Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:31 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 31

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 31

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 31

4 Einleitung Abbildung: Hauptgebäude der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina ist ein Fachkrankenhaus zur Behandlung aller psychiatrischen Krankheitsbilder erwachsener Menschen einschließlich der Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen. Wir blicken auf rund 450 Jahre Tradition in der Versorgung und Behandlung psychisch kranker Menschen zurück und bieten heute, nach umfangreichen Investitionen und Renovierungen, eine gelungene Mischung aus hohem Ausstattungskomfort, modernen Therapiekonzepten und erhaltenem historischen Flair. Unsere Klinik verfügt über 127 Betten bzw. Plätze in folgenden Abteilungen: - Allgemeine Psychiatrie I - Allgemeine Psychiatrie II - Gerontopsychiatrie - Tagesklinik/Ambulanzen Seite 4 von 31

5 Die Tagesklinik betreiben wir am Standort Korbach. In Haina und in Korbach betreiben wir eine psychiatrische Fachambulanz, die auch Hausbesuche durchführt. Wir verfügen über eine eigene Diagnostikabteilung mit Röntgen, EEG und EKG. Außerdem werden zur Diagnostik psychologische Testverfahren, teilweise auch computergestützt, eingesetzt. Wir behandeln unsere Patienten vollstationär, teilstationär oder auch ambulant. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in unserer Klinik liegt bei etwa drei Wochen. Die Abteilung Allgemeine Psychiatrie I verfügt über eine Station zur Behandlung und Krisenintervention von geistig oder psychisch behinderten Menschen und über eine Station für Menschen mit Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen (z.b. Alkohol, Drogen, Medikamente). Die Abteilung Allgemeine Psychiatrie II verfügt über eine Stationen für Menschen mit akuten psychischen Krankheitszuständen, eine Psychotherapiestation und eine Station für Menschen, die von einer Chronifizierung ihrer Symptome bedroht sind. Um die Behandlung realitätsnah durchzuführen, hat diese Station Wohngruppencharakter. Die Abteilung Gerontopsychiatrie umfasst zwei Stationen zur Behandlung von älteren Menschen etwa ab dem 65. Lebensjahr, eine Station überwiegend für ältere Menschen mit Depressionen und eine Station für ältere Menschen mit Hirnleistungsstörungen In unserer Institutsambulanz in Haina und in Korbach behandeln wir Patienten, die keine stationäre Behandlung benötigen. Die Patienten werden kompetent psychiatrisch, psychologisch, sozialtherapeutisch und fachpflegerisch betreut und behandelt. Wir folgen stets dem Behandlungsgrundsatz: ambulant vor stationär! In unserer Tagesklinik in Korbach stehen 15 Plätze zur teilstationären Behandlung zur Verfügung. Frauen und Männer jeglichen Alters nehmen dort werktags zwischen 8.00 Uhr und Uhr am Therapieprogramm teil und verbringen die restliche Zeit zu Hause in ihrer vertrauten Umgebung. Neben der traditionellen Behandlung bieten wir unseren PatientInnen auch die Behandlung mit Akupunktur, Akupressur und Aromapflege an. Seite 5 von 31

6 Den Patienten unserer Klinik stehen neben der medizinischen und psychotherapeutischen Behandlung zahlreiche weitere Therapieangebote zur Verfügung. Einen hohen Stellenwert nimmt dabei die Ergotherapie ein. Dort werden soziale und motorische Fertigkeiten trainiert, Kontaktmöglichkeiten gefördert und kreative Kräfte freigesetzt. Wichtig und auch attraktiv für unsere Patienten ist ein vielfältiges bewegungstherapeutisches Angebot. Neben Krankengymnastik und physikalischer Therapie (Massagen, Bäder, Fango, Heißluft usw.) bieten sporttherapeutische Gruppen in stressfreier Atmosphäre Körpererfahrung an und tragen zur Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungen bei. In der psychiatrischen Krankenpflege ist eine ganzheitliche, individuelle Pflege unsere Grundlage. In unseren historischen Klosterräumen führen wir öffentliche Fortbildungsveranstaltungen und Tagungen zu interessanten medizinisch-psychiatrischen Themen durch. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Rolf Speier Ärztlicher Direktor Lydia Wölk-Dietrich Pflegedirektorin Jürgen Hammerschlag Geschäftsführer psych-haina.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Axel Goerlach Qualitätsmanager Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Axel Goerlach, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 31

