Vorwort Einleitung Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... A-0 Fachabteilungen...

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2 INHALTSVERZEICHNIS Qualitätsbericht 2017 Vorwort... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 2 A-0 Fachabteilungen... 2 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 2 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 4 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 6 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 6 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 6 A-10 Gesamtfallzahlen... 7 A-11 Personal des Krankenhauses... 7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 9 A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Psychiatrische Tagesklinik Geislingen B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin B-[1].1.3 Weitere Zugänge B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung... 18

3 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[1].11.2Pflegepersonal B-[1].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik... C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V... C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V... C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr SGB V... C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 24 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

4 Vorwort In der Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Geislingen werden Patienten im Erwachsenenalter diagnostiziert und behandelt, die an funktionellen und organischen Psychosen, wie z. B. Depression, Manie, Schizophrenie, aber auch an Belastungsreaktionen und Persönlichkeitsstörungen leiden. Das spezielle tagesklinische Verfahren ist immer dann indiziert, wenn ambulante Behandlung nicht ausreichend, vollstationäre Behandlung aber nicht (mehr) erforderlich ist. Die Therapie erfolgt leitlinienorientiert mehrdimensional mit psycho-, physiosozio- und pharmakotherapeutischen Methoden. Dabei kommen individuell abgestimmt ärztliche, psychologische, sozialtherapeutische und pflegerische Gespräche in Einzel- und Gruppensitzungen ebenso zum Einsatz wie geführte Bewegung, Kunsttherapie, Musiktherapie, Entspannungsanleitung, Anleitung zur Nutzung der eigenen (verschütteten) Ressourcen, medikamentöse Behandlung, Arbeitstherapie in verschiedenen Einrichtungen und Wiedereingliederungsmaßnahmen in den Arbeitsplatz. Bei Bedarf finden Angehörigengespräche und Kontakte mit dem Arbeitgeber, Betriebsarzt, Betriebsrat und Institutionen des gesamten Sozialen Netzes statt. Ebenso steht das gesamte Leistungsangebot des Klinikums Christophsbad in Göppingen zur Verfügung. Die Patienten werden in zwei Gruppen ihrer individuellen Problematik entsprechend mit Hilfe der genannten Therapieelemente behandelt. Die tägliche Therapiezeit erstreckt sich montags bis freitags von 7.30 bis Uhr, die Gesamtdauer beträgt im Mittel ca. 7-9 Wochen, stark abhängig vom Einzelfall. Die Aufnahmeentscheidung findet entweder in Absprache mit den bisher behandelnden Fachärzten oder psychologischen Psychotherapeuten statt oder nach einem Vorgespräch und Besichtigung direkt in der Tagesklinik. Einleitung Verantwortliche: Verantwortlicher: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Krankenhausleitung Bernhard Wehde, Geschäftsführer (Sprecher) Telefon: Fax: Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 1 von 24

5 Verantwortlicher: Für die Erstellung des Qualitätsberichts Dr. Dipl.-Psych. Anton Rudolf, Psychologe Telefon: Fax: Links: Link zur Homepage des Krankenhauses: Weiterführende Links: URL BESCHREIBUNG mentacare.de Zentrum für psychische Gesundheit Stuttgart 3 pz-goeppingen.de Praxis-Zentrum Göppingen - PET-Freihof 4 Dr. Heinrich Landerer Stiftung 5 Museum für Psychiatrie A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen ABTEILUNGSART SCHLÜSSE FACHABTEILUNG 1 Hauptabteilung 2960 Psychiatrische Tagesklinik Geislingen A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Klinikum Christophsbad PLZ: Ort: Straße: Göppingen Faurndauer Str. Hausnummer: 6-28 IK-Nummer: Standort-Nummer: 99 Krankenhaus-URL: Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 2 von 24

6 A-1.1 Kontaktdaten des Standorts Standort-Name: Psychiatrische Tagesklinik Geislingen PLZ: Ort: Straße: Geislingen Schillerstr. Hausnummer: 31 IK-Nummer: Standort-Nummer: 2 Standort-URL: tk2@christophsbad.de A-1.2 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Verwaltungsleitung Bernhard Wehde, Sprecher der Geschäftsführung Telefon: Fax: bernhard.wehde@christophsbad.de Leitung: Ärztliche Leitung Prof. Dr. Nenad Vasic, Ärztlicher Direktor Telefon: Fax: nenad.vasic@christophsbad.de Leitung: Pflegedienstleitung Birgit Gambert, Pflegedirektion Telefon: Fax: birgit.gambert@christophsbad.de Leitung des Standorts: Standort: Leitung: Psychiatrische Tagesklinik Geislingen Verwaltungsleitung Bernhard Wehde, Sprecher der Geschäftsführung Telefon: Fax: Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 3 von 24

