sta n a k d erm atoven erološk e se k cije Z b ora Lij. održan dne 31. I u predavaonici dermatovenerološke klinike. P redsjeda: pro-f. dr. Fr. K-ogoj. Zapisničar: dr. S. B ošnjakovi ć. Ispričani: dr. Stančić-Rokotov. N azočni dri.: Abramovič, Beuc, Bošnjaković, Božić, Čajkovac, Farkaš, Kogoj, Löwy, Markovič, Majer, (Piuković, Müller, Flesch, Padovan, Šalamon, Krzemieniczka, itempel k. g.). Tajniik dr. B ošpjaković radu sekcije. izvještava o prošlogodišnjem Osvrt na rad dermatovenerološke sekcije Zbora liječnika u god P očetkom god proveden je ponovni izbor stare upralve sekcije za n aredno trogodište. Te sm o godine im ali žalosnu dužnost, da kom em oriram o smrt naših uvaženih članova pok. prim. Thierryja i pok. dr. Pl a s a j, te pok. prof. Zarubina, pa poznatog derm atologa S a b o ura u da. S ekcija je tokom te god ine im ala zadaću, da raspravi razna pitanja te da podnese više prijedloga na nadležna mjesta, tako u pogledu izđalvamja i označivanja seroloških rezultata, u p o gledu nadriliječništva, pa p rijed log za izradbu farm akopeje, pitanje osnutka odn. izgradnje dom a za lupozne bolesnike i druga m anja pitanja. P osjet je sekcijskih sastanaka bio i u tome razdoblju priličan, a prikazano je dosta raznovrsnog i zanim ljivog m aterijala, u form i prikaza bolesnika, izvještaja i predavanja tako, da su referati sa naših sjednica u vanjskoj literaturi zapaženi u više navrata. Te je godine b ilo održano 9 sekcijskih sastanaka, a prikazano je svega 75 bolesnika, održana su 2 predavanja, a pod nesena 4 izvještaja. Prikazivali su poim ence i izvjestili o bolesnicim a i o preparatima k olege: A bram ovič 7, Beuc 5, Bošnjak ović 8, Čajkovac 10, Fischer 4, Flesch 5, Jakac 3, Kogoj 3, M arkovič 4, Müller 3, Piuković 10, Stančić- Rokotov 1 i Schw arzw ald 4 puta. Predavanja su održali dr. B ošnjaković (o našim slučajevim a ingvin. lim fogranulom atoze) i dr. Schwarzwald (o rubrophenu), dok je dr. Čajkovac izvijestio oj svom putu po Italiji i o farm akopeji, a dr. Franković i dr. Vuletić o novofenarsanu. P ovrh toga raspravljeno je pitanje o uporabivosti ulirona. Blagajna b ili j eži: Prim itak od.. Din Izdatak od... D in S a l d o Din Za D o m z a lupozne bolesnike sakupljeno je u m jesto vijen ca na odar blagopokojnih dr. T h ierryja i dr. Plasaj D in Taj je izv ještaj jednoglasno odobren, pa se prelazi na p rikazivanje bolesnika. M arkovič : Induratio penis plastica i Dupuytrenova kontraktura na objem a rukama kod 62 godišnjeg pacijenta, k oji imade također lues latens i diabetes m ellitus. Kogoj : Parapsoriasis en plaques, 40-godišnji pacijent navodi, da prom jene na koži traju nekoliko m jeseci. N alazim o na koži gorn jih ekstrem itetim a, glutealne regije i stegna, u m anjoj m jeri i na koži potkoljenica, žarišta veličin e dinarskog n ovca do dlana, sv jetlo-đ o tam nosm eđe boje, prem a okolini oštro ograničena, jedva uzdignuta nad raži-

37 508 nom kože; površina je kod nekih žarišta p riličn o glatka, k od drugih m alko hrapava. P alp iraju ći se jed va osjeća infiltracija. E florescencije ne svrbe ili samo m alo svrbe. H istološki nalaz potvrđ uje kliničku dijagnozu. B ošnjaković: 1. Erythrodermia generalis, exfol. post solusalvarsan, lues cerebri, mesaortitis luet. 31. god. stara kućanica, udata. Sa 19 godina odm ah nakon udaje razboljela se i preboljela upalu jajnika; nikad n ije priprijetila nikakav ulkus ni osip na tijelu. P r ije 8 god. im ala je m alariju, kasnije su jo j otekle vratne žlijezde. Od p rije 8 god. ja v lja ju se rijetk i epileptiform ni napadaji, većin om n oću ; u p osljed n je v rijem e napadaji su češći, iza svake m enstruacije; uz to m igrena; opaža sm etnje u govoru 1 2 puta godišnje, jezik jo j se zapliće. Tuži se na srčane palpitaeije, nervozna je i deprimirana. Z jen ice su nejednake, n e reagiraju dosta prom tno na svijetlo; ostali refleksi uglavnom b. o. M otorna sfera u redu. K arđijalni nalaz otkriva insuf. valv. m itral, et toypertrophia ventric. sin., mesaortitis. Z'bog padavice bu-de bolesnica sm ještena na neurološku kliniku, g d je su k rv i lik vor pronađeni pozitivni. Terapija aktoprotin i antiluetičko (solusalvarsan) lije čenje. N akon 6 in jek cija izbio je skarlatiniform ni egzantem, k oji prelazi odmah u general, dermatitis. Terapija: lokalno oblozi, jecovitol, pasta Lohr, liqu, alum in. acet.-m ast; osim toga kardiaka, red oxon i cebion, euphylin, hepatrat, calcium i dr. P o ja v lju ju se površne piod erm ije, aksilarne supurativne hiđrozađenitiđe i razvija se glutealni apsces, k o ji bude incidiran i dreniran. Stanje se dosad znatno popravilo, eritrođerm ija je u bitnoj regresiji. 2. Erythrodermia generalis, exfol. post N S. 34. god. služavka, neudata. God u n ovem bru nalazi se p rvipu t na klin ici zbog derm atitis generalis, desq., k o ji se razvio tokom provođenja antiluetičke kure, za k oje je vrijem e bolesnica stalno osjećala svrbež, ali mu n ije posvećivala pažnje. Sanacija nakon tri m jeseca. Sada, pri završetku p on ov n e kure sa B i-in jek cija m a izvan klinike, n am jesto W R - p robe pog rješn o je ubrizgan NS. Iza toga prom ptno se iste n oći razvio generaliz. dermatitis, zbog k ojeg a je pacijentica doprem ljena na kliniku. Sad su sve poja ve u regresiji. 3. Lupus vulgaris haematogenes faciei, capilitii et corpor. partim psoriasifiormis. P acijentica je p reboljela typhus u djetinjstvu, ostala je anamneza bez interesa. Sadašnja bolest p očela je pred 8 god. na licu, k asnije se pokazala i na tijelu. N alazim o tipične lupozne prom jen e; lupom i su na licu sm ješteni unutar prom jena, k o je pod sjećaju na raspoređaj i oblik k od lupus erythem atodes, a tako i u vlasištu, dok su p rom jen e na taktovim a psoriazifonm nog izgleda. 4. Lupus vulgaris fac., trunci et extremitat. haematogenes. P red 4 god. bila je m lada bolesn ica prvipu t na klin ici Od onda se uopće n ije liječila sve do pon ovn og prim itka;, za to se v rijem e bolest znatno pogoršala. Sada ista leži na k lin ici kroz rekordno v rijem e o d 1% godine, te m ora biti otpuštena. Ta je bolesnica jedan od onih klasičnih slučajeva obzirom na reakciju bliže i d aljn je okoline bolesnice, k ak o je u p ov ijesti lupoznih bolesnika često srećem o: bezbroj m oralnih i m aterijalnih poteškoća zbog nakaznog izgleda pacijenta odnosno zboig n eopra v dane bojazn i okoline pred infekcijom. K od ovog se djeteta m orao p ronaći otac, k o ji za n j n ije bio niti pitao, i p redvesti redarstvenim putem. T o su slučajevi, k o ji zorno1 d ov od e pred oči potrebu jednoig dom a za lupozne bolesnike, k o ji bi svoju osnovu i zadatak im ao što više da p roširi uz kurativnu svrhu osobito još u socijalno-m edicinskom e smjeru. Cajkovac: 1. K eratom a dissipatum hereditarium typus Brauer. K od 54. god. radnika p rom jen e na dlanovim a i stopalim a pojavile se n avodno tek za v rije m e rata. S lične prom jene pokazuje i n jeg ov brat, inače je fam ilijarna anamneza b. o. V rlo b rojn e okrugle i eliptičfce ograničene hiperkeratoze do veličine graška lokalizirane su posve sim etrično na obim dlanovim a i volarn im stranam a prstiju te na stopalima. Znakova upale nem a nigdje. M anje su keratoze od ije lje n e brazdam a od norm alne kože. Na n ekim su m jestim a ispala pojedin a zrnca roževine i ostala je krateriform a ekskavacija s bijelo-žućkastim dnom. K a o sporedni nalaz nalazim o k od pacijenta ograničeni neuroderm itis na skrotumu. 21-godišnja k rojačk a pom oćnica opaža od p r ije nekoliko m jeseci da jo j dlanovi i stopala poprim aju intenzivno žutu boju kao perje kanarinca. O dstranjivanjem orožnjenih dijelova stopala u form i kruga centar gulbi sv oju žutu b oju a p eriferija g d je rcževina n ije odstranjena ostaje i d alje žuta. Radi se o karotinu im bibiranom u orožnjene stanice (pozitivni M iyakeov sim ptom ). A nam nestički se doznaje da bolesnica konzum ira dnevno vijen ac sm okava od čega v jeroja tn o p otiče b oja dlanova i stopala. Diabetesa k od b olesnice nem a, k rvn i šećer pruža vrijednost od 103 m g %. A bram ovič: Tbc. coliquativa cutis u ingvinalnoj regiji 12 god. pacijenta. M hjka je um rla od sušice, otac je im ao upalu pluća 1 pleuritis, tr o je d je ce su um rli u prvim godinam a života. P rije godinu i po pacijenta je ugrizao pas u desnu natkoljenicu. Rana je brzo zacijelila. P rije 3 m j. počela m u je otjecati žlijezda u desnom ingvinalnom predjelu, koža se zacrvenila, a kasnije se stvorilo nekoliko sitnih otvora kroz k oje je izlazio tekući žuti gnoj. Status praesens: u desnoj ingvinalnoj regiji egzulcerirana oteklina veličine srednje jabuke ispunjena sa gn ojn im čepovim a i nekrotičnim masama. U dubini v id i se jedan čv or v e ličin e oraha pokriven sa bujnim granulacijam a (lim fna žlijezda). Interni nalaz. Tbc. 'hili glanđularum, P irquet ja k o pozitivan. Spom enute prom jene na regionalnim ingvinalnim žlijezdam a izgleda da su u vezi sa prethodnim ugrizom psa, kao locus m inoris resistentiae. 2. Ulcus penis gangrenosum, lues latens. P rije 2 god. opazio je neku vlažnu ranicu, k o ja m u n ije sm etala j zato n ije poduzim ao liječen je. Nakon 3 m j. pregledana mu je krv, k oja je bila jako pozitivna. Prim io je 2 kom binirane antiluetične kure, p oslije čega su seroreafccije postale negativne. P rekinu o je sa liječen jem. P rije godinu dana ja k o mu je natekla kožica, te je ostala iza glansa penisa (paraphimosa). U sulcusu coronariusu napravila se jedna ranica, k oja se stalno širila i ja k o se gnojila. Radi toga od leža o je 2 m j. u bolnicit gd je su navodno ustanovili da se radi o raku i p rep oru čili su mu am putaciju penisa. Prethodno je dobio jed nu aplikaciju radium a i neku m ast p rotiv rak-rane. Rana se je i dalje širila u dubinu, ja k o je zaudarala i boljela. Stanje k od prim itka: sa ventralne strane glansa penisa jedan defekt k o ji zauzim a više od trećine glansa ispunjen sa n ekrotičn im masam a i gustim gn ojem neravnih ru bova i ja k o izrovanim dnom. Praeputium jako odebljan, egzulceriran obložen sa gn ojn im naslagam a i sa dorzalne strane prirastao uz sulcus coronarius. U sredn jem dijelu kože dorsalne strane penisa palpira se jed n o odebljanje poput olovk e 4 5 cm dugačko, k o d pritiska u sulcus coron ariusa kroz m ali otvor izlazi tekući žuti gnoj. Ingvinalne žlijezde bilateralno su neznatno povećane, p ojedin ačno, bezbolne. Seroreakcije: W R neg. KR, M KR i M BR slabo1 pozitivne. U histološkom preparatu nisu opažene karcinom atozne prom jen e. U terapeutske svrhe u činjena je dorzalna ekscizija i odljuštene su zaraslice praeputium a. Na lokalnu terapiju nastupilo je znatno poboljšan je za relativno kratko vrijem e. P 'i u ković: 2. Karotinaemia, 1. Ulcus phagedenico-gangrenos. glandis penis et bubones reg. ing. dex. T rgovac od 35 god*. K ohabitacija p r ije 2)4 m j-, kad se je ozlijedio na frenulum u. U lcus ispočetka u veličini zrna prosa, postepeno se širio u obliku lijevk a tako, da je na dan prim itka penis bio otekao u cijelosti. Edem praeputium a ja k o izražen. Ulcus je dubok, ljevkast, a ru bovi uzdignuti i nepravilni. Čitav ulcus je pokriven gn ojem i jako zaudara. U reg. ing. dex. nalazimo om anje bubone, k oji fluktuiraju. S eroreakcije su kom pletno pozitivne. C uti-d m elcos jako pozitivan. 2. Alopecia totalis capitis. T rgovački pom oćnik, star 25 god. K osa n a vlasastom dijelu glave počela je ispadati unatrag 8 godina u arealnoj form i, a za 2)4 godine ostao je p acijen t bez vlasi. Istovrem eno je izgubio dlake po licu (obrve ii trepavice). Po tijelu je norm aln o obrašten, osim na listovim a. Interni, neurološki i rentgenološki (sella turcica) nalazi b. o. B. M. = + ostale serorea k cije su negativne. Jakac:, 1. Psoriasis vulgaris. Pacijentica 39 god. stara prije 5 6 m jeseci dobivala je injek cije n avodno radi»slabokrvnosti«. Ven. inf. neg. P rije 4 m ie-

