Behandlungsmodule. Modul 1a: Telemedizinische Nachuntersuchung

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1 Behandlungsmodule Begriffsdefinitionen: - Wohnortnaher Nephrologe: An diesem Vertrag teilnehmende Ärzte nach 2 Abs. 2c - Kooperationspartner Kooperationspartner nach 2 Abs. 2d - Erwachsene: Personen ab dem 21. Geburtstag - Kinder und Jugendliche: Personen bis zum Tag vor dem 21. Geburtstag - Transitionsphase: Kinder und Jugendliche zwischen dem 18. Geburtstag und dem Tag vor dem 21.Geburtstag Modul 1a: Telemedizinische Nachuntersuchung Durchführung: Das Modul erfolgt als geplante Televisite zwischen einem (Kinder-)Nephrologen des NTx-Zentrums des Patienten und dem wohnortnahen Nephrologen des Patienten (oder einem Kooperationspartner) in Anwesenheit des Patienten in den Räumlichkeiten des wohnortnahen Nephrologen (oder Kooperationspartners). Erwachsene/Kinder/Jugendliche: - gemeinsame Fallbesprechung und Diskussion spezieller Probleme (Infekte, Nebenwirkungen, Komorbiditäten) im Transplantationsverlauf - Besprechung der ambulant vorliegenden Immunsuppressionsspiegel und Bestätigung oder Änderung der Immunsuppressions-Zielspiegel und Dosierungen - Besprechung der aktuellen Laborwerte, der klinischen Situation und der Zwischenanamnese - Festlegung weiterer Kontrolluntersuchungstermine und Laborkontrollen - Abstimmung auf den Ambulanzbesuch im NTx-Zentrum In der Transitionsphase: - Inhalt s.o., aber mit einem koordinierten Wechsel des Patienten von der Pädiatrie zur Erwachsenenmedizin: bis Ende des 18. Lebensjahres erfolgt die Televisite zwischen einem für den Patienten neuen wohnortnahen Nephrologen (Erwachsenenmediziner) und dem Pädiater am NTx-Zentrum; im 19. und 20. Lebensjahr erfolgt die Televisite zwischen dem neuen wohnortnahen Nephrologen (Erwachsenenmediziner) und einem für den Patienten zu diesem Zeitpunkt neuen Erwachsenenmediziner am NTx-Zentrum. Diese Televisiten erfolgen in höherer Frequenz als bei normaler Nachsorge, um einem kompletten Bruch in der Betreuungskontinuität vorzubeugen. Erwachsene - Jahr 1 nach Tx: bis zu 7x jährlich je Patient - ab Jahr 2 nach Tx: bis zu 2x jährlich je Patient Kinder und Jugendliche - Jahr 1 nach Tx: bis zu 19x jährlich je Patient - ab Jahr 2 nach Tx: bis zu 6x jährlich je Patient Version: 1.0 vom Seite 1 / 5