7 Standort: Leitung: Psychiatrische Tagesklinik Geislingen Ärztliche Leitung Prof. Dr. Nenad Vasic, Ärztlicher Direktor Telefon: Fax: Standort: Leitung: Psychiatrische Tagesklinik Geislingen Pflegedienstleitung Birgit Gambert, Pflegedirektion Telefon: Fax: Standort: Psychiatrische Tagesklinik Geislingen Leitung: Dr. Rainer Vogl, Oberarzt Telefon: Fax: tk2@christophsbad.de A-1.3 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Christophsbad GmbH & Co. Fachkrankenhaus KG privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 4 von 24

8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT 1 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung 2 Sporttherapie/Bewegungstherapie 3 Diät- und Ernährungsberatung 4 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege 5 Ergotherapie/Arbeitstherapie 6 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege 7 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie 8 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie 9 Musiktherapie 10 Physikalische Therapie/Bädertherapie 11 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 12 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 13 Schmerztherapie/-management 14 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen 15 Spezielle Entspannungstherapie 16 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 17 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie 18 Wärme- und Kälteanwendungen 19 Wundmanagement 20 Aromapflege/-therapie 21 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung 22 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining 23 Sozialdienst 24 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 5 von 24

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses LEISTUNGSANGEBOT 1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum 2 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Max. Kosten pro Stunde: 0 Max. Kosten pro Tag: 0 3 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Details zu besonderen Ernährungsgewohnheiten: vegetarisch, muslimisch A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT 1 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung 2 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen 3 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug 4 Besondere personelle Unterstützung 5 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre AKADEMISCHE LEHRE UND WEITERE AUSGEWÄHLTE WISSENSCHAFTLICHE TÄTIGKEITEN 1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten 2 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) 3 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 6 von 24

10 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl Betten: 18 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 120 Ambulante Fallzahl: 4590 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN) Gesamt: 1,97 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40,00 Mit: 1,97 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 1,35 Stationär: 0,62 - DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN Gesamt: 1,90 Mit: 1,90 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 1,28 Stationär: 0,62 A-11.2 Pflegepersonal MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN: 39,00 GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 2,81 Mit: 2,81 Ohne: 0,00 Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 7 von 24

11 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,81 MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 1,20 Mit: 1,20 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,95 Stationär: 0,25 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN Gesamt: 1,37 Mit: 1,37 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,37 SOZIALARBEITER, SOZIALPÄDAGOGEN Gesamt: 0,70 Mit: 0,70 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,20 Stationär: 0,50 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal KUNSTTHERAPEUT UND KUNSTTHERAPEUTIN Gesamt: 0,75 Mit: 0,75 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,11 Stationär: 0,64 MUSIKTHERAPEUT UND MUSIKTHERAPEUTIN Gesamt: 0,36 Mit: 0,36 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 0,36 Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 8 von 24

12 DIPLOM-PSYCHOLOGE UND DIPLOM-PSYCHOLOGIN Gesamt: 1,37 Mit: 1,37 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,37 SOZIALARBEITER UND SOZIALARBEITERIN Gesamt: 0,70 Mit: 0,70 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,20 Stationär: 0,50 PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION IM WUNDMANAGEMENT Gesamt: 1,01 Mit: 1,01 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,01 PERSONAL MIT ZUSATZQUALIFIKATION KINÄSTHETIK Gesamt: 1,01 Mit: 1,01 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,01 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Uta Tekdal, Qualitätsmanagement Telefon: Fax: Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 9 von 24