38 509 seca počela je dobivati neke m rlje po licu, k oje su isprva bile crvene a p o slije pokrivene bjelkasto-žućkastim ljuskam a. Te su prom jene postajale sve veće kon flu irale su i širile se na čelo, vrat, ruke, dio leđa, prsa, trbuha sve do mons pubis. K od dolaska je b io nalaz slijed eći: cije lo lice, donekle vlasasti dio glave, gornja trećina leđa, cijela prsa, ruke do zapešća, trbuh do m ons Veneris pok riveni su naslagam a bjelkasto-žućkastih ljusaka, k oje se prilično lako skidaju, ispod tih ljusaka grebenjem dobivam o tipično točkasto krvaren je. Ostali dio tijela je sasvim čist i ne pokazuje nikakvih prom jena. Seroreakcije quoad luem kom pletno pozitivne. G ore spom enute in jek cije radi»slabokrvnosti«bi(le su sigurno neosalvarsan, te se psoriasa razvila podražajem nakon davanja neosalvarsana. 2. Prurigo. Prikazanoj d je v o jč ici je 11 god. U svojo j 3 godini dobila je na bedrim a nekoliko gnojnih m jehu rića i prištića, k oji su se brzo p retvorili u krustice, k o je bi obično brzo otpadale. Takovi mjjehurići i pristići pojavljivali su se u grupam a na raznim dijelovim a trupa na ekstrem itetim a v r lo rijetko. Čim bi poduzim ana kakova terapija te bi poja ve nestajale ali su se u vijek opet r^askoro vraćale, čim lije če n je prestane. Tako traje već 8 godjinaj. D je v o jčica je dosta slabo razvijena z a 's v o ju dobu, m ršava je i blijeda. K oža trupa, a neznatno i ekstrem iteta je tamno smeđe pigm entirana, hrapava, odebljala, negdje nalazimo u grupama žućkasto-crvenkaste kruste, n egdje lihenifikacije. A k silam e, ali naročito ingvinalne žlijezde su povećane, tvrde, neznatno na pritisak bolne. K rvna slika ne pokazuje nikakvih karakteristika. Na p rv i pogled izgledalo bi da se radi o prurigo no m eđutim fali tipična lokalizacija ekstenzorne strane ekstremiteta. N akon par dana m azanja catam inom i p ojed in e kruste sa. crven om L assarovom pastom stanje se rapidno poboljšalo. 3. Pyodermia chronica serpiginosa. P acijentica 34 god. stara. P reboljela je u svom e djetinjstvu ospice, kasnije tifus, nephritis, i god. apicitis bilateralis. Pulm onalni p roces je uz dijetu i odgovaraju ću terapiju brzo saniran (više kontrolnih snimaka). Sadašnja bolest počela je god Na lije v o j p otk oljen ici pojavilo' se n ek olik o čvorov a, k oji duj izgledali kao furunkuli. Brzo su egzulcerirali i uz stanovite masti skoro su nestali. N ek olik o m jeseci nakon toga p oja v ili su se ponovno slični čvorovi, k oji nijesu zacijelili. Godine pojavilo se m n ogo ovakovih čvorov a na objem a potkoljenicam a. Ovi su čv o ro v i egzulcerirali i k on flu irali tvoreći veće plohe, kao dlan i još veće. Na razne m asti sredina tih egzulceriranih ploha bi za cijelila površnim brazgotinam a, a ru b ov i su se serpiginozno širili dalje na sve strane. Uz sunčanje ljeti skoro je cijela p o vršina zacijelila, samo su ru bovi ostali nezacijeljeni. Z im i je nastupilo u v ijek pogoršanje. S lične prom jen e, ali u m anjoj m jeri, nastale su na unutarnjim stranama obaju bedara sim etrično te na trbuhu. K od dolaska pacijentica im ade subfebrilne fem peratue do 37,5, u licu blijeda, dosta m ršava. N a objem a potkoljenicam a vidimo,, da je koža centralno pokrivena p o v r šnim brazgotinam a uz k o je tu i tam o egzulcerirano m jesto, a p erifern o su ru bovi egzulcerirani i serpiginozno se ulcere šire na sve strane. Sam i rubovi su neravni, n egdje uzdignuti, n egdje u razini ostale kože, ispunjeni gn ojem i sukrvicom. N a pritisak izlazi n egdje čisti gn oj, a n egdje gnoj pom iješan sa sukrvicom. U p olov ici bedara na m ed ijaln oj strani nalazim o sim etrično oko 50 dinara v elik o slično žarište. Slične p rom jen e nalaze se na trbuhu. N alazi: seroreakcije: neg. K rvna slika n e pokazuje nikakvih prom jena. Luetin neg., T richophytin neg. Tuberkulin 1 : 1000,000 : -F ' +. Strepto- i stafilokok! vakcina : -j j-. Preparat: leukociti, streptokok! i stafilokoki. H istološki nalaz: slika kronične piiodermije sa orijaškim stanicama. Diskusija: Kogoj. F1 e s c h: 1. Ulcus cruris. 24-god. pacijentica fam ilijarne anamneze b. o. Pred 6 m jeseci prilikom cjepanja ugljena ozlijedila je lijev u nogu na dva mjesta. R ape su se zagnojile i usprkos liječen ju nisu zacijelile. Rane su oštro ograničene, nešto elevirane sa jakim granulacijama, te se pom išljalo na gum ozni proces. Luotest negativan, serološke re a k cije su dale 2 puta negativan nalaz. Na jod k alij ne reagiraju rane, te ih sada tretiramoi kao ob ičn i ulcus cruris na Pioderm ičnoj bazi. 2. Pemphigus vulgaris. P acijentica 45 god. stara. Sada je v eć drugi put na klinici sa istim oboljen jem. B olest traje već 2 godine. N ajp rije je im ala neke m jehuriće po leđim a zatim su se ovi proširili p o cijelom tijelu. P rvi put je ležala m jesec dana na klinici, liječena je germ aninom i otpuštena kao poboljšana. U ljetu god. p očeli su se p oja v ljiv a ti p on ovn o m jehuri, no sada se osjećala gore nego prviput. Im ala je i tem perature. Izvršili sm o transfuziju, p oslije k o je se pacijentica osjećala bolje, tem peratura je pala gotovo na norm alu i novi m jehuri se nijesu pojavili. O vo stanje je trajalo gotovo m jesec i p ol dana. Onda su se ponovno pojavili prvi m jehuri. Nakon izvršene druge transfuzije nastupa ponovo p o b oljšanje, k o je jo š i danas traje. N ovih m jehura nema. T erap ija: chinin 3X0,25 i vitam ini. K rvna slika pokazuje eozin ofiliju (11%), N ikolsky pozitivan. Istovrem eno sa ovom pacijen ticom im ali smo jed an drugi slučaj pemphigusa sa teškim p rom jenam a na sluznicam a; kod ove transfuzija n ije pom ogla i pacijentica je brzo došla ad exitum. II. m jesečn i sa sta n a k d erm atoven erološk e sek cije Z bora liječn ik a održan je dne 28. II u predavaonici dermatovenerološke P redsjeda: dr. JankO' Božić. klinike Zapisničar: S. Bošnjaković. Ispričani: dri. Fischer, Jakac, Beuc, Kogoj i (Stančić-Rokotov. N azočni: dri. Abramovič, Bošnjaković, Božić, Čajkovac, Farkaš, Markovič, Majer, (Müller, Višnjar, Šalamon k. g.). Farkaš: Prelazi se na prikazivanje bolesnika. Syphilis tuberosa aggregata A. B., 34 g. stara. God u junu L. I. et Ii.; obavila I. kuru 10 N. S Bi. U februaru m onorecidiv (grupirane papule na desnoj strani p rsiju ); obavila II. kuru 10 N. S. i 16 Bi. K oncem obavila III. kuru, u god još 2 kure, sve kom binirane. U augustu dobila je samo Pentabi inj. g/ i n ije se liječila. P rije B ožića prošle godine, dakle 5 godina iza in fek cije dobila sadašnje sim ptom e. Sada ima po cijelom trupu, n aročito sp rijed a i na g orn jim ekstrem itetim a (.-asijane, jasno grupirane eflorescence (svega 13 grupa) u form i čvorića, veličin e zrna od leće do' pola dinara, sm eđasto-crvene b oje, k o ji se jasno izdižu iznad n ivo-a kože. Ti su čvorići nešto d eblji i žilaviji o d papula sekundarnog sifilisa, površina im je glatka, m jestim ice pok rita ljuskicam a. U p ojed in im grupam a vid e se jasno u sredn jim d ijelovim a površne brazgotine nešto pigm entirane na m jestim a, g d je su bili čvorići, a na rubovim a svpeže eflorescence. S eroreakcije u k rv i (W R, M BR, M K R I KR) su kom p letn o pozitivne. Radi se o tercijarn om sifilisu u form i Syphilis tuberosa aggregata (»tercijarni papulozni sifiilid«), U o v o m slučaju postoje isk lju čiv o grupe čvorića, k oje u svom razvitku na rubovim a ne pok azuju češće viđenu sliku tu bero-serpigin ozn og sifilida, te sam ga baš zato kao rjeđu sliku prikazao. D iskusija: Bošnjaković, Božić. Bo šnj akovlić: 1. Erythroderm ia generalis, exfol. (postekzematosa?) 21. god. pacijentica, p reboljela u 7 godina pneum oniju, pred 3 godine upalu bubrega; pati o d padavice. Sredinom prošle godine nakon kom binirane antiluteičke kure razvila se generalizirana eksfolijativna eritroderm ija, zbog k o je se bolesnica kroz 2i m jeseca lije čila i izliječila na ov oj klinici. K on cem godine, nakon pokusnog bizm utskog liječenja, ja vlja se nakon treće inje k c ije toks. egzantem, zb og k o g je i to lije če n je napušteno, te je ordiniran jod k a lij, od k og je bolesnica potrošila 2 boce sa ukupno 20 gram a KJ. Sada, 8 dana p rije prim itka na kliniku, počela je sadašnja generalizirana deskvam ativna dermatitida ekzem om na desnoj d o jci; pacijentica sada apsolutno n egira bilo kajkvu prethodnu m edikaciju ; akutnu je upalu kože pratila tresavica i visoka tem peratura (40 ) i bolesnica je prim ljena na k liniku p o d slikom ja k o izražene eritroderm ije; potonja sad dobro rqgredira na običajn u terapiju k od nas. 2. Erytrodermia generalisata exloliat. post salvarsan R eferira o slučaju generaliz. eritroderm ije nakon salvaršana, k oja je na prošlom e sastanku prikazana u teškom e stadiju ; bolest se postepeno znatno popravljala pa je bolesnica danas otpuštena kao' izliječen a sa klinike.

