Atemwegsmanagement bei der Ein-Lun gen- Ventilation

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1 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Anaesthesist : DOI /s Online publiziert: 3. Juni 2005 Springer Medizin Verlag 2005 Redaktion H.J. Bardenheuer Heidelberg H. Forst Augsburg R. Rossaint Aachen D. Spahn Lausanne Die Beiträge der Rubrik Weiterbildung Zertifizierte Fort bildung sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissensstand der Facharzt prüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen. Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema. J. Motsch 1, 2 K. Wie demann 2 J. Rog gen bach 1 1 Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg 2 Abteilung für Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg Atemwegsmanagement bei der Ein-Lun gen- Ventilation Zertifizierte Fortbildung online bei Springer! Mit dem in 2004 in Kraft getretenen GKV- Modernisierungsgesetz sind Vertragsärzte wie auch im Krankenhaus tätige Ärzte verpflichtet, sich regelmäßig fachlich fortzubilden. Der Gesetzgeber fordert, dass der Vertragsarzt innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte erwirbt und der Nachweis erstmalig bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen ist. Das CME-Angebot mit der gedruckten Zeitschrift und dem Online-Dienst cme.springer.de bietet die Möglichkeit, die Fragen am Ende dieses Beitrags online zu beantworten und somit wichtige Zertifizierungspunkte zu sammeln. Die Teilnahme an diesem Angebot ist Bestandteil Ihres Individualabonnements. Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte, wenn Sie 70% der Fragen richtig beantwortet haben. Reichen Sie Ihre Teilnah mebestätigung zur Erlangung des Fort bildungszertifikats bei Ihrer zuständigen Ärztekammer ein. Diese Initiative ist zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer-sbm.com cme.springer.de Zusammenfassung Die zunehmend differenzierten und aufwendigen Operationsverfahren für intrathorakale chirurgische Eingriffe erfordern die sichere Seitentrennung der Atemwege und die Möglichkeit der Ein-Lungen-Ventilation. Da jeder Anästhesist im Rahmen der Versorgung von Traumapatienten oder bei akuten pulmonalen Notfällen mit der Notwendigkeit einer Seitentrennung der Atemwege konfrontiert werden kann, werden in dieser Übersichtsar beit die der zeit gän gi gen Ver fah ren zur Lun gen tren nung und ihre An wen dung vor gestellt. Auf die besonderen Aspekte der Atemwegssicherung bei schwierigen Atemwegen und der Notwendigkeit der Seitentrennung der Atemwege wird eingegangen. Die resultierenden pathophysiologischen Effekte einer Ein-Lungen-Ventilation werden diskutiert und Strategien zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Oxygenierung und Vermeidung einer Hypoxie aufgezeigt. Schlüsselwörter Thoraxanästhesie Seitentrennung der Atemwege Ein-Lungen-Ventilation Pathophysiologie der Ein-Lungen-Ventilation Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV) Airway management for one-lung ventilation Abstract The progress in sophisticated and complex operating methods for intrathoracic procedures demands reliable lung separation with the possibility of one-lung ventilation. Patients with thoracic traumas and pulmonary emergencies can confront any anaesthesiolo gist with the need for lung sep a rat ing pro ce dures. This re view de scribes the con tem porary procedures for lung separation. The special aspects of difficult airway management during one-lung ventilation and the indications for one-lung ventilation are described in detail. The pathophysiological changes during one-lung ventilation and strategies to avoid hypoxemia and to preserve adequate oxygenation are discussed. Keywords Thoracic anaesthesia Airway management One-lung ventilation Pathophysiologic effects of one lung ventilation Hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) Der Anaesthesist

2 Jeder Anästhesist, auch wenn er üblicherweise nicht in der Thoraxanästhesie tätig ist, sollte mit den derzeit zur Verfügung stehenden Methoden der Lungenseparati on ver traut sein. Er soll te wis sen, wann die In di ka ti on dazu ge stellt wird und die Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren zur Ein-Lungen-Ventilation (ELV) sowie deren Komplikationsmöglichkeiten kennen. 7 Lungenparenchym-Lazerationen Während der Ein-Lungen-Ventilation wird die Aufrechterhaltung einer suffizienten Oxygenierung zur zentralen Aufgabe Bei Patienten mit einseitigen Lungenerkrankungen, bei denen ein Übergriff der Erkrankung auf die ge sun de Lun ge ver hin dert wer den soll, wird der An äs the sist mit der Notwendigkeit einer sicheren Seitentrennung der Atemwege ebenso konfrontiert wie bei akuten pulmonalen Notfällen und der Versorgung von Thoraxtraumen mit 7Lungenparenchym-Lazerationen. Die videoassistierte Thorakoskopie (VAT) und die differenzierten Operationsverfahren der intrathorakalen Chirurgie, die einen Kollaps der zu operierenden Lunge voraussetzen, erfordern eine absolute Seitentrennung der Beatmung und die sichere Ruhigstellung der betroffenen Lunge. Da sich bisher kein Lungenseparationsverfahren unter allen Gegebenheiten als Überlegen gegenüber anderen Verfahren erwiesen hat [42], sind bei der Notwendigkeit einer Ein-Lungen-Ventilation die einzelnen Methoden der Seitentrennung der Atemwege sorgfältig gegeneinander abzuwägen. Während der Ein-Lungen-Ventilation wird die Aufrechterhaltung einer suffizienten Oxygenierung zur zentralen Aufgabe des anästhesiologischen Managements. Unter Berücksichtigung der pathophysiologischen Veränderungen empfiehlt sich bei drohender arterieller Entsättigung ein stufenweises Vorgehen. Grundlage ist eine Verbesserung des gestörten Ventilations-Perfusions-Verhältnisses durch eine Überprüfung der Seitentrennung der Atemwege, eine an die Situation adaptierte Beatmung und eine dem Patienten individuell angepasste Narkoseführung. Indikation für die Ein-Lungen-Ventilation Die Unterscheidung von absoluter und relativer Indikation ist heute nicht mehr gerechtfertigt Für zahlreiche operative Eingriffe ist die Aus schal tung und der Kol laps ei ner Lunge die notwendige Voraussetzung 7 Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) 7 Protektion Eine Unterscheidung von absoluter und relativer Indikation zur Seitentrennung der Atemwege und Ein-Lungen-Ventilation (ELV) ist heute nicht mehr gerechtfertigt. Die in zahlreichen Lehrbüchern noch verbreitete Ansicht, dass bei den relativen Indikationen einer Ein- Lungen-Ventilation bei Oberlappenresektionen, Pneumonektomien und Eingriffen an thorakalen Aortenaneurysmen eine höhere Priorität einzuräumen ist als bei Mittel- oder Unterlappenresektionen und Ösophagusresektionen, ist heute als überholt anzusehen. Die mo der ne Chi rur gie for dert bei in tra tho ra ka len Ope ra tio nen eine un ge stör te Übersicht über den Operationssitus und gewebeschonendes Vorgehen, sodass eine Ein- Lungen-Ventilation die Voraussetzung für die Durchführung solcher Eingriffe ist. Daher dür fen Auf wand und Ri si ken nicht mehr in den Ent schei dungs pro zess für eine Seitentrennung der Atemwege mit eingehen. Für zahlreiche operative Eingriffe in der Allgemein-, Gefäß-, Herz- und insbesondere in der Thoraxchirurgie ist die Ausschaltung und der Kollaps einer Lunge die notwendige Voraussetzung, um differenzierte Operationstechniken zu ermöglichen und operationsbedingte mechanische Lungenschädigungen zu ver mei den. Gewebeschonendes und onkologisch orientiertes operatives Vorgehen lassen sich in der modernen Thoraxchirurgie und im Besonderen bei minimal invasiven intrathorakalen Operationstechniken wie der 7videoassistierten Thoraxchirurgie (VATS) nur un ter Ein-Lungen-Ventilation realisieren. Die Indikation für eine Seitentrennung der Atemwege und eine Ein-Lungen-Ventilation umfasst, abgesehen von allen intrathorakalen Eingriffen, daher die 7Protektion der ge sun den Lun ge vor dem Über grei fen von Er kran kun gen und/oder No xen aus der geschädigten Lunge sowie der Schutz einer Lunge bei diagnostischen und therapeutischen endobronchialen und intrathorakalen Eingriffen. Un ver zicht bar ist eine Sei ten tren nung der Atem we ge, wenn das Ri si ko ei ner Se kretüberflutung der nichterkrankten Lunge besteht. Beim Vorliegen von Bronchiektasen, intrapulmonalen Abszessen und massiven Hämoptysen wird ohne sichere Seitentrennung 602 Der Anaesthesist

