Antrag zur Aufnahme in den Hort der Grundschule für das Schuljahr 20 /20

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1 PK-Nummer: Antrag zur Aufnahme in den Hort der Grundschule für das Schuljahr 20 /20 Hortkind männlich O weiblich O Geschlecht Geb.-Datum: Die Hortbetreuung wird beantragt: Betreuungszeit je Woche: O ab Schulbeginn des neuen Schuljahres O ab Monat: O bis zu 0 Stunden O mehr als 0 Stunden Klasse: Mutter (Familienstand,, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) O ledig O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O verwitwet O eheähnliche Gemeinschaft O in Lebenspartnerschaft Vater (Familienstand,, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) O ledig O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O verwitwet O eheähnliche Gemeinschaft O in Lebenspartnerschaft Erreichbarkeit der Eltern während des Hortaufenthaltes des Kindes Wer ist sorgeberechtigt? (bitte Nachweise, Sorgerechtserklärung und ggf. Vollmacht ausfüllen oder anhängen) Telefon Mutter: Telefon Vater: O beide O Mutter O Vater Das Kind lebt überwiegend bei: (bei getrennt lebenden Sorgeberechtigten) O zu gleichen Teilen bei Mutter und Vater O überwiegend bei der Mutter O überwiegend bei dem Vater Angaben des Sorgeberechtigten bei dem das Kind überwiegend lebt: Ich bin (Berücksichtigung der aktuellen Lebensverhältnissen, ggf. mit neuem Partner): O allein lebend O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O verwitwet O eheähnliche Gemeinschaft O in Lebenspartnerschaft des neuen Ehe- oder Lebenspartners (Einkommensnachweise erforderlich):

2 Leben in Ihrer Familie weitere Kinder, für die Kindergeldberechtigung besteht? (Kopie Kontoauszug erforderlich) Falls JA: O JA O NEIN des Kindes Geburtsdatum Verhältnis zum Antragsteller: O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis 2 O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis 3 O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis 4 O leiblich O adoptiert O kein Verhältnis Welches der o.g. Kinder besucht gleichzeitig mit dem hier angemeldeten Kind einen Schulhort oder eine Kindertageseinrichtung / Kindertagespflege? (Bescheinigung der Einrichtung / Tagesmutter erforderlich) des Kindes Besuchte Einrichtung Die Erklärung zum Verzicht der Abgabe von Einkommensnachweisen ( 7 Abs. 7 HortGS) bitte nur ausfüllen, wenn Sie beabsichtigen keine Nachweise über Ihr Einkommen einzureichen! Erklärung zum Verzicht der Abgabe von Einkommensnachweisen ( 7 Abs. 7 HortGS) Wir erklären, dass wir keine Nachweise zur Einkommensermittlung vorlegen werden. Uns ist bekannt, dass in diesem Falle die Einordnung zur Einkommensgruppe über Euro erfolgt. Datum: Unterschriften der Eltern (Gebührenschuldner) 2

3 Mir ist bekannt, dass. gemäß 3 (8) Satz 2 ThürHortkBVO, die Kostenbeteiligung rückwirkend neu festgesetzt werden kann, soweit falsche oder unterlassene Angaben erfolgten, 2. ich verpflichtet bin, eine Änderung des laufenden Bruttomonatseinkommen schriftlich gegenüber dem anzuzeigen, soweit dieses 20 Prozent höher oder niedriger ist als das durchschnittliche Monatseinkommen des Vorjahres ( 3 Abs. 6 Satz ThürHortkBVO), 3. ich verpflichtet bin, innerhalb einer angemessenen Frist, Nachweise zur Einkommensermittlung vorzulegen, sonst erfolgt die Einordnung in die Einkommensgruppe über 2500 ( 7 Abs. 7 HortGS). Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Eine Ermäßigung bzw. ein Erlass wird erst mit vollständiger Vorlage aller aktuellen Nachweise wirksam., den Ort Datum Unterschrift des Vaters Unterschrift der Mutter Unterschrift bitte nicht vergessen! Bestätigung der Aufnahme im Hort durch den Hortkoordinator Datum und Unterschrift Hortkoordinator 3