13 A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht: Wenn ja: Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Geschäftsführung, Chefärzte, Pflegedienstleitungen, Leitende Oberärzte, Stiftung/Vernetzung/Personalentwicklung, Geschäftsbereichsleitung (Reha, Heim, Projekte), Qualitätsmanagement quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Für das klinische Risikomanagement verantwortliche Person: keine Person benannt A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Arbeitsgruppe fürs Risikomanagement: Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektion, Geschäftsbereichsleiter (Reha, Heim, Projekte), Geschäftsbereichsleiter (Finanzen, Controlling, IT und Patientenverwaltung), Bereichsleiter Verwaltung, Bau u. Liegenschaften, Leiter Finanz und Rechnungswesen, Qualitätsmanagement jährlich A Instrumente und Maßnahmen INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: diverse Dokumente im Intranet, für alle Mitarbeiter zugänglich - Qualitätsmanagement Letzte Aktualisierung: Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 10 von 24

14 INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 3 Mitarbeiterbefragungen 4 Klinisches Notfallmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Ordner Notruf/Notfall Letzte Aktualisierung: Schmerzmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Handbuch Schmerzmanagement gemäß Experten- und Pflegestandards Letzte Aktualisierung: Sturzprophylaxe Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Expertenstandard Sturzprophylaxe Letzte Aktualisierung: Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Leitlinie Freiheitsentziehende Maßnahmen Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Arbeitsschutzhandbuch Technik - diverse Betriebs- und Sicherheitsanweisungen Letzte Aktualisierung: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen 11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: diverse Dokumente im Intranet, Experten- und Pflegestandards Letzte Aktualisierung: Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen 13 Entlassungsmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege Letzte Aktualisierung: Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen: Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 11 von 24

15 þ þ Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Andere: Multiprofessionelle Fallbesprechungen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Wird in der Einrichtung ein internes Fehlermeldesystem eingesetzt? Nein A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS): Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal PERSONAL ANZAHL Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 1) Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 1 2) Hygienefachkräfte (HFK) 3 3) 1) 2) 3) für das Gesamthaus für das Gesamthaus für das Gesamthaus A Hygienekommission Wurde eine Hygienekommission eingerichtet? Wenn ja, Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden: Prof. Dr. Nenad Vasic, Vorsitzender Telefon: Fax: Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 12 von 24

16 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Auswahl: Der Standard thematisiert insbesondere: OPTION AUSWAHL 1 Hygienische Händedesinfektion 2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum 3 Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: OPTION AUSWAHL 1 Sterile Handschuhe 2 Steriler Kittel 3 Kopfhaube 4 Mund-Nasen-Schutz 5 Steriles Abdecktuch Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Auswahl: Nein Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 13 von 24

17 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie OPTION 1 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. 2 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst. 3 Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert. A N N N Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Auswahl: Trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: Auswahl: Der interne Standard thematisiert insbesondere: OPTION 1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) 2 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) 3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden 4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage 5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion AUSWAHL Nein Teilweise Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 14 von 24

18 Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde auf allen Allgemeinstationen erhoben: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Einheit: ml/ Patiententag): Angabe des Händedesinfektionsmittelverbrauchs auf allen Intensivstationen: 19 Keine Intensivstation vorhanden Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: Auswahl: A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) OPTION 1 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/ Netzwerke_node.html). 2 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) AUSWAHL Umgang mit Patienten mit MRE (2): OPTION 1 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. AUSWAHL Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 15 von 24

19 OPTION 2 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen AUSWAHL A Hygienebezogenes Risikomanagement INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen 2 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name: MRE-Netzwerk 3 Teilnahme an der (freiwilligen) "Aktion Saubere Hände" (ASH) Details: Zertifikat Bronze 4 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten 5 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen: þ AMBU-KISS CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS ONKO-KISS OP-KISS STATIONS-KISS SARI A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT 1 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. ERFÜLLT? Nein Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 16 von 24

20 LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT 2 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). 3 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. 4 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. 5 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. 6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. ERFÜLLT? Nein Nein Nein Nein Nein 8 Patientenbefragungen 9 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden 10 Einweiserbefragungen Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Martina Hermann, Patientenfürsprecherin für psychisch kranke Menschen im Landkreis Göppingen Telefon: Fax: patientenfuersprecherin1@gmail.com Dieter Kress, Patientenfürsprecher für alle Patienten des Christophsbads Telefon: Fax: dieterkress@dieterkress.de A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 17 von 24