39 Sklerođerm ia fac. et sklerodaktylia 36-godišnja kućanica; m enarhe sa 14 godina, menses redovite. Sadašnja bolest p očela pred 7 godina sa bolovim a u prstim a, kad je zah ladn jelo; doskora su prsti poplavili, nokti se vrem enom iskrivili, a koža postajala sve n apetija, tvrđa i sja jn ija. P od ru čje h ip ofize rentgenološki b. o., k ra jn je falange defektne i reducirane na sitne p lo čice ; izrazite trofićk e sm etnje na jagodicam a. 4. Lym phogranulom a inguinale kod žene 40-godišnja kućanica p reboljela pred 2 godine gonoreju. Pred 3 sedm ice opazila je otok žlijezda u ingvinalnoj regiji, naro d n o bez prethodnih kakvih poja va na genitalu. Tuži se na sm etnje u rektum u, na palenje. U p od ru čju prepona tipična slika ingv. timfoigranulom-ato-ze, sa dijelovim a koldkviranih žlijezda u paketim a; rektum nešto descendiran, venozni pleter proširen, no bez rektoskopskih prom jena. S erorea k cije q. lu. negativne, Cuti-D m alcos negativan, Frei-reakci-ja pozitivna. Pokušaj terap ije sa streptazolom, nakon čega se dosad pokazalo izv jesn o pob oljšan je, a tvrda je regresija zastala; punkcija. To sm o v,eć bili opažali k od pokušaja sa drugim sulfonam idskim spoje*- vjima još o d vrem ena, otkad je prontozil bio tek uveden u terapiju: u n ek olik o sm o takvih slučaja dosad m aterijal još nije velik b ili aplicirali razne sulfonam idske preparate p ron - tosil, uliron, rubiasol, streptazol i opažali općenito regresiju procesa do neke granice; dosad još n ijesm o upotrebljavali velikih. skupnih doza. 5. Pemphigus vulgaris P on ovn o prikazani slučaj, sa,da u sanaciji nakon dviju transfuzija krvi p o 500 ccm te nakon inaugurirane germ aninterapije (dosad 4 g.). L ijepa regresija prijašnjih teških pojava. Mül l e r : 1. Ulcus phageđenicum gangraenosum penis P a cijen t prikazan na p rošloj sjednici, kad je jo š prognoza ad sanationem bila ja k o loša. Danas je ulcus sasvim m alen i čist, b ez gn oja i bez n ek rotićn og tkiva, jed in o postoiji perfortaoija uretre. 2. Derm atosis bullosa (Pemphigus chron. vulgaris?) 6 -godišnji pacijent p rije n ek olik o dana bolovao je od varicela i p oslije ozd ra v ljen ja od te bolesti rod itelji su opazili po tijelu n ekoliko m jehura. K od dolaska na kliniku skoro čitavo tijelo pokriveno m jehurim a razne veličine. M jehuri su na -nep rom ijen jen oj koži i klinički izgledaju kao tipični pem phigus vulgaris. Stanje pacijenta na terapiju sa sulfam iđskim preparatim a kratko v rijem e se poboljšalo i za tri1tjedna u opće n ije više niti jed n og m jehurića im ao. Za pem phigus ne bi g ovorilo brzo ižliječen je i diferencijalna -krvna slika, k oja je sasvim norm alna. Razm az iz m jehura n ije dao nikakvog rezultata isto tako ni kultura. M arkovič: Gum m ata testis utq. partim exulcerans S. R. 45 god. star, rudarski radnik. Pr. a god. L iječio ße četiri pu ta u razm acim a od 1 2 godine. P red 10 m jeseci otekao m u desni, a iza 6 tjedana lije v i testis. Nakon 3 m jeseca oteklina desne strane om ekšala i provalila se. Sta. praes. oba testisa veom a povećana, tvrda, neravne površine. D esno sprijeda i d olje defekt veličin e 50 dinara, dno pokriveno zelenosm eđim granulacijam a. Serološke reakcije kom pletno pozitivne. U diskusiji izražena sum nja na m aligni tum or ili tuberkulozni proces. Naknadna biopsija, kao i uspjeh liječen ja potvrdiše dijagnozu gumma. Književnost. Dr. A n d rija Štampar: Zdravlje i društvo. Izdanje H r vatske N aklade, str Štamparova knjiga»z d ra v lje i društvo«predstavlja seriju članaka iz oblasti javnoga zd ravlja i znači događaj u našoj socijaln o-m edicinsk oj literaturi. S v ojim karakterističnim, jednostavnim, ali snažnim, kristaln o jasnim stilom, Štampar iznosi u konciznom obliku i pregledn o sv oja golem a iskustva na p olju b orb e čovjek a i društva za zdravlje. N jegov originalni stil i način -prikazivanja problem a razlog je, da se k n jig a čita) kao vrlo interesantni putopis po sivim dijelovim a svijeta. Silom prilika s-vjetski putnik, A n drija Štampar, obišao je otvorenim očim a skoro sve kontinente, gon jen n eod oljivom energijom, da spozna u svim d ijelovim a svijeta bit postavljen og problem a. Taj čovjek, za čije je im e nerazdvojno vezana organizacija naše higijenske službe, taj neum orni radnik, k o ji je osnovao n ek olik o stotina novih zdravstvenih ustanova u zem lji i stvorio snažan pokret za b o lji život -malog čovjek a, u prvom redu seljaka, bio je p risiljen da napusti tu istu zem lju i da svoje velik e sposobnosti i sjajan organizacioni talenat posveti drugim zem ljam a, u prvom redu n a jv ećoj seljačk oj zem lji na svijetu, K ini. Tragična je sudbina K ine, da su jo j japanski osvajači razorili p ored ostalog i dobar dio ustanova, k o je je osnovao Štampar. Č lanci»n ovi duh u A m erici«,»o pažanja jed n og radnika na u napređenju zd ravlja na selu«,»u K ini«, o b ja v lje n i su skoro u cijelosti u našem časopisu, pa se o v d je nećem o na njih osvr-. tati. Ističem o sam o rezultate n jegovih iskustava, da se n e može očekivati uspjeh u radu na unapređenju marodno-g zdravlja, ako su životni uvj eti takovi, da ne om ogućuju ni snošljiv opstanak. Povezanost narodnog zd ravlja sa društvenim, gospodarskim, kulturnim prilikam a ističe se k a o crvena nit u svim zaključcim a Štampar ovim. U članku»n arodno zd ravlje u Jugoslaviji«, naikcn h istorijskog uvoda, analizira autor socijalnu, ekonom sku i prosv jetn u strukturu sela. Ističe, da 7/10 seljaka drži sam o 3/10 obradive zem lje, a na ostale 3/10 seljaka dolazi nešto 'više od 7/10 zem lje. To. je stanje jo š gore, je r osim toga seoskih ob itelji nem a svoje kuće, seoskih ob itelji n e posjedu je svoje zem lje, a nem a uopće sv o je stoke. Stepen opće prosvijećen osti je također veom a žalostan. Poznati su veom a žalosni procent: nepism enosti u nekim dijelovim a Bosne. A bez k u ltu rn o-p rosvjetn og napretka ne da se ni zam isliti u spjeh u radu za n arod n o zd ravlje. Pri tako teškim sooijaln o-ekon om skim prilikam a zdravstvene p rilik e su veom a teške. Z b og m a log b roja liječnik a u seoskim k rajev im a n ije lako ustanoviti raširenost p ojed in ih bolesti i uzroke smrti. Ipak se dade -približno utvrditi, da je od 1921 do 1928 na 1000 stanovnika p rosječn o um iralo o k o 20 osoba, a rađalo se 35; iza taj broj postepeno opada, tako da je k rajem umiralo- 16, a rađalo se 28,9 osoba. Od 1930 godine p ostoje za cije lo p od ru čje Jugoslavije razvrstani slučajevi sm rti p o godinam a starosti, i prem a tim podatcim a otpadalo je 1933 go-d % svih sm rtnih slučajeva na djecu u prvih 10 godina života. N adalje se autor ibavi n ajakutnijim problem im a socijaln o m edicinskim, nastalim odmah nakon osnivanja M. n. zdr.: pitanjem suzbijanja akutnih in fek cioznilh bolesti, m alarije, end. sifilisa, tuberkuloze, opsk rbe vodom, asanacijom sela i t. d. U svem u je bilo u pu noj ak ciji preko 300 ustanova (Hig. zavoda, D om ova nar. zd ravlja, Stanica za m alariju, Dispanzera za tuberkulozu i spolne bolesti, Školskih poliklinika, Seoskih zdravstvenih stanica i t. d. 125 liječnika poslano je u Inozem stvo radii proučavanja pojedin ih zdravstvenih pitanja. Sa tim ka-drom liječn ik a započeo je Štampar -borbu za n arodno zd ravlje. O snovana je Š kola nar. zdr. u Zagrebu kao organ. Min. za pitanja prim ijenjene higijene, znanstvena ispitivanja i rada na terenu. G lavna je zadaća škole -da sprem a liječnike i pom oćn o o sob lje za m odernu službu narodnog zdravlja i za poslove zdravstvenog prosvjećivan ja. Osnovano je S eljačk o sveučilište pored čitavog niza drugih tečajeva za seljake i seljakinje. N adalje je Škola preuzela na. se proizvodn ju serum a, cjepiva, insulina i arsen-obenzolovih preparata, da hi u borbi protiv zaraznih bolesti opskrbila narod je f tinim i dobrim sredstvim a. N akon -kratkog opisa bolničkog stanja i socijaln og osiguranja analizira autor, koliko se u Jugosla viji troši po glavi na narodno zd ra v lje i dolazi do zaključka, da se izd aje p rosječn o 55 D in p o glavi, što je n eobično mali izdatak u u sporedbi s drugim zem ljam a (U Engleskoj 10 funti (2.500 din.) po glavi i t. d.). A u tor za k lju ču je to p ogla v lje -s konstatacijom, da se u radu oko unapređenja nar. zdravlja pošlo u Jugoslaviji novim putevima-. Taj pokret išao je u prvom redu za tim, da zaštitnim m jerama sprječava bolesti, a u drugom da ih lije či po socijalno m edicinskim principim a. Za takav rad potrebna je suradnja sa

40 511 samim narodom i sa svim faktorim a k oji idu za tim da unaprijede društvene i privredne prilike. P ob oljšan je tih prilika n ajbolji je put do b oljeg narodnog zdravlja. U pog lavlju»b riga za narodno zd ravlje u nekim evrop skim državam a«opisuje autor problem e, napore i u sp jeh e u pojedinim zem ljam a. S obzirom na ograničen prostor ne m o žemo se upuštati u detaljn ije opisivan je zdravstvene službe u tim zem ljam a, za k o je je autor sakupio dragocjen e podatke. To će p ovla vlje dobro doći svim stručnjacim a, k o ji se bave pitanjima javn og zdravstva uopće. Interesantnije je za nas p og la v lje»sprem anje liječn ik a u službu javnoga zdravlja«. A utor ističe, da predavanja i praktičan rad k o ji se obavlja na katedram a za higijenu, nisu d ov oljn i i da duh preventivne m edicine treba da obuhvati cijelu m edicinsku nastavu. D anašnji školski sistem, ističe autor, n e ospo-i sobljava liječnika da preuzm e odgovornost za brigu oko javn og zdravlja. O pisuje način nastave u pojedin im zem ljam a i ističe napore pojedinih m edicinskih fakulteta da usavrše studij m o derne m edicine. D a bi se usavršio taj studij osnovane su u raznim zem ljam a Škole narodnog zd ravlja, k o je su im ale za zadaću da p op u n e prazninu med. fakulteta. N egd je su te škole u sklopu samih fakulteta, n egdje p od zdravstvenom upravom. Većina škola izivela je, m eđutim, samo d jelom ičn o svoj program. Razlog je u tom e, što je sam o u nekim zem ljam a uvedena služba ja vn og zd ravlja k oju su obavlja li lije čn ici u punoj m jeri plaćeni i bez prava na privatnu praksu. U n ekim zem ljam a cpet liječn ici u ja vn oj službi nisu bili d ov oljn o plaćeni, da bi im bio osiguran život, a to je jed n o o d najvažn ijih pitanja u službi ja vn og zdravlja. Sa pog lavljem»m eđunarodna briga za n arodno zd ravlje«završava autor ovu interesantnu seriju razfiih članaka. U prvom je redu D ruštvo naroda, k o je je razvilo v rlo velik u aktivnost u