3 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Tabelle 1 Indikationen zur Lungenseparation Ein-Lungen-Ventilation Indikation Rationale Lebensbedrohliche Erkrankung Bronchiektasen Intrapulmonale Abszesse Pleuraempyem Massive Hämoptysen Bronchopleurale Fisteln Tracheobronchiale Verletzungen Traumatische Lungenparenchymzerstörung Vermeidung von: Sekretübertritt Lecka ge Alveolosystemarterielle Gasembolie Maschinelle Beatmung bei Raumfordernden Zysten Großen Emphysembullae Einseitige Überblähung Intrathorakale Eingriffe Videoassistierte Thorakoskopie (VATS) Minimal invasive intrathorakale, kardiochirurgische Operationen Lungentransplantation Onkologische intrathorakale Operationen Onkologische Ösophagusoperationen Thorakale Aortenchirurgie Diagnostische intrapulmonale Eingriffe Optimierte Operationsbedingungen Lavage einer Lunge Schutz und Ventilation der anderen Lunge der Atemwege das Risiko eines lebensbedrohenden 7Sekretüberlaufs (Ei ter, Blut) in die gesunde Lunge eingegangen. Raumfordernde Lungenzysten und Emphysemblasen führen ohne seitengetrennte Beatmung zur einseitigen Lungenüberblähung, was konsekutiv mit lebensbedrohenden hämodynamischen Reaktionen und erheblichem Pneumothoraxrisiko einhergeht. Bronchopleurale Fisteln und tracheobronchiale Verletzungen bedingen häufig so hohe Leckageverluste, dass eine regelhafte Ventilation nicht zu gewährleisten ist. Zur Ver mei dung ei ner al veo lo pul mo nal ve nö sen und da durch (sys tem)ar te ri el len 7Gasembolie ist bei Thoraxtraumen mit Zerstörung des Lungenparenchyms durch Zerreißung, Schuss oder Stich die sofortige Ein-Lungen-Ventilation angezeigt. Im Rahmen von diagnostischen oder therapeutischen bronchopulmonalen Lavagen ist ebenfalls die sichere Seitentrennung der Atemwege zum Schutz der kontralateralen Lunge vor Überflutung und Kontamination unerlässlich (. Tabelle 1). 7 Sekretüberlauf 7 Gasembolie Atemwegsmanagement zur Ein-Lungen-Ventilation Für eine Ein-Lungen-Ventilation stehen folgende Verfahren der Seitentrennung der Atemwege zur Verfügung. Bronchusblocker Das Grundprinzip aller Bronchusblocker besteht vereinfacht darin, dass ein Ballonkatheter ent we der in ner halb oder au ßer halb des lie gen den en dotra chea len Tu bus den zu blockierenden Haupt- oder Lappenbronchus ver schließt. Auch wenn als Bron chus blo cker Fogarty-Katheter, Urinkatheter und Pulmonalarterienkatheter verwendet wurden, stehen heutzutage eigens dafür entwickelte Einmalmaterialien wie der 7Endobronchialblocker von Arndt oder Co hen zur Ver fü gung. Der Ge brauch der an de ren Bal lon-ka the ter ist, mit Ausnahme von Notfällen, aus grundsätzlichen Erwägungen nicht zu empfehlen, zumal diese den anatomischen Gegebenheiten des Tracheobronchialbaums nicht hinreichend Rech nung tra gen. Bei einem Bronchusblocker verschließt ein Ballonkatheter innerhalb oder außerhalb des endotrachealen Tubus den zu blo ckie ren den Haupt- oder Lappenbronchus 7 Endobronchialblocker von Arndt Der Anaesthesist

4 7 Kinderbronchusblocker Bei Fogarty-Kathetern ist weder eine endobronchiale Absaugung noch eine O 2 -Insufflation möglich 7 Oberlappenatelektase 7 High-volume-low-pressure-Cuff Für die Separation der rechten Lunge sollte der sphärische Cuff verwendet werden Unter fiberoptischer Kontrolle kann der gewünschte Bronchus aufgesucht und der Blo cker po si tio niert wer den 7 Blockerdislokation Der Co hen-blo cker läßt sich leich ter als ein Arndt-Blo cker im lin ken Hauptbronchus platzieren 7 Multiportadapter Die Ven ti la ti on wird über einen 3. Port aufrechterhalten Eine Besonderheit stellt die Indikation zur Ein-Lungen-Ventilation bei kleinen Kindern dar. Wegen der speziellen Größenverhältnisse kann die Platzierung eines Fogarty- Ka the ters oder ei nes 7Kinderbronchusblockers unter fiberoptischer Kontrolle die einzige Mög lich keit sein, um eine Sei ten tren nung der Atem we ge zu er rei chen. Im Notfall, wenn eine Seitentrennung der Atemwege dringlich erforderlich ist, aber keine speziellen Tuben oder Bronchusblocker verfügbar sind, bietet sich die Verwendung eines Fogarty-Katheters an. Allerdings muss bei der Verwendung von Fogarty-Kathetern berücksichtigt werden, dass die se über kein in ne res Lu men ver fü gen und so mit we der eine en do bron chia le Absau gung noch eine O 2 -Insufflation möglich ist. Wenn in dieser Situation weder Bronchoskop noch Fogarty-Katheter als Bronchusblo cker ver füg bar sind, dann kann ver sucht wer den, den Tu bus in den ent spre chen den Hauptbronchus der zu beatmenden Lunge vorzuschieben. Allerdings besteht bei rechtsseitiger Platzierung des vorgeschobenen Tubus die Gefahr einer zusätzlichen 7Oberlappenatelektase. Es muss aber da rauf hin ge wie sen wer den, dass es dann kei ne Mög lichkeit zur Sekretabsaugung oder zur Applikation eines PEEP auf die von der Ventilation ausgeschaltete Lunge gibt. Arndt-Blocker Der Arndt-Blo cker (. Abb. 1) ist ein Ka the ter von 5 9 French mit ei ner Län ge von cm und ei nem Durch mes ser des In nen lu mens von 1,4 mm [27]. Der Arndt-Blocker ist entweder mit einem sphärischen oder elliptischen 7 High-vo lu me-low-pressu re-cuff ver se hen [4]. Für die Se pa ra ti on der rech ten Lun ge soll te der sphä ri sche Cuff ver wen det wer den, da der el lip ti sche Cuff leicht den Ab gang des rech ten Oberlap pen bron chus ver schließt und den rech ten Haupt bron chus ge le gent lich nur un zu reichend ab dich tet [27]. Im in ne ren Lu men des Blocker ka the ters be fin det sich eine Ny lon schnur, wel che an der Ka the ter spit ze eine Schlin ge bil det. Wenn der Bron chus blo cker mit der Schlinge an der Spitze des Bronchoskops befestigt wird, kann unter fiberoptischer Kontrolle der gewünschte Bronchus aufgesucht und der Blocker positioniert werden. Nach korrek ter Plat zie rung des Arndt-Blockers kann die Schlin ge zu rück ge zo gen und über das frei wer den de In nen lu men ab ge saugt, Sau er stoff in suffliert oder CPAP ge ne riert werden [6]. Eine einmal entfernte Schlinge kann jedoch nicht wieder in das Lumen des Arndt- Bronchusblockers eingeführt werden, was eine Korrektur bei einer 7Blockerdislokation verkompliziert. Cohen-Blocker Alternativ zum Arndt-Blocker steht der Cohen-Blocker zur Verfügung. Dieser neu entwickelte sphärische Bronchusblocker mit einem Durchmesser von 9 French hat als Besonder heit eine schwenk ba re Spit ze, die über ein am pro xi ma len Ende be find li ches Drehrad in die ge wünsch te Po si ti on ge bracht wer den kann (. Abb. 2). Der Vor teil liegt in der einfacheren Steuerung der Blockerspitze unter Sicht zur primären Bronchusblockade mit der Möglichkeit einer jederzeitigen Korrektur der Position, falls es zu einer Dislokation ge kom men ist. Da her lässt sich ein Co hen-blo cker leich ter als ein Arndt-Blo cker im linken Hauptbronchus platzieren. Nachteilig erscheinen die hohen Kosten und der größere Durchmesser des Katheters. Praktische Durchführung der Lungenseparation Nach en dotra chea ler In tu ba ti on mit ei nem aus rei chend gro ßen En dotra che al tu bus wird der Bron chus blo cker im Re gel fall über einen 7Multiportadapter (. Abb. 1) eingeführt und unter fiberoptischer Kontrolle in den gewünschten Hauptbronchus dirigiert (. Abb. 3). Ein mit dem Arndt- und Cohen-Blocker mitgelieferter 3-Wege-Multiportadapter ermöglicht über separate Kanäle das ungehinderte Einführen des fiberoptischen Bronchoskops und des Bronchialblockers, während die Ventilation über einen 3. Port aufrechterhalten wird. 604 Der Anaesthesist

