Mundpflege beim intubierten, beatmeten Intensivpatienten

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1 Mundpflege beim intubierten, beatmeten Intensivpatienten Autor Gisela Rudolph Fachweiterbildung des Pflegepersonals in Institut Anästhesie und Intensivmedizin am Klinikum Großhadern der LMU, München Erschienen Sonstiges Inhaltsverzeichnis I Einleitung II Hauptteil 1 Anatomie von Mund und Rachen (Pharynx) 2 Physiologie von Mund und Pharynx 2.1 Aufnahme und Transport der Nahrung 2.2 Wahrnehmung von Geschmack und Formen 3 Veränderte Anatomie und Physiologie beim intubierten, beatmeten Patienten 4 Erkrankungen im Mund und Rachenbereich 4.1 Soor 4.2 Parotitis 4.3 Herpes labialis 4.4 Gerinnungsstörungen 4.5 Parodontose/ Karies 5 Indikation und Zweck der Mundpflege 6 Pflegemaßnahmen 6.1 Material 6.2 Durchführung beim oral intubierten Patienten 6.3 Durchführung beim nasal intubierten Patienten 6.4 Spezielle Maßnahmen und Therapien bei Erkrankungen Soor Parotitis Herpes labialis Parodontose/Karies Blutungen 7 Vorstellung des Standard "Mundpflege beim intubierten, beatmeten Patienten mit

2 Soor, Parotitis oder blutenden Schleimhautulzera" * III Schluß IV Literaturverzeichnis I Einleitung Wie kam ich zu dem Thema Mundpflege? Mundpflege wird täglich mehrmals am Patienten durchgeführt. Sie wird meist angewendet ohne darüber nachzudenken, daß der Mund, die Zunge und die Lippen zu den empfindlichsten Körperregionen gehören. Betrachtet man den Homunculus (bildliche Veranschaulichung der motorischen bzw. somatosensiblen Repräsentation der einzelnen Körperabschnitte im Gehirn; Roche Lexikon Medizin, 3. Auflage, S. 764, Urban & Schwarzenberg, 1993), s. Abb., wird die überdimensional große Lokalisationsfläche dieser Organe an der Hirnrinde (Kortex) deutlich. Mund, Zunge und Lippen sind dort überproportional repräsentiert. Bei der täglichen Routine wird häufig vergessen, daß jeder von uns mit dem Mund ißt, guten oder schlechten Geschmack wahrnimmt, Formen erkennt und auch Zärtlichkeiten austauscht.

3 Um die Mundpflege nach einem Standard durchzuführen, ohne dabei die individuelle Pflege des Patienten zu vergessen ist es notwendig, diese alltäglichen Dinge zu beachten. Dies gilt vor allem beim oft bewußtseinsgetrübten, intubierten Patienten. Es gibt immer mehr Hilfsmittel, Arzneimittel und Vorgehensweisen in der Pflege. Um ein gewisses Niveau zu halten, sind daher Pflegestandards nötig. Die patientenorientierte Pflege sollte unter einem Standard aber nicht leiden. Mit den in meiner Facharbeit angeführten Pflegemaßnahmen soll aufgezeigt werden, wie man mit Hilfe eines Pflegestandards die Mundpflege optimiert, ohne auf die individuellen Belange des Patienten zu verzichten. Denn man darf nie vergessen: "Die Geschmäcker sind verschieden" II Hauptteil 1. Anatomie von Mund und Rachen (Pharynx) Mund und Pharynx bestehen aus der Mundhöhle, der Zunge, den Zähnen und dem Gaumen. Die Mundhöhle (Cavum oris) wird gebildet von den Wangen, den Lippen, dem Mundboden, dem harten und dem weichen Gaumen, und geht in den Pharynx über. Der harte Gaumen (Palatum durum) ist knöchern und mit Schleimhaut überzogen. Der weiche Gaumen (Palatum molle) besteht aus einer dünnen Sehnenplatte und dem Zäpfchen (Uvula); die Sehnenplatte wird auch als Gaumensegel bezeichnet. Die Zunge besteht hauptsächlich aus quergestreifter Muskulatur. Sie ist mit Schleimhaut überzogen. Am Zungenrücken befinden sich viele Nervenendigungen, die die Zunge zu einem hochempfindlichen Tastorgan machen. Auf der Schleimhaut befinden sich vier verschiedene Papillenarten, die teils am Schluckakt beteiligt sind und teils Geschmacksknospen tragen. Am Mundboden sind die Unterzungendrüse (Glandula sublingualis) und die Unterkieferspeicheldrüse (Glandula submandibularis) jeweils paarig angeordnet. Die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis) liegt zwischen dem aufsteigenden Unterkieferast und dem äußeren Gehörgang. Ihr Ausführungsgang endet in der Mundhöhle. Auch sie ist paarig angelegt. Die Zähne werden im Kiefer durch das Parodontium (Zahnhalteapparat bestehend aus Zahnwurzelzement und -haut, Zahnfleisch und Alveolarknochen) gehalten. Das endgültige Gebiß besteht aus 32 Zähnen. Sie bestehen aus Krone, Hals und Wurzel und sind überzogen vom Zahnschmelz, der härtesten Substanz unseres Körpers.