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina Landgraf-Philipp-Platz Haina (Kloster) Telefon: / 910 Fax: / info@psych-haina.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Tagesklinik Korbach Friedrich-Bangert-Straße Korbach Telefon: / Fax: / A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landeswohlfahrtsverband Hessen, LWV Gesundheitsmanagement GmbH, Zentrum für Soziale Psychiatrie gem. GmbH Art: Seite 7 von 31

8 öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 8 von 31

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina ist in vier Fachbereiche gegliedert, die jeweils von einem Chefarzt geleitet werden: Die Abteilung Allgemeine Psychiatrie I verfügt über eine Station zur Behandlung und Krisenintervention von geistig oder psychisch behinderten Menschen und über eine Station für Menschen mit Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen (z.b. Alkohol, Drogen, Medikamente). Die Abteilung Allgemeine Psychiatrie II verfügt über eine Stationen für Menschen mit akuten psychischen Krankheitszuständen, eine Psychotherapiestation und eine Station für Menschen, die von einer Chronifizierung ihrer Symptome bedroht sind. Um die Behandlung realitätsnah durchzuführen, hat diese Station Wohngruppencharakter. Seite 9 von 31

10 Die Abteilung Gerontopsychiatrie umfasst zwei Stationen zur Behandlung von älteren Menschen etwa ab dem 65. Lebensjahr, eine Station überwiegend für ältere Menschen mit Depressionen und eine Station für ältere Menschen mit Hirnleistungsstörungen. Die Abteilung Tagesklinik und Ambulanzen umfasst die Tagesklinik mit 15 Plätzen am Standort Korbach und die Ambulanzstandorte in Haina und Korbach. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP08 MP09 MP11 MP15 MP16 MP17 MP20 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Das Ethikkomitee der Klinik hat einen Leitfaden für den Umgang mit Sterbenden erarbeitet. Bezugspflege und Fallmanagement in der Pflege Seite 10 von 31

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP23 MP25 MP31 MP32 MP34 MP39 Kunsttherapie Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Sturzprophylaxe MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training, Progresive Muskelentspannung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z.b. Pflegevisiten, Pflegeexperten MP49 MP52 Wirbelsäulengymnastik Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume 2 pro Station SA04 Fernsehraum 1 pro Station SA08 SA21 SA22 SA23 Teeküche für Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria SA24 Faxempfang für Patienten bei Bedarf SA25 SA28 SA29 SA30 Fitnessraum Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Seite 11 von 31

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA31 SA33 SA34 SA41 SA42 Kulturelle Angebote Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 12 von 31

13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 122 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1674 Teilstationäre Fallzahl: 133 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 3521 Seite 13 von 31

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Landgraf-Philipp-Platz Haina (Kloster) Telefon: / 910 Fax: / info@psych-haina.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 14 von 31

15 Nr. VP05 VP06 VP07 VP08 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: VS00 Sonstige Diagnostik und Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung und zusätzlicher psychischer Erkrankung einschließlich Krisenintervention B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP13 MP14 MP21 MP22 Akupressur Akupunktur Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung MP28 Naturheilverfahren Aromatherapie MP45 Stomatherapie und -beratung bei Bedarf MP46 Traditionelle chinesische Medizin bei Bedarf MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen bei Bedarf MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung von Dekubitus B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 15 von 31

16 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA10 Zwei-Bett-Zimmer 7 SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 30 SA13 Elektrisch verstellbare Betten B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1674 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 4 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 5 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 6 F43 94 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 7 F00 84 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit bei Alzheimer-Krankheit 7 F01 84 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 9 F33 82 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 10 F11 61 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) Seite 16 von 31

