Anrede: Herr/Frau Akad.Grad/Berufsbezeichnung. Die folgenden Angaben sind für die Erfüllung der organisatorischen Verbandsaufgaben unerlässlich!

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1 Antragsformular Verband der Ingenieur-Beamten in Bayern e.v. z.hd. Hans-Peter Spörl Haunstetter Str Augsburg. V.I.B. Auf der Mitgliederversammlung 2013 wurden folgende Mitgliedsbeiträge beschlossen: Aktive Aktive Beschäftigte ab Besoldungsgruppe A10 bzw. Entgeltgruppe E10 Sonstige aktive Beschäftigte Ruhestandsbeamte und Rentner 9,-- / Mon. 7,-- / Mon. 7,-- / Mon. (nicht Freistellungsphase der Altersteilzeit! Der Eintritt in den Ruhestand/die Rente ist anzuzeigen und nachzuweisen) Antrag auf 1. Aufnahme beim V.I.B. 2. Antrag auf Beitragsreduzierung 3. Zustellung von Einladungen 4. Meldung des Ruhestandseintritts Die nachfolgenden Angaben sind bei jedem Antrag zur Aktualisierung der beim V.I.B. gespeicherten Daten anzugeben: Anwärter und Beschäftigte in Elternzeit/Beurlaubung ohne Bezüge und Sonderfälle (auf Antrag gegen Nachweis) 2,-- / Mon. Der Beitrag wird mit Beginn der Mitgliedschaft und in den Folgejahren zu Beginn des Kalenderjahres fällig. Die Beitragszahlung erfolgt satzungsgemäß im (SEPA-) Lastschriftverfahren (Bankeinzug durch den V.I.B.). Der Bankeinzug erfolgt bei jährlicher Zahlungsweise am bei halbjährlicher Zahlungsweise am und eines jeden Kalenderjahres Fällt der Belastungstag auf ein Wochenende oder einen Feiertag, so verschiebt sich der Fälligkeitstag auf den nachfolgenden Geschäftstag. P e r s ö n l i c h e A n g a b e n Anrede: Herr/Frau Akad.Grad/Berufsbezeichnung Die folgenden Angaben sind für die Erfüllung der organisatorischen Verbandsaufgaben unerlässlich! Vorname Name Straße rt ( ) Tel.-Nr. priv.( ) Dienststelle Ich bin Beamter Tarifbeschäftigter (bitte ankreuzen) Ich bin in Besoldungsgruppe A10 bzw. Entgeltgruppe E10 oder höher eingruppiert: ja nein Ein Erreichen dieser Eingruppierung werde ich dem V.I.B. unaufgefordert mitteilen. priv. dienstl. - Geburtsdatum

2 1. Aufnahmeantrag Ich beantrage zum die Aufnahme in den V.I.B. Der Mitgliedsbeitrag wird von der Mitgliederversammlung beschlossen. Unter bestimmten Voraussetzungen können Ermäßigungen beantragt werden (siehe Nummer 2). 2. Antrag auf Beitragsermäßigung Ich beantrage eine Beitragsermäßigung aus folgendem Grund: Ich bin Anwärter. Meine Anwärterzeit endet zum..... (Nachweise liegen bei). Mir ist bekannt, dass die Ermäßigung auf 2 / Monat längstens bis zum angegeben Zeitpunkt gewährt werden kann. Anschließend wird die Mitgliedschaft zum normalen Beitrag fortgeführt. Ich befinde mich in Elternzeit/Beurlaubung ohne Bezüge ( Elternzeit ). Meine Elternzeit geht bis zum. (Nachweise liegen bei). Mir ist bekannt, dass die Ermäßigung auf 2 / Monat längstens bis zum angegeben Zeitpunkt gewährt werden kann. Anschließend wird die Mitgliedschaft zum normalen Beitrag fortgeführt. Die Beitragsreduzierung kann nur verlängert werden, wenn eine Verlängerung der Elternzeit 3 Monate vor diesem Termin schriftlich angezeigt wird. 3. Spezielle Wünsche zur Zustellung von Einladungen und Verbandszeitschriften Mir ist bekannt, dass nach Beschluss der Mitgliederversammlung 2012 die übliche Zustellung der Einladung zur Mitgliederversammlung und der VIB-Infos durch Einstellung ins Internet erfolgt. (Die Zustellung der Verbandszeitschriften erfolgt gesondert.) Ich bitte zusätzlich um Zustellung der Einladung zur Mitgliederversammlung und der VIB-Infos per an folgende -Adresse an meine Postadresse. 4. Meldung des Ruhestandseintritts Ich bin in den Ruhestand eingetreten (nicht Freistellungsphase der Altersteilzeit!! Nachweis liegt bei.). Ich habe meine künftigen Kontakt- und Bankverbindungsdaten angegeben (SEPA-Mandat). Die Reduzierung des Mitgliedsbeitrages auf 7 / Monat wird frühestens beim ersten Bankeinzug nach Vorliegen der vorstehenden Meldung fällig.