2 Modul 1b: Außerordentliche Televisite Durchführung: Das Modul erfolgt als außerordentliche Televisite bei besonderen Vorkommnissen zwischen einem (Kinder-)Nephrologen des NTx-Zentrums des Patienten und dem wohnortnahen Nephrologen des Patienten (oder einem Kooperationspartner). Eine Anwesenheit des Patienten während der Televisite ist nicht zwingend erforderlich, da dies die kurzfristige Terminfindung erschweren würde. Besprechung besonderer Vorkommnisse, u.a. aufgrund von schwerwiegenden medizinischen Ereignissen (z.b. Sepsis, hohes Fieber, akutes Transplantatversagen, schlechte Laborwerte), Umstellungsmöglichkeiten der Immunsuppression bei geplantem Kinderwunsch, oder bei geplanten größeren Operationen bei Bedarf, bis zu 3x jährlich je Patient Modul 2a: Psychosomatisch-psychosoziales Assessment Durchführung: Das Modul wird durch einen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, einen Facharzt für (Kinder- und Jugendlichen-) Psychiatrie und Psychotherapie oder einen Psychologischen (Kinder- und Jugendlichen-) Psychotherapeuten 1 jeweils mit hinreichend Erfahrung in der Transplantationsmedizin des NTx-Zentrums des Patienten (oder durch einen Kooperationspartner mit der vorgenannten Voraussetzung) erbracht und erfolgt face-to-face. Es erfolgt eine Prüfung folgender Risiken: - psychosoziale Situation (Familie/Partnerschaft) - Kinder und Jugendliche: Schulsituation / Ausbildungsstand - Interview mit BAASIS Scala (Adhärenz) - Gesundheitswissen (health literacy) bezogen auf Tx - psychische Risikofaktoren für Adhärenz (z.b. frühere und derzeit laufende Behandlungen; frühere/aktuelle psychische Symptomatik) - Beurteilung kognitiver Einschränkungen - BMI, früherer Gewichtsverlauf, Essverhalten - Jahr 1 nach Tx: bis zu 4x jährlich je Patient - Ab Jahr 2 nach Tx: bis zu 2x jährlich je Patient 1 Die Tätigkeit kann auch von einem Arzt in Weiterbildung oder einem Psychologen in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden, sofern eine Supervision durch eine Person, die die genannten Voraussetzungen erfüllt, erfolgt und dokumentiert ist. Diplom-Psychologen bzw. Master of Science Psychologen mit Schwerpunkt Klinische Psychologie sowie Ärztliche Psychotherapeuten ohne Facharztweiterbildung in den Gebieten Psychosomatik oder Psychiatrie (Zusatzbezeichnung fachgebundene Psychotherapie ), die seit mehr als 3 Jahren überwiegend im Bereich der Transplantationsmedizin tätig sind, können auch weiterhin eigenverantwortlich arbeiten. Version: 1.0 vom Seite 2 / 5

3 Modul 2b/c: Adhärenzcoaching Videosprechstunde(2b) oder persönliche Sprechstunde (2c) Durchführung: Das Modul wird durch einen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, einen Facharzt für (Kinder- und Jugendlichen-) Psychiatrie und Psychotherapie oder einen Psychologischen (Kinder- und Jugendlichen-) Psychotherapeuten 2 jeweils mit hinreichend Erfahrung in der Transplantationsmedizin des NTx-Zentrums des Patienten (oder durch einen Kooperationspartner) erbracht und erfolgt als Videosprechstunde (Modul 2b) zwischen NTx-Zentrum (oder Kooperationspartner) und dem Patienten (zuhause) oder als persönliche Sprechstunde (Modul 2c). Kriterien: Entscheidung über Modul 2a und/oder Fallkonferenz bzw. Hinweis durch behandelnden wohnortnahen Nephrologen oder Fallmanager. - Reduktion von Barrieren bzgl. Adhärenz (Adhärenzcoaching) - Verbesserung des Wissens auch über regelmäßiges Erstellen und Versenden eines Newsletters (patient empowerment, engagement) - Erarbeitung von Strategien zur Prävention einer weiteren Gewichtszunahme, Normalisierung des Essverhaltens bis zu 8 Termine jährlich je Patient Modul 3a: Weiterführendes kardiovaskuläres Assessment Durchführung durch: Das Modul wird durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin 3 mit der vorgenannten Voraussetzung) erbracht und erfolgt face-to-face. Kriterien: - Dialysevorgeschichte >3 Jahre, bekannte KHK, vorbestehender oder post-transplant- Diabetes und/oder BMI > 35 - Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 20. Lebensjahr - Belastungs- und Leistungsdiagnostik (belastungsmedizinisches Risikoscreening): Belastungs- EKG mit Laktatischämietest, Rampentest, Sportmed. Untersuchung inkl. Bewegungsapparat - Aufstellung eines Trainingsplans: Definition der Inhalte und Dosierungen der Trainingstherapie und -rehabilitation - bei Neutransplantierten: einmalig beim ersten/zweiten Ambulanzbesuch bzw. zu dem Zeitpunkt, ab dem die medizinische Eignung für eine körperliche Ausbelastung gegeben ist - bei Alttransplantierten: einmalig bei erster ambulanter Gelegenheit 2 Die Tätigkeit kann auch von einem Arzt in Weiterbildung oder einem Psychologen in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden, sofern eine Supervision durch eine Person, die die genannten Voraussetzungen erfüllt, erfolgt und dokumentiert ist. Diplom-Psychologen bzw. Master of Science Psychologen mit Schwerpunkt Klinische Psychologie sowie Ärztliche Psychotherapeuten ohne Facharztweiterbildung in den Gebieten Psychosomatik oder Psychiatrie (Zusatzbezeichnung fachgebundene Psychotherapie ), die seit mehr als 3 Jahren überwiegend im Bereich der Transplantationsmedizin tätig sind, können auch weiterhin eigenverantwortlich arbeiten. 3 Die Tätigkeit kann auch von einem Arzt in Weiterbildung durchgeführt werden, sofern eine Supervision durch eine Person, die die Version: 1.0 vom Seite 3 / 5