21 B-[1] Psychiatrische Tagesklinik Geislingen B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Straße: Hauptabteilung Psychiatrische Tagesklinik Geislingen Schillerstr. Hausnummer: 31 PLZ: Ort: URL: Geislingen B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL 1 (2960) Allg. Psychiatrie/Tagesklinik (teilstat. Pflegesätze) B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin Prof. Dr. Nenad Vasic, Chefarzt Telefon: Fax: tk2@christophsbad.de B-[1].1.3 Weitere Zugänge B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG vom 17. September 2014 nach 135c SGB V: Keine Zielvereinbarungen geschlossen Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 18 von 24

22 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE 1 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen im Einzelfall 2 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen 3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen 4 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen 5 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren 6 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 7 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 8 Psychiatrische Tagesklinik B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 120 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-Ausgabe B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 1 PSYCHIATRISCHE INSTITUTSAMBULANZ Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V LEISTUNGEN: VP03 - Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 19 von 24

23 1 PSYCHIATRISCHE INSTITUTSAMBULANZ VP08 - Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP07 - Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP04 - Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP06 - Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP01 - Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 - Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP09 - Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP05 - Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP15 - Psychiatrische Tagesklinik B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen ÄRZTE UND ÄRZTINNEN INSGESAMT (OHNE BELEGÄRZTE UND BELEGÄRZTINNEN) Gesamt: 1,97 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten: 40,00 Mit: 1,97 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 1,35 Stationär: 0,62 Fälle je Anzahl: 0,0 - DAVON FACHÄRZTE UND FACHÄRZTINNEN Gesamt: 1,90 Mit: 1,90 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 1,28 Stationär: 0,62 Fälle je Anzahl: 0,0 Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 20 von 24

24 B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Abteilung FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UND SCHWERPUNKTKOMPETENZEN) 1 Psychiatrie und Psychotherapie 2 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie B-[1] Zusatzweiterbildung ZUSATZ-WEITERBILDUNG 1 Psychotherapie - fachgebunden - B-[1].11.2 Pflegepersonal MAßGEBLICHE WÖCHENTLICHE TARIFLICHE ARBEITSZEITEN: 39,00 GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGER UND GESUNDHEITS- UND KRANKENPFLEGERINNEN (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 2,81 Mit: 2,81 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 2,81 Fälle je Anzahl: 0,0 MEDIZINISCHE FACHANGESTELLTE (AUSBILDUNGSDAUER 3 JAHRE) IN VOLLKRÄFTEN Gesamt: 1,20 Mit: 1,20 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,95 Stationär: 0,25 Fälle je Anzahl: 0,0 Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 21 von 24

25 B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse ANERKANNTE FACHWEITERBILDUNGEN / ZUSÄTZLICHE AKADEMISCHE ABSCHLÜSSE 1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 2 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 3 Hygienefachkraft 4 Hygienebeauftragte in der Pflege B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Abteilung - Zusatzqualifikation ZUSATZQUALIFIKATIONEN 1 Qualitätsmanagement 2 Schmerzmanagement 3 Wundmanagement 4 Sturzmanagement B-[1].11.3 Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik DIPLOM-PSYCHOLOGEN UND DIPLOM-PSYCHOLOGINNEN Gesamt: 1,37 Mit: 1,37 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,00 Stationär: 1,37 Fälle je Anzahl: 0,0 SOZIALARBEITER, SOZIALPÄDAGOGEN Gesamt: 0,70 Mit: 0,70 Ohne: 0,00 Versorgungsform: Ambulant: 0,20 Stationär: 0,50 Fälle je Anzahl: 0,0 Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 22 von 24

26 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V þ Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: LEISTUNGSBEREICH AUSWAHL 1 MRE C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung LEISTUNGSBEREICH: Bezeichnung des Qualitätsindikators: extern erworbene Pneumonie PNEU-Bögen Ergebnis: Dokumentationsrate 100% Messzeitraum: ganzjährig Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 23 von 24

27 Datenerhebung: über die verpflichtenden QS-Bögen Rechenregeln: Referenzbereiche: Vergleichswerte: Quellenangabe: LEISTUNGSBEREICH: Bezeichnung des Qualitätsindikators: Dekubitusprophylaxe DEK-Bögen Ergebnis: Dokumentationsrate 100% Messzeitraum: Datenerhebung: ganzjährig über die verpflichtenden QS-Bögen Rechenregeln: Referenzbereiche: Vergleichswerte: Quellenangabe: C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen): - Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt: Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 2 * nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" (siehe Qualitätsbericht 2017 Stand Seite 24 von 24