3 Erklärungen Mir ist bekannt, dass die angegeben Daten zur Erfüllung der Verbandsziele auch edv-technisch verarbeitet werden und die Daten zur Erfüllung der Berichtspflichten auch an die Dachverbände BTB und BBB weitergegeben werden. Ich bin hiermit einverstanden. Mir ist bekannt, dass nach Satzung 6, die Mitgliedsbeiträge im Lastschriftverfahren zu entrichten sind. Ich verpflichte mich, vorbehaltlich meiner Aufnahme, dem Verband immer ein entsprechendes SEPA-Lastschriftmandat (Formular anliegend) zu erteilen. Ich verpflichte mich, den Verband umgehend von Änderungen meiner Kontakt- und Bankverbindungsdaten schriftlich oder per an den Landesvorsitzenden zu informieren. Verspätete Zusendungen (auch von Einladungen zu Mitgliedsversammlungen) die auf nicht gemeldete Änderungen der Kontaktdaten zurückzuführen sind, sind von mir zu vertreten und können nicht dem V.I.B. angelastet werden. Kosten, die dem V.I.B. durch nicht gemeldete Änderungen der Bankverbindungsdaten entstehen, sind dem Verband von mir zu erstatten. rt, Datum Unterschrift

4 SEPA-Lastschriftmandat Zahlungsempfänger (Gläubiger): Verband der Ingenieur-Beamten in Bayern e.v. c/o Hans-Peter Spörl Haunstetter Str Augsburg Gläubiger-Identifikationsnummer: DE81VIB Mandatsreferenz: <VIB-Mitgliedsnummer> (Die Mandatsreferenz/VIB-Mitgliedsnummer übermitteln wir Ihnen mit der Mitteilung über die Zustimmung zu Ihrer Aufnahme. Sie steht bei Abbuchungen auch im Buchungstext auf Ihrem Kontoauszug.) Ich ermächtige den Verband der Ingenieur-Beamten in Bayern e.v. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verband der Ingenieur- Beamten in Bayern e.v. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Nach der Satzung des V.I.B. kann die Beitragszahlung nur im Lastschriftverfahren erfolgen! Gewünschte Zahlungsweise für die wiederkehrenden Beitragszahlungen (bitte ankreuzen): HALBJÄHRLICH (Einzug jeweils und eines jeden Jahres) GANZJÄHRLICH (Einzug jeweils am eines jeden Jahres) VRNAME / NAME KNTINHABER STRASSE / HAUSNUMMER PSTLEITZAHL / RT KREDITINSTITUT IBAN D E Land und Prüfziffer Bankleitzahl Kontonummer (ggf. mit vorangestellten Nullen) BIC (fakultativ) DATUM UNTERSCHRIFT KNTINHABER

5 Erledigung (wird vom Verband ausgefüllt) 1. Kts.gen. Landesvors. 2. zur Bearbeitung an Schriftführer 3. Mitglieds-Nr. = Mandatsreferenz 4. In MeinVerein eingepflegt >>>> 5. beantwortet LV>>>> 6. Abdruck an Kassier >>> 7. z.d.a.