bei psychischen Störungen

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1 In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Getty Images / istockphoto.com Dritte Welle der Verhaltenstherapie Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei psychischen Störungen Mareike Pleger, Karolin Treppner und Thomas Fydrich Humboldt-Universität zu Berlin Christoph Schade, Albert Diefenbacher, Ronald Burian, Claudia Dambacher Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge Berlin Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) ist ein vielversprechender Behandlungsansatz, der relativ neu aus der Verhaltenstherapie kommt und zur dritten Welle der Verhaltenstherapie gezählt wird. ACT ist für ein breites Anwendungsspektrum konzipiert und findet zunehmend auch im deutschsprachigen Raum Verbreitung. Die Verhaltenstherapie ist ein wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren, das verschiedene Methoden integriert und ein breites Anwendungsspektrum abdeckt. Dabei lässt sich die Verhaltenstherapie inhaltlich und historisch in drei Wellen einteilen: Die erste Welle kann als klassische Verhaltenstherapie bezeichnet werden, deren Behandlungsfokus auf dem Verhalten und dem Einfluss der Umwelt auf das Individuum liegt [1]. Die zweite Welle ist der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) zuzuordnen, die unter anderem auf die Veränderung kognitiver Strukturen abzielt [1]. Die Ansätze der dritten Welle der Verhaltenstherapie integrieren das Behandlungskonzept der vorherigen beiden Phasen und erweitern es um die Komponenten der Achtsamkeit und Akzeptanz bezüglich inneren Erlebens [2]. Aus der dritten Welle der Verhaltenstherapie stammen unter anderem die Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), die zur Rückfallprophylaxe von depressiven Patienten angewendet wird [2] sowie die Dialectical Behavioral Therapy (DBT), die bei der Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung eingesetzt wird [2]. Ein weiteres Verfahren, das sich mehr und mehr in der Praxis etabliert, ist die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) nach Hayes, Strosahl und Wilson [3]. Im Gegensatz zu den oben genannten Verfahren der dritten Welle behält ACT die transdiagnostische An- 42 In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5)

2 wendbarkeit der Verhaltenstherapie bei. ACT wird in der Praxis bereits für viele Indikationsbereiche eingesetzt, wie zum bei Angststörungen, Depressionen, Schizophrenie oder bei chronischem Schmerz, Krebserkrankungen und Diabetes [4]. Außerdem hat ACT eine hohe Praxisrelevanz und kann sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting angewendet werden. Die zentralen Behandlungsziele von ACT sind das Bewusstwerden und die Verwirklichung persönlicher Werte und der Umgang mit Barrieren auf dem Weg dahin, vor allem durch die Akzeptanz von negativ bewertetem inneren Erleben [2]. Die theoretische Basis für ACT bildet die Relatio nal Frame Theory (RFT; deutsch: Bezugsrahmentheorie). Die RFT sieht einen Zusammenhang zwischen Kognition, menschlicher Sprache und Verhaltensflexibilität. Die Annahme der RFT ist, dass sowohl Sprache als auch Kognitionen Ausdruck gelernter relatio naler Netzwerke sind. Entwickeln und manifestieren sich ungünstige Relationen, das heißt gedankliche und sprachliche Verknüpfungen, können diese wiederum einen negativen Einfluss auf andere Relationen oder das Verhalten haben [6]. Auf Grundlage dieser Annahmen setzt ACT daran an, sprachliche Beziehungen mit Metaphern und erlebnisorientierten Übungen zu verändern. Im Folgenden geben wir einen kurzen Überblick über die Theorie der Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung von psychischen Störungen im Rahmen der ACT. Erlebensvermeidung Kognitive Fusion Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft Psychische Inflexibilität Festhalten am Konzeptselbst 1 Hexaflexmodell: Störungsrelevante Prozesse. ACT-Störungsmodell Der ACT-Ansatz geht von der Annahme aus, dass die von Patienten häufig berichteten und als belastend empfundenen Gedanken und Gefühle nur die Oberfläche des Problems darstellen. Dem zugrunde liegen dysfunktionale Vermeidungs- und Kontrollstrategien. Wird