5 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Abb. 1 9 Arndt-Blo cker Abb. 2 9 Co hen-blo cker mit Drehrad und schwenkbarer Spitze Wird ein Arndt-Blo cker ver wen det, wird die ser mit sei ner Schlin ge am dis ta len Ende des Bron cho skops be fes tigt. Mit dem Bron cho skop wird der Arndt-Blo cker dann un ter Sicht in den ge wünsch ten Bron chus vor ge scho ben. So bald der ent lüf te te Cuff des Bronchusblockers im gewünschten Bronchus positioniert ist, wird das Bronchoskop zurückge zo gen und der Cuff un ter Sicht mit 2 3 ml für einen Lap pen bron chus bzw. mit 5 8 ml für einen Haupt bron chus ge blockt [27]. Teilweise wird empfohlen, den Cuff des Bronchusblockers nach korrekter Platzierung er neut zu ent lüf ten und ca. 1 cm tiefer in den Bron chus zu schie ben, um eine Dis lo ka ti on während der Seitenlagerung des Patienten zu vermeiden [27]. Nachdem der Patient endgül tig ge la gert ist, muss die kor rek te Po si tio nie rung des Bron chus blockers er neut fi be r- optisch kon trol liert wer den. Das dis ta le Ende des Blockers soll te im ge wünsch ten Bronchus we nigs tens 5 mm un ter halb der Ka ri na sicht bar sein [27, 79]. Vorteile Vorteilhaft gegenüber anderen Verfahren der Lungenseparation erscheint bei Verwendung von Bron chus blo ckern die ein fa che re en dotra chea le In tu ba ti on, ins be son de re dann, wenn Veränderungen der oberen Luftwege, eine reduzierte Mundöffnung, voran ge gan ge ne Ope ra tio nen im Hals-Nacken-Be reich oder trau ma ti sche Ver let zun gen der HWS eine Intubation mit einem Doppellumentubus erschweren oder unmöglich machen. Beim Vorliegen von schwierigen Atemwegen ist der Einsatz eines Bronchusblockers eine effektive Methode, wenn eine Seitentrennung der Atemwege erforderlich ist. Auch in Notfallsituationen oder bei aspirationsgefährdeten Patienten sollte als Alternative zur Doppellumenintubation der Einsatz eines Bronchusblockers in Erwägung gezogen werden [4, 5]. Bei Kindern ist wegen der besonderen Größenverhältnisse eine Intubation mit einem Doppellumentubus häufig nicht durchführbar; das betrifft auch Patienten, bei denen eine nasale Intubation indiziert ist, sowie tracheotomierte Patienten [3, 26]. Die Ver wen dung ei nes Bron chus blockers ist dann eine Al ter na ti ve, um eine Ein- Lungen-Ventilation zu ermöglichen. Mit dem Bron cho skop wird der Arndt-Blo cker un ter Sicht vorgeschoben Das dis ta le Ende des Blockers soll te im gewünschten Bronchus wenigstens 5 mm unterhalb der Karina sichtbar sein Beim Vorliegen von schwierigen Atemwegen ist der Bronchusblocker effektiv zur Seitentrennung In Notfallsituationen oder bei Aspirationsgefahr sollte der Bronchusblocker in Erwägung gezogen werden Der Anaesthesist

6 Abb. 3 8 Lungenseparation mit dem Arndt-Blocker. Aufsuchen des gewünschten Bronchus und Blo ckung des bron chia len Cuffs un ter Sicht Abb. 4 8 Univent-Tubus mit Bronchusblocker. Klei nes Bild: Geblockter Bronchuscuff 7 Atemwegskomplikationen Mit Bronchusblockern können einzelne Segmentbronchien selektiv geblockt werden Alle Bronchusblocker engen das Tubuslumen ein Bei klei nen Kin dern wird erst der Bronchusblocker platziert und danach die Trachea mit dem Endotrachealtubus zu in tu biert Zu sätz lich soll te der Ein satz ei nes Bron chus blockers im mer dann in Er wä gung ge zogen werden, wenn eine postoperative Umintubation mit einem absehbar erhöhten Risiko für 7Atemwegskomplikationen einhergeht [42, 50]. Mit Bronchusblockern können darüber hinaus einzelne Segmentbronchien selektiv geblockt wer den, was ge le gent lich wün schens wert ist. Nachteile Der Einsatz von Bronchusblockern geht mit einigen Nachteilen einher, die den allgemeinen Einsatz einschränken und die weite Verbreitung behindern. Grundsätzlich engen alle Bronchusblocker das Tubuslumen ein, wobei beim Erwachsenen ein minimaler innerer Durchmesser von 4 5 mm für eine suffiziente Ventilation und CO 2 -Elimination erhalten bleiben muss [31]. Aus die sem Grund ist es bei klei nen Kin dern zur Sei ten tren nung der Atem we ge er forderlich, den Bronchusblocker zunächst unter bronchoskopischer Sicht zu platzieren und danach die Trachea mit dem Endotrachealtubus zu intubieren. Der Bronchusblocker liegt dann in der Trachea außerhalb des Endotrachealtubus und wird zwischen diesem und der Trachealwand in der Position fixiert. 606 Der Anaesthesist

