LVR Fachtag: Perspektiven Gerontopsychiatrischer Zentren im Rheinland

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1 LVR Fachtag: Perspektiven Gerontopsychiatrischer Zentren im Rheinland Voneinander lernen: Praxisbeispiel aus dem GPZ Region Krefeld Referentin: Nadine Diederich-Cujai

2 Übersicht 1. Verschiedene Bereiche des GPZ Krefeld a. Gerontopsychiatrische Tagesklinik b. Gedächtnissprechstunde c. Beratungsstelle d. Niedrigschwellige Angebote: Treff Aktiv 2. Konzept eines kompletten Service Netzwerks in Krefeld a. Zugangswege b. MST und BUK 3. APK Projekt

3 VERSCHIEDENE BEREICHE DES GPZ KREFELD

4 Verschiedene Bereiche des GPZ Hauptziele des GPZ Frühestmögliche Aufnahme ins ambulante Versorgungssystem. Hilfsangebote bereitstellen, sobald ein Bedarf da ist, bzw. sich der Bedarf ändert. Begleitung über den gesamten Verlauf. Alle Betroffenen und Angehörige haben Zugang zu den Angeboten und wissen auch davon.

5 Verschiedene Bereiche des GPZ Hauptziele des GPZ Das ambulante System kann sich flexibel den Bedarfen der Betroffenen anpassen. Die Angebote werden koordiniert. So lange wie möglich in der eigenen Häuslichkeit Entlastung der Angehörigen

6 Verschiedene Bereiche des GPZ Das gerontopsychiatrische Zentrum Tagesklinik Tagespflege Gedächtnissprechstunde Forschung GPZ Krefeld Beratungsstelle Treff Aktiv

7 Verschiedene Bereiche des GPZ a. Gerontopsychiatrische Tagesklinik Teamorientierten Psychiatrie - Alle an der Behandlung beteiligten Menschen entwickeln mit den Patienten gemeinsam einen individuellen Behandlungsplan - Das Wissen und Können jeder Berufsgruppe wird optimal zum Erreichen des Behandlungsziels einsetzen

8 Verschiedene Bereiche des GPZ a. Gerontopsychiatrische Tagesklinik Teamorientierten Psychiatrie - Medizin - Psychologie Einzel- und Gruppentherapie - Krankenpflege - Ergotherapie u.a. Gedächtnistraining, kreatives Werken zur Verbesserung der Konzentration, Ausdauer und Merkfähigkeit. - Physiotherapie Krankengymnastische Behandlungen zur Förderung der Beweglichkeit. - Sozialarbeit Für alle Fragen der Weiterbehandlung wie "Welche sozialen und finanziellen Hilfen gibt es?" oder "Welches Umfeld ist das beste?" nehmen wir uns Zeit.

9 Verschiedene Bereiche des GPZ b. Gedächtnissprechstunde Untersuchungsbausteine neuropsychologischeuntersuchung körperlich-neurologische Untersuchung Blutentnahme EKG- und EEG-Untersuchung ggf. CCT oder cmrt falls nötig weitere Untersuchungen (abgestimmt auf den Einzelfall) Erstellen eines individuellen Therapieplans Informationen über weitere Hilfsund Beratungsangebote für Betroffene und Angehörige Bei Bedarf ambulante Weiterbehandlung

10 Verschiedene Bereiche des GPZ c. Beratungsstelle für Alterserkrankungen Beratungsstelle Informationen zu Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung Anbindung ans Versorgungsnetzwerk Hilfe bei Antrag auf Pflegeleistungen Zusätzl. Betreuungsleistungen: 125 monatlich Verhinderungspflege: 1612 jährlich Tagespflege: Je nach Pflegestufe Kurzzeitpflege: 1612 jährlich

11 Verschiedene Bereiche des GPZ d. Treff Aktiv: Niedrigschwellige Angebote für Menschen mit Demenz/ Depression Bunter Nachmittag Fitness und Yoga Gedächtnistraining Urlaube und Ausflüge Hundebesuchsdienst

12 Verschiedene Bereiche des GPZ Treff Aktiv Betreuungs- und Entlastungsangebote Qualität der Angebote Auf den individuellen Bedarf abgestimmt. Berücksichtigung der verschiedenen Krankheitsphasen und Krankheitsbilder. Vermeidung von Über- und Unterforderung. Einbeziehung der Biographie. Wird auf individuelle Vorlieben eingegangen.