17 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) über Kooperationsvertrag verfügbar [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) über Kooperationsvertrag verfügbar [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) über Kooparationsvertrag verfügbar [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 22,8 Davon Fachärzte: 12,5 Seite 17 von 31

18 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 AQ51 AQ52 AQ53 ZF01 ZF02 ZF09 ZF28 ZF36 ZF37 ZF44 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliches Qualitätsmanagement Akupunktur Geriatrie Notfallmedizin Psychotherapie Rehabilitationswesen Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 92 Kommentar / Erläuterung: 87 % unseres Pflegepersonals verfügen über eine mindestens dreijährige Ausbildung. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 80 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 19 Kommentar / Erläuterung: In der Klinik arbeiten 19 Fachkrankenpfleger/schwestern für Psychiatrie (gleich 20% des Pflegepersonals), insgesamt Seite 18 von 31

19 verfügen 58 % des Pflegepersonals über eine Weiterbildung. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP04 Altenpfleger Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten 13 SP13 SP15 Kunsttherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten 4 SP23 Psychologen 8 SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter 9 Seite 19 von 31

20 B-[2] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Friedrich-Bangert-Straße Korbach Telefon: / Fax: / B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik: Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 20 von 31

21 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 133 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 20 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F33 33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F32 23 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F60 15 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 4 F20 12 Schizophrenie 5 F43 8 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 6 F31 7 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 7 F06 <= 5 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 7 F23 <= 5 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 7 F25 <= 5 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 7 F40 <= 5 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen Seite 21 von 31

22 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1 Kommentar / Ergänzung: anteilig besetzt mit zwei Fachärzten Davon Fachärzte: 1 Kommentar / Ergänzung: anteilig besetzt mit zwei Fachärzten Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ51 ZF01 ZF28 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliches Qualitätsmanagement Notfallmedizin Seite 22 von 31

23 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Kommentar / Erläuterung: 1 Fachkrankenpfleger für Psychiatrie 2 Krankenschwestern mit Weiterbildung zur Stationsleitung B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 Ergotherapeuten 1,5 Stellen SP21 Physiotherapeuten 6 Stunden pro Woche SP23 Psychologen 0,65 Stelle SP25 Sozialarbeiter 1/2 Stelle Seite 23 von 31