7 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Um das zur Ventilation zur Verfügung stehende Lumen des Endotrachealtubus nicht übermäßig zu reduzieren, ist einerseits das Innenlumen eines Bronchusblockers vor allem dis tal des Bal lons von so ge rin gem Durch mes ser, dass ein ra scher Kol laps der aus der Ventilation ausgeschalteten Lunge und eine effektive Absaugung von Sekret nicht immer gewährleistet ist. Gelegentlich muss für einen raschen vollständigen Kollaps der nicht beatmeten Lunge die persistierende und noch nicht resorbierte Luft in der geblockten Lunge abgesaugt werden, was das theoretische Risiko eines 7Unterdrucklungenödems beinhaltet. Andererseits führt jede Vergrößerung des Innenlumens zu einer Zunahme des Querschnitts des Bron chus blockers, was zwangs wei se eine wei te re Re duk ti on des zur Be atmung verfügbaren Lumens im Endotrachealtubus nach sich zieht. Eine bronchoskopische Kon trol le der nicht ven ti lier ten Lun ge ist bei der Ver wen dung von Bron chus blockern generell nicht möglich. Für Pneumonektomien und bronchoplastische Eingriffe sind Bronchusblocker grundsätzlich nicht geeignet. Da r ü ber hi naus be steht bei al len Bron chus blo ckern durch chi rur gi sche Ma ni pu la ti on der ge block ten Lun ge ein ho hes Ri si ko für eine 7Dislokation des ge block ten Bal lons in die Trachea mit der Gefahr einer lebensgefährlichen Atemwegsobstruktion [31]. Aus diesem Grund sollten Bronchusblocker vorzugsweise zur Blockade der linken Lunge eingesetzt wer den, weil der lin ke Haupt bron chus durch sei ne Län ge von mm eine größere Sicherheit zur Positionierung bietet [31]. Die fiberoptische Kontrolle der Blockerposition ist absolut obligatorisch. 7 Unterdrucklungenödem Die Bronchoskopie der nichtventilierten Lun ge ist bei der Ver wen dung von Bronchusblockern nicht möglich 7 Dislokation Bronchusblocker sollten vorzugsweise zur Blo cka de der lin ken Lun ge ein ge setzt werden Univent-Tubus Der Univent-Tubus kann als fixe Kombination eines Ein-Lumen-Tubus mit einem Bronchusblocker angesehen werden, sodass mit diesem Tubus sowohl Zwei-Lungen- als auch Ein-Lungen-Ventilation möglich ist. Neben dem trachealen Hauptlumen zur Zwei-Lungen-Ventilation befindet sich ein Bronchusblocker in einem dünnen Seitenkanal, von wo aus dieser unter fiberoptischer Kontrolle in den zu blockenden Hauptbronchus diri giert wer den kann (. Abb. 4). Nach Auf blo cken ist die ent spre chen de Lun ge von der Ventilation ausgeschaltet. Der Durchmesser des Innenlumens des Blockerkatheters beträgt 2 mm. Wegen des zusätzlichen Kanals für den Bronchusblocker verfügt der Univent-Tubus über eine ovale Außenform mit einem größeren Umfang und Außendurchmesser als ein konventioneller Endotrachealtubus mit vergleichbarem Innenlumen. Dies ist bei der Wahl der passenden Tubusgröße zu berücksichtigen. Lungenseparation mit dem Univent-Tubus Nach konventioneller Intubation und Platzierung des Tubus in der Trachea wird unter fiberoptischer Sicht auf die Karina der Blocker vorgeschoben und in den gewünschten Bronchus gelenkt. Die Positionierung im linken Hauptbronchus kann sich als schwierig erweisen. Modifikationen des Blockers durch den Herstellers sollen eine Verbesserung bringen. Alternativ kann auch der Univent-Tubus unter bronchoskopischer Kontrolle bis in den ge wünsch ten Bron chus vor ge scho ben wer den. Nach Pas sa ge des Haupt bron chus wird der Blockerkatheter vorgeschoben und der Univent-Tubus in eine korrekte Position über der Karina zurückgezogen. Nach Blo ckung des Ka the ters soll te der Ab stand des pro xi ma len En des der Cuffs zur Ka ri na ca. 5 mm be tra gen [79]. Der High-pres su re-low-vo lu me-cuff wird mit ca. 2 ml Luft für einen Lap pen bron chus und mit 4 8 ml für einen Haupt bron chus ge blockt. Vorteile Ähn lich wie bei den Bron chus blo ckern kann der Pa ti ent mit dem Uni vent-tu bus kon ventionell endotracheal intubiert werden, was bei schwierigen Atemwegen oder bei der Ileuseinleitung wünschenswert ist. Wenn eine Indikation zur postoperativen Nachbeatmung besteht, ist eine Umintubation nicht erforderlich. Der vorgeschobene Bronchusblocker wird nach Entblockung in den Blockerkanal zurückgezogen und der Univent-Tubus kann Der Uni vent-tu bus kann als fixe Kombination eines Ein-Lumen-Tubus mit einem Bronchusblocker angesehen werden Der Uni vent-tu bus hat einen grö ße ren Umfang und Außendurchmesser als ein konventioneller Endotrachealtubus Die Positionierung im linken Haupt bron chus kann sich als schwie rig erweisen Nach Blo ckung des Ka the ters soll te der Ab stand des pro xi ma len En des der Cuffs zur Ka ri na ca. 5 mm be tra gen Zur postoperativen Nachbeatmung ist eine Umintubation nicht erforderlich Der Anaesthesist

8 Tabelle 2 Richtlinien zur Wahl der Tubengrößen bei Kindern Alter [Jahre] Tubusgröße [mm] Bronchusblocker [Fr] UNIVENT DLT [Fr] 0,5 1 3,5 4, ,0 4, ,5 5, ,0 5, ,5 6,0 5 3, ,0 6 3, ,5 6 4, ,5 7,0 6 4, ,0 7 6, ,0 8,0 7 7, CPAP-Applikation Der relativ große Außendurchmesser kann eine Intubation erschweren 7 Bronchialperforation 7 Trachealobstruktion in seiner Position belassen werden. Die Blockade einzelner Lungenlappen ist, vergleichbar mit Bron chus blo ckern, eben falls mög lich. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass das Innenlumen des Blockers die Möglichkeit zur 7CPAP-Applikation dis tal des Blockers und zur en do bron chia len Ab sau gung bie tet. Al ler dings ge lingt das Ab sau gen auf grund des dün nen Lu mens bei zä hem Sek ret oft nur unzureichend. Nachteile Nachteilig fällt die teilweise schwierige Positionierung des Bronchialblockers auf, insbeson de re dann, wenn der lin ke Haupt bron chus ge blockt wer den soll [31]. Auf grund des zusätzlichen Lumens für den Bronchialblocker hat der Univent-Tubus einen relativ großen Außendurchmesser, welcher erheblich über dem eines konventionellen Ein-Lumen- Tubus mit vergleichbarem Innendurchmesser liegt und unter Umständen eine Intubation erschweren kann. Wenn der äußere Durchmesser des Univent-Tubus über dem eines Haupt bron chus liegt, ist die ser als Schie ne für den Bron chi al blo cker nicht ge eig net. Eine Positionierung des starren Blockers unter fiberoptischer Sicht ist obligatorisch, da ein blin des Vor schie ben des Blockers zur 7Bronchialperforation füh ren kann. Von Bedeutung erscheint das Risiko eines akzidentellen Aufblasens der Blockermanschet te in der Tra chea mit der Ge fahr ei ner kom plet ten oder par ti el len 7Trachealobstruktion (. Tabelle 2). Doppellumentubus Der fehlende Karinasporn reduziert das Risiko tracheobronchialer Verletzungen Der Doppellumentubus ermöglicht die bronchoskopische Kontrolle beider Lungen 7 PEEP Zur Seitentrennung der Atemwege ist die Anwendung eines Doppellumentubus (DLT) das derzeit am weitesten verbreitete Verfahren. Die ersten Doppellumentuben mit Karinasporn nach Carlsen und White sind vom PVC-Doppellumentubus ohne Sporn nach Robertshaw ersetzt worden. Der fehlende Kari nasporn mo der ner Dop pel lu men tu ben re duziert das Risiko von tracheobronchialen Verletzungen. Mittlerweile stehen sowohl links- als auch rechtsseitige Doppellumentuben von Mal lin ck rodt, Rüsch und She ri dan zur Ver fü gung, die sich u. a. in der Form der Bronchialmanschette unterscheiden (. Abb. 5, 6). Der Doppellumentubus ermöglicht über das tracheale und über das bronchiale Lumen die bronchoskopische Kontrolle beider Lungen, mit der Möglichkeit einer suffizienten Absaugung und schnellen Deflation der unabhängigen Lunge. Im Gegensatz zu den Bronchusblockern erlaubt der DLT die weitgehend uneingeschränkte Applikation von 7PEEP und CPAP auf die nicht ven ti lier te Lun ge, wor aus sich ggf. ein signifikanter Oxygenierungsvorteil der nichtventilierten Lunge ergibt. Das Risiko einer Tubusdislokation ist bei Doppellumentuben niedriger als bei herkömmlichen Bronchusblockern [27]. 608 Der Anaesthesist