4 Folgende Nachweise meines / unseres Einkommens und des Einkommens des mit diesem Antrag angemeldeten Hortkindes sind als Anlage beigefügt (bitte Zutreffendes ankreuzen): Einkommenssteuererklärung(en) des Vorjahres (vollständige Bescheide) oder Jahresverdienstbescheinigung(en): Eltern leben mit dem Kind zusammen => Nachweise der Eltern. Nachweise für Kapitalerträge Eltern sind getrennt, das Kind lebt überwiegend bei einem Elternteil => Nachweise des Elternteils, bei dem das Kind lebt + ggf. des neuen Partners. Nachweise für Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung. Kindergeldnachweis (Kontoauszug). Elterngeld Eltern sind getrennt, das Kind lebt zu gleichen Teilen bei beiden Eltern => Nachweise der Eltern. sonstige Leistungen: Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Wohngeld, Mutterschaftsgeld, Kurzarbeiter, Insolvenzgeld. Bescheide Sozialleistungen: nach SGB II, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung nach SGB XII, nach Asylbewerberleistungsgesetz, nach 6 a Bundeskindergeldgesetz. Sonstige geeignete Unterlagen (bitte angeben, welche): Einkommen des Kindes:. Unterhaltsleistungen. Hinterbliebenenrente Sonstiges:. Bescheinigungen über Besuch weiterer Kinder der Familie im Hort, in einer Kindertagesstätte, bei einer Tagesmutter (Kindertagespflege gemäß Abs. und Abs. 2 Thüringer Kindertageseinrichtungsgesetz) Abzugsfähige Ausgaben:. tatsächlich gezahlte Unterhaltsleistungen (z.b. Ehegattenunterhalt, Kindesunterhalt durch Kontoauszug), bei getrennt lebenden Eltern ggf. auch Ausgaben des neuen Partners Bei Selbständigen wird ausschließlich der Einkommensteuerbescheid anerkannt. 4

5 Sorgerechtserklärung Das Sorgerecht meines / unseres Kindes geb. am ist wie folgt geregelt: О О wir sind gemeinsam sorgeberechtigt ich bin allein sorgeberechtigt О Mutter oder О Vater Bei alleinigem Sorgerecht ist dieses geeignet nachzuweisen! (Dokument) bei geschiedenen Eltern: Scheidungsurteil bei unverheirateten Eltern: Negativbescheinigung des zuständigen Jugendamtes Mutter Vater Bei getrennt lebend gemeinsamen Sorgeberechtigten sind immer beide Unterschriften z.b. auf der Anmeldung, bei Änderungen und bei wichtigen Entscheidungen notwendig. Falls eine Vollmacht vorliegt, reicht eine Unterschrift aus. Die Eltern sind verpflichtet, Veränderungen bezüglich der elterlichen Sorge schriftlich durch Nachweise (z.b. Gerichtsbeschluss o.ä.) der Schule mitzuteilen. Datum, Unterschrift sorgeberechtigte Mutter sorgeberechtigter Vater

6 V O L L M A C H T Name des Kindes: geb. am: Kind lebt bei: О Mutter* О Vater* О zu gleichen Teilen bei Mutter und Vater* * bitte ankreuzen Regelung bei getrennt lebend gemeinsamen Sorgeberechtigten: Mutter Vater Hiermit erteile ich der Mutter ** / dem Vater** des o.g. Kindes die Vollmacht, alle Angelegenheiten der Schule bzw. des Grundschulhortes mit alleiniger Unterschrift zu regeln. Dieses umfasst u.a. die An-, Um- und Abmeldungen vom Schulhort, Änderungen der Betreuungszeiten, die Wahrnehmung von Elterngesprächen und alle wichtigen Entscheidungen des Hortalltags. ** Nichtzutreffendes bitte streichen Ort, Datum Unterschrift des Sorgeberechtigten 2

7 zurück an: SG Kasse Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats Name des Zahlungsempfängers: Anschrift des Zahlungsempfängers: Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenz: Einzugsermächtigung: Landkreis Saalfeld-Rudolstadt DE86LRA Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen. SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name des Hortkindes Geb.- datum Grundschule PK-Nr. laut Bescheid Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung ab: Einmalige Zahlung Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 22 Stellen): DE BIC (8 oder Stellen): Bankleitzahl: Konto-Nr. DE Ort: Datum (TT/MM/JJJJ): Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):