13 Verschiedene Bereiche des GPZ Treff Aktiv Betreuungs- und Entlastungsangebote Enge Vernetzung des ambulanten Systems Vermeidung von sozialer Isolation Besucher haben Tagesstruktur Entlastung der Angehörigen Sobald sich der Hilfebedarf ändert wird ein Termin mit Arzt vereinbart. Ggf. Beantragung neuer Pflegeleistungen, neues Unterstützungskonzept wird entwickelt

14 Verschiedene Bereiche des GPZ Das Versorgungsnetz im Quartier Aufs. Begleitung 24 Stunden- Kraft Tagespflege Pflegedienst Beratungsstelle/Pfleges tützpunkt Koordination durch den BUK/ Hilfemix wird zusammengest ellt Treff Aktiv Gedächtnissprechstunde

15 Verschiedene Bereiche des GPZ Ambulanz Patienten jährlich in der Gedächtnissprechstunde Durch BUK s (Begleitende unabhängige Koordinatoren) ambulant begleitete Patienten: 350 Möglichkeit zur Teilnahme an 40 verschiedenen niedrigschwelligen Angeboten z.b. Bunte Nachmittage, Yoga, Gedächtnistraining

16 KONZEPT EINES KOMPLETTEN SERVICE NETZWERKS IN KREFELD

17 Komplettes Versorgungsnetzwerk Angebote 1 Organisation 2 Entwicklung 3 Forschung 4 Diagnostik 1.1 Therapie 1.2 Pflege 1.3 Entlastung 1.4 Beratung 1.5 Struktur 2.1 Finanzierung 2.2 Kommunikation 2.3 QM 2.4 Steuerung 3.1 Netzberatung 3.2 Bildung 3.3 Medienarbeit 3.4 Netzwerk 4.1 Pflege 4.2 Qualität 4.3 Ausbildung 4.4 Komplettes Versorgungsnetzwerk Ihl, 2018 Komplettes Versorgungsnetzwerk

18 Komplettes Versorgungsnetzwerk Menschen in ihrer Wohnung und Pflegende Bedarf Gesundheitscheck Unfall oder Krankheit Unzureichende Unterstützung Koordination Versorgung Ansprechpartner Koordination Hilfen Hausarzt MST Medico-Soziales Team Aufbau und Anpassung individueller Versorgungsstrukturen Krankenhaus Ansprechpartner auf Station Demenzkoordinator Begleitender unabhängiger Koordinator (BUK) Qualitätsmanagement, Strukturentwicklung und Öffentlichkeitsarbeit Institutionen u.a. Beratung in rechtlichen, finanziellen u. a. Angelegenheiten Ihl, 2018

19 Komplettes Versorgungsnetzwerk Begleitender unabhängiger Koordinator (BUK) Unterstützung über den gesamten Verlauf Sofortige Unterstützung, wenn der Bedarf erkennbar wird oder sich ändert Der BUK hält von sich aus den Kontakt Kontinuität und Verlässlichkeit Vertrauensvolle Bezugsperson, schon zu Beginn Begleitung über den gesamten Krankheitsverlauf

20 Komplettes Versorgungsnetzwerk Medico - Soziales Team Hausarzt zuständig für ca Erkrankungen Der Hausarzt verwendet im Schnitt ca. 8 Min. pro Pat. Eine ausführliche Erstberatung benötigt mind. 45 Minuten Die Casemanager sitzen in den Beratungsstellen und nicht beim Hausarzt. Dort sind Betroffene meist im späteren Demenzstadium zu finden. Versorgungslücke zwischen Diagnose und Beratung muss geschlossen werden Hausärzte erhalten den ersten Impuls

21 Komplettes Versorgungsnetzwerk Medico - Soziales Team ( MST ) Arzt + BUK Arzt und Sozialarbeiter arbeiten zusammen. Die Lücke zwischen ärztlicher und psychosozialer Versorgung wird geschlossen. Informieren sich gegenseitig im engen Austausch (auch im Arztbericht) Der Sozialarbeiter wird bei Verdacht auf Demenz hinzugerufen. Kontinuität und Verlässlichkeit Beratung in der Arztpraxis möglich