9 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Abb. 5 8 Linksseitiger Doppellumentubus (DLT) Abb. 6 8 Rechtsseitige Doppellumentuben mit unterschiedlich geformten Bronchialmanschetten Wahl der Tubusgröße Die Wahl der rich ti gen Tu bus grö ße nimmt bei der In tu ba ti on mit ei nem Dop pel lu mentubus einen hohen Stellenwert ein. Prinzipiell sollte immer der größtmöglich zu platzierende Tubus gewählt werden. Ein großes Tubuslumen reduziert den Atemwegswiderstand und Auto-Peep während der Ein-Lungen-Beatmung und erleichtert die Passage des Bron cho skops. Zu dem kann ein sol cher nicht zu tief en do bron chi al vor ge scho ben werden, was einen zusätzlichen Schutz vor akzidentellen Obstruktionen eines Oberlappenbronchus bietet [22]. Da rü ber hi naus er for dert ein zu klein ge wähl ter Tu bus die Blo ckung des bron chia len Cuffs mit ei nem ho hen Vo lu men, um einen si che ren Ver schluss des Bron chus zu ge währleisten. Dadurch resultiert ein druckbedingtes Bron chus trau ma, im schlimms ten Fall eine 7Bronchusruptur sowie die Tendenz einer Tubusverschiebung nach proximal mit dem Risiko einer Tubusfehllage [79]. Aus der Korrelation zwischen Krikoiddurchmesser und Durch mes ser des lin ken Haupt bron chus lässt sich ab lei ten, dass sich bei ei nem DLT von der Grö ße, die beim Er wach se nen die Kri ko iden ge ohne Wi der stand pas siert, des sen endobronchialer Schenkel auch ohne Verletzungsrisiko im linken Hauptbronchus platzieren lässt [68]. Doppellumentuben sind in Größen von French erhältlich. Die dazu korrespondierenden Innendurchmesser betragen zwischen 3,4 mm und 7,5 mm. Da die Körpergröße nur ein unzuverlässiger Parameter zur Abschätzung der bestgeeigneten Tubusgröße ist, bieten sich direkte Messungen des Durchmessers von Krikoid, Trachea und Bronchialquerschnitt anhand von konventionellen Thoraxröntgenaufnahmen bzw. CT-Schichtaufnahmen an. Der Durchmesser der Trachea verhält sich zum linken Hauptbronchus wie 1:0,68, was eine Berechnung ermöglicht [19]. Normalerweise sind Doppellumentuben von Fr. für Frau en und Fr. für Män ner die ge eig ne ten Grö ßen (. Tabelle 3). Praktische Durchführung der Intubation Nach hinreichender 7Präoxygenierung und üblicher Narkoseinduktion wird unter laryngoskopischer Sicht der DLT (mit Führungsstab) mit der nach oben weisenden bronchia len Spit ze (blau es Ende) durch die Stimm rit ze in die Tra chea ge scho ben. Nach Passa ge der Stimm rit ze wird der Füh rungs stab ent fernt und der Tu bus um 90 in Rich tung des zu intubierenden Bronchus gedreht und vorsichtig weiter vorgeschoben. Um den Cuff vor ei ner Be schä di gung durch die Zäh ne zu schüt zen und die In tu ba ti on zu er leich tern, ist ein (bo gen för mi ges) Vor bie gen des Tu bus oft hilf reich. Entgegen einer weit verbreiteten Meinung sollte der DLT normalerweise nicht bis zum Erreichen eines moderaten Widerstandes eingeführt werden, da dies zum Verschluss des Oberlappenbronchus und anderen schweren Komplikationen wie Bronchusrupturen führen kann [22]. Es besteht eine hohe Korrelation zwischen der Körpergröße und der Länge der Trachea, so dass bei Er wach se nen mit ei ner Kör per grö ße von 170 cm der DLT für eine kor rekte Lage zu nächst 29 cm von der Zahn rei he ein ge führt wer den soll te. Je weils 10 cm oberhalb bzw. unterhalb dieser Körpergröße erfordern eine entsprechende Anpassung der Einführ tie fe des DLT um je weils 1 cm [18]. Prinzipiell sollte immer der größtmöglich zu platzierende Tubus gewählt werden 7 Bronchusruptur Der Durchmesser der Trachea verhält sich zum lin ken Haupt bron chus wie 1:0,68 7 Präoxygenierung Ein Vorbiegen des Tubus erleichtert die Intubation Es be steht eine hohe Kor re la ti on zwi schen der Kör per grö ße und der Länge der Trachea Der Anaesthesist

10 Tabelle 3 Richtlinien für die Größenwahl eines linksseitigen Doppellumentubus anhand des gemessenen Trachealdurchmessers Intubation bei schwierigen Atemwegen Bei einigen Indikationen zur Ein-Lungen-Ventilation stellen, auch beim Vorliegen von schwierigen Atemwegen, andere Lungenseparationsverfahren keine Alternative zur Doppellumenintubation dar (Lavage einer Lunge, nicht lokalisierte intrapulmonale Blutung). Eine fiberoptische 7Wachintubation ist durch die relativ geringe Flexibilität und den großen Außendurchmesser eines Doppellumentubus erschwert und bei wachen Patienten oft nicht durch führ bar [34]. Gelingt in dieser Situation eine Doppellumenintubation auf konventionellem Weg nicht, soll te pri mär eine Ein-Lu men-in tu ba ti on durch ge führt oder in An leh nung an die Leit li ni en der Dif fi cult Air way So cie ty (DAS) eine Larnyx mas ke ein ge setzt wer den [46]. Die 7Larynxmaske erlaubt unter fiberoptischer Kontrolle eine tracheale Ein-Lumen-Intu ba ti on. Über La rynx mas ken der Grö ße 3 und 4 las sen sich 6,0-Tu ben ein brin gen, Larynx mas ken der Grö ße 5 sind groß ge nug für einen 7,0-mm-Tu bus [17]. Von einer endotrachealen Intubation über eine Larynxmaske ohne fiberoptische Kontrolle wird wegen des Verletzungsrisikos abgeraten. Nach erfolgreicher endotrachealer Intubation kann über einen Tubuswechselkatheter ein Doppellumentubus platziert werden. Da bei ist da rauf zu ach ten, die Wech sel ka the ter so zu wäh len, dass sie als Schie ne für den ge wünsch ten Tu bus nicht zu groß sind [34]. Der Ein satz der 7Tubuswechselkatheter ist al ler dings nicht ohne Ri si ken. Sol che Katheter dürfen niemals gegen einen Widerstand vorgeschoben werden, und der Anästhe- Trachealdurchmesser Errechneter linker Primär empfohlene Äußerer DLT-Durchmesser [mm] [mm] Hauptbronchus-durchmesser [mm] DLT-Größe [Fr] Tracheales Lumen Linkes Lumen 18 12, , , , , ,0 14 9, ,5 12,5 8, ,3 11 7,5 28 9,4 7,4 7 Notfallsituationen Auf eine ausreichende Lubrikation des bronchialen Schenkels sollte geachtet werden 7 Wachintubation 7 Larynxmaske Von einer endotrachealen Intubation über eine La rynx mas ke ohne fiberoptische Kontrolle wird abgeraten 7 Tubuswechselkatheter Als Alternative bietet sich die in einer retrospektiven Analyse von Takita et al. [72] ermittelte Formel zur Bestimmung der Intubationstiefe des DLT mit der Körpergröße als abhängige Variable an: DLT-Tiefe cm = 12,5 + (0,1) Kör per grö ße (cm). Für die Positionierung linksseitiger Doppellumentuben kann man sich, besonders in 7Notfallsituationen oder wenn kein Bron cho skop zur Ver fü gung steht, eine wei te re, einfa che und ele gan te Me tho de zu Nut ze ma chen: Der links sei ti ge DLT wird bis zum Er reichen eines ersten Widerstands in die Trachea eingeführt. Anschließend wird der bronchiale Cuff mit 1,0 2,0 ml Luft gefüllt. Der Cuffdruckmesser sollte dabei einen bronchialen Cuffdruck von ungefähr 30 cm H 2 O anzeigen. Dann wird der DLT unter kontinuierlicher Cuffdruckmessung langsam zurückgezogen, bis der gemessene Cuffdruck sich halbiert. Im nächs ten Schritt wird der bron chia le Cuff voll stän dig ent blockt und der DLT um ca. 1,5 cm wieder vorgeschoben und erneut geblockt. Kleinere Doppellumentuben (Größe 35 und 37) müs sen nur etwa 1,0 cm wei ter vor ge scho ben wer den [7]. Das glei che Ver fah ren lässt sich auch tak til durch füh ren, wenn der Bal lon des bron chialen Cuffs zwischen Zeigefinger und Daumen gehalten wird. In diesem Fall muss jedoch kurzfristig ein höherer Cuffdruck (ca. 50 cm H 2 O) in Kauf ge nom men wer den, da die takti le Über prü fung des Drucks nicht so sen si tiv auf Druck schwan kun gen rea giert. Die ses komplikationsarme Verfahren lässt sich schnell durchführen und hat eine hohe Erfolgsrate [8]. Es sollte allerdings immer auf eine ausreichende Lubrikation des bronchialen Schenkels des DLT geachtet werden, um das Verletzungsrisiko zu reduzieren. 610 Der Anaesthesist