nun krampfhaft versucht, ungewollte Emotionen und Gedanken zu kontrollieren und zu beseitigen, führt dies einerseits zur Aufrechterhaltung psychischen Leidens und behindert zum anderen langfristig das wertorientierte Leben: Psychische Inflexibilität wird somit zur primären Ursache von anhaltendem psychischen Leiden. Im sogenannten Hexaflexmodell ( Abb. 1) werden sechs störungsrelevante Prozesse dargestellt, welche interagieren und zu psychischer Inflexibilität führen. Das Modell soll im Folgenden kurz vorgestellt und begrifflich erläutert werden [6]. Kognitive Fusion bezeichnet die Verschmelzung mit bewertenden Gedanken, Grundannahmen und Bildern, welche als Fakten wahrgenommen werden und das Bewusstsein und das Verhalten dominieren. Kognitive Fusion ist ein natürlicher Prozess und nicht grundsätzlich schlecht. Häufig zeigt sich jedoch, dass das resultierende Handeln nicht den persönlichen Werten entspricht. Erlebensvermeidung, das heißt das Unterdrücken negativ bewerteten inneren Erlebens führt oft zu einer kurzfristigen Erleichterung, jedoch langfristig zur Verringerung psychischen Wohlbefindens, zu passivem Bewältigungsverhalten sowie einer Symptomverstärkung und in der Folge zu Einschränkungen in unterschiedlichen Lebensbereichen. Erlebensvermeidung und Fusion führen oft zu einer unproduktiven Beschäftigung mit der Vergangenheit und der Zukunft statt zu einer Konzentration auf das Hier und Jetzt. Durch diese Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft wird eine Fokussierung auf die Erfordernisse und Möglichkeiten des gegenwärtigen Augenblicks behindert. Durch das ständige Beschäftigen der Patienten mit ihren Symptomen geraten eigentliche Werte und Lebensziele in den Hintergrund und werden verdeckt. Diese mangelnde Werteklarheit führt dazu, dass die Patienten ihr Handeln nicht auf die Dinge ausrichten, die ihnen eigentlich wichtig sind. ACT definiert Werte als Lebensorientierungen, die sich in Verhalten widerspiegeln. Psychische Inflexibilität ist weiterhin mit Untätigkeit und beharrlichem Vermeidungsverhalten verknüpft. Die bereits erwähnte Fokussierung auf die Beseitigung negativen Erlebens ist nicht nur zeitraubend, sondern steht auch der Verfolgung eigentlicher Lebensziele im Weg. Weiterhin führt starres Festhalten am Selbstkonzept zu psychischer Inflexibilität und Einengung des Verhaltensspielraums. Beschreibungen von sich selbst als unveränderbare Wahrheit zu betrachten, lässt kaum mehr Möglichkeiten für Veränderungen. ACT-Behandlungsmodell Entsprechend der Annahme, dass psychisches Leiden durch psychische Inflexibilität und im Zusammenwirken der beschriebenen störungsrelevanten Prozesse verursacht wird, ist das Ziel von ACT, diese Prozesse zu verändern und damit psychische Flexibilität zu erreichen. Dazu werden äquivalent sechs Mangelnde Werteklarheit Untätigkeit und beharrliches Vermeidungsverhalten Dysfunktionale Vermeidungsund Kontrollstrategien führen zur Aufrechterhaltung belastender Gedanken und Gefühle. Psychische Inflexibilität wird zur primären Ursache psychischen Leidens und behindert wertorientiertes Leben. In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5) 43 mod. nach Eifert [6]

3 Ziel von ACT ist es, störungsrelevante Prozesse zu verändern und dadurch psychische Flexibilität zu erreichen. Den Kampf gegen das Unkontrollierbare aufzugeben, setzt Energie für die Erreichung wichtiger Lebensziele frei. Akzeptieren und Bereit sein Behandlungsprozesse im Hexaflexmodell ( Abb. 2) dargestellt [6]. Die erwähnten Verstrickungen in den eigenen Gedanken, die sogenannte kognitive Fusion sollen in einen Prozess der kognitiven Defusion aufgelöst werden. Einen Gedanken als Gedanken und nicht als Tatsache zu erkennen, ermöglicht darauf flexibler mit Verhalten zu reagieren. Es geht nicht darum, Gedanken zu verändern, sondern stattdessen die Beziehung zu diesen Gedanken und die Reaktionen hierauf zu verändern. Dadurch werden mehr Wahlmöglichkeiten geschaffen und die Person kann sich auf die Dinge im Leben konzentrieren, die ihr wichtig sind. Mit Hilfe von Defusionstechniken soll Abstand zu Gedanken gewonnen werden, in denen sich die Patienten verzetteln. Die verhaltenssteuernde Funktion