4 Der Pharynx ist ein ca. 12 cm langer Muskelschlauch mit einem Zugang zur Mundhöhle, einem weiteren zur Nasenhöhle und einem Zugang zum Kehlkopf (Larynx), der durch den Kehldeckel (Epiglottis) abgedeckt ist. 2 Physiologie von Mund und Pharynx 2.1 Aufnahme und Transport der Nahrung Die Zähne sind maßgeblich an der Zerkleinerung der Nahrung durch ständige Mahl- und Schneidebewegungen beteiligt. Die Zunge übernimmt den Transport der Nahrung. Die am Zungenrücken angeordneten Papillen sind rauh, die Nahrung haftet gut und kann durch die Kaubewegungen zur Speiseröhre (Ösophagus) transportiert werden. Die Glandula parotis sondert enzymhaltigen, dünnflüssigen Verdauungsspeichel in die Mundhöhle ab. Von der Glandula submandibularis wird Verdauungs- und Gleitspeichel, von der Glandula sublinguinalis nur Gleitspeichel in die Mundhöhle abgegeben. Insgesamt werden bis zu 1,5 Liter Speichel pro Tag produziert. Der Reiz erfolgt reflektorisch durch Kontakt mit der Nahrung, durch Geruch oder allein durch die Vorstellung vom Essen. Beim Kauen werden dann die Speicheldrüsen massiert und geben vermehrt Speichel ab. Beim Schlucken werden die Zugänge zur Nasenhöhle und zum Larynx reflektorisch von der Epiglottis verschlossen um ein "Verschlucken" (Aspiration), also ein Eindringen des Speisebreis in die Atemwege zu vermeiden. 2.2 Wahrnehmung von Geschmack und Formen Die Zunge ist durch die verschiedenen Papillen und die Nervenendigungen das eigentliche Tast- und Geschmacksorgan im Mund. Die Lippen und der Gaumen spielen dabei eine untergeordnete Rolle. Es kann unterschieden werden zwischen süß, sauer, bitter und salzig. Um ständig neue Einflüsse aufzunehmen, werden mittels kleiner Speicheldrüsen die Geschmacksstoffe ständig weggespült. Die Geschmacksknospen sitzen auf den Papillen am seitlichen und hinteren Zungenrand. 3. Veränderte Anatomie und Physiologie beim intubierten, beatmeten Patienten Der Endotrachealtubus (Et) verhindert ein physiologisches Schließen der Epiglottis. Beim oral intubierten Patienten steht außerdem der Mund ständig offen und somit können ungehindert Keime eindringen. Mikroaspirationen von Sekret können durch Husten und Manipulationen am Et vorkommen. Das Sekret sammelt sich vor dem Cuff des Et an. Auch bei einem korrekt geblockten Et können Mikroaspirationen nicht vollkommen ausgeschlossen werden. Es besteht eine erhöhte Pneumoniegefahr. Es fehlt die Kau- und Schluckbewegung, die der wache, nicht intubierte Patient immer

5 wieder durchführen kann. Die Speicheldrüsen werden nicht angeregt und es kommt nicht zur natürlichen Reinigung der Mundhöhle. Eine liegende Magensonde oder eine durch Medikamente verursachte gastrointestinale Atonie erhöhen zusätzlich die Gefahr einer Mikroaspiration durch aufsteigenden Magensaft. Ebenso können Medikamente zu einer vermehrten Speichelbildung führen, die wiederum eine Gefahr der Infektion birgt, da ein feuchtes, warmes Milieu in der Mundhöhle entsteht. 4. Erkrankungen im Mund und Rachenbereich 4.1 Soor Ein Soorbelag ist eine Besiedelung des Mund- und Rachenraumes mit dem Sproßpilz (Hefe) Candida albicans. Sie ist gekennzeichnet durch einen weißlichen, stippchenflächenartigen Belag der Schleimhaut. Die Beläge lassen sich nicht entfernen. Die Candida albicans-infektion entsteht häufig durch die geschwächte Abwehr des Intensivpatienten. Eine Candidose der Mundschleimhaut kann bis zur systemischen Infektion führen und ein septisches Krankheitsbild erzeugen. 4.2 Parotitis Die Ohrspeicheldrüsenentzündung (Parotitis) kommt beim Intensivpatienten relativ selten vor. Sie ist äußerst schmerzhaft und zeigt sich durch eine Schwellung der Glandula parotis, geschwollene Backen und manchmal sogar durch Eiteraustritt aus der Papille des Ausführungsganges der Parotis in der Mundhöhle. Vereinzelt treten Speichelsteine auf. Die Parotitis wird durch Immunsuppression und fehlende Kautätigkeit begünstigt. 4.3 Herpes labialis Der Erreger dieser Krankheit ist das Herpes-simplex-Virus. Es ist hauptsächlich im Mundund Lippenbereich lokalisiert. Nach einer Erstinfektion trägt der Mensch das Virus inaktiv im Körper. Durch Beeinflussung des Immunsystems wird das Virus aktiviert und der Herpes labialis bricht aus. Die Störung oder Beeinflussung des Immunsystems kann durch eine ablaufende Infektion, eine auftretende Krankheit oder ein Trauma, wie z.b. eine Intubation, hervorgerufen werden. Es können auch starke Sonneneinstrahlung oder ein Ekelgefühl Auslöser der Erkrankung sein. Der Herpes labialis tritt häufig mit Fieber auf. Nach anfänglichem Juckreiz und Brennen entstehen kleine Bläschen, die sehr ansteckend sind. Bei der Heilung trocknen sie aus und bilden Krusten. 4.4 Gerinnungsstörungen In der Intensivmedizin sieht man Gerinnungsstörungen unter anderem bei einer Verbrauchskoagulopathie oder disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC), beim akuten Leberversagen, bei Heparin-induzierter Thrombopenie (HIT) und nach Lysetherapie. Die Verbrauchskoagulopathie oder DIC ist eine erworbene Gerinnungsstörung. Sie entsteht durch eine verstärkte Aktivierung von Gerinnungsvorgängen mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, Gerinnungsinhibitoren und Thrombozyten. Dies führt zu einer stark