24 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 24 von 31

25 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Qualitätsmanagement-System der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina (KfPP) zielt darauf ab, dass die Qualität der Behandlung immer im Vordergrund steht. Das QM-System soll erreichen, dass sich die Leistungen der KfPP an der Patientenzufriedenheit messen, und dass die KfPP Vertrauen schafft, dass sie die an sie gestellten Forderungen erfüllen kann und wird. Das Qualitätsmanagement-System versteht sich als Umfassendes Qualitätsmanagement. Dies ist eine auf die Mitwirkung aller ihrer Mitglieder gestützte Managementmethode, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenstellung der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die Organisation und für die Gesellschaft zielt. Die KfPP hat für alle Leistungsprozesse eine Qualitätspolitik formuliert: Anmeldung: Bereits bei der Anmeldung soll für den Patienten in enger Vernetzung mit dem Einweiser eine spezialisierte Station als therapeutisch wirksames Milieu ausgewählt werden, in dem der Patient als Person mit besonderer Biografie und Lebenssituation wahrgenommen werden kann. Aufnahme: Die Aufnahme soll in ruhiger, würdevoller und konzentrierter Atmosphäre gemeinsam von Arzt und Pflege vollzogen werden. Wir wollen eine Vertrauensbasis schaffen und die besondere Situation des Patienten erfassen. Behandlung: Durch kompetente Prüfung des individuellen Krankheitsfalles und eine sorgfältige Diagnostik durch ein multiprofessionelles Team wird sicher gestellt, dass Patienten die im Einzelfall notwendigen psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Maßnahmen mit ergänzenden stützenden psychosozialen Leistungen erhalten. Die Therapieplanung zielt auf die für den individuellen Einzelfall optimale Koordinierung der verschiedenen Behandlungsmodule, bes. medikamentöse Behandlung, Psychotherapie, psychiatrische Krankenpflege, Ergotherapie und Bewegungstherapie. Der Patient wird soweit therapeutisch angezeigt in die Therapieplanung einbezogen, insbesondere über die Aufklärung über seine Krankheit und deren Behandlung. Ein Instrument dafür ist z. B. die Psychoedukation. Vorrangiger Bestandteil der klinisch-psychiatrischen Behandlung ist die Ausrichtung auf soziale Wiedereingliederung und umfasst daher gezielte therapeutische Aktivitäten im Lebensfeld des Patienten. Damit psychisch kranke Personen auch mit fortbestehenden Beeinträchtigungen integriert bleiben können, werden relevante Bezugspersonen in die Therapie mit einbezogen sowie mit niedergelassenen Ärzten, Beratungsstellen und komplementären Einrichtungen eine enge Kooperation gepflegt. Einen zentralen Stellenwert für den Nachweis der Wirksamkeit der Qualitätspolitik im Behandlungsprozess nimmt die patientenbezogene Dokumentation in der Krankengeschichte ein. Entlassung: Vor einer Entlassung wird die Behandlungskontinuität sicher gestellt und nach Möglichkeit persönlicher Kontakt zu den weiterbehandelnden Hausärzten oder Fachkollegen aufgenommen. Zur Vorbereitung der Entlassung gehört ein ausführliches Abschlussgespräch, in dem nicht nur der Gesundheitszustand im Vergleich zum Aufnahmebefund, sondern auch die Lebensqualität und subjektive Zufriedenheit des Patienten erfasst wird. Nachsorge: Die Ambulanz ermöglicht eine fachgerechte Nachbetreuung des Patienten in der postakuten Stabilisierung und Remissionsphase. Durch ein patientenorientiertes multiprofessionelles Behandlungsangebot sowie den gezielten Einsatz Seite 25 von 31

26 und die fachliche Kompetenz ihrer MitarbeiterInnen sollen Verantwortungsfähigkeit, Krankheitsverständnis und Therapietreue gefördert und Rückfälle verringert werden. Enge Kooperation mit zahlreichen komplementären Angeboten der Sozialpsychiatrie ermöglichen den Patienten den Übergang in ambulante Versorgungssysteme. D-2 Qualitätsziele Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Haina verfolgt ihre Qualitätspolitik durch Qualitätsziele auf verschiedenen Ebenen: Die Auslastung der Klinik ist Vorraussetzung der wirtschaftlichen Stabilität. Die Auslastung wird monatlich verfolgt und lag im Jahr 2006 bei 89 %. Die KfPP ist bestrebt, das von ihr übernommene Versorgungsgebiet optimal zu versorgen und eine Abwanderung zu vermeiden. Der Anteil der Patienten aus dem Versorgungsgebiet ist bei gleich bleibender Fallzahl auf 86,4 % gestiegen. Zu Beginn und zum Ende der Behandlung erhebt die KfPP das soziale Funktionsniveau der Patienten mittels des Score Global Assessment of Functioning (GAF). Dies zielt auf eine Feststellung des Behandlungserfolgs. Außerdem gibt es Aufschluss über eventuelle Veränderungen im Klientel der Klinik, auf das reagiert werden muss. Für jeden Patienten werden schriftlich Therapieziele festgelegt, der die Ziele des Aufenthaltes in der KfPP festlegt. Die Überprüfung der Therapieziele erfolgt standardmäßig bei der Entlassung des Patienten im Abschlussgespräch und im Arztbrief. Dabei ist die gegebenenfalls unterschiedliche Sichtweise von Arzt und Patient festzuhalten. Natürlich werden die Therapieziele bei Bedarf auch zwischendurch überprüft. Die Dokumentation der Therapieziele erfolgt in quartalsweisen Stichproben durch die Chefärzte. Die KfPP legt großen Wert auf eine Verzahnung der stationären und der ambulanten Behandlung. Die Zusammenarbeit zwischen Stationen und der Institutsambulanz ist in einem Vernetzungskonzept geregelt. Darüber hinaus beteiligt sich die KfPP aktiv an der gemeindepsychiatrischen Vernetzung aller Behandlungsangebote im Landkreis und darüber hinaus. Die KfPP befragt alle Patienten bei Entlassung über ihre Zufriedenheit mit den Leistungen der Klinik. Die Ergebnisse werden halbjährlich in der QM-Steuergruppe ausgewertet. Aus den Ergebnissen werden Maßnahmen abgeleitet. Die Rücklaufquote der Befragung, die bereits über 40% liegt, soll auf 50% gesteigert werden. Große Anstrengungen unternimmt die KfPP in der Fortbildung ihrer MitarbeiterInnen. Die hausinternen ärztliche Fortbildung ist von der Landesärztekammer zertifiziert, so dass Fortbildungspunkte erworben werden. Die finanziellen Aufwendungen werden quartalsweise überprüft. Im Jahre 2006 nahmen 32 % aller MitarbeiterInnen an einer Fortbildung teil. Seite 26 von 31