pogledu brige za n arodno zd ravlje. P ored D. N. valja naročito spom enuti R ock efellerovu fon d aciju, k o ja je sudjelovala u evropskim zem ljam a skoro na svim radovim a za p oboljšan je zdravstvenih prilika. N jezin se rad ističe u 3 sm jera: 1. u davanju sredstava za što b olju m edicinsku nastavu u pojedin im sveučilištim a, 2. u osnivanju Hig. zavoda, Škola nar. zdravlja, škola za zdravstveno p om oćn o osoblje, 3. u davanju sredstava liječnicim a i drugim stručnjacim a u ja vn oj službi za p otrebe njihova usavršavanja i putovanja p o raznim zem ljam a. Bez pom oći te fon d acije ne bi se ni k o d nas postigli uspjesi k o ji jsu se zadnjih godina pokazali.»m eđunarodni rad na unapređenju zdravlja pokazuje, završava autor, kako se uloga liječnik a m ijenjala. O d liječnik a k o ji se brinuo za p ojed in e bolesnike i p orodice, razvio se liječnik, koji se posvetio pitanjim a zdravlja pojedinih ljudskih zajednica, a s vrem enom liječn ik se sve više p očin je da brine za zd ravlje cijeloga svijeta«. K ako je ova Štamparova knjiga d ob ro p rim ljena i od nestručne štam pe, pokazuje, što su se i svi naši dnevnici osvrn uli opširno na n ju kao na događaj velike važnosti. K n jigu treba da pročita svaki liječnik, jer ona tretira problem e, čije je rje šavanje društvo stavilo u dužnost liječn ičk om staležu. A. Vuletić E ndem ijski sifilis u B osni (Anketa Škole narodnog zdravlja u Zagrebu), u red io dr. A. V u l e t i ć, 220 stranica. Sve do derm atovenerološkog kongresa u Zagrebu g. vladao je u pitanju kliničke slike endem ijskoga (end.) sifilisa u B osni n ep od ijeljen nazor, da se ona bitno razlikuje od slike sporadičk-oga (spor.) sifilisa. G lavni predstavnik toga m i šljenja b io je A. Glück sa sv o jo m školom, k oja je tvrdila, da se m eđu ostalim karakteristikama. kod end. sifilisa u opće ne p o ja v lju ju ili se v r lo rijetko p o ja v lju ju ob o lje n ja parenhim atoznog živčanog sistem a, kardiovaskularnog aparata i unutarnjih organa, baš k a o i prim arni afekti. O prečna gledišta o karakteru end. sifilisa u B osni došla su do izražaja tek na v eć spom enutom kongresu, za k o ji je K ogoj kao glavnu tem u odabrao end, sifilis. D ok su svi referenti beskom prom isno zastupali G lückovu tezu, dotle je Vuletić na osnovi svoga m aterijala od luetičara m eđu ostalim tvrdio, da» n e postoje nikakve bitne razlike između end. i spor. sifilisa«, da»nema razlike tul izboru napadnutih organa«, da se»kod end. sifilisa također pojavljuju i p n i m j a r p i afekti, oboljenja k r v n i h ž i la i ostalih unutarnjih organa, kao i obolje nja parenhim atoznog živčanog tkiva«. Z bog svega toga Vuletić zaključu je: n e postoje faktori, koji bi opravdavali zaseban položaj e n d. s i filisa u sifilidologi ji, jer razlika, koliko zbog nesistematskog pregleda i nedovoljnih metoda postoji, nije kvalitativnog, već samo kvantitativnog karaktera. Nem a nijedne m anifestacije end. sifilisa, k oja se n e bi našla i kod spor. sifilisa i obrnuto.«što se tiče so je v a spiroheta, Vuletić je tvrdio., da p o stoji samo jedan virus s t. zv. derm otropnom i neurotropnom kom ponentom ', k oje se m eđusobno različito kom biniraju, ali se ne isključuju, budući da n e postoji antagonizam izm eđu teških k ožn ih m anifestacija sekundarne 1 tercijaln e periode i me-taluetičfcih oboljen ja. K ako bi se utvrdila ispravnost jed noga od tih dvaju, dijam etralno oprečn ih m išljenja, p red ložio je Vuletić anketu stručnjaka, k oja bi im ala u centru endem ije na sam om terenu sv im m od ern im tehničkim pom agalim a ispitati i utvrditi kliničku sliku end. sifilisa. Zauzim anjem p rof. Štampara i dr. Borčiča odobrila je u tu svrhu R ookefelerova fundacija Š k oli narodnog zd ravlja potporu o d dinara, budući da m inistarstvo ni. ovoga puta n ije našlo sredstva za rje šenje toga krupnog problem a, Škoda narodnog zdravlja p ov jerila je organ izaciju te ankete Vuletiću i pozvala na su radnju med. fakultet u Zagrebu, k o ji je najpripravnije od red io sv oje stručnjake. Anketa Škole narodnog zdravija sastav ljen a je konačno od ovih članova: v en erolozi Kogoj i Vuletić, serolog F r ank o vi ć, n eurolog Lopašić, otolog Gu š i ć, p ed ijatar Dragišić, internist Bo i ć, oftalm olog Š p a n i ć, ren tgen olog R ib k i n, i n apok on D raga Pl a sa j kao v en erolog za ženske. K n jim a su jo š sa strane Škole nar. zd ravlja p rid ijeljen i R a s u h i n k a o socijaln i m edicinar i L j. Popovič kao publicist. Od1 ven erologa s terena učestvovali su jo š L. Dojmi i D. Orlić. Anketa je vršila ispitivan ja god u centru endem ije u sredn joj Bosni, u travničkom i bugojanskom kotaru, na osnovi k o je g m aterijala je V u letić p r ije došao d o spom enutih zaključaka. D ruga anketa, organizirana u jesen god., vršila je ispitivanja na periferiji endem ije u bišćanskom, i cazinskom kotaru; zbog ograničenih sredstava i n aročite svrh e te druge ankete u n jo j su u čestvovali sam o p rof. K ogoj i Vuletić kao ven erolozi, te p rof. Lopašić k a o neurolog. U v r lo zan im ljivom referatu Lj. Popovič p rik azu je s o cijalne i ekonomske prilike krajeva, u k ojim a je anketa ob a vlja la s v o j rad. Ta su opažanja od n aročitog značenja sa socijalno-m edi'cinskog gledišta. M eđu ostalim v rlo plastično prikazanim poglavljim a- o životu trav n ičk og selja k a nalazimo tu i u širim m edicinskim krugovim a m a n je poznatu činjenicu o velik om natalitetu 51,5%o), n o i o velik oj smrtnosti (28,3 %o), koja se u glavnom im a pripisati zaraznim oboljenjim a. U daljim p oglavljim a upoznajem o se s kulturnim i socijalnoefconom - skim stanjem stanovništva, n jih ovom proizvod n jom i potrošnjom. P rikaz s e završava op isiv an jem načina rada, zdravstvenim prilikam a i duševnim životom travničkoga seljaka. L ovro Dojmi u članku»podrijetlo i raširenost endem ijskog sifilisa u Bosni i Hercegovini«, na osnovi još n eobja v ljen ih historijskih dokum enata iznosi, da. end. sifilis n ije unesen sam o turskom v o jsk o m s istoka u 18. stoljeću, v eć da se tragovi ob oljen ja m ogu pratiti unatrag do 16. stoljeća, te kad su sa zapada i sjevera u lazile u Bosnu venecijanska v ojsk a (1686. g.), Eugen Savojski (1697. g.), a tečajem- 18. i 19. stoljeća prodirala je u Bosnu od vrem ena do vrem ena ( , , g.) i austrijska vojska. Ti podaci, govore, da se end. sifilis u Bosni i H ercegovini k a o endem ično oboljen je vjeroja tn o razvio zbog nadiranja različitih vojsk a s istoka., zapada i sjevera u različito vrijem e. K ako prem a tom e n e p ostoji ni vremenska, n i Izvorna k oin cid en cija end. sifilisa, ne m ožem o n jegovu sim ptom atolo'giju dovesti u kauzalnu vezu si jednom navodnio sv ježom zarazom, k oja.bi u oblik u neke eksplozije zavladala u B osni i H ercegovin i u 18. stoljeću 1. D v ije tabele i d v ije geografske karte prikazuju procentualnu za-raženost stan ovništva u pojedin ačnim dosad ispitanim kotarim a Bosne i H ercegovine. Iz tih se tabela- m-ože odrediti približan broj bolesnika, k oji se -kreće oko Enedemijs-ki sifilis kod n ovorođenčadi djece (uz 6 tabela i 4 slike) Obradio je Dragišić na 24 strane. On je u 10 p og la v lja.(dodan- j-e i zaključak) k o d 935- pregledane d jece u tvrd io 160 zaraženih (17% ); od toga je u 50 slučajeva našao znakove kongenijalnoga luesa. S voja razlaganja o kong. luesu.rezimira u četiri točke, iz k ojih je v id ljiv o, da se klin. slika i tečaj o b o lje n ja end. sifilisa posve podudara s kong. lu e- som k o d spor. sifilisa. Dragišić u sv om e prikazu opisuje dva prim arna afekta; k od 8-god-. dječaka na g o rn jo j usnici, te k od 13-gođ. d je v o jč ice na tonsili. O d m anifestacija sekunđarizma našao je u 18 slučajeva prom jen e na sluznicam a (vrlo česte luatičke laringdti-de), areolam u aloipeciju kod 7 slučajeva, a p roširene egzantem e na koži dva puta. Osam deset slučajeva latentno sifild-tičke -djece predstavlja -polovicu svih ob o lje lih pregledanih slučajeva. K o d 20% pregledane d jece (32 bolesnika) u tvrd io je sifildtičke p rom jen e na kostima, i zglobovim a (periostitis i ostitis lu-etica-, naročito na potkoljenicam a). N ajčešće su te prom jene kod d je ce izm eđu 10 i 12 godina. Z bog velik og broja rahitisa

41 512 vrlo je teško odrediti, k oje p rom jen e na zubim a (m ikrodontija, često erozije i h ipoplazija zubne cakline, t. zv. rib lji zub i si.) treba pripisati sifilisu, a k oje drugim faktorim a. V rlo je zanim ljivo poglavlje o u tjecaju erad. sifilisa na m ortalitet novorođen čadi, dojenčadi i djece. Po D ragišićevim je ispitivanjim a end. lues jedan od n ajvažn ijim uzroka za golem i m ortalitet. Na osnovi studija svoga ispitanog m aterijala zakljmčuje autor, da izm eđu end. i spor. sifilisa kod djece nema nikakve razlike ni u kliničkoj sim ptom atologiji ni u tečaju oboljenja. Endem ijski je sifilis istovjetan s n eliječen im luesom i ne pripada m u zasebno m jesto u sifilidoloigiji. K ogojevo i V uletićevo klasično prikazano p o gla v lje o epidem iologiji i klinici end. luesa k o načno je defin itivn o pokop alo tv rd n je A. Glücka i n jegove škole o end. luesu. Izneseni dokum enti odlik uju se precizn ošću i jasn oćom prikazivanja:»... epid em iologija end. luesa bitno se razlikuje od one k od spor.