6 gesteigerten Blutungsneigung. Das akute Leberversagen tritt innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen ohne vorbestehende Lebererkrankungen auf. Auslöser dafür können sein: eine fulminant verlaufende Virushepatitis alle Schockformen wie z. B. septischer Schock, hypovolämischer Schock usw. Medikamente wie Paracetamol oder Halothan eine Vergiftung mit dem Knollenblätterpilz eine akute Fettleber durch Alkohol oder während der Schwangerschaft Obwohl es verschiedene Ursachen für das akute Leberversagen gibt, kommt es dabei meistens aufgrund der verminderten Lebersyntheseleistung einheitlich zu Gerinnungsstörungen. HIT = Heparin-induzierte-Thrombopenie Sie tritt bei intravenöser Heparingabe, verursacht durch Antikörper die in Verbindung mit Heparin Thrombozyten aggregieren, auf. Verbrennungen, Traumen, Erkrankungen des Knochenmarks und der Milz, Massivtransfusionen, sowie Chemotherapie und Bestrahlung begünstigen das Auftreten einer Heparin induzierten Thrombopenie. Lysetherapie Die Lysetherapie wird durchgeführt bei Herzinfarkt, Lungenembolie, Phlebothrombosen und seit kurzer Zeit auch bei Schlaganfällen wie der Basilaristhrombose. Es gibt inzwischen viele verschiedene Lysemedikamente auf dem Markt. Hier sollen nur wenige aufgeführt werden. Das bekannteste Verfahren ist wohl die Lyse mit Streptokinase oder Urokinase. Sie sind als Trockensubstanz im Handel. Die Patienten müssen während und nach der Lyse- Therapie streng überwacht werden. Es kann zu sichtbaren und auch inneren Blutungen, allergischen Reaktionen und Herz-Kreislauf-Problemen kommen. Etwas neuer ist die Lyse mit rt-pa oder mit t-pa. Auf unserer Station sind die Medikamente Actilyse (Alteplase) und Rapilysin (Reteplase) in Gebrauch. Sie sind ebenfalls als Trockensubstanz vorrätig, werden nach Anordnung und Beipackzettel aufgelöst und i.v. verabreicht. Die Patienten müssen ebenfalls engmaschig überwacht werden, da auch hier Blutungen, allergische Reaktionen und Herz-Kreislaufprobleme entstehen können. Herzinfarkt-Patienten bzw. Patienten mit instabiler Angina pectoris, die mit einer percutanen transluminalen Koronarangiographie (PTCA) behandelt wurden, bekommen seit geraumer Zeit teilweise schon während und nach der PTCA

7 Thrombozytenaggregationshemmer intravenös. Es wird mit diesen Medikamenten keine Lysetherapie durchgeführt. Bei einer PTCA wird häufig eine Gefäßprothese aus Titangeflecht (Stent) in das dilatierte Gefäß eingebracht um erneute Stenosen zu verhindern. Durch den Fremdkörper kann die Gerinnung zusätzlich aktiviert werden und es entstehen Stentthrombosen. Um diese zu vermeiden werden die Thrombozytenaggregationshemmer in Verbindung mit Heparin, Aspirin und Tiklyd angewendet. Beide Medikamente werden intravenös verabreicht. Obwohl es keine Lysetherapie ist, besteht während und kurze Zeit nach der Verabreichung eine erhöhte Blutungsneigung. 4.5 Parodontose/ Karies Die Parodontose (Schwund des Zahnhalteapparates) ist eine Form der Parodontopathie (entzündliche oder degenerative Erkrankung des Zahnhalteapparates). Die Parodontose führt zu Taschenbildung und Zahnlockerung bis hin zum Zahnverlust. Die Ursachen dafür sind schlechte Zahnpflege und Zahnhygiene, falsche Ernährung, fehlende Kautätigkeit. Bakterientoxine, Infektionskrankheiten, Vitaminmangel uvm. Karies (Zahnfäule) Durch äußere Einflüsse werden die Zahnhartsubstanzen zerstört. Ursache dafür ist Zucker und daraus entstehende Säuren, welche den Zahnschmelz angreifen. Zahnbelag ist ein begünstigender Faktor. Zusätzlich gibt es eine erbliche Disposition für Karies. 5 Indikation und Zweck der Mundpflege Die Indikation zur Mundpflege besteht beim intubierten, beatmeten Patienten durch die vollständige Abhängigkeit des Patienten vom Pflegepersonal, solange der Patient sediert ist. Dieser kann die notwendige Mundpflege nicht selbständig durchführen. Die Kautätigkeit und der Schluckreflex fehlen und durch den offen stehenden Mund kann zusätzlich eine Verkeimung stattfinden. Beim wachen, intubierten Patienten muß unterschieden werden zwischen oraler und nasaler Intubation. Patienten die oral intubiert sind, empfinden die Mundpflege meist als sehr unangenehm. Es wird am Et manipuliert, dadurch entstehen Würge- und Hustenreiz sowie Schmerzen. Es befindet sich ständig ein Fremdkörper im Mund, den der Patient nur schwer toleriert. Dadurch wird ein Miteinbeziehen des Patienten in die Mundpflege zur Gefahr der Extubation. Es gibt nur sehr wenige wache oral intubierte Patienten die kooperativ im Umgang mit dem Et sind. Der wache nasal intubierte Patient empfindet zwar die Intubation und das "Nicht sprechen können" als unangenehm oder störend, die Gefahr einer Selbstextubation ist jedoch wesentlich geringer. Der Et wird besser toleriert und je nach Krankheitssituation kann der Patient in die Mundpflege aktiv miteinbezogen werden. Der Patient erfährt die Mundpflege daher als angenehm und eventuell als Fortschritt. Die Mundpflege dient des weiteren zur Soor-, Parotitis-, Karies- und Parodontose-Prophylaxe und kann die Gefahr einer Aspiration vermindern. Druckstellen durch den oralen Et können durch eine regelmäßig durchgeführte Mundpflege schnell erkannt oder besser