27 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Organisation des Qualitätsmanagements (QM) hat ein funktionierendes und effektives Qualitätsmanagement auf allen Ebenen und in allen Abteilungen implementiert. Verantwortlich für die Organisation des QM ist die Klinikleitung. Die operativen, organisatorischen Aufgaben obliegen dem QM-Beauftragten (QMB). Der QMB ist den größten Teil seiner Arbeitszeit für diese Aufgabe freigestellt und berichtet direkt der Kliniksleitung. Derzeit werden ein Krankenpfleger und eine Psychologin als weitere QMB ausgebildet. Die Kompetenzen der Mitarbeiter des Qualitätsmanagements sind im Klinik-Handbuch beschrieben. Die Organisation des QM ist im Klinik-Handbuch der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie umfassend beschrieben. Die Klinikleitung hat mit Unterstützung des QMB eine Aufbauorganisation für das QM geplant und umgesetzt. Bereits seit 6 Jahren arbeitet kontinuierlich eine QM-Steuergruppe, die sich wie folgt zusammensetzt:: der Geschäftsführer, der Ärztliche Direktor, die Pflegedirektorin die Fachbereichsleiter zwei Stationsleitungen eine Psychologin ein Sozialarbeiter der Personalratsvorsitzende ein Mitarbeiter der Verwaltung die BADO-Beauftragte und der QMB Die Steuergruppe ist eine multiprofessionell zusammengesetzte, abteilungsübergreifende Qualitätskonferenz der Klinik. Die Steuergruppe initiiert alle Planungen und Beschlüsse bzgl. des QM, legt die Qualitätspolitik und -ziele fest und ist für die Koordination und Kontrolle der Umsetzung geplanter QM-Maßnahmen verantwortlich. Zudem beruft die Steuergruppe Projektgruppen ein, die ein wichtiges Instrument zur Umsetzung von QM-Maßnahmen sind. Die Ergebnisse der Projektgruppen werden durch die Steuergruppe geprüft und bewertet. Erst danach werden diese flächendeckend in der Klinik umgesetzt. Der QMB plant, koordiniert und leitet die QM-Arbeit, bringt QM-Fachwissen ein und ist für die Dokumentation des QM verantwortlich. Die Aufbauorganisation des QM wird durch eine umfangreiche Dokumentation untermauert. Hierzu wurde ein Klinik- Handbuch erarbeitet, das alle zentralen QM-Dokumente der Klinik übersichtlich zusammenfasst. Das Handbuch ist EDVgestützt und in Papierform für jeden Mitarbeiter der Klinik zugänglich. Das QM ist als Projektorganisation konzipiert, die die Linienorganisation der Klinik sinnvoll ergänzt. Die Projekte werden durch die Steuergruppe beauftragt, mit den notwendigen Ressourcen versorgt und in ihrer Zielerreichung kontrolliert. Durch die Beteiligung von Mitarbeitern aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen an den Projektgruppen wird die QM- Seite 27 von 31