«, je r su»... k od end. luesa on i načini in fek cije iznim ni, k o ji su kod spor. obični i obrnuto«.»k od end. luesa in fek cija u daleko n ajvećem b ro ju slučajeva uslijedi ekstragenitalno«, pa je»... lokalizacija prim arnog afekta gotovo bez iznim ke na usnama ili u usnoj šupljini«. Način širenja end. luesa je posredni (različno posuđe za je lo i piće, pušenje, obrezivan je i si.) i neposredni (lju b ljen je, d ojen je itd.). Različiti epidem iološki mom enti kod end. sifilisa, k oji se ja v lja ju v rlo rijetk o ili se nikad n e ja v lja ju k od spor. sifilisa (zaraza u ranom djetinjstvu), u v jetu ju prividnu karakteristiku end. luesa: relativno veći procenat zdravih poroda k od endem ičkih luetičarka. U tvrđeni epidem iološki faktori nem aju nikakva u tjecaja na sim ptom atologiju end. luesa, k o ji se baš k a o i sporadički»širi b ilo genitalnim putem, b ilo direktnim ili in direktnim kontaktom s konsekutivnim sklerozam a na m jestu infek cije«. Prem a tom e se sim ptom atologija end. luesa ni u jed n om stadiju bilo na sluznicama, koži ili kostim a bitno ne razlik u je od on e k od spor. luesa. Z'bog toga su se K ogoj i Vuletić ograničili u glavnom sam o na prikazivanje lok alizacije (budući da se prirodna porta invasionis razlik uje od prirodne lok a lizacije skleroze k od spor. luesa) i na tum ačenje, zašto je p rimarni afekt k o d eođ. luesa tafco rijedak. A utori su u svem u našli 4 prim arna afekta, no v id je li su i čitav niz ostataka skleroze uz sekundarne svje ž e m an ifestacije na koži, resp. sluznicam a. Oid sekundarnih poja va su uz đisam inirane egzantem e, recid ivn e figurirane m anifestacije i areolarne a lopecije naišli i na ieu k o- deiimije, k ojih je egzistenciju k od end. luesa u B osni osporavao Glück 1 n je g o v a škola. Iz svega toga je razum ljivo, da autori nijesu m og li utvrditi n ik ak ve načelne razlike u k lin ičk oj' slici izm eđu poja va sifilisa na koži i sluznicam a k od spor. i end. luesa. Za serološko ispitivanje krvi služio se V I. Franković M ein ick eovom reakcijom bistrenja (M K R), s je d ne strane, što je ona tehnički najlakše i najbrže izvediva a rezultati reakcije se m ogu brzo i lako odrediti, s druge pak strane, što za njeno izvođen je n ije potrebna nikakva naročita aparatura. Serološki je pregledao 1807 serum a, od k ojeg a se je m aterijala u 724 slučaja radilo o k rv i bolesnika, k od k ojih je k lin ičk i ili anam nestički bio utvrđen sifilis. Rezultate svojih pregledbi iznosi u vrlo pregledn oj tabeli. P otanjom analizom seroloških rezultata m ogao je F ran ković n esum njivo utvrditi v rlo važnu činjenicu, da ni serološki ne postoje nikakve razlike izm eđu end. i spor. luesa. Procentualni su se odnosi pozitivnih i negativnih rezultata u pojedinim stadijim a i m anifestacijam a end. luesa potpuno podudarali s rezultatim a k od spor. luesa. R inolaringološka opažanja na terenu end. luesa obradio je B. G u š i ć v rlo zanim ljivo i opširno. Z bog pregleda velik og b roja luetičara (496) na terenu m ogao je prom atrati i one stadije bolesti, k o ji ne čine nikakvih subjektivnih sm etnja i zbog kojih bolesnici ne traže liječničk e pom oći ni u gradu. Ovak ve su luetičke m an ifestacije i u specijalnoj literaturi v r lo rijetko opisivane, a neka n jegova opažanja su do danas uopće bila nepoznata. Tako je k od dva odrasla luetičara kao jed inu sifilitičku prom jen u uz pozitivne seroreakcije našao sifilitičku h u- n javicu (intenzivna serozna sekrecija uz neobično blijedu sluznicu), a dva puta je u nosnom p red v orju naišao na sivkaste infiltrate granulirane sifilide R icord a i Fourinera. P reko 90% rinološki pregledanoga m aterijala pokazivalo je tercijarne prom jene. Floridne gum ozne m anifestacije opažao je k od staraca od preko 70 godina, i k od d jece od d v ije godine. Gušić je m ogao utvrditi zanim ljivu činjenicu, da je od početka zaraze pa do razvitka tercijarizm a u jed nom slučaju proteklo najviše pola godine (anamneza, ožiljak p oslije prim arnog afekta na ton - sili uz povećane žlijezde ispod angula). Nasuprot ovakvom e ranom e p ojavljivan ju tercijarizm a im ade slučajeva, gdje se razvitak gum oznoga procesa ja vio tek 30 godina nakon infekcije. Prem a Gušićevim se nalazim a u k rajevim a n eliječen oga ili n ed ovoljn o liječen og luesa razvitak tercijarn ih sim ptom a v re m enski uopće ne m ože ograničiti. Lokalizacija gum oznog procesa je vrlo često sim etrično položena, i to sprijeda na hrskavičn om (!) dijelu septuiba (po dosadašnjim opažanjim a su in filtrati s ovakvom lok alizacijom gotovo u vijek tuberkulozne prirode, dok bi klasična lokalizacija za luetičke infiltrate im ala biti na koštanom dijelu nosnog septum a). U daljim svojim razlaganjim a G ušić iznosi i druge lok alizacije tercijarizm a (u k oliko se opažaju k od rinološke pregledbe), navodi važn ije d. d. mom ente, pa prelazi na razloge, k o ji bi m ogli biti odgovorni, da se gdjekad nađu sam o neznatne prom jene, a drugi put teški defekti specif, karaktera. U d aljn jem prikazivanju nalazim o čitav niz plastički prikazanih čin jen ica (na pr. h ipertrofičk e i atrofičke p rom jen e na sluznici nosa i njih ova m eđusobna veza) i rinološku analizu tih slučajeva. Od 496 luetičara je 136 (27,5%) pokazivalo m anifestne sim ptom e nosne in fe k cije! Iza toga prelazi na opisivanje luetičke prom jen e sekundarizm a i tercijarizm a u ustima, m ezofarinksu i na nepcu, pa svojim opažanjim a u p otp u n ju je rinolaringološku struku znanjem o različitim luetičkim m anifestacijam a tih organa. Bo i ć je u sv ojim istraživanjim a na terenu u suradnji s rentgenologom gđom R y b k i n naišao na n ajv eće teškoće, jer je zbog kvara na portabilnom rentgenskom aparatu bio upućen na odašiljanje bolesnika na rtg p regled u bolnicu, k oja je do 30 km udaljena od m jesta pregledbe, pa se m nogi bolesnici nijesu tom e odazvali. Iako je k lin ičk i v rlo teško a gdjekad i nem oguće postaviti dijagnozu početn og luesa aorte (katkad je m oguća samo rentgenološka dijagnoza), ipak je svoj zadatak riješio, ma i na m alenom broju (4 slučaja) sigurno utvrđenih tipičnih prom jena, u sm islu m ezaortitide, verificiran ih serološki i rentgenom. Osim toga našao je 12 slučajeva sum njivih na aortitis od ukupno 150 rentgenološki pregledanih. R azličita očna oboljenja u vezi s end. luesom opisu je Š p a n i ć. U anketi je p regled ao 1546 osoba. S v oje nalaze ilustrira ovećim b rojem kratkih i jasnih protokola. Pojedinačna opažanja n ad opu njuje Španio bogatim iskustvom iz očne k linike, pa tim e u tvrđ u je, da u B osni im a osim parenhim atozne keratitide, uzrokovane kong. luesom, različitih drugih luetičkih oboljen ja vjeđ a, b jeločn ice, žilne o v o jh ic e i m režnice. Zasebno p o g la v lje p o sveću je Špamić slučajevim a sušen ja vid n oga živca, k oje je našao na terenu, i opisu je ih u sažetom tekstu vrlo pregledno. Rezultati n jegovih opažanja nesum njivo govore, da klin ički nalazi i tečaj očnih bolesti ne p ok azuje nikakve razlike izm eđu zapadnoevropske tabičke a trofije vid noga živca i one, kojiu je našao u Bosni. A tro fiju očnoga živca našao je kod liječen ih i k od n eliječen ih bolesnika. K o d end. sifilisa m ogu se baš kao i k od zapadnoevropskoga sifilisa naći sve m oguće varijac ije u kliničkoj slici očnih bolesti. D ali će anketa k on ačn o m oći identificirati end. lues sa sporadičnim i tako i u svim pojedinostim a zabaciti naučne zablude L. i A. Glücka, a potvrd iti nalaze Vuletićeve, zavisilo je m n ogo o ishodim a Lopašićeva ispitivanja u p ogledu»oboljenja živčanog sistema uzrokovana end. sifilisom u Bosni«. Na p rek o 40 stranica iznosi Lopašić neurološki potanko ispitan m a terijal i d jelom ice ga u p otp u n ju je nalazim a bolesnika, koji su iz nesum ljivo end. centra, a liječeni su na neurol. klinici u Zagrebu. Lopašić je u tv rd io 3 p rogresivn e paralize (i na klinici k o d end. luetičara) i 2 taboparalize. Nijedan, od tih paraliza nije b io liječen p rije p oja ve psihičkih simptom a. Od 22 sigurno: utvrđena tabesa (17 s terena i 5 s klinike) desetorica u opće nisul bila liječena. M eđu njim a nalazi se i 13-god. d ječak s tipičnom kliničk om slikom ob oljen ja (nereagiranije pupila, arefleksija, atrofija n. optici). O d 12 rudim entarnih atipičnih tabesa 10 su se razvili bez ikakve prethodne terapije, dok su 2 red ovno liječena. Rudim entarni tabes n e m ože biti karakterističan za, end. sifilis, je r su takve form e u n o v ije v rije m e s v e češće opažane i kodi spor. sifilisa. U d a ljim se razlaganjim a Lopašić osv rće na frek ven ciju pojedinih sim ptom a iz sim ptom nog kom pleksa tabesa i utvrđuje, da se ni u B osni ne m ože naći prava k orela cija izmeđlu težine bolesti, njezina tečaja i nalaza u lik voru. U vezi s drugim m anifestacijam a u cantr. živ čanom sustavu (m eđu ostalim v rlo velik broj cerebralnih luesa) dolazi Lopašić do v r lo važnog zaključka, da se k od end. luesa u Bosni nalaze na živčanom su stavu sve on e m an ifestacije, k o je su poznate i k o d spor. luesa: progresivna paraliza,, taboparaliza, akutne i kroničke1form e' tabesa od najm ardfestnijih do n ajrudim entarnijih, te različni akutni i kron ički o b lic i meningeallino-vaskularnog i vaskularn og luesa. Nem a kako se ob ičn o tvrdi izrazitog antagonizm a između tercijarn ih m anifestacija i parenhim atoznog luesa. U cijelosti nema n ikakve razlike izm eđu end. i.spor. luesa ni u pogledu ob oljen ja parenhim atoznog živčanog sustava M noge atipične, rudim entarne i stacionarne form e uvjetovane su naročitim epidem iološkim faktorom, a za jednu od n jegovih kom ponenata v je ro jatno su odgovorne superim fekcije, k ojih k od spor. luesa nema. Vuletićevi biološki pokusi sa sojevim a spiroheta ilustrirani su s dvije v r lo u sp jele fotogra fije. N aročitom tehnikom uspio je izolirati jed an soj na kunićim a iz krvi nekog end. luetičara, k o ji je pokazivaoi sv ježi papulozini egzantem i enantem ; drugi soj izolirao je na m iševim a iz širokih konddiloma

42 513 jednoga dječaka. N akon neuspjelih pokušaja s 'druge strane u spjelo je dakle Vuletiću kao prvom e, da. izolira soj end. spirohete u Bosni. Tako je m ogao i eksperim entalno p oja vljivanjem prim arnih afekata. na kunićim a utvrditi sv o je v e ć prije izneseno, m išljenje o istovetnosti end. i spor. sifilisa. K ogojevo i V uletićevo p og la v lje» O p ć a. slika endemijskog sifilisa u Bosni«u glavnim potezim a rezimira konačne uspjehe prve i druge ankete. K oncizno iznose se kratko, ali razu m ljivo i p regled n o rezultati sv iju stručnjaka. Svaka rečenica odiše strogo analitičkim i stvaralačkim diuhom. T o je p og la v lje u cijelosti preveden o ma njem ački, francuski i engleski jezik, kako bd se izvodom iz te jedinstvene kn jige mogli poslužiti i strani stručnjaci, k o ji ne poznaju naš jezik. To je potrebno s jedne strane zato, što je to jedina knjiga o end. s ifilisu, ovak o svestrano k ritički obrađena, u k o ju s e svako m ože pouzdati, je r su je pisali p rvi stručnjaci, ispitujući bolest na sam om e terenu, a s druge strane, jer su n jih ovi rezultati u dijam etralnoj opreci s dosadašnjim m išljen jem o end. luesu, kako ga nalazim o u stručnoj literaturi d o o v e ankete. K n jiga je i tehnički izvrsno oprem ljena, a na k on cu k n jig e dodata je sva dosadašnja literatura o end. sifilisu u Bosni, k o ju su sakupili Gu š i ć, K ogoj i Vuletić. Tako je i s te strane u d ovoljen o jed n oj prijek oj potrebi. Dr. Sim e Čajkovac, Zagreb. Iz Zbora liječnika. Kalendar skupština i sekcija Zbora liječnika. 