11 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung sist sollte sich immer der Insertionstiefe des Katheters bewusst sein. Darüber hinaus sollte ein Jet-Ventilator bereitstehen, falls sich der DLT nicht über den Wechselkatheter in die Trachea vorschieben lässt [34]. Schließlich sollte ein Doppellumentubus nicht ohne Zuhilfenahme eines Larnygoskops vorgeschoben werden, um das Risiko von Weichteilschä den im Pha rynx und am La rynx zu re du zie ren. Kontrolle der Tubuslage Doppellumenintubationen sind nach Ansicht einiger Autoren mit einem hohen Risiko von 7Fehlpositionierungen und intraoperativen Dislokationen vergesellschaftet [54, 55, 56]. Die klinische Relevanz der in zahlreichen Studien berichteten hohen Inzidenz von Fehlpositionierungen eines DLT ist jedoch gelegentlich angezweifelt worden, wenn per definitionem eine Abweichung des bronchialen Lumens von der korrekten Position um mehr als 5 mm als Fehl po si ti on ge wer tet wur de [21]. Denn in den meis ten Fäl len ge lingt eine zufriedenstellende Ventilation und Oxygenierung trotz einer definitionsgemäßen Fehlposition [21]. Auch wenn kein genereller Konsensus, über die obligatorische Notwendigkeit einer fiberoptischen Kontrolle der Tubusposition bei einem linksseitigen Doppellumentubus besteht [21, 22], sollte es als good practice angesehen werden, nach der Intubation zunächst die Tubuslage klinisch zu überprüfen und anschließend die korrekte Lage fiberoptisch zu verifizieren. Klinische Überprüfung der korrekten Tubusposition Nach der In tu ba ti on und Po si tio nie rung des DLT soll te als Ers tes der tra chea le Cuff geblockt und die seitengleiche Belüftung beider Lungen auskultatorisch überprüft werden. Es emp fiehlt sich, die se Pro ze dur nach Blo ckung des bron chia len Cuffs zu wie der ho len, um eine 7Herniation unmittelbar zu erkennen [33]. Der bronchiale Cuff benötigt üblicher wei se nicht mehr als 2 ml Luft für eine suf fi zi en te Ab dich tung. Soll te ein deut lich größeres Volumen bei der Blockung der bronchialen Manschette benötigt werden, liegt das pro xi ma le Ende des Cuffs ver mut lich über der Ka ri na. Zur Kor rek tur der Fehl po sition sollte der Tubus nach Entlüftung der Manschette noch etwas tiefer vorgeschoben werden [22]. Anschließend kann die Positionierung des endobronchialen Lumens im gewünschten Bronchus durch Abklemmen des trachealen Lumens überprüft werden. Bei korrekter Position lässt sich eine einseitige Thoraxexkursion beobachten und eine einseitige Ven ti la ti on aus kul tie ren [31]. Sind wei ter hin bei de Lun gen be lüf tet, liegt das bron chiale Lu men des DLT noch über der Ka ri na. Soll te die Be at mung der rech ten und lin ken Lunge deutliche Druckunterschiede aufweisen, verschließt der endobronchiale Schenkel ver mut lich einen Ober lap pen, so dass der Tu bus ent blockt und in 5-mm-Schrit ten zu rück ge zo gen wer den soll te, bis sich die Be at mungs drücke bei der Lun gen wie der angleichen. Die fiberoptische Kontrolle der Tubuslage sollte nach klinisch korrekter Positionierung grundsätzlich durchgeführt werden (. Abb. 7, 8, 9, 10, 11). Zu nächst wird das fi beroptische Bronchoskop über das tracheale Lumen eingeführt, die Karina aufgesucht und die Lage der bronchialen Tubusmanschette (blau) kontrolliert (. Abb. 7). Das proximale Ende des Cuffs sollte, nach Ansicht einiger Autoren, direkt unter der Ka ri na sicht bar sein [13, 54]. Eine Her nia ti on des Cuffs über die Ka ri na hin weg mit teilweiser Verlegung des rechten Hauptbronchus muss aber unbedingt vermieden werden. Da jedoch durch die Patientenlagerung und chirurgische Manipulationen eine Tubusdislokation nach proximal häufiger vorkommt als nach distal [22], sollte bei linksseitigen Doppellumentuben vorzugsweise ein 7Sicherheitsabstand von 5 mm bis 10 mm zwischen dem proximalen Ende des bronchialen Cuffs und der Hauptkarina eingehalten werden [22]. Zur Kontrolle des empfohlenen Sicherheitsabstandes bietet sich eine fiberoptische Kontrolle der Karina-Manschettenoberrand-Distanz durch das bronchiale Lumen des DLT an (. Abb. 9). Die Überprüfung der freien Zugänglichkeit des linken oberen Hauptbronchus (bei Verwendung eines linksseitigen DLT) über das bronchiale Lumen des DLT ist unerläss- 7 Fehlpositionierungen Nach der Intubation sollte die Tubuslage zunächst klinisch überprüft werden 7 Herniation Der bronchiale Cuff benötigt üb li cher wei se nicht mehr als 2 ml Luft für eine suffiziente Abdichtung Die fiberoptische Kontrolle der Tubuslage sollte nach klinisch korrekter Positionierung durchgeführt werden 7 Sicherheitsabstand Der Anaesthesist