28 Philosophie im gesamten Unternehmen verankert. Die Aufgaben und Ergebnisse von Projektgruppen werden im Rahmen des etablierten Besprechungswesens kommuniziert. Im Intranet der Klinik sind alle relevanten Informationen und Ergebnisse der Projekte für alle Mitarbeiter zugänglich. Zusätzlich gibt es einen Newsletter, der per an alle Mitarbeiter gesendet wird und über aktuelle QM-Aktivitäten informiert. Jede Projektgruppe erhält von der Steuergruppe einen schriftlichen Arbeitsauftrag. Die Mitglieder und Projektleiter werden ebenfalls durch die Steuergruppe ernannt. Zudem werden Meilensteine vereinbart, innerhalb derer die Projektziele erreicht werden soll. Die Erreichung der Meilensteine wird durch den QMB anhand eines Projektcontrollings fortlaufend überprüft. Jede Projektgruppe erstellt ein Ergebnispapier, das der Steuergruppe vorgelegt wird. Die Ergebnisse werden hier diskutiert, ggf. modifiziert und ihre flächendeckende Umsetzung beschlossen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Qualitätssicherung soll eine dem fachlichen Kenntnisstand und den vorhandenen Ressourcen entsprechend optimale Krankenbehandlung in allen Bereichen der Versorgung psychisch Kranker sicherstellen. Sie umfasst alle Aspekte der Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation psychischer Erkrankungen und bedient sich Standards, Handlungsleitlinien sowie Methoden zur fortlaufenden Kontrolle, Sicherung und Verbesserung erreichter Qualität und deren Umsetzung in die Praxis. Als Basisinstrumente der Entwicklung und Umsetzung qualitätssichernder Maßnahmen dienen einander ergänzende Ansätze: 1. Angemessenheit finanzieller, organisatorischer, technischer und personeller Ressourcen. 2. Übereinstimmung diagnostischer und therapeutischer Interventionen mit dem aktuellen Stand medizinischen Wissens. 3. Evaluation des Behandlungserfolges im Sinne des tatsächlichen Erreichens der therapeutischen Zielvorgaben. 4. Inhaltliche und methodische Koordinierung der Aktivitäten der qualitätssichernden Gremien und Arbeitsgruppen. Die Qualitätssicherung bedient sich folgender Vorgehensweisen: Ausarbeitung und jährlich Überprüfung hausinterner Leitlinien zur Behandlung Pflegeplanung auf der Grundlage eines umfassenden Katalogs von Pflegestandards Beurteilung des sozialen Kompetenzniveaus der Patienten mittels Global Assessment of Funktioning (GAF) zu Beginn und zum Ende der stationären Behandlung Formulierung von konkreten Therapiezielen für die Behandlung durch den behandelnden Therapeuten nach der ersten Chefarztvisite; Überprüfung der Zielerreichung zum Ende der Behandlung, bei Bedarf natürlich auch vorher. Einbettung des Qualitätsmanagements in Aus- und Weiterbildung mit speziellen Schwerpunkt auf die Diagnostikund Behandlungsleitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften. Optimierung von baulichen Gegebenheiten, technischer Ausstattung und organisatorischer Strukturen. Seite 28 von 31