8 noch, vermieden werden. Der meist schlechte Immunstatus eines Intensivpatienten begünstigt zusätzlich vom Mund- Nasen-Rachenraum ausgehende Infektionen. Es bedarf einer sehr sorgfältigen und umsichtig durchgeführten Mundpflege mindestens einmal pro Schicht. Eine Kolonisationsprophylaxe wird nach Anordnung des Arztes jeweils nach einer gründlichen Mundpflege durchgeführt. Auch als selektive Darmdekontamination (SDD) oder antimikrobielle Prophylaxe bezeichnet, werden die Medikamente Polymyxin, Tobramycin oder Gentamycin und Amphotericin in regelmäßigen Abständen von Stunden auf die Nasenschleimhaut, Mund und Rachenraum und Magen aufgetragen oder verabreicht. Eine Streßulkusprophylaxe mit Antacida begünstigt ein Aufsteigen von Erregern aus dem Magen-Darm-Trakt. Durch die SDD soll eine bakterielle Besiedelung von Mund und Pharynx mit einer eventuell anschließenden Pneumonie beim immunsupprimierten oder abwehrgeschwächten Patienten vermieden werden. Ziel der Mundpflege ist es u.a. die Mundflora aufrecht zu erhalten. Eine physiologische Mundflora besteht aus Speichel, Bakterien und Enzymen. Die Nahrung wird bereits in der Mundhöhle angedaut. Ein Austrocknen der Mundschleimhaut und eine dadurch begünstigte Keimbesiedelung kann durch eine regelmäßig durchgeführte Mundpflege verhindert werden. Es können Veränderungen der Mundschleimhaut, wie z.b. Soor-Belag oder Herpes-Befall erkannt werden und der Zahn- und Zahnfleischstatus erfaßt werden. Zum Wohlbefinden des Patienten kann mit vertrauten Geschmäckern, wie z.b. eigener Zahnpasta, Mundwasser oder auch verschiedenen Tee-Sorten von zu Hause, beigetragen werden. Patienten die sich in der Entwöhnungsphase vom Beatmungsgerät (Weaning-Phase) befinden oder aufgrund von Medikamenten oder der Erkrankung bewußtseinsgetrübt sind, können meist sehr von einer Mundpflege, gestützt auf die "basale Stimulation", profitieren. Bei der basalen Stimulation gibt es verschiedene Stimulationszentren. Während der Mundpflege findet eine orale Stimulation statt. Durch das Ausschleichen der Sedierungsmedikation oder durch neurologische Erkrankungen kann das bewußte Empfinden des Patienten gestört sein. Er reagiert ablehnend und aggresiv auf Pflegemaßnahmen. Außerdem ist der Mund ein sehr intimer Bereich. Das sollte ebenfalls in die Vorgehensweise der Mundpflege miteinbezogen werden. Bei der oralen Stimulation wird versucht, den Geruchs- und Geschmacksinn des Patienten anzuregen. Dies wird erreicht durch behutsames Berühren der Lippen und Auswischen des Mundes vom Patienten mit einer um den Finger gewickelten Kompresse. Diese ist mit Geschmäckern getränkt, die dem Patienten vertraut sind. Dazu können Tee, Marmelade, Citronenglyzerinsäure und auch Nutella verwendet werden. Dem Patienten wird so eine positive Erfahrung durch die Mundpflege vermittelt und er empfindet sie nicht