12 Abb. 7 8 Blick auf die Ka ri na Abb. 8 8 Kon trol le des lin ken Ober lap penbronchus Abb. 9 8 Blick auf die Ka ri na durch das bronchiale Lumen Abb Rechter Doppellumentubus, Blick auf die Ka ri na Abb Rechter Doppellumentubus, Kontrolle der freien Zugänglichkeit des rechten Oberlappenbronchus 7 Okklusionen Bei Seitentrennung der Atemwege mit Doppellumentubus wird als Standard der linkseitige Doppellumentubus verwendet. Eine Ausnahme stellen offene thoraxchirurgische Eingriffe dar 7 Kapnographie lich, da eine Ver le gung des Bron chus lu mens durch eine zu tie fe Po si tio nie rung des Doppellumentubus klinisch durch alleinige Auskultation und Inspektion leicht übersehen wer den kann (. Abb. 8). Bei der Ver wen dung ei nes rechts sei ti gen DLT sind auf grund des frü hen Ab gangs des rechten Oberlappenbronchus 7Okklusionen re la tiv häu fig [33], was eine fi be r opti sche Lagekontrolle absolut unverzichtbar macht (. Abb. 10, 11). Da her wird bei der Ver wendung eines Doppellumentubus zur Seitentrennung der Atemwege als Standard der linkseitige Doppellumentubus verwendet. Eine Aus nah me stel len of fe ne tho ra x chir ur gi sche Ein grif fe dar, wenn der An äs thesist über entsprechende Erfahrung verfügt. In diesen Fällen sollte immer die ventilierte Lunge endobronchial intubiert werden. Dadurch ist auf der Seite der Thorakotomie der Hauptbronchus frei und das Risiko einer Tubusdislokation durch chirurgische Manipulationen geringer. Bei Eingriffsausweitung und Pneumonektomie kann die Position des DLT und die Ein-Lungen-Ventilation beibehalten werden. Die klinische und fiberoptische Lagekontrolle des DLT sollte unmittelbar nach der Intubation in Rückenlage erfolgen. Da im Anschluss an die Seitenlagerung des Patienten häufig Tubusfehllagen durch Rausrutschen nach proximal beobachtet werden, ist eine weitere klinische und fiberoptische Überprüfung der Tubuslage unerlässlich [21, 54]. Die korrekte Abdichtung des geblockten Bronchus kann mit einer einseitigen 7Kapnographie am bronchialen Schenkel überprüft werden. Bei einseitiger Ventilation über 612 Der Anaesthesist

13 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung den trachealen Schenkel weisen persistierende P et CO 2 -Schwankungen am bronchialen Schen kel auf einen Atem gas über tritt und so mit auf eine Un dich tig keit des bron chia len Schenkels hin. Bei korrekter Position und Abdichtung der bronchialen Blockermanschette las sen sich kei ne P et CO 2 -Schwankungen nachweisen. Als einfaches Überwachungsgerät eig net sich ein 7Cuffdruckmesser, der eine L a ge än de rung oder auch Ma ni pu la tio nen des Operateurs unmittelbar anzeigt. Nachteile Die An wen dung ei nes DLT ist mit ei ni gen Ri siken behaftet, weshalb dieser unter bestimmten Voraussetzungen für eine Trennung der Atemwege ungeeignet erscheint. Grundsätzlich ist der äußere Durchmesser eines DLT erheblich größer als bei konventionellen oder Univent-Tuben, was die potenzielle Gefahr einer traumatischen Intubation und/oder Verletzungen des Tracheobronchialbaumes mit sich bringt. Für kleinwüchsige Erwachsene und für Kin der kann der Quer schnitt ei nes DLT im Ver hält nis zur Grö ße der Tra chea zu groß sein, sodass auf andere Verfahren der Atemwegstrennung zurückgegriffen werden muss. Die Intubation mit einem DLT ist häufig zeitaufwendiger und bisweilen schwieriger als eine konventionelle Intubation. Bei erschwerten Intubationsbedingungen (kraniofaziale und maxilläre Frakturen, eingeschränkte Mundöffnung, reduzierte Kopfreklination) und bei anatomischen Veränderungen von Trachea und Bronchialbaum (Trachealverlagerungen, komprimierende oder vaskularisierte endobronchiale Tumoren, nach Nackenoperationen, tracheotomierte Patienten) kann eine Intubation mit einem Doppellumentubus unmöglich sein. Bei einem erhöhten 7Aspirationsrisiko sollte die Indikation zur Intubation mit einem Doppellumentubus sehr streng gestellt werden. Ähn lich wie beim Bron chus blo cker oder dem Uni vent-tu bus be steht auch beim Doppellumentubus das Risiko einer Dislokation. Nach einer Untersuchung an mehr als 1000 Patienten war jedoch eine intraoperative Tubusdislokation ein sehr seltenes Ereignis [21]. Das Risiko einer Dislokation scheint möglicherweise bei Verwendung eines rechtsseitigen DLT grö ßer zu sein als bei ei nem links sei ti gen DLT [24, 32, 54], was al ler dings kontrovers diskutiert wird [25, 49]. Die Ursache für das potenziell höhere Risiko von rechtsseitigen DLT-Dislokationen findet sich in der kurzen und äußerst variablen Distanz zwischen Karina und Abgang des rechten Oberlappenbronchus von 9 25 mm verglichen mit dem wesentlich längeren linksseitigen Hauptbronchus von durchschnittlich mm Länge [15]. Folglich ist die Strecke über die sich der Doppellumentubus verschieben darf, ohne zur Herniation des Cuffs oder Okklusion eines Bronchus zu führen, bei linksseitigen Doppellumentuben deutlich länger als bei rechtsseitigen Doppellumentuben (15 mm vs. 8 mm) [33]. Berücksichtigt man, dass sowohl Extension als auch Flexion des Kopfes zu einer Verschie bung der Tu buss pit ze um bis zu 3,5 cm füh ren kön nen, ist ver ständ lich, dass ein rechtsseitiger endobronchialer Doppellumentubus oft nur sehr schwierig in Position gehalten werden kann. Einige Autoren verwenden daher bevorzugt den linksseitigen DLT [21, 33]. Bei der Ent schei dung, ob ein rechts- oder links sei ti ger DLT ver wen det wird, sollten die anatomischen Besonderheiten des Bronchialbaums der rechten Lunge mit den daraus resultierenden Komplikationsmöglichkeiten berücksichtigt werden. Durch den frühen Abgang des Oberlappenbronchus vom rechten Hauptbronchus ist der endobronchiale Cuff eines rechtsseitigen Doppellumentubus mit einem Ventilations port für den rech ten Ober lap pen ver se hen. In Ab hän gig keit vom Her stel ler sind diese Cuffs unterschiedlich geformt. Durch die besondere Anatomie kann es unter Umständen schwie rig sein, den DLT kor rekt zu plat zie ren und eine si che re und un ein ge schränkte Ventilation des Oberlappenbronchus zu gewährleisten. Dies setzt unter anderem auch eine umfassende Bronchoskopieerfahrung zur Lagekontrolle voraus, da die Auskultation zur Beurteilung einer korrekten Ventilation des Oberlappens als nicht zuverlässig genug anzusehen ist [54]. Als 7anatomische Variation ent springt bei ei nem von 250 Pa ti en ten (bei Kin dern mit kongenitalen Herzvitien sogar bei einem von 50) der rechte Oberlappenbronchus vom rech ten Haupt bron chus schon auf der Höhe der Ka ri na oder aus der Tra chea, was un weigerlich zum Verschluss des Oberlappenbronchus bei der Verwendung eines rechtsseiti- 7 Cuffdruckmesser Der größere äußere Durchmesser ei nes DLT birgt die Ge fahr ei ner traumatischen Intubation Die In tu ba ti on mit ei nem DLT ist häufig zeitaufwendiger und schwieriger als eine konventionelle Intubation 7 Aspirationsrisiko Ein rechtsseitiger endobronchialer Doppellumentubus kann oft nur sehr schwer in Position gehalten werden Die Aus kul ta ti on ist zur Be ur tei lung einer korrekten Ventilation des Oberlappens nicht zuverlässig genug 7 Anatomische Variation Der Anaesthesist