3. X u 18 sati: Neuro lo^ko-psihijatirij!ska sekcija u predavaonici očno-živčane klinike, K ukovićeva X u 18 sati: Im t ernis tička sek cija u, predavaonici m edicinske k linike, D raškovićeva 19. 1)0. X u 18 sati:.elektro-radiološka sekcija u predavaonici očn o- živčane klinike, K ukovićeva X u 18 sati: Izvanredna mjesečna skupština Zbora Liječnika u predavaonici H rvatskog lije čn ičk o g dom a, Šubičeva 9. P redavanje prof. dr. Siegfrieda Gräf f a iz H am burga. 1/7. X u 20 sati: Oftalmološka sekcija u predavaonici očn o-živčane k linike, K ukovićeva 1. 19, X u 18 sati: Kirurška sekcija u predavaonici kirurške klinike, D rašk ovićeva , X u 18 sati: Redovita mjesečna skupština Zbora Liječnika u predavaonici H rvatskog liječn ičk og dom a, Šubičeva) X u 18 sati: sekcija u predavaonici p ed ijatričk e k li Pedijatrička nike na Salati. 31. X u 18 sati: D erm ato-venerološka sekcija u predavaonici đ erm ato-venerološke klinike, Salata. Točan raspored izlazi u dnevnim novinam a n ek olik o dana prije skupština odnosno sastanaka. * Predavanje članova bečke akademije za usavršavanje liječnika u Zboru liječnika D ne 14. listopada o. g. održat će u Z boru liječnika članovi bečke akadem ije za usavršavanje liječnika; p rof. dr. N. Jagić predavanje o tem i:»k linika i elektrokardiogram «, doc. dr. E. Risak:»O liječen ju h ipertonije«, a prof. dr. W. D e n k:»o današnjem stanju kirurgije toraksa«. V rijem e če biti ja vljen o u Liječničkom Vjesniku i na obavještajnim pločam a. * Sem inar iz interne medicine G. dr. K arlo Lušick i, asistent interne klinike održat će u m jesecu listopadu, studenom i prosincu za članove Zbora liječnika sem inar iz klinike i terapije internih bolesti sa dem onstracijam a bolesnika. P rijave za sem inar prim a tajništvo Zbora liječnika, Š ubičeva 9, I. kat, telefon K lim atoterapija našeg mora i unapređenje turizma na našoj morskoj obali Prigodom glavne godišnje skupštine Zbora liječnik a i L ije č n ičke k om ore dne 26. i 27. sije čn ja održat će se u Z boru liječnik a niz predavanja o klim atoterapiji našega mora. To će biti prvi pokušaj, da se sistematski prikaže klim atoterapija našega m ora na svim pod ru čjim a m edicine, obrađena po stru čn jacim a p ojed in ih m edicinskih područja. Za sada je predviđen slijed eći program referata: 1. P rof. dr. Josip G oldberg i p rof. M ilan Kovačevič, G eofizički Zavod, Zagreb: O klim i naše m orske obale. 2. Prim. dr. B ožo Peričić, šef in tern og od jela banovinske bolnice, Split: O pćenito o djelovanju k lim e našega m ora. 3. Dr. R a fo Ferri i dr. L ju b om ir Letic a, Split: D je lo vanje klim e našega m ora na čo v je čji organizam s osobitim obzirom na k u panje i sunčanje. 4. Dr. Ž ivk o Prebeg, šef odjela za p ou čavanje naroda Škole N arodnog Zdravlja, Zagreb: D ijete i more. 5. Prim. dr. S ilv ije Novak, šef internog od jela banovinske bolnice, Sušak: O utjecaju klim e našega m ora na unutarnje bolesti. 6. Prim. dr. M ario Krmpotič, ravnatelj banovinske bolnice, D ubrovnik: O u tjecaju klim e našega m ora na unutarnje bolesti. 7. Prim. dr. A n te Starčervič, kirurg, Split: O u tjecaju klim e našega m ora na kirurške bolesti. 8. Dr. Josip Markovič, šef antituberkuloznog dispanzera, Sušak: O u tjecaju klim e našega m ora na.plućne bolesti ï tuberkulozu pluća. j, 9. Prim. dr. G ju ro Orlič, internista, D u brovnik : o u tjecaju klim e našega m ora na plućne bolesti i tuberkulozu pluća. 10. Prim. dr. M iroslav Delič, še f-lije čn ik drž. lječilišta, K ra ljev ica : O u tjecaju klim e našega m ora na> tuberkulozu kosti i zglobova. 11. Prim. dr. K rsto K r s t u l o v i ć, šef odjela za zarazne bolesti banovinske bolnice, Split: O u tjecaju klim e našega m ora na d je čje bolesti. 12. Prim. dr. A n drija Car, šef očn og odje la banovinske bolnice, Sušak: O utjecaju klim e našega m ora na očne bolesti. 13. Dr. Ivo Račić, otorinolaringolog, D ubrovnik: O u tjecaju klim e našega m ora na bolesti uha, nosa i igrla.^ 14. Prim. dr. M ilan Berger, šef ginekološkog odjela banovinske bolnice, Sušak: O u tjecaju k lim e našega m ora na ženske bolesti. 15. Prim. dr. F ilip Dražanić, ginekolog, Šibenik: O utjecaju klim e našega m ora na ženske bolesti. 16. Prim. dr. N iko Bonetić, derm.-venerol., Sušak: O utjecaju k lim e našega m ora na kožne bolesti. 17. Prim. dr. Josip Glaser, šef odjela za živ. i duš. bolesti banovinske bolnice, Šibenik: O u tjecaju k lim e našega m ora na živčane i duševne bolesti. 18. P rof. dr. M ilan Priča, predstojnik Hig. Instit. MeđSc. Fakulteta, Z agreb: Prehrana na m oru. N akon održanih referata u Z boru liječnik a i na tem elju iznesenog m aterijala održala bi se u prisutnosti m edicinskih referenata turistička konferencija, k oju bi priredile naše turističke organizacije. Na turističkoj k on feren ciji rasprav ilo bi se pitanje klim atoterapije našega m ora sa turističkog gledišta, k ako bi se uz k oristi za narodno zd ra v lje m ogla sa turističkog gledišta što b o lje iskoristiti prirodna bogatstva naše m orske obale.

43 514 Razne vijesti. Liječnici u Budimpešti. U Budim pešti je om jer liječn ik a prem a stanovništvu 1:370. Ukupan b roj liječnik a je 2.697, od k ojih su 291 žena, što iznosi 10.0%. V ećina je liječnik a izm eđu 30 i 35 godina. Po v je ri su 1013 katolika, 281 protestant, 204 evangelilsta i Židova. 39% svih liječnik a su n eoženjeni; 602 liječnik a (36.7%) nem aju djece, 500 (31.5%i) im aju jed n o dijete, 344 (21,%) im aju po d v oje djece, 1,26 (7.5%) imaj'u po 3 djece, 37 (2.3%) po 4 d jece i 22 (1.2t%) p o 5 djece. Četiri petine svih liječnika k oji se bave praksom su specijalisti, a samo je 20% k o ji se bave općom praksom. 94% svih liječn ik a govori i piše njem ački, 33%, francuski, 29j% engleski, 6.6% talijanski i 1,% ruski. O d svih budim peštanskih liječnika ima ih sam o 112 svoju kuću, dok ostali p la ća ju stanarinu. Sam o 57%. svih liječnika im ajju sv oje vlastito kućanstvo, a 850 od tih ne drže kućne p o sluge. 25.4% svih liječnika dobiva n ovčanu pom oć od svojih r o - djitelja ili rodbine. Jedna petina svih liječn ik a nem a potrebnog instrum entarija za vršen je prakse. 900 liječnik a nem a telefona, a 11% liječn ik a n ije pretplaćeno ni na kakav časopis. * Izolacija zvuka u bolničkim novogradnjama. Gosp. ing. E. Herzm ansky,.ovi. građevni inženjer u Zagrebu, M ošinskoga 18, uputio je Z boru liječn ik a dne 23. VIII dopis u kojem, m eđu ostalim, kaže:»u vjeti k oji se stavljaju na»tihu bolnicu«vrlo su m nogostrani. N abrojio bih n ek oje od n ajvažn ijih, pri čem u su naravski u raznim odjelim a i uvjeti različiti. 1. O rdinacije i poslovn e prostorije liječn ik a, jednako kao i bolesničke sobe, jedna prem a drugoj, im adu biti zaštićeni od buke iz susjednih prostorija. 2. Isto vrijedi i za prenos buke u vertikalnom sm jeru, dak le kroz pod, odn osno strop. 3. O sobita pažnja m ora se posvetiti prostorijam a za njegu bolesnika uha (akum etrija). 4. U m ivaonici u bolesničkim sobama m oraju biti tako postavljeni, da tok vod e u cijevnim vodovim a ne uzrokuje buku. 5. Isto v rijedi za cije v n e v od ove raznih svrha n. pr. pitke vode, centralno grija n je i t. d. 6. Isto tako prouzrokuju sm etnje razni kom binirani prek lop n ici elek trične struje. 7. P rozori i vrata m ogu se graditi da ne propuste zvuk (schalldidht). 8. Dizalo, (lift) dade se m ontirati da ne prouzrok uje hi buku ini vibraciju. 9. Ventilatori m oraju tiho raditi. 10. Pum pe, strojevi za pranje rublja, hladionici, uopće sve vrste, strojeva m ogu se takođ er postaviti bezbučno i bez vibracfije. Poznato je da ne leži sam o na strojevim a samim, da n jih ov rad tako smeta, n ego na m odernim m etodam a gradnje, ako ova ne uvaži fizikalne zakone vibracije. 11. D ugi h odnici (koridori) i prazne, veće, p rostorije trpe često od vrlo dugog, neugodnog pozvuka. G orn ji p rim jeri daju sam o p regled gd je bi im ali započeti zadaci zaštite od buke i trešnje. D anas se m ože skoro u svim slučajevim a sm etnje, odnosno Štete, buka i trešnja sniziti, dapače ukloniti i to sa sigurnošću, k oja se dade u naprijed matem atski izračunati.«* Natječaj za p op u n jen je m jesta jed n og sekundarnog liječn ik a V III. grupe ili liječn ik a pripravnika od V III. gr. k od D ržavn og lječilišta u K raljevici. M olbe s potrebnim dokum entim a po 3. i 4. Zakona o čip ov n icim a i prop isn o taksirane im aju se dostaviti H igijenskom zavodu u Zagrebu najkasnije 15 dana od p rvog oglasa u»službenim novinam a«. M olbe bez potrebnih dokum enata i one k oje ne budu pravovrem eno podnesene neće se uzeti u obzir. * Ispravi. Na str. 444 L. V. br. 8, u 31. retku iza rije či»boln ici«dolazi točka. Otpada»radi kon statacije sm rti«. Na strani 444 u 46. retku iza rije či»terapije«dolazi zarez, te rije či»odnosno radi definitivne konstatacije smrti«. 1. Rukopisi neka budu čitljivo pisani rukom ili pisaćim strojem, ali uvijek samo n a j e d n o j strani papira; retci trpba da su razmaknuti a ne zbijeni; sa strane ostaviti po 3 cm širok rubrum. 2. Rukopisi neka budu što kraći. Gg. autori neka izbjegavaju duge predgovore, donošenje m nogih sličnih povijesti bolesti, isticanje opsežne literature itd., jer u obratnom slučaju uredništvo uzima sebi pravo n epotrebn e stavke crtati iz manuskripta. 3. Slike neka se donose samo najpotrebnije, i to po m ogućnosti dobri i jednostavni crteži, a gdje to nije m oguće fotografije, ali u što m anjem broju. A u tor do um jerene granice ne nosi nikakva troška za objelodanjenje slika, ali uredništvo ima pravo odlučiti, da li će i koliko će slika tiskati, ako broj slika prelazi prostor i financijska sredstva, koja listu stoje na raspolaganje. Za veći broj slika autor nosi troškove (za izradu klišeja i štampanje). 4. Liječnički V jesnik objelodanjuje samo takove članke, koji još nijesu objelodanjeni, pa ni u izvatku, a niti u stranom jeziku. 5. Samo iznimno se štampaju članci u stranom jeziku, ako to redakc. odbor zaključi. 6. U redništvo pridržaje sebi pravo umnožavanja i rasturivanja onih članaka, koji su izašli u Liječničkom V jesniku, još godinu dana nakon one godine, u kojoj je članak izašao. Na objelodanjenje prijevoda svoga članka u kojem stranom jeziku imade autor pravo, pošto je članak izašao u Liječničkom Vjesniku. 7. Svaki autor imade pravo na 50 posebnih otisaka svoga članka besplatno. Za otiske, koje autor traži preko tog broja ili u posebnoj oprem i (s om otom i t. d.) zaračunava uprava svoje troškove. B roj otisaka treba označiti na rukopisu i na korekturi članka.