22 Komplettes Versorgungsnetzwerk

23 Komplettes Versorgungsnetzwerk Überweisende Ärzte Krefeld Duisburg Meerbusch Düsseldorf Mönchengladbach Moers Neukirchen Vluyn 0 Überweisende Ärzte Willich

24 Komplettes Versorgungsnetzwerk Medico Soziales Team Anzahl Kooperationsvereinbarungen: 49 Vereinbarungen in

25 Komplettes Versorgungsnetzwerk BUK und MST Arzt Kümmerer Gedächtnissprechstunde Seniorenbegleiter Mensch mit Demenz Ambulante Hilfen ( Treff Aktiv) BUK ( Begleitender unabhängiger Koordinator)

26 APK PROJEKT

27 APK Projekt Projektbeschreibung Forschungsprojekt der Aktion Psychisch Kranke Laufzeit Mai 2011 April 2014 Ziele : Die Optimierung von Hilfen für psychisch kranke alte Menschen mit einem großen multiplen Hilfebedarf durch flexible personenzentrierte Hilfen Umsetzung der Hilfen in 30 Fällen. Umsetzung des Versorgungskonzepts in andere Regionen

28 APK Projekt Projektbeschreibung Die Betroffenen können länger in ihrer Häuslichkeit verbleiben Heimaufenthalte können vermieden werden Schulung von professionellen Anbietern (gesetzliche Betreuer/in) ist essentiell Das Hilfenetzwerk muss koordiniert werden Es ist wichtig, dass der BUK von sich aus regelmäßigen Kontakt zu den Betroffenen hält Ausblick: Folgeprojekt zur Ausrollung des Demenznetzwerks, um überregionale Strukturen zu schaffen

29 APK Projekt Projektablauf Gemeinsame Hilfeplankonferenzen / Fallbesprechungen mit professionellen Akteuren der Region: - Doppelberatungen/ Doppelbehandlungen - Patienten können die Angebote nicht erfassen und koordinieren. - Wenn kein fester Ansprechpartner da ist, kommt es zu Fehlentscheidungen - Mobilität

30 APK Projekt Projektablauf PSAG Sitzungen - Aufbau von Strukturen im Quartier - Kommunikation zwischen verschiedenen Anbietern - Gemeinsame Dokumentation

31 APK Projekt Einschlusskriterien Psychisch Kranke ältere Menschen mit komplexen Hilfebedarf Pat. wollten nie ins Heim. Einwilligungserklärung liegt. Pflegestufe ist vorhanden. Diagnose nach ICD 10 ist gestellt.

32 APK Projekt Beispiel zu den Hilfen des Netzwerkes für einen Menschen Frau Läufer, Jahrgang 1920, lebt alleine im Einfamilienhaus, keine Kinder, wollte nie ins Heim: Aufnahme in die Somatik ( Ernährungsmangel, starke Hinlauftendenzen, Übergriffig den Schwestern gegenüber) Aufnahme geschl. Gerontopsychiatrie bis dahin keine Hilfen initiiert. Diagnose : Alzheimer Demenz mit spätem Beginn, GDS 6,in früherer Zeit wegen Depression 2 Suizidversuche Planung der Ärzte und des Sozialarbeiters : vollstationäre Heimaufnahme Aktivierung MST (Medico Soziales Team ) - Vorsorgevollmacht - Pflegestufe - Tagesstruktur Treff Aktiv mehrmals die Woche - Schwerbehinderung Antrag / Fahrdienst - Pflegekraft in der häuslichen Umgebung - Schulung der Pflegekraft - BUK aktive Rolle

33 APK Projekt Verlauf APK Fallbeispiel Kontakt wurde über Hausarzt hergestellt. Erste Info bei Aufnahme an den BUK. Nach Aufnahme Einschaltung des Demenzkoordinators. Weiterleitung an die Gedächtnissprechstunde Implementation des Hilfesystems Langfristige Begleitung durch BUK, Kümmerer, Treff Aktiv

34 APK Projekt Lediglich einer von 32 Patienten wurde institutionalisiert. Ein neu eingesetzter Betreuer wollte die Verantwortung für eine Betreuung zuhause nicht tragen.