problematischer Gedanken soll untergraben werden, damit aus einer Beobachterperspektive die Nützlichkeit des Gedanken beurteilt werden kann. Ein wichtiges Therapieelement, um diese Distanz zu erreichen, ist bei ACT der Humor. Eine Methode, welche bedrückenden Gedanken mit Humor begegnet, ist das Gedanken singen. Dabei werden die Gedanken wahlweise mit bekannten Melodien von Weihnachts- oder Kinderliedern vertont. Eine weitere Möglichkeit ist es, einen Gedanken spielerisch zu verfremden, indem er beispielsweise mit verschiedenen Stimmen ausgesprochen wird dabei kann in die Rolle einer Comicfigur oder eines Tieres geschlüpft werden [6]. Eine weitere Übung ist, sich selbst beim Denken zuzuschauen. In verschiedenen Varianten werden die Gedanken bildhaft in fließende Bewegungen verpackt (vgl. Wengenroth, 2012 [11]): sweise werden die Gedanken in Seifenblasen gesetzt, denen man beim Fliegen zuschauen kann oder die Gedanken werden auf Blätter gelegt, die Im Hier-und-Jetzt präsent sein Psychische Fexibilität Klärung von Lebenswerten einen Fluss hinunter treiben. Man kann sich auch vorstellen, dass die Gedanken auf Plakate geschrieben in einer Parade getragen werden. Statt Erlebensvermeidung soll Akzeptieren und Bereit sein angestrebt werden, das heißt das Erleben zuzulassen und eigenen Erfahrungen mit Offenheit zu begegnen, statt zu versuchen, ihnen zu entfliehen. Diese Akzeptanz und Bereitschaft ist als Lebenshaltung zu verstehen, die durch Verhalten zum Ausdruck kommt. Akzeptieren darf dabei nicht als Resigna tion missverstanden werden. Vielmehr geht es um ein neutrales aktives Akzeptieren des Unkontrollierbaren, um dadurch neue Zeit und Energie zur Erreichung von Lebenszielen zu gewinnen. Entscheidend ist hier die Balance zwischen Akzeptanz und Veränderung. ACT arbeitet häufig mit Metaphern. Eine Übung, die Patienten dabei helfen soll, ihre schwierigen Emotionen anzunehmen, ist die Metapher des Problemkindes. Sie soll die Sichtweise auf Gefühle wie Angst, Schmerz oder Wut verändern, indem sie diese nicht als übermächtige Monster betrachtet, sondern wie ein Kind mit problematischen Verhaltensweisen. Es wird hinterfragt, ob das Kind anzuschreien oder zu ohrfeigen eine hilfreiche Strategie wäre oder nicht am Ende noch mehr Frustration und Hilflosigkeit auslösen würde. Dagegen stünde die Möglichkeit, es liebevoll anzunehmen und trotzdem standhaft zu bleiben. Ähnlich gilt es den seelischen Problemen zu begegnen [6]. Im Hier und Jetzt präsent sein ist ein weiterer therapeutischer Prozess, um größere psychische Flexibilität zu erreichen. Da die Vergangenheit nicht veränderbar und die Zukunft nicht vorhersehbar ist, kann nur die Gegenwart aktiv beeinflusst werden. Die Aufmerksamkeit auf das gegenwärtige Erleben zu richten, wird als Achtsamkeit bezeichnet (zur ausführlichen Beschreibung des Konzeptes der Achtsamkeit siehe Heidenreich & Michalak, 2004 [12]). Durch Achtsamkeit werden automatische Denk- und Bewertungsprozesse unterbrochen und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens ungünstiger Verhaltensmuster verringert. Die Klärung von Lebenswerten und Zielen spielt bei ACT eine große Rolle und stellt ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zu anderen Therapieverfahren dar. Sie spiegeln das wieder, was uns im Leben wichtig ist und dienen als Wegweiser und als Maßstab, nützliche von nicht nützlichen Handlungen zu unterscheiden. Kognitive Defusion Selbst als Kontext/Beobachterselbst 2 Hexaflexmodell: Therapeutische Prozesse. Engagiertes entschlossenes Handeln mod. nach Eifert [6] Entsprechend dieses Konzeptes werden in Übungen Werte häufig mit einem Kompass verglichen, der einem Wanderer, der vom Pfad abgekommen ist, den Weg weist (vgl. Wengenroth, 2012 [11]). Wenn Klarheit über die eigenen Werte gewonnen und eine Richtung gewählt wurde, gilt es, konkrete 44 In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5)