9 mehr als Bedrohung oder Angriff auf seine Person. Der Patient läßt sich dadurch die Mundpflege durchführen und die Wahrnehmung seiner Umgebung kann verbessert werden. Es sollte genügend Zeit für die Mundpflege vorhanden sein; störende Faktoren, wie z. B. eine große Geräuschkulisse, sollten vermieden werden. Der Patient wird über jeden Schritt informiert. Wachen, intubierten Patienten kann man das verwendete Material auch zeigen. Die Mundpflege sollte nicht fordernd durchgeführt werden. Beim analgosedierten Patienten kann sie meist problemlos erfolgen. Patienten, die sich in der Weaningphase befinden oder verwirrt sind, müssen leider oft mit kurzwirksamen Sedativa sediert werden, um die Mundpflege durchführen zu können und so Infektionen und Druckstellen zu vermeiden. 6. Pflegemaßnahmen 6.1 Material saubere Arbeitsfläche unsterile Handschuhe Taschenlampe, Spatel Pflastermaterial zur Tubusumlagerung je nach Bedarf sterile Pflaumentupfer (mind. 3 Stück) Kornzange evtl. Güdeltubus oder Mullbinde Absaugkatheter oder Jankauer Absauger Absaugkatheter für die Nase Einmalzahnbürste Einmalzahnbecher 50-ml Spritze Bepanthen -Salbe Aqua oder Mineralwasser versch. Zusätze je nach Vorliebe und Schleimhautverhältnissen des Patienten, wie z.b. Dexpanthenol -Lösung, Zahnfluid, Myrrhe-Tinktur, Tee oder eine auf Station hergestellte Lösung aus Glukose5%-Ugurol -Ascorvit -Vitamin-B-Komplex, die bei Patienten mit blutender Mundschleimhaut nach ärztlicher Anordnung verwendet wird. 6.2 Durchführung beim oral intubierten Patienten Die Ablage wird desinfiziert. Das Sterilgut wird geöffnet. Die Absaugung wird auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft. Der Patient wird über die Maßnahme informiert und über jeden einzelnen Schritt während der Mundpflege. Die sterilen Pflaumentupfer werden mit einem der verschiedenen Zusätze und Aqua/ Mineralwasser getränkt. Aqua/ Mineralwasser, das zum Spülen verwendet wird, ist im Einmalzahnbecher vorbereitet.

10 Wenn Vorlieben des Patienten bekannt sind, kann statt dem Aqua/ Mineralwasser auch Tee zum Spülen verwendet werden. Beim oral intubierten Patienten übernimmt immer die Pflegekraft die Mundpflege, da beim wachen Patienten die Gefahr der Extubation besteht. Vor der Mundpflege wird der Nasen-Rachen-Raum mit sterilen Absaugkathetern abgesaugt. Das vorsichtige Zähneputzen, von oben nach unten und umgekehrt, wird als nächstes durchgeführt. Anschließend wird der Mund mit dem Aqua/ Mineralwasser, das in der 50-ml Spritze aufgezogen ist, gespült und gleichzeitig mit dem Absaugkatheter oder dem Jankauer Absauger abgesaugt. Die Pflaumentupfer werden um die Kornzange gewickelt. Die Tupfer werden so aufgenommen, daß die Mundschleimhaut mit der Kornzange nicht verletzt werden kann. Der Mund wird nun vorsichtig ausgewischt um alle restlichen Zahnpastarückstände zu beseitigen. Die Backentaschen und die Zunge werden auch ausgewischt und die Mundhöhle mit der Taschenlampe und dem Spatel inspiziert. Etwaige Veränderungen wie Beläge oder Druckstellen müssen dokumentiert und nach Rücksprache mit dem Arzt behandelt werden. Am Ende der Mundpflege wird der Rachenraum noch mal abgesaugt. Beim oral intubierten Patienten muß darauf geachtet werden, daß keine großen Manipulationen am Et stattfinden, da die Bewegung bis in die Spitze des Et fortgeführt wird und es zu Würgereiz und auch zu Verletzungen der Trachealschleimhaut und zur Aspiration kommen kann. Die Fixierung des Et soll sich durch die Mundpflege nicht lockern. Der orale Et wird einmal pro Schicht von Mundwinkel (MW) zu MW umgelagert um Druckstellen zu vermeiden. Vor der Umlagerung muß auf die korrekte Lage des Et geachtet werden, die in der Kurve in Zentimetern angegeben ist. Es empfiehlt sich den Et während der Mundpflege umzulagern, um die Zähne und die Backentasche zu reinigen in der sich der Et vorher befand. Die Fixierung wird anschließend erneuert. Wird der Et nicht umgelagert, muß darauf geachtet werden, daß die Fixierung noch hält und ein eventuell nasses Tubusbändchen oder ein nasser Pflasterverband doch gewechselt wird. Ebenso sollte auf einen guten Hautschutz geachtet werden um Druckstellen zu vermeiden. Es hat sich bei uns auf Station bewährt, ein kleines Stück Hautschutzplatte in den Mundwinkel zu kleben, in dem der Et fixiert wird. Die Lippenpflege wird mit Bepanthen -Augen/ Nasensalbe durchgeführt. Die korrekte Tubuslage wird durch Abhören der Lunge mit dem Stethoskop nach der Beendigung der Mundpflege geprüft und die korrekte Lage wird in Zentimeter-MW in der Patientenkurve dokumentiert. 6.3 Durchführung beim nasal intubierten Patienten Die Ablage muß hygienisch einwandfrei sein. Das Sterilgut wird geöffnet. Die Absaugvorrichtung wird getestet. Der Patient wird über alle Maßnahmen informiert und auch während der Mundpflege über die einzelnen Schritte aufgeklärt. Die sterilen Pflaumentupfer werden nun mit Aqua oder Mineralwasser und einem der verschiedenen Zusätze getränkt. Im Einmalzahnbecher wird Aqua/ Mineralwasser zur Mundspülung vorbereitet. Hier können natürlich auch spezielle Tees des Patienten verwendet werden. Vor der Mundpflege wird der Nasen-Rachen-Raum mit einem sterilen Absaugkatheter abgesaugt. Beim analgosedierten nasal intubierten Patienten muß die