44 515 Građa za medicinsku terminologiju*. anxietas (anxàetudo), tjeskoba, A ngstgefühl, Beklem m ung aorta, glavna, srčana arterija, kucavica aorta, H auptschlagader abdom inalis, trbušna aorta, Bauchaorta ascenderus, uzlazna aorta, aufstedgende Aorta descendenis, silazna aorta, absteigende Aorta thoracica, grudna aorta, Brustaorta aortaptosis, spad aorte, Aortensen'kung aortitis, upala aoirte, Hauptschlagaderentzündiumg apathia, čam otinja, nem arnost, apatija, Teilnahm losigkeit apathicus, nem aran, nehajan, apatičan, teilnahm los apepsia, n eprebavljivost, slabo varen je, n evarenje Verdauungsschw äche apepsinia, nedostatak pepsina (u želucu), Pepsinm angel aperientia (aperitiva), lijek ovi za čišćenje (otvaranje), A bfüh r m ittel apertura, otvor, u šće Ö ffnung pyriform is narium, prednji nosni otvor, vorderer Naseneingang apetalae, beskrunice (biljke), K ronenlose apex, vrh, vršak, rt, Spitze cordis, vršak srca, Herzspitze pulm onum, plućni vršak,lungenspitze aphagia, nem oć gutanja, Schluckunverm ögen aphakia, nem anje leće, Fehlen der Linse aphalangiasis, gubitak članaka na prstiima, V erlu st der Finger u. Z ehenglieder aphasia, n em oć govora, zanijem ljelost, afazija, S prechunverm ögen amnestiea, zaboravna nem oć govora, vergessliches Sprechunverm ögen atactica, n em oć izgovaranja, ataktisches S prechunverm ögen auditoria, n erazum ijevan je slušanih riječi, W orttaubheit m oforia, vidi: atactica sensorda, n erazum ijevan je slušanih riječi, slušna afazija, sensorisches Sprechunverm ögen visualis, n erazu m ijev an je čitanih riječi, vidna afazija. W ortblindheit aphaticus, aiatičar, Aphatiker, an A phasie leidender aphemia, vid i: aphasia aphonia, bezglasnost, Stim m losigkeit aphrasia, afrazija, umna neispravnost govora, dyslogische Sprachstörung aphrodisiacum, lijek za spolno nađraženje, kretoš, G eschlechtsm ittel aphtae Bednari, nepčane ranice, jašterice, G aum engeschw üre epizooticae, slinavka i šap, Aphtenseuche, M aul- und K lauenseuche aplanatio corneae, spl'j oštenost rožnice, H orrihautabflachung aplasia, zakržljalost, nedoraslost, V erküm m erung aplestia (acoria), nezasitost, nesitost, U nersättlichkeit apleurus, nakaza bez grudi, bezgrudac, rippenlo.se M issgeburt apnoea, stanje b ez daha, A tem ruhe apodemialgia, b o l za zavičajem, H eim w eh apodia, beznogost, Fussm angel apodus, beznoga nakaza, beznožac, fusslose M issgeburt apolysis, odvajanje, A blösung aponeurosis, tetivaista opna, bäbusina, Sehnenhaut aponeurotomia plantaris, prerez stopalne tetive, Fussohlensehnenschnitt apophysis, koštani izrastaj, K nochenauswuchs m am illaris (processus m astoideus), sisuljak, bradavac, W arzenfortsatz, Zitzenfortsatz styloidea cubitalis (processus styloideus ulnae), unutrašn ji rùcni cû k lji, G riffelfortsatz des EUbogenbedns styloidea radialdis (processus styloideus radii), vanjski rùcni cûklji, G riffelfortsatz des Speichenbeins apoplecticus, krvokapni, apoplektischer, Blutschlagfluss (vidi: Cysta apoplectica, insultus apoplecticus i locus apop lecticus) apeplexia, srčana k aplja, Schlagfluss, Schlaganfall cerebri, m oždana kaplja, G ehirnblutung apoplexia cordis, k rvaren je u srčanom m išiću, B lutung im H erzm uskel cutanea, krvni izljev u kožu, Hautblutung interm eningea, m ožđanična kaplja, Hirnhautbluterguss m eningealis m edullae spinalis, k rvaren je u hrptenjačne opne, B lutung i. d. Rückenm arkhäute (M eningealapoplexie) neonatorum, k rvaren je u opnam a m oždanim pri teškom porodu, B lutung i. d. H irnhäute bei schw erer G eburt,, nervosa, m oždana anem ija, N ervenschlag, Gehirnanaem ie pulm onum, plućna kaplja, Lungenschlagfluss renalis, bubrežna kaplja, N ierenblutung serosa, m oždana nabujica, G ehirnödem spinalis, m oždinska kaplja, Rückenm arksschlag apostema (abscessus), gn ojn ica, E iterbeule apostematosus, gnojan, gnojevit, eiternd apparatus, aparat, sprava, V orrichtung, A pparat ad destillanđum, aparat za destiliranje, D estilierapparat ad extricationem (gasum), aparat za razv ijanje (plinova), Entw icklungsapparat (von Gasen) ad siccandum, sušnica, T rockenapparat haem odynam icus, kim ogràfion (aparat za m jeren je pritiska krvi), H äm odynam ischer A pparat ligam entosus, vezanica, Bandapparat m etiendo pressui.sanguinis; vidi: sphygm om anom etrum m etiendo pulsui; vidi: sphygm ographus pulsationes cordis notans; vid i: cardiographus urogenitalis, m okraćno-spolni, pribor, sustav, U rogenital- System, H arngeschlechtsapparat appareils, prim jetan, opažljiv, w ahrnehm bar appenđectomia, otsijecanje crvu ljka, W urm fortsatzausschneidung appendices epiploicae (vidi: om entula).mrežasti, opornjačni privjesci, netzförm ige A nhänge p yloricae, vratarničk i p rivjesci, P förtneranhänge appendicitis, upala crvu ljka, W urm fortsatzentzündung appendicularis abscessus, gnojenje crvuljka, W urm fortsatzeiterung appendix verm icularis, crvuljak, Blinddarm w urm fortsatz appetentia cibi, tek, slast, p roh tjev za jelom, apetit, A ppetit appetentiam facit, invitât, praestat, slastan, tečan, okušan, appetitlich appetitus, apetit, tek, Appetit, Esslust applicare, prim ijeniti, upotrijebiti, anw enden applicatio, prim jena, upotreba, A nw endung appositio, dodatak, dom etak, Zusatz apraxia, neraspoznavanje predm eta, nerazum ijevanje upotrebe stvari, G ebrauchsunkenntniss aprosexia, (bolesna).nepazljivost, (krankhafte) U naufm erksam keit aprosopia, n em anje lica, G esichtsm angel apselaphesia, gubitak opipa, Tastsinnm angel apsithyria, bezglasnost, Stim m m angel aptyalismus, nem anje p ljuvačk e, Speichelm angel apus, beznožac, beznožna nakaza, fusslose M issgeburt apyrexia, n em anje vatre, Fieberlosigkeit aqua, voda, W asser am ygdalarum amarum, badem ova vodica, Bitterm andelw asser antihysterica foetida, sm rdljiva vodica, Stinkwasser arom atica spirituosa, m irisna vodica, geistig arom atisches Wasser aurantii floru m (aqua naphae), narančina vodica, Orangenblütenw asser calcis, vapnenična veda, vapnenica, krečna vodica, k rečnica, K alkwasser carm inantiva, voda za tjeranje vjetrova, W indw asser, blähungtreibendes W asser castorei, dabrova vod ica, B ibergeilw asser cerasorum nigrorum trešnjevica, višnjevica, K irschenkernw asser ch lori (chlorina liquida, oxym uriatica), klorna, solikova vodica cinnam oni, korična vod ica, Zim m tw asser cochleariae, vod ica žličnice, L öffelkrautw asser creosoti, katranska vodica, sm udnjača, K reosotw asser destillata (sim plex), prekapnica, destilirana voda, destilliertes W asser foenicu li, k om oračeva vod ica, kom oračica, Feuchelw asser fragorum, jagodna vodica, jagodnica, E rdbeerenw asser hydrosulphurata sum porna voda, Schw efelw asserstoffw asser laxativa Viennensis (infusum laxativum ), bečki pročist, W iener-t rank laurocerasi, lovorača, K irschlorbeerw asser menthae piperitae, m etvenica, metvena vodica, P fefferm ünzwasser persicae foli-orum, breskovica, Pfirsichblätterw asser *) U m oljavaju se kolege, da sv oje prim jedbe i prijedloge dostavljaju pism eno uredništvu.

45 MEDICINSKA BIBLIOTEKA Monografije najvažnijih bolesti i liječničkih pitanja za praktičnog liječnika G rossm ann: Šećerna bolest. D io I rasprodano 2. B ožić: Sifilis i n jegovo l ije č e n je rasprodano 3. W eselk o: M a l a r i j a Din Ćepulić V.: Plućna tuberkuloza.... rasprodano 6. Grossm ann: Šećerna bolest. D io I I Din Rosner: K ronični reumatizam z g lo b o v a Din C ačković: O anamnezi i k ir u r g iji... rasprodano V eličk ović: G inekološka k r v a r e n j a rasprodano C epulić-d eutsch: Koštana t u b e r k u lo z a Din 22, G iinsberger: Iskorišćenje seroreakcija u praksi.... Din K ö rb ler: M aligni t u m o r i» Florschütz: O peracija prakt. lije č n ik a rasprodano 18. Deutsch: L iječen je r a h itid e Din G lück: Sifilis (sa s lik a m a ) rasprodano K ö rb ler: R adioterapija (sa s l i k a m a )» Z ivk ović: M oderno liječen je proširenih vena sklerozaninim injekcijam a rasprodano Tuberkuloza u Zagrebu. U redio prof. Dr. V. Ćepulić.. Din G rossm ann-h ahn: Bubrežne bolesti. D io I rasprodano G rossm ann-h ahn: Bubrežne bolesti. Dio II rasprodano D elić: Sadreni p o v o ji (sa s lik a m a )» Bazala: G inekologija praktičnog liječnika (sa slikama) rasprodano K allay: Priručnik zubnog lije č n iš t v a Din U Schlesinger: Racijonalna ekonom ska terapija I rasprodano 40. N ovak: A rterijaln e h i p e r t o n i j e D in D eutsch: Vrući zrak, dijaterm ija i kvarc-lam pa u praksi.» B ožić: Muška gonoreja rasprodano Bazala: Porodničke o p e r a c ije rasprodano 46. B otteri: E h i n o k o k o z a» K orn feld : Sekciona te h n ik a» B otteri-n ovak: H e m a t o l o g i j a Din G rossm ann-h ahn: Šećerna b o l e s t D in K ušan: Rana dijagnostika tuberkuloze p l u ć a Din Šercer, Cupar, P od vin ec: K iru rgija č e l j u s t i D in P eričić: Uputa u kliničko pregledan je bolesnika.... Din Chloupek: Patologija i terapija otrovanih bojnim otrovim a Din Smetanka, H auptfeld, Botteri, Budak: Klinika i fiziologija vitam ina Din Vuletić, B oić, Halle, Ć epulić, Ivančević, P etrić, Lopašić, Durst, Vidakovič, Dragišić, B udisavljević, G janković, Florschütz, Šanjek, Šercer, K ogoj, Španić: Hitne interv en cije praktičnog l i j e č n i k a Din 44. Za članove Z bora liječnika godišnja pretplata na svih 6 svezaka samo D inara 50', za nečlanove Dinara 60' Narudžbe na: LIJEČNIČKI VJESNIK - ZA G R EB Šubičeva ul. 9. Tel

46 Résumés Zusammenfassungen Summaries S. Čajkovac: (O,rig. pag. 471) Zur Frage der M orphologie und Pathogenese der Trichonodosis Bie B ildung der K noten in den H aaren ist keine seltene Erscheinung. W ir haben sie besonders bei pruriginösen Erkrankungen und bei genauerer U ntersuchung in etwa 10 v. H. der Fälle gefunden D ie echten K noten sind v ie l h äufiger als die scheinbaren; sie aille zeigen denselben Charakter. D ie B eschädigung der Cuticula pili ist keine B edingung für die B ildung der K noten, ob w oh l m an beides a u f dem selben Haar sehr o ft finden kann. D er ovale D urchschnitt (das L ock en der Haare) ist ein praedisponierendes M om ent fü r die B ildung der echten und scheinbaren K noten. D ie m echanischen und physikalischen M om ente, w elch e das H aar ausserhalb der Haut treffen, genügen bei prädisponiertem H aare um zur B ildung der K noten zu füh ren; es ist darum unnötig öfters auch unm öglich als ätiologisches M om ent auch noch ungleichm ässiges W achstum der H aare entn e h m e n. (A. d. derm.