4 Modul 3b: Trainingssprechstunde persönlich Durchführung durch: Das Modul wird durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin 4 mit der vorgenannten Voraussetzung) erbracht und erfolgt face-to-face. - Dauer-Belastungs-EKG mit Laktatischämietest - Update der Trainingstherapieempfehlungen - Patientenedukation Sport und NTx - Vermittlung in regionale Angebote - Jahr 1 nach Tx: bis zu 4x jährlich - Ab Jahr 2 nach Tx: bis zu 2x jährlich Modul 3c: Trainingssprechstunde per Video oder Telefon Durchführung durch: Das Modul wird durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin 5 und/oder einen Sportwissenschaftler des NTx-Zentrums des Patienten erbracht (auch durch Kooperationspartner möglich) und erfolgt als Video- oder Telefonsprechstunde zwischen NTx-Zentrum (oder Kooperationspartner) und dem Patienten (zuhause). - Kontinuierliche Analyse der durchgeführten Maßnahmen via Trainings-APP bzw. Trainings- Device - Update der Trainingstherapieempfehlungen - Patientenedukation Sport und NTx ca. 1x monatlich bzw. bis zu 12x jährlich Modul 3d: Ambulante Sporttherapie Durchführung durch: Das Modul wird durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin 6 mit der vorgenannten Voraussetzung) erbracht und erfolgt im Rahmen eines Gruppensporttherapie. Kriterien: nur für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 17. Lebensjahres Ambulante Gruppensporttherapie bis zu 52x jährlich 4 Die Tätigkeit kann auch von einem Arzt in Weiterbildung durchgeführt werden, sofern eine Supervision durch eine Person, die die 5 Die Tätigkeit kann auch von einem Arzt in Weiterbildung durchgeführt werden, sofern eine Supervision durch eine Person, die die 6 Die Tätigkeit kann auch von einem Arzt in Weiterbildung durchgeführt werden, sofern eine Supervision durch eine Person, die die Version: 1.0 vom Seite 4 / 5

5 Modul 4: Quartalspauschale wohnortnaher Nephrologe und NTx-Zentrum je eingeschriebenem Patienten Durchführung durch: Diese Leistung wird durch den Nephrologen des NTx-Zentrums des Patienten und dessen wohnortnahen Nephrologen (oder durch einen Kooperationspartner) erbracht. - Abstimmungen mit dem Fallmanagement - Dokumentation in der gemeinsamen elektronischen Fallakte bei Patientenkontakten, vor allem auch bei Kontakten, die in der Regelversorgung stattfinden - Steuerung des Patienten in die Module 2a-b und 3a-d quartalsweise, wenn im Quartal ein persönlicher Kontakt, eine telemedizinische Nachuntersuchung oder außerordentliche Televisite stattgefunden hat Bei allen Modulen erfolgt eine Dokumentation in der gemeinsamen elektronischen Fallakte. Version: 1.0 vom Seite 5 / 5