11 Mundpflege komplett von der Pflegekraft übernommen werden. Der wache nasal intubierte Patient kann aktiv in die Mundpflege miteinbezogen werden. Er kann sich z.b. die Zähne selber putzen oder auch den Mund ausspülen, sofern die erforderliche Kraft vorhanden ist. Das Zähneputzen wird von oben nach unten und umgekehrt vorsichtig durchgeführt. Die Spülung erfolgt mit dem Aqua/ Mineralwasser, das in der 50ml-Spritze aufgezogen ist, gleichzeitig wird mit dem Absaugkatheter oder dem Jankauer Absauger die Spüllösung wieder abgesaugt. Der wache, kooperative Patient kann auch mit Spüllösung selber den Mund ausspülen. Die Pflaumentupfer werden nun in der Mitte mit der Kornzange gefaßt, etwas ausgedrückt und damit vorsichtig der Mund und die Backentaschen ausgewischt. Somit kann man Zahnpastarückstände entfernen und den Mundbereich mit der Taschenlampe und dem Spatel inspizieren. Am Schluß wird der Rachenraum noch mal abgesaugt. Jede Veränderung, wie z.b. Beläge, Bläschen oder offene Wunden müssen dokumentiert werden. Nach Rücksprache mit dem Arzt wird über eine Therapie entschieden. Die Lippenpflege wird auch hier mit Bepanthen -Augen/ Nasensalbe durchgeführt. Ein Verbandswechsel des Et ist beim nasal intubierten Patienten nur alle 24 Stunden erforderlich, sofern keine Druckstellen vorhanden sind und der Verband noch ordentlich sitzt. 6.4 Spezielle Maßnahmen und Therapien bei Erkrankungen Soor Bei Verdacht auf Soorbefall der Mundhöhle wird ein Abstrich der Mundhöhle und der Zunge durchgeführt und nach Rücksprache mit dem zuständigen Arzt eine Therapie mit Nystatin begonnen. Die Vorbereitung zur Mundpflege und die Information des Patienten finden hier natürlich genauso statt. Die Mundpflege sollte mit Myrrhe-Tinktur gemacht werden. Myrrhe-Tinktur hat eine desinfizierende und leicht trocknende Wirkung. Sie wird von den meisten Patienten als angenehm empfunden. Dazu werden die Pflaumentupfer mit Aqua oder Mineralwasser getränkt, anschließend werden 5-7 Tropfen Myrrhe-Tinktur auf die Pflaumentupfer gegeben. Der Mund und die Zunge werden mit der Kornzange, die mit den Tupfern überzogen sind, behutsam gereinigt. Nach ärztlicher Anordnung wird dem Patienten anschließend 1ml Nystatin in den Mund und auf die Zunge getropft. Eine fortlaufende Dokumentation des Zustandes erfolgt im Pflegebericht oder Pflegeplan Parotitis Die Entzündung der Ohrspeicheldrüse wird oft nicht erkannt. Der Patient hat aufgrund seines schlechten Allgemeinzustandes einen aufgedunsenen Kopf oder Hämatome am Hals nach Anlage eines zentralvenösen Katheters. Die Schwellung hinter den Ohrläppchen kann nicht sofort richtig zugeordnet werden. Sie bereitet dem Patienten aber starke Schmerzen, die er nicht verbal mitteilen kann. Wenn die Parotitis aber diagnostiziert wurde, sollte möglichst schnell gehandelt werden. Die Mundpflege wird mit Speichel anregenden Detergentien durchgeführt wie z.b. Citronen-Glyzerin-Lösung. Der Patient wird über die Vorgehensweise informiert und der Arbeitsablauf geplant. Die Pflaumentupfer werden mit der Lösung getränkt und der Mundbereich mit der Kornzange und den Tupfern ausgewischt. Die Parotis wird danach