35 APK Projekt Verhalten: Vergleich bei Depression und Demenz Menschen mit Depression Menschen mit Demenz Neuropsychiatric Inventory N Ihl, 2018

36 APK Projekt 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00-2,00-4,00-6,00-8,00-10,00-12,00-14,00 APK-Evaluation Kognitionsentwicklung im Verlauf Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung - TFDD TFDD- Veränderung Monate N=13 Teilnehmer der Demenzgruppe 7 Teilnehmer verbesserten sich (grüne Punkte), 6 verschlechterten sich (rote Punkte) 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00-2,00-4,00-6,00-8,00-10,00-12,00-14,00 TFDD- Veränderung Monate N=13 Teilnehmer der Depressionsgruppe 10 Teilnehmer verbesserten sich (grüne Punkte), 3 verschlechterten sich (rote Punkte) Ihl, 2018

37 APK Projekt APK-Evaluation Nutzerzufriedenheit Sehr gut 5 4,2 4,8 4,9 4,8 4,8 4,9 5 4, Mangelhaft 1 1 Wohnsituation 2 Hilfen 3 Information 4 Ergebnis N=30. Höchster Zufriedenheitswert bei 5 (sehr gut), niedrigster bei 1 (mangelhaft). Ihl, 2018

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

39 Das Komplette Versorgungsnetzwerk Krefeld In Krefeld wurde ein ganzheitliches und komplettes Versorgungsnetzwerk entwickelt und erprobt, dessen Ziel es ist, älteren Menschen so lange wie möglich Teilhabe und das selbstständige Wohnen in der eigenen Häuslichkeit zu ermöglichen. Dazu ist ein umfassendes, gut strukturiertes und organisiertes Angebotsspektrum nötig, das bei der Weiterentwicklung neue Erkenntnisse einbezieht. Wie Menschen mit Bedarf an die Angebote kommen, muss transparent beschrieben sein. Menschen mit Bedarf treffen meist als erste Anlaufstelle auf den Hausarzt. Häufig fällt der Hilfebedarf auch auf, wenn aus anderen Krankheiten heraus, wie z. B. einem Sturz, ein Krankenhaus erforderlich wird. Andere Einrichtungen kommen im Regelfall erst später ins Spiel, wenn der Zugang verpasst worden ist. Das komplette Versorgungsnetzwerk Krefeld steht direkt beim ersten Kontakt zur Verfügung, sprich beim Hausarzt oder im Krankenhaus. Damit das möglich wird, wurden Mitarbeiter mit meist sozialarbeiterischem Hintergrund, mit den Hausärzten und Krankenhäusern in Verbindung gebracht. Um Unabhängigkeit bei der Beratung zu sichern, wurden die Mitarbeiter Träger übergreifend zusammengeführt. Die Mitarbeiter mit sozialarbeiterischem Hintergrund stammen von allen interessierten Trägern im Versorgungssektor. Sie umfassen z. B. Berater von Krankenkassen, Krankenhäuser, der Kommune, von Pflegestützpunkten etc. Sie nahmen an einem Schulungsprogramm teil, dass sicherstellt, dass alle Informationen zu den Angeboten des Netzwerks aber auch z. B. zu rechtlichen und finanziellen Fragen direkt an die Menschen mit Hilfebedarf weitergegeben werden können. Sie erstellen unter Einbindung aller Beteiligten den bestmöglichen Hilfemix für jeden Menschen mit Hilfebedarf als zentralen Versorgungsbestandteil. Diese Schlüsselfiguren im Netzwerk wurden begleitende, unabhängige Koordinatoren (BUK) benannt. Haus- oder Klinikarzt liefern beim ersten Kontakt die medizinischen Informationen als ersten Versorgungsbestandteil. Ihnen steht ein BUK zur Verfügung. BUK und Hausarzt arbeiten als Medico-soziales-Team MST zusammen. Die Zusammenarbeit wurde vertraglich untermauert. Der Vertrag entspricht einer Willenserklärung zusammen zu arbeiten. Behandlungskonstanz: wie die Hausärzte haben die BUK die Aufgabe, Betroffene und deren Angehörige über den gesamten Krankheitsverlauf hinweg zu unterstützen. Die BUK stehen mit allen Beteiligten wie Ärzten, Krankenhäusern, Pflegediensten, Apothekern, allen Anbietern vor Ort, Polizei, Feuerwehr und Geschäftsleuten im Wohnumfeld in Verbindung. Anbietern können sie auf Wunsch Rückmeldung geben. Statt Schnittstellen entstehen so Verbindungsstellen. Das komplette Versorgungsnetzwerk benötigt keinen zusätzlichen finanziellen Aufwand. Kümmerer, BUK und MST sind bereits im Rahmen der Regelversorgung finanziert. Für das Einrichten ist organisatorisches Wissen von Nöten, das sich z. B. bei Gerontopsychiatrischen Zentren findet. Eine Koordinatorenstelle in jedem Gerontopsychiatrischen Zentrum kann bei hinreichendem Wissen den Strukturaufbau beschleunigen. Sie lässt sich auch aus dem Netzwerk heraus finanzieren. Sollen die Strukturen schneller greifen, bietet eine Anschubfinanzierung einen guten Anreiz. Das komplette Versorgungsnetzwerk Krefeld entstand nicht zuletzt deshalb so zügig, weil neben dem Trägerinteresse eine Anschubfinanzierung des LVR zur Verfügung stand.