4 kasuistik Vom Aufgeben des eigenen Zerrens Die 27-jährige Frau P. stellte sich in der Notaufnahme vor. Sie berichtete über anhaltende Traurigkeit, Überforderungsund Hilflosigkeitserleben, innere Unruhe, Grübeln, Interessensverlust und ein Gefühl der Leere und Einsamkeit. Darüber hinaus beklagte sie massive Ein- und Durchschlafstörungen, mangelnde Konzentration und Gereiztheit sowie eine ausgeprägte Appetitlosigkeit. Sie gab an, in den letzten fünf Monaten 15 kg abgenommen zu haben. Im Kontakt wirkte die attraktive, allerdings etwas ungepflegte Frau psychomotorisch unruhig und fahrig. Sie vermied den Blickkontakt. Es waren Kratzspuren unterschiedlichen Alters an den Armen und im Gesicht zu erkennen. Frau P. selbst berichtete, dass sie sich in Momenten der Anspannung vermehrt die Haut aufkratze, obwohl sie sich eigentlich dafür hasse und Wert auf ihre Attraktivität lege. In den letzten Tagen hätten sich zudem zunehmend Suizidgedanken entwickelt, sodass sie sich jetzt auf Anraten einer Freundin in der Klinik vorstellt. Wir nahmen die Patientin auf unsere Schwerpunktstation für affektive Störungen auf. Im weiteren Verlauf ließ sich eruieren, dass die Eltern ebenfalls an Depressionen litten, darüber hinaus bestand bei beiden eine Alkoholabhängigkeit. Der Vater war sechs Monate vor Aufnahme der Patientin verstorben. Frau P. berichtete, in ihrer jetzigen Situation die Symptomatik ihrer Eltern wiederzuerkennen, was das eigene Insuffizienzerleben noch verstärke. Beruflich ist sie als Kindererzieherin tätig, aufgrund der psychischen Symptomatik allerdings seit mehr als einem halben Jahr krankgeschrieben. Von ihrem Partner, mit dem sie sechs Jahre zusammen lebte, habe sie sich getrennt, da dieser kein Verständnis mehr für sie zeigte. Sie haben eine vierjährige Tochter und leben noch in einer gemeinsamen Wohnung. Im Kontakt zu ihrer Tochter fühle sie sich ebenfalls überfordert und habe ein schlechtes Gewissen weil sie das Gefühl habe, sie nicht mehr so zu lieben wie früher. Ambulant gab es bereits medikamentöse Behandlungsversuche mit Mirtazapin. Das Medikament habe sie erst noch unruhiger gemacht, weshalb sie es eigenständig wieder abgesetzt habe, in der Folge sei alles aber noch viel schlimmer geworden. Sie habe des Weiteren versucht, sich psychotherapeutische Unterstützung zu holen. Bis zum Zeitpunkt der Aufnahme habe sie 17 Stunden einer ambulanten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Richtlinienpsychotherapie absolviert. Das dortige therapeutische Vorgehen, mit dem Ziel eigene destruktive Grundannahmen infrage zu stellen und Alternativen zu entwickeln, hätte sie nur noch mehr unter Druck gesetzt. Auch im stationären Verlauf zeigte sich, dass die Patientin trotz eigenem Bemühen immer wieder rasch überfordert war, die therapeutischen Angebote anzunehmen. Schon beim Versuch einer gemeinsamen Zielfindung wurde deutlich, wie sich Frau P. ständig unter Druck setzte und immer wieder beklagte, den eigenen Ansprüchen nicht zu genügen. Anschließend wurde die Patientin in die ACT-Gruppe der Station integriert und die Einzel- und Ergotherapie nach dem auf der Station verwendeten ACT-Manual ausgerichtet. Zunehmend gelang es, insbesondere in Einzelkontakten, zu den Grundwerten der Patientin zu gelangen. Die Patientin zeigte sich zunächst eher etwas irritiert darüber, den eigenen Grabstein mit ihren individuellen Lebenswerten zu beschriften und benötigte dafür mehrere Tage. Auf einem in der Ergotherapie erarbeiteten Wertekompass legte Frau P. Aktivitäten in Richtung der eigenen Werte (unter anderem neugierig und interessiert in die Welt gehen, liebevolle Mutter zu sein, selbstständig aktiv und sportlich zu sein ) fest. Ein weiterer Schwerpunkt in der therapeutischen Arbeit stellte die Akzeptanz der eigenen Gefühls- und Gedankenwelt sowie das Einnehmen einer Beobachterperspektive bezogen auf das innere Erleben dar. Der Patientin gelang es zunehmend die symbolische Bühne, auf der sich die eigenen Gedanken und Gefühle in dramatischer Art und Weise auseinandersetzen, bekämpfen und kräftezehrend aufeinander losgehen, zu verlassen und sich in den Zuschauerraum zu begeben. Durch diesen Perspektivenwechsel gelang es der Patientin auf durchaus humorvolle Weise einen Blick auf die eigene Bühne zu werfen und ohne Eingreifen darauf zu reagieren. Der Patientin wurden weitere verschiedene Metaphern und Übungen aus dem ACT-Sortiment (wie beispielsweise Tauziehen mit dem Problemmonster und Gedanken auf Blättern ) angeboten und im Rahmen des