12 mit eingecremten Händen vorsichtig von oben nach vorne unten ausgestrichen. Eventuell kann man auch durch Bewegen des Kiefers Kauen simulieren um dadurch die Speichelproduktion anzuregen. Die Dokumentation wird im Pflegebericht oder Pflegeplan durchgeführt Herpes labialis Die Herpes labialis-infektion erkennt man an den auftretenden Bläschen in der Mundhöhle und um die Lippen. Ein Abstrich wird vor Therapiebeginn gemacht. Natürlich wird auch hier der Patient über die Maßnahmen informiert. Die Vorbereitung und Durchführung der Mundpflege unterscheidet sich nicht von den bisher beschriebenen Maßnahmen. Nach ärztlicher Anordnung wird dann nach einer äußerst behutsam durchgeführten Mundpflege Zovirax -Salbe auf die betroffenen Stellen aufgetragen. Bei großflächiger Ausbreitung kann eine systemische Therapie mit Aciclovir nötig werden Parodontose/Karies Vor Beginn der ersten Mundpflege wird der Zahnstatus des Patienten erfaßt, in der Pflegeplanung dokumentiert und nach ärztlicher Rücksprache eine umsichtige Mundpflege mit Zahnfluid oder Myrrhe-Tinktur begonnen. Mund- und Zahnpflege sollte häufig durchgeführt werden Blutungen Bei Zahnfleischblutungen aufgrund von Gerinnungsstörungen, ausgelöst durch Sepsis, Lyse-Medikation, Thrombozytopenie usw., muß eine spezielle Mundpflege erfolgen. Zur Mundpflege wird dabei grundsätzlich keine Zahnbürste verwendet. Nach einer Lyse-Therapie darf auch ohne aufgetretene Blutungen keine Zahnbürste benutzt werden, solange die Gerinnung nicht wieder aktiv ist. Bei Blutungen der Mundschleimhaut wird nach ärztlicher Rücksprache eine spezielle Mundpflege-Lösung hergestellt. Sie besteht aus 500ml Glukose -5%, 2 Amp. Ugurol, 1 Amp. Ascorvit und 1 Amp. Vitamin-B-Komplex. Die Spüllösung kann gekühlt, mit Datum und Patientennamen versehen, bis zu 24 Stunden aufbewahrt werden. Bei der Mundpflege wird nur die Spüllösung verwendet. Der Patient erhält vorher genaue Informationen. Der Arbeitsplatz wird vorbereitet. Die Pflaumentupfer werden mit der Spüllösung getränkt und der Mund wird vorher mit der Lösung gespült und gleichzeitig vorsichtig abgesaugt. Anschließend erfolgt ein behutsames Auswischen der Mundhöhle mit den getränkten Tupfern. Eine sorgfältige Inspektion ist unerlässlich um Blutungsquellen aufzudecken. Bei großen Schleimhautdefekten werden getränkte Kompressen oder Pflaumentupfer in die Backentasche eingelegt. Dies muß ausführlich dokumentiert und übergeben werden. Die Mundpflege wird mindestens 2x pro Schicht

13 durchgeführt. Die Dokumentation erfolgt im Pflegebericht oder Pflegeplan. 7. Vorstellung des Standard "Mundpflege beim intubierten, beatmeten Patienten mit Soor, Parotitis oder blutenden Schleimhautulzera" Der Standard wurde im Rahmen einer Arbeitsgruppe auf unserer Station von mir verfaßt und von den Stationsleitungen, der Bereichsleitung und dem zuständigen Stationsarzt genehmigt. Pflegestandard Pflegeproblem Pflegestandard Mundpflege bei Soor, Parotitis und blutenden Ulzera der Schleimhaut mit Zahnfleischbluten beim intubierten, beatmeten Patienten Soor Infektion durch Candida (grau, weiß haftender Belag, der den gesamten Verdauungstrakt befallen kann); dieser entsteht durch die geschwächte Abwehrsituation Pflegeziel intakte Mundschleimhaut, belagfreie Zunge Verhütung einer Weiterverbreitung der Candidainfektion Pflegemaßnahmen Vorbereitung Anzahl der Pflegekräfte Zeitaufwand Häufigkeit s. Grundsatzstandard 1 ca. 10 min. 1-2x/Schicht Material sterile Pflaumentupfer steriler,starrer Absauger Kornzange Aqua oder Mineralwasser Einmalzahnbecher Nystatin und Myrrhe-Tinktur Zahnbürste 50ml-Spritze

14 Durchführung Soorbelag muß als solcher erkannt und nachgewiesen sein (Abstrich) Zähne vorsichtig mit der Zahnbürste putzen (Richtung von oben nach unten und umgekehrt), anschl. wird der Mund mit Aqua oder Mineralwasser aus der 50ml-Spritze gespült und mit dem starren Absauger wieder abgesaugt. Die Pflaumentupfer werden mit Wasser und 5-6 gtt Myrrhe-Tinktur angefeuchtet. Mit der Kornzange und den Tupfern wird der Mund und die Zunge behutsam gereinigt. Am Ende den Rachenraum noch einmal absaugen. Nach ärztl. AO bekommt der Pat. dann 1ml Nystatin in den Mund und auf die Zunge geträufelt. Komplikationen Zahnfleischbluten Mundschleimhautdefekte durch unvorsichtiges Bürsten, Absaugen, Reinigen Kontraindikationen siehe Arzneimittelhinweis bei Nystatin offene, blutende Schleimhaut Dokumentation Pflegeproblem siehe Grundsatzstandard Parotitis Entzündete Ohrspeicheldrüse mit Schwellung und Schmerzen durch fehlende Kaubewegung und fehlendem Speichelfluß, ebenso durch einen Speichelstein teils Absonderung eines trüben Sekrets teils Kiefersperre/Fieber Pflegeziel Schmerzlinderung Speichelfluß kommt wieder in Gang Entzündungsfreie Parotis Pflegemaßnahmen Vorbereitung Anzahl der Pflegekräfte Zeitaufwand Häufigkeit Material s. Grundsatzstandard min. 1-3x/Schicht Citronen-Glycerin-Lösung Pflaumentupfer Kornzange Zitronenstäbchen