29 Standardisierung von ambulanter sowie stationärer Diagnostik und Therapie, Aufnahmeindikation, innerklinischer Verteilung in Spezialstationen, Gesamtbehandlungsplan, Krankengeschichte. Analyse und Klärung der Bedingungen überdurchschnittlicher Verweildauern bei individuellen Erkrankungen oder definierten Diagnosegruppen. Risikomanagement bzw. Prävention von Zwischenfällen, Unfällen und Behandlungskomplikationen, derzeit Aufbau eines Sturzmanagements Entwicklung adäquater Methoden der Datenverarbeitung im Rahmen eines qualifizierten Informationsmanagement mit dem Ziel, dass z.b. Daten früherer Behandlungen bei Wiederaufnahmen sofort abrufbar sind. Einbeziehung von Patienten und deren Angehörigen Auswertung der Basisdokumentation nach den Vorgaben der DGPPN. kontinuierliche Befragung aller Patienten bei Entlassung D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (KfPP) wurden in den letzten beiden Jahren eine Reihe von Qualitätsprojekten durchgeführt. Viele dieser Projekte entstanden aus Verbesserungspotenzialen, die im Rahmen der Visitation zur Zertifizierung nach KTQ im April 2005 aufgezeigt wurden. Unmittelbar nach der Zertifizierung wurde ein Projektplan mit folgenden Vorhaben erstellt: Projektgruppe Qualitätszahlen und -ziele, die ein Schema für systematische Erhebung von Qualitätskennzahlen erstellte und diese fortlaufend auswertet Überprüfung der hausinternen Leitlinien im jährlichen Rhythmus Projekt zur Erstellung und Implementierung von Pflegestandards Projekt Leitlinie Patientenaufklärung Projekt Informationsblatt für Patienten Projekt Verbesserung des Service durch die Pforte Projekt Einführung eines Risikomanagement Projekt Verankerung von Mitarbeitergesprächen Projekt Durchführung einer Mitarbeiterbefragung Projekt Überarbeitung aller Hygieneverfahren Projekt Zertifizierung der internen Fortbildung Projekt Erstellung einer Richtlinie für Telefonausfall Projekt Systematisierung der Öffentlichkeitsarbeit Projekt Umsetzung des Klinik-Handbuchs in ein Datenbank-gestütztes Intranet-Portal Projekt Überprüfung des Essens auf Station Projekt Neuordnung der Datenschutzverfahren Projekt Überprüfung der Aktenlaufzeiten Seite 29 von 31

30 Überprüfung des Leitbilds der KfPP Beispielhaft für das Projektmanagement in der KfPP sollen folgende Projekte systematisch dargestellt werden. Projekt Leitlinie Patientenaufklärung: Ausgangspunkt des Projektes war die Feststellung, dass die Aufklärung der Patienten über ihre Krankheit und die Behandlung noch nicht systematisch beschrieben war. Eine Patientenbefragung zeigte, dass dieser Aspekt der Behandlung den Patienten sehr wichtig ist und die Qualität unserer Aufklärung tendenziell kritisch beurteilt wird. Eine Projektgruppe, besetzt mit zwei leitenden Ärzten und einer pflegerischen Stationsleitung erhielt den Auftrag, eine Leitlinie über die Bedeutung und Handhabung der Aufklärung zu erstellen. Die Leitlinie legt dar das Ziel, die Verantwortlichkeit, den Inhalt, die Vorgehensweise und die Dokumentation der Aufklärung. Ein Vorgehen zur Verankerung der Leitlinie in der Praxis der Klinik und zur Überprüfung der Aufklärung durch die Chefärzte wurde festgelegt. Parallel zur Erarbeitung und Umsetzung der Leitlinie wurde die bereits seit einigen Jahren laufende Psychoedukation weiter ausgebaut. Eine erste Evaluation der Zielerreichung erfolgte über die kontinuierliche Patientenbefragung und zeigte ein Ansteigen des Anteils der Patienten, die mit der Aufklärung sehr zufrieden" sind von 31 % im Jahr 2005 auf 42 % im ersten Quartal Projekt zur Erstellung und Implementierung von Pflegestandards: Ausgangspunkt des Projekts war die Feststellung, dass eine qualitativ hochwertige psychiatrische Krankenpflege einer systematischen Pflegeplanung bedarf. Diese ist durch die gesunkene Verweildauer nur leistbar, wenn das Verfahren der Pflegeplanung gut standardisiert ist. Nachdem bereits in den Vorjahren erste Pflegestandards erstellt wurden, wurde im Rahmen eines umfangreichen Projekts unter Beteiligung aller Stationsleitungen und einer weiteren Anzahl von MitarbeiterInnen des Pflegedienstes unter Leitung der Pflegedirektorin ein Katalog von Pflegestandards für alle Pflegetätigkeiten erarbeitet. Der Katalog steht im Intranet zur Verfügung. Für jeden Patienten wird jetzt auf dieser Grundlage ein Pflegeplan erstellt. Die Erstellung der Pflegepläne wird im Rahmen einer Überprüfung der Pflegedokumentation quartalsweise durch die Stationsleitungen und die Pflegedienstleitung geprüft. Eine Evaluation der Pflegestandards wird im Jahr 2007 durchgeführt. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Klink für Psychiatrie und Psychotherapie (KfPP) wurde im Jahre 2005 von der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) überprüft und erhielt für ihr Qualitätsmanagement das KTQ-Zertifikat. Diese gilt für drei Jahre. Mit der Zertifizierung wurden von KTQ weitere Verbesserungspotentiale aufgezeigt, die seither bearbeitet werden (siehe Projekte). In der KfPP werden in einem festen Turnus Statistiken publiziert und bewertet. Aus dem Klinikscontrolling erhält der Ärztliche Direktor monatlich Kennzahlen zu Aufnahmen und Entlassungen, Durchschnittsbelegung, durchschnittliche Verweildauer. Diese Zahlen werden in der Therapeutenkonferenz bewertet und ggf. werden Steuerungsmaßnahmen vereinbart. Dazu werden bei Bedarf weitere Kennzahlen aus der medizinischen Basisdokumentation herangezogen. (z.b. zur Wiederaufnahmerate oder zum Anteil zwangsuntergebrachter Patienten). Bei außergewöhnlichen klinischen Verläufen (hohe Aufnahmefrequenz, überdurchschnittliche Verweildauer) wird zunächst Seite 30 von 31