40 Das ganzheitliche Unterstützungsnetzwerk für alleinstehende Menschen mit Demenz Viele Menschen im hohen Alter leiden unter Krankheiten, die zu kognitiven Einschränkungen führen, wie beispielsweise Demenz. Der Verbleib in der eigenen Häuslichkeit ist hierdurch mit Herausforderungen verbunden. Besonders wenn keine Angehörigen vorhanden sind, die sich um die Versorgung der Betroffenen kümmern können. Auch wenn die Angehörigen zu weit weg wohnen, können sich diese nicht so umfassend um die tägliche Versorgung kümmern. Um die Betroffenen so lange wie möglich zu unterstützen und einen Einzug in ein Seniorenheim möglicherwiese zu verhindern oder zu verzögern, müssen die Unterstützung und die Zusammenstellung ambulanter Hilfen umfassend geplant werden. Hierzu wurde in Krefeld ein ganzheitliches Unterstützungsnetzwerk entwickelt und erprobt, dessen Ziel es ist, älteren Menschen so lange wie möglich das selbstständige Wohnen in der eigenen Häuslichkeit zu ermöglichen. Ausschlaggebend sind hierfür die Zusammenarbeit verschiedener Professionen und die Koordination der vielfältigen ambulanten Angebote. Schlüsselfiguren des Netzwerkes sind die begleitenden, unabhängigen Koordinatoren (BUK). Diese haben die Aufgabe, Betroffene und deren Angehörige über den gesamten Krankheitsverlauf hinweg zu unterstützen und im Rahmen dessen, quartiersnahe und auf den individuellen Bedarf abgestimmte Unterstützungsangebote zusammenzustellen. Über dies hinaus sind sie mit den verschiedenen Anbietern und Akteuren im Quartier vernetzt und können somit flexibel auf veränderte Bedarfslagen der Betroffenen eingehen. Den zweiten, wichtigen Baustein des Netzwerks stellen die sogenannten Medico-Sozialen Teams dar. Diese setzen sich jeweils aus einem BUK und einem niedergelassenen Hausarzt zusammen. Der Hausarzt gilt als wichtiger erster Ansprechpartner, wenn der Verdacht besteht, dass die Gedächtnisleistung abnimmt. Während der Hausarzt den Patienten aus medizinsicher Sicht kontinuierlich begleitet, wird dies im psychosozialen Bereich durch den BUK gewährleistet. Aus diesem Grund ist die enge Kooperation elementar und sichert einen Zugang in das Netzwerk. Hierdurch können besonders auch die Personen unterstützt werden, die alleine zu Hause wohnen. In den Haushalten, wo kein sogenannter Kümmerer Unterstützungsangebote organisieren kann, wird die Rolle des BUK noch deutlicher. Er steht in Kontakt mit Personen, die die Kümmerer-Funktion wohnortsnah übernehmen können und sorgt dafür, dass bestehende Angebote auch in Anspruch genommen werden können. Wenden sich alleinstehende Patienten zunächst an den Hausarzt, ist es die Aufgabe des Arztes die Verbindung zu dem BUK herzustellen, der daraufhin den Kontakt zu dem Patienten hält. Das bedeutet, dass dieser in regelmäßigen Abständen von dem BUK kontaktiert wird uns somit sichergestellt werden kann, dass der Patient zu Hause gut versorgt ist und alle Hilfen und Unterstützungsmöglichkeiten erhält, die er benötigt.