15 Eis oder Eisbeutel Creme oder Hautlotion Durchführung Kühlung der schmerzenden, geschwollenen Parotis Vorsichtiges Ausstreichen der Parotis mit den Händen ( vorher gut eincremen) Vorsichtiges Durchbewegen des Kiefergelenks Aussischen des Mundes mit Citronen-Glycerin-Lsg getränkten Tupfern oder Zitronenstäbchen Am Ende nochmal Rachenraum absaugen Komplikationen Schmerzen Kontraindikationen nicht bekannt Dokumentation siehe Grundsatzstandard offene,blutende Ulzera der Mundschleimhaut mit Zahnfleischbluten, entstanden durch den schlechten Pflegeproblem Allgemeinzustand des Patienten, wie z.b. bei Sepsis, schlechter Gerinnung, unvorsichtiger Mundpflege Pflegeziel Blutung steht Schmerzlinderung Intakte Mundschleimhaut Intaktes Zahnfleisch Pflegemaßnahmen Vorbereitung Anzahl der Pflegekräfte Zeitaufwand Häufigkeit Material siehe Grundsatzstandard min. 1-2x/Schicht Pflaumentupfer, Kornzange, starrer Absauger 50ml-Spritze, Gefäß für Spüllösung!!!Keine Zahnbürste!!! Nach ärztl. Anordnung gekühlte Spüllösung aus Glukose5% mit 2 Amp. Ugurol, 1 Amp. Ascorvit, 1 Amp. Vit.B-Komplex (wird dunkel und kühl bis zu 24h aufbewahrt)

16 Durchführung Mund vorsichtig mit gekühlter Lösung spülen und mit starrem Absauger absaugen Pflaumentupfer mit Spüllösung tränken und den Mund mit der Kornzange,die mit den Tupfern umwickelt ist, vorsichtig auswischen. Bei starken Schleimhautdefekten mit ausgeprägter Blutung getränkte und ausgewrungene Tupfer in die Backentaschen stecken oder getränkte Kompresse zwischen die Zähne auf die Zunge legen. Am Ende den Rachenraum noch einmal absaugen. Nach Abklingen des Problems normale Mundpflege nach Standard Komplikationen Allergie Kontraindikationen Allergie Dokumentation siehe Grundsatzstandard III Schluß Ich hoffe, daß ich mit meiner Facharbeit die Wichtigkeit der Mundpflege dargestellt habe. Es kann und muß auf jeden Patienten individuell eingegangen werden. Bei der Mundpflege wird an einer sehr empfindlichen Körperregion des Patienten manipuliert, zumeist ohne dies oder die Tatsache, daß es sich um intime Körperstellen handelt, zu bedenken. Die "routinemäßige Durchführung" der Mundpflege sollte etwas überdacht werden; dabei hilft vielleicht die Vorstellung davon, wie wir es selber gerne hätten. Vorlieben oder Abneigungen der Patienten können wir in einem Gespräch mit den Angehörigen erfahren und so gezielt in der Vorbereitung und in der Durchführung der Mundpflege beachten. Angehörige, die oft hilflos mit der Situation auf einer Intensivstation sind, können so mit einbezogen werden. Es ist auch für die Pflegekräfte hilfreich, von Abneigungen und Vorlieben des Patienten zu wissen um nicht genau das Gegenteil der stimulierenden oder beruhigenden Pflege zu erreichen. Der Standard zur Mundpflege soll ein Hilfsmittel darstellen, um jedem Patienten optimale Pflege zukommen zu lassen ohne seine Individualität zu vergessen. IV Literaturverzeichnis Pschyrembel, Zink:"Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch", 255. Auflage, 1986, Walter de Gruyter & Co Verlag, Berlin Lamers-Abdella, Ullrich:"Checkliste Intensivpflege",1. Auflage, 1996, Thieme Verlag, Stuttgart Larsen:"Anästhesie und Intensivmedizin für Schwestern und Pfleger", 4. Auflage, 1994, Springer Verlag, Berlin Huber, Karasek-Kreutzinger, Jobin-Howald: "Checkliste Krankenpflege", 3. file:///h /Sicherung%20F7/Schäfer0309/Homepage/Campus/intensiv/mundpfleg/rudolph.html (16 von 17) [ :39:55]

17 Auflage, 1989, Thieme Verlag, Stuttgart Koch: "Klinikleitfaden Intensivpflege", 1. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart Stegmayer-Petry, Maletzki: "Klinikleitfaden Krankenpflege". 1. Auflage, 1993, Jungjohann Verlag, Stuttgart Spornitz:"Anatomie und Physiologie für Pflegeberufe", 1. Auflage, 1993, Springer- Verlag, Berlin Schäfer, Scheuermann, Voller, Wagner. "Überwachung und Pflege des beatmeten Patienten", 2. Auflage, 1997, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart Hoffmann-La-Roche-AG: "Roche Lexikon Medizin", 3. Auflage, 1993, Urban&Schwarzenberg, München Klinke, Silbernagl, Bauer: "Lehrbuch der Physiologie". 2. Auflage, 1996, Thieme Verlag, Stuttgart Assman:"Pflegeleitfaden Alternative und komplementäre Methoden", 1.Auflage, 1996, Urban&Schwarzenberg, München Weihrauch: "Internistische Therapie 96/97", 11. Auflage, Urban&Schwarzenberg, München