31 im multiprofessionellen Team der Station ggf. unter Hinzuziehung eines externen Supervisors der Fall ausführlich besprochen und nach Fehlern im Behandlungsverlauf gesucht. Ist das Problem auf der Stationsebene nicht zu lösen, wird es in der interdisziplinären Fallkonferenz der Klinik erörtert, die monatlich oder nach Bedarf stattfindet. Seit 2005 führt die KfPP eine Patientenbefragung durch, bei der jeder Patient bei Entlassung über seine Zufriedenheit mit den Leistungen der Klinik befragt wird. Die Rücklaufquote konnte inzwischen auf über 40 % gesteigert werden. In einigen wichtigen Bewertungen stieg der Anteil der sehr zufriedenen" Patienten bis zum Frühjahr 2007 deutlich an: sehr zufrieden mit der Zuwendung durch die Ärzte von 49 % auf 59 % sehr zufrieden mit der Zuwendung durch das Pflegepersonal von 60 % auf 68 % sehr zufrieden mit Information und Aufklärung von 31 % auf 42 % Seit über 10 Jahren wird in der Klinik für Personalplanung und -einsatz die Psychiatrie-Personalverordnung umgesetzt. Verbunden mit dieser Verordnung ist eine regelmäßige Evaluation, in der geprüft wird, wie die Personalausstattung in ein entsprechendes Behandlungsangebot umgesetzt wird. Vor diesem Hintergrund werden in der KfPP Haina jährlich durch das Referat Psychiatrie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Hessen externe Evaluationen durchgeführt. Anhand eines äußerst detaillierten Erhebungsrasters werden Angaben zum Einzugsgebiet und den Versorgungsaufgaben, der Patientenzahl und -struktur und den Diagnosen, zur Personalorganisation, den Behandlungskonzepten u.a. erhoben. Dies geschieht fortlaufend bereits über fast 10 Jahre, so dass mittels dieser Evaluation sowohl horizontale als auch vertikale Vergleiche möglich werden. Somit werden sowohl personelle als auch konzeptionelle und organisatorische Aspekte einmal jährlich extern überprüft. Die Erkenntnisse aus dieser Überprüfung werden vom MDK in einem Gutachten zusammengefasst und der KfPP Haina sowie den Kostenträgern als Diskussionsgrundlage vorgelegt. Entsprechende Konsequenzen werden angeregt und von der KfPP Haina aufgegriffen, bewertet und ggf. umgesetzt. Seite 31 von 31