14 Tabelle 4 Indikationen und Kontraindikationen verschiedener Lungenseparationsverfahren Vorteile/Indikationen Nachteile/Kontraindikationen Bronchusblocker Intubation mit konventionellem Tubus möglich Kein postoperativer Tubuswechsel notwendig Absaugung und O 2 -Insufflation eingeschränkt möglich Blockung einzelner Lungensegmente möglich UNIVENT-Tubus Kein postoperativer Tubuswechsel nötig Endobronchiale Absaugung CPAP und O 2 -Insufflation eingeschränkt möglich Blockung einzelner Lungensegmente möglich Doppellumentubus Verbesserte Bronchoskopiemöglichkeit Geringer Beatmungswiderstand Schnelle Lungendeflation En do bron chia le Ab sau gung, CPAP und PEEP gut mög lich Sequenzieller Kollaps beider Lungen möglich Zu griff auf bei de Lun gen im mer mög lich Obligatorische fiberoptische Kontrolle Relativ hohes Dislokationsrisiko Erschwerte Absaugung Verzögerter Lungenkollaps Nur für lin ke Lun ge emp foh len Reduktion des verfügbaren Tubuslumens Obstruktion der Trachea bei Dislokation Obligatorische fiberoptische Kontrolle Oft schwierige Positionierung im linken Hauptbronchus Relativ großer Außendurchmesser Risiko der Bronchusperforation durch starren Bronchusblocker Gefahr der versehentlichen postoperativen Blockung mit Obstruktion Obligatorische fiberoptische Kontrolle Aspirationsgefährdeter Patient Trachealstenosen/Verlagerungen Vaskularisierte endotracheale Tumoren Kinder <10 J.; kleinwüchsige Erwachsene Schwierige Intubation Postoperative Umintubation empfohlen 7 a.-p.-röntgenthoraxaufnahmen 7 Weichteilödem gen DLT führt, so dass sich ein rechts sei ti ger DLT bei die sen Pa ti en ten nicht po si tio nie ren lässt. Zur Identifizierung eines frühen Abgangs des rechten Oberlappenbronchus sollten präoperativ die 7a.-p.-Röntgenthoraxaufnahmen sorgfältig inspiziert werden. Auch wenn ei ni ge Au to ren den Stand punkt ver tre ten, dass ein links sei ti ger Dop pellumentubus für einige Tage in seiner Position belassen werden kann [31, 32], ist es generell wünschenswert, für eine postoperative Nachbeatmung eine Umintubation auf einen einlumigen Tubus vorzunehmen. Die Umintubation darf unter keinen Umständen sorglos er fol gen, weil durch ein zu neh men des 7Weichteilödem er schwer te In tu ba ti ons bedingungen vorliegen und die Umintubation mit erheblichen Komplikationen einhergehen kann. In dieser Situation sollten zur Sicherheit des Patienten großzügig Tubuswechselkatheter eingesetzt werden, weil diese dem Patienten eine zusätzliche Sicherheit bringen (. Tabelle 4). Komplikationen bei der Seitentrennung der Atemwege Tubus- oder Bronchusblockerdislokationen sind bei al len Ver fah ren mög lich 7 Atelektase 7 Tracheaverlegung Unabhängig von den spezifischen Risiken der einzelnen Verfahren zur Lungenseparation gibt es zahlreiche Komplikationen, die allen Verfahren mehr oder minder gemein sind und mit de nen der An äs the sist auch ver traut sein soll te. Tubus- oder Bronchusblockerdislokationen sind bei allen Verfahren der Seitentrennung der Atemwege möglich, was zu erheblicher Störung der Ventilation einer Lunge oder ei nes Lun gen lap pens und so gar zur tra chea len Ob struk ti on füh ren kann. Eine Fehlpositionierung eines DLT nach distal in die ventilierte Lunge bedingt durch die zusätzliche 7Atelektase eine erhebliche Störung der Oxygenierung (. Abb. 8). Ein in die nichtventilierte Lunge zu tief vorgeschobener DLT oder Bronchusblocker führt zu einer unzureichenden Lungendeflation und damit zu schlechten Operationsbedingungen (. Abb. 12, 13). Eine Dislokation eines DLT nach proximal bewirkt eine Cuffhernie über die Karina mit Obstruktion der kontralateralen Lunge (. Abb. 14). Eine Verlagerung eines Bronchusblockers nach proximal kann zu einer akut lebensbedrohlichen kompletten 7Tracheaverlegung füh ren. 614 Der Anaesthesist

15 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Abb Obstruktion des linken Oberlappenbronchus Abb Obstruktion des rechten Oberlappenbronchus Abb Herniation des bronchialen Cuffs über die Ka ri na Insbesondere bei der Umlagerung des Patienten in die Seitenlage und bei operativen Manipulationen an der Lunge ist das Risiko für eine Tubusdislokation hoch. Aus diesem Grund sollte intraoperativ ein Bronchoskop jederzeit für eine Lagekontrolle zur Verfügung ste hen. Eine kontinuierliche Cuffdruckmessung der Bronchialmanschette ist über alle Maßen hilf reich, um Ver la ge run gen des Cuffs zu er ken nen. Wenn der bron chia le Cuff nach proxi mal in die Tra chea dis lo ziert, führt dies zu ei nem so for ti gem Ab fall des Cuff drucks. Da sich der Cuff ei nes Bron chus blockers ge le gent lich nicht aus rei chend an die Form des Bronchiallumens anpasst, ist es dann schwierig, eine suffiziente Lungenseparation zu erreichen, weil entweder ein unzureichender Verschluss des zu blockenden Bronchiallumens oder eine Hyperinflation mit Druckschädigung der Wand und der Bronchialmukosa resultieren. In seltenen Fällen kann ein unkontrolliertes Blocken des bronchialen Cuffs zu einer Bronchialruptur führen [83]. Als Frühsymptome einer iatrogenen Bronchusruptur treten ein Mediastinal- und/oder ein Hauptemphysem sowie ein Spannungspneumothorax auf. Intraoperativ sollte jederzeit ein Bron cho skop für eine La ge kon trol le zur Verfügung stehen In seltenen Fällen kann ein unkontrolliertes Blocken des Cuffs zu einer Bronchialruptur führen Kardiozirkulatorische und respiratorische Veränderungen Thoraxchirurgische Operationen greifen erheblich in die Homöostase des menschlichen Organismus ein. Um die Patientensicherheit zu gewährleisten, muss im Rahmen einer Anästhesie der resultierenden Pathophysiologie Rechnung getragen werden. Besondere Beachtung finden die Veränderungen der Ventilation und Perfusion der Lungen unter den Bedingungen des eröffneten Thorax und seitengetrennter Beatmung. Die Auswirkungen auf die kardialen Funktion, insbesondere auf den rechten Ventrikel, dürfen auch nicht außer Acht ge las sen wer den, um 7kardiovaskuläre Komplikationen zu ver mei den. Wichtig sind die Veränderungen der Ventilation und Perfusion der Lungen bei eröffnetem Thorax und seitengetrennter Beatmung 7 Kardiovaskuläre Komplikationen Pathophysiologische Veränderungen bei der ELV Der Kollaps einer Lunge während der Ein-Lungen-Ventilation führt dazu, dass zwischen 30 und 70% der Lunge von der Ventilation ausgeschaltet werden. Daraus resultiert eine erhebliche Zunahme des 7Rechts-links-Shunts, da nicht oxy ge nier tes Blut aus der at e- lektatischen Lunge dem oxygenierten Blut der ventilierten Lunge beigemischt wird. Dies kann zu ei nem kri ti schen Ab fall des p a O 2 füh ren. Die Pulmonalarterien sind das einzige Gefäßsystem im Organismus, in dem Hypoxie nicht zu einer Vasodilatation, sondern zu einer Vasokonstriktion mit konsekutiver Verminderung der Perfusion führt. Dank im Rahmen der Evolution erworbener exzellenter Anpassungsmechanismen wird im Bereich der nichtventilierten Lunge eine geringere Perfusion (<50%) als bei der beidseitigen Ventilation beobachtet. Die Durchblutung der nichtventilierten Lunge reduziert sich üblicherweise von erwarteten 40 50% auf be acht li che 20 35%, wo durch die Shunt frak ti on ab nimmt [1, 10, 12, 35, 39, 45, Zwi schen 30 und 70% der Lun ge werden bei Ein-Lungen-Ventilation ausgeschaltet 7 Rechts-links-Shunt Die Pulmonalarterien sind das einzige Gefäßsystem im Organismus, in dem Hypoxie zur Vasokonstriktion führt Der Anaesthesist