-ven. Univ. Klinik in Zagreb, Vorst.: Prof. Dr. F. Kogoj). Dr. S. Szabo: (Orig. pag. 472) A lte Erstgebärende. V erfasser erw ägt die Ursachen, die fü r die grosse Zahl der allten E rstgebärenden nach dem K riege veran tw ortlich sind. Die H auptschuld tragen die schw eren Verhältnisse, die zur Folge haben, dass die E heschliessungen später stattfinden, oder häufig die ersten S chw angerschaften in den jüngeren Jahren künstlich unterbrochen m erden. V on 3,4% alter E rstgebärender nach der Jahrhundertw ende steigt der Prozentsatz v o r dem K riege auf 4.7%, um im letzten Lustrum auf 9.5%i zu gelangen. H eute ist jed e 10. Entbindung die einer alten Erstgebärenden. Das M aterial des V. v on um fasst 738 alte Erstgebärende im A lter v on Jahren. D ie durchschnittliche Geburtdauer ist bei den alten Erstgebärenden deutlich erhöht und beträgt Stunden. D ie späte M enarche beeinflusst die späte Erstgeburt nicht. Enges B ecken w urde bei den alten E. m ehr als dreim al häufiger beobachtet (8.7%), als bei allen anderen Gebärenden. Schw angerschaftstoxikosen kom m en nur etwas öfter vor, dagegen aber ist eine gew isse Ö dem bereitschaft ohne direkte N ierenbeteiligung viel häufiger. A b n orm e Lagen w aren nicht öfter als es dem D urchschnitt entspricht, nur beobachtete m an sehr oft, dass der K opf am A n fan g der G eburt n och bew eglich ü ber dem B ecken stand. Dies w ird auf die Rigidität der W eichteile zurückgeführt. V orzeitiger (37.9%) und frühzeitiger Blasensprung kamen seht häufig vor. A ls U rsache derselben ist die U nnachgiebigkeit der w eichen G eburtsw ege anzusehen. W ährend man beim frühzeitigen Blasensprung keine K om plikationen und Verlängerungen der G eburt zu erw arten hat, m uss der vorzeitige B lasensjprung als eine ernste K om p likation genom m en w erden. Prim äre und sekundäre W ehenschw äche traten in 3 % auf, um m it W eichteilschw ierigkeiten und sekundären Spasm en dite Geburtdauer wesentlich zu verlängern. So kom m t es zum Stillstand der G e burt, F ieber der M utter und A sp h yxie des Kindes. A lles dies sind die hauptsächlichsten Indikationen fü r ein operatives Eingreifen. 19.2% säm tlicher G eburten bei alten Erstgebärenden mussten operativ beendet w erden. (17.4% bei älteren J., 24.1% beti alten J. und 37.5% bei ältesten über 40. J. Erstgebärenden). D ie O perationsfrequenz 1st sow ohl dem Alter als auch der G eburtdauer direkt proportional. D ie Zangenfrequenz beträgt 8.3%. Bei älteren Erstgebärenden w a r jed e 16-te, bei altetn jed e 8-te und bei ältesten jede 4-te Frau m it der Zange entbunden. P erforationen und Schnittejntbindungen kam en im gleichen Prozentsatz (2.4%) vor. Bei den P erforationen handelte es sich stets um Stillstand der Geburt, sow ie um v o r od er w.hrend der G eburt abgestorbene K inder. D ie H auptindikationen bei der Schnittentbindung w aren das pnge B ecken und dann Placenta praevia. Geburtsverletzungem, m eistens operative, kam en in 82.7% vor, w eil man. von der E pisiotom ie (64.3%) und M utterm undsinzisionen (8.7%) besonders reichlich G ebrauch machte. D ie Nachgeburtsperiode w ar nicht öfter als sonst gestört, in folge der durchgeführten Prophylaxe in dieser Z eit der Geburt. D ie W o chenbettsm orbidität m it 14.4%i w ar bei alten Erstgebärenden nicht erhöht. D ie ungereinigte M ortalität der M ütter beträgt 5 Fälle, das sind 0.68%i. D ie kindliche M ortalität betrug 11%. W enn m an die v o r der G eburt abgestorbenen K in der abzieht, w ar die S terblichkeit der K in der 6.4%. Das G ew ich t der K inder zeigte D urchschnittsw erte von bei älteren, bzw g. bei alten E. Das V erhältnis von K naben zu M ädchen betrug 1133: : 100. Aus alledem ergibt siich eine V erschlechterung der G eburtsprognose bei alten Erstgebärenden. D ie G eburt zeigt hier eine (wesentliche Zunahm e der G eburtsschw ierigkeiten aller A r t und so muss die Indikation für die Schnittentbindung etwas w eitherziger gestellt w erden (als 2.4%i im M ateriale des V.). A ndererseits ist es m eistens m öglich bei konservativer Einstellung durch vorsichtige G eburtsleitung die G eburt einem spontanen Ende glü ck lich zuzuführen. (A. d. Univ.-Frauenkl. in Zagreb, Vorst.: Prof. Dr. F. Durst). Dr. D anko Riesneir: (Orig. pag. 481) 1 Fall von Spätulnarisneuritis bei Cubitus valgus. V erf. berich tet kurz über einen F all von Spätlähm ung des Nervi. Ulnaris bei Outibus valguis traum aticus, V or 16 Jahren entstand bei' einem 34-jährigen Bauern eine Fraktur des inneren C ondylus hum eri. N ach 16 Jahren traten nervöse B eschw erden im B ereich des N erv, ulnaris auf insbesondems nach Zeiten grösserer A nstrengung des E llenbogengelenks. Es bestehen H y- pqrästesien u nd Parästesien im Ulnarisgefoiet, die M uskeln der H and m agern ab. Bei der O peration w ar der N erv spinndelförm ig verdickt, gerötet und v on verm ehrter K onsastenz im Bereiche des uicus nervi ulnaris. D er N erv w urde aus den V erw achsungen gelöst und nach vorn e verlagert. 7 Tage nach der Operation sind die Sym ptom e vollkom m en verschw unden. (A. d. chir. Univ. Klin. in Zagreb, Vorst.: Prof. Dr. J. Budisavljević). Dr. P. Sokolić: (Orig. pag. 486) Ein Fall von persiestiestierender Pupillarmembran. Es handelt sich in diesem F all um ein ziem lich stark ausgeprägtes B eispiel dieser A nom alie. Ein 11-jähriges M ädchen ist w egen starken Trännenflusses am linken A u ge an die K linik gekom men. Bei d er Untersuchung w urde am rechten A uge fo l gendes festgestellt: das A uge befand sich in dar Lage des divergenten Strabism us ziem lich starken Grades. D ie V orderkam m er w ar etwas tiefer als links. D ie Pupille w ar n icht rund und disloziert. Ausserdem w ar die R eaktion auf L ich t w enig ausgibig und träge. Im P upillargebiet w ar eine unregelm ässige, netzartige M em bran sichtbar, deren Fäden einesteils an der L in senvorder-, fläch e hafteten, die anderen inserierten am Pupillarrand. Die M em bran w ies stellenw eise R egenbogenhautstruktur auf. D ie Linse w ar central leich t getrübt. Visus o. d.: Fingerzählen auf 50 cm Dsf. O D cyl. 180 = 3/60. A m linken Auge w ar der Befund, ohne pathologischen V e ränderungen.

47 518 (22) Es w erden w eiterhin einige interessante Fälle dieser A n o m alie aus der Literatur, w ie auch Ihre Enstehumlgsweise und Annahm e verschiedener Autoren, zitiert. (Aus der Univ. Augenklinik iz Zagreb, Vorstand Prof. Dr. A. Botteri). Doz. Dragišić: (Orig. pag. 488) Uber die Fürsorge der Dorfkinder 1. D ie F ürsorge der D orfk in d er ist das zentrale Problem der gesam ten K in derfürsorge unseres Landes. In Jugoslar iwien ist die Säuglingssterblichkeit ungeheuer (16.14%), u. zw. am grössten im Savebanat, dann kom m t das D onau- und hinter ihm das Drinabanat. 2. D ie Ursachen dieser so hohen Säuglingssterblichkeit Jugoslaw iens und besonders die des Savebanats sind n och nicht ganz geklärt. N ur durch A rb eit im Terrain könnte m an deren U rsachen genauer feststellen. Gew iss ist es auffallend, dass gerade jene beide Banovine, w elche die beste Voliksbildung aufw eisen, die höchste Säuglingssterblichkeit besitzen. 3. A u f den paediatrischen Landes w ie auch auf den zw ei Balkankongressen (letztere rein fünsotrgeüich) w urde festgestellt, dass bei der S terblichkeit der Dorfkindeir in erster Linie die M agendarm erkrankungen, in zw eiter die E rkrankungen der R e - späirationisorgane und in dritter R eihe jen e der Haut ursächlich beteiligt sind. 4. U nsere eigenen ärztlich-klinischen E rfahrungen lehren uns, dass im Savebanat der S om m ergipfel der Säuglingsm orta- I ität durch M agendarm störungen des künstlich und natürlich genährten Kindes bedingt ist. W eiterhin zeigen sich in den Som m erm onaten bei den Säuglingen echte B azillärdysenterien und andere ihnen klinisch ähnliche infektiöse Darm erkrankungen. 5. D ie Sterblichkeit der jungen K in der (2. 6. Lebensjahr) beträgt durchschnittlich 24.4 p ro m ille. Die S ave- und die D rav^banovina haben die geringste Sterblichkeit dieser jüngsten K inder, w ährend diesbezüglich die höchste im V ardarbanate herrscht. 6. D ie H auptaufgabe des gesundheitlichen, Schutzes der D orfkin der besteht im E rforschen dieser hohen Säuglingssterblichkjeit und in deren m it allen verfügbaren M itteln unternom m enen jbekämpfung. A utor bringt die Resolution des zw eiten im Interesse des Schutzes der D orfkinder abgehaltenen Balkankongresses (1938), doch m ein er, dass auf dem G ebiete des gesumdheitlijchen Schutzes des D orfkindes je d e besondere G egend ihre eigenen spezifischen P roblem e besitzt, w elch e als Resultante aus den betreffenden w irtschaftlichen, klim atischen, sozialen, religiösen und anderen Vorbedingungen hervongehen u. dem nach individuell zu behandeln sind. D er Konstituitipns- und K onditionstyp unseres D orfkindes, der durch die betreffenden unterschiedlichen en d o- und exogen en Faktoren verursacht ist, zeigt sich z. B. in den n ördlichen Landesteilen Jugoslaw iens in ganz anderen Form en als in den südlichen. 7. V erf. praezisiert seine V orschläge, w ie der besondere F all der hohen Sterblichkeit in der Savebanovina lokal zu bekäm pfen w äre. Z u r planm ässigen D urchführung dieser A ktion w äre eine enge Zusam m enarbeit der paediatrischen K linik, des akadem ischen Vertreters der sozialen M edizin und der hygienischen Schule fü r V olksgesundheit nötig. N ur auf diese W eise w äre es ausserdem auch m öglich, dass unsere Studenten und Ä rzte im Rahm en des U niversitätsunterrichtes sich fü r ih re sozial-ipaediartrische A rbeit auf dem D orfe vorbereiten könnten. (A. d. pädiatr. Univ. Klinik in Zagreb; Vorst.: Prof. Dr. E. Mayerhofer). P rof. Dr. M ilan Prica: (Orig. pag. 497) Ü ber die hygienische Speiseuntersuchung. Es w urde durch zahlreiche U ntersuchungen festgestellt, dass cca 60% i der geprüften Speiseeisproben in Zagreb, die aus verschiedenen Stadtteilen herstam m en, qualitativ sehr schlecht w aren. V on stets guter Qualität w urde das Speiseeis, w elch es aus verschiedenen Fruchtsäften bereitet w orden w ar, befunden, was en tw eder durch die ev. baktericide W irkung der nativen Säfte, ofder durch die n ied rige P h -K on zen tration stets unter Ph-4 erklärt w erden kann, w ähren d die m it S chokolade, V anille und K affee bereiteten Arten, stets qualitativ sehr schlecht waren. Für die Q ualitätsbeurteilung ein er P robe w ar nicht nur die erm ittelte Bakterienzahl auf A garplatten bei 37 C und C olititer bestim m end, sondern es w urde auch ein biologisch er V ersuch an weissen M äusen durchgeführt, w odu rch es m öglich ist, nicht nur m ikrobielle Verunreinigungen, sondern auch die Beim i schung v on anderen schädlichen Substanzen im S peiseeise nachzuw eisen. Für die B eurteilung der Proben, nur nach Bakterienzahl bei 37 C, w urde folgende Skala vorgeschlagen : Bakterienzahl bis iini 1 ccm sehr gute Qualität, von bis gute Qualität und ü ber schlechte Qualität. U nter den verschiedenartigsten, sow ohl aeroben, als auch anaeroben Bakterienarten im Speiseeise w urde besondere A u f merksam keit: auf das V orkom m en von B. proteus, Strepto-E ntern coccen und S taphylococcu s pyog. aureus, die als E rreger der N ahrungsm ittelvergiftung aufzufassen sind, gelenkt. (A. d. hyg.-bakteriol. Inst. d. med. Fakul. in Zagreb, Leit.: Prof. Dr. Milan Prica). L IJE Č N IČ K I V JE S N IK izlazi svakog 15. u m jesecu. Članovi Z bora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200., za inozem stvo D 250., za dake D 100., za inozem stvo D P oleđ in i b roj stoji D 25.. R ukop isi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo i uprava Liječničkog Vjesnika, Zagreb, Šubičeva 9. T elelon Zaključak red a k cije svakog 1. u m jesecu. Članarina, pretplata i sve osta le novčane p o šiljk e šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. B roj ček. računa pošt. šted ion ice , Zagreb. Zbog redovitogdostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, Slavonije i M eđum urja u Zagrebu. Predstavnik i odgovorni urednik dr. A n te V u l e t i ć, Zagreb. Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47. Tisak»T ipogra fije«d. d. Zagreb.

48 DR. C A J K O V A C K PITANJU M ORFOLOGIJE I PATO G EN EZE TRIH ONO DOZE.

49 DR. CAJKOVAC: K P IT A N JU M O R FO LOGIJE I P A T O G E N E Z E TR IH O N O D O ZE.

50 P r o f. d r. B o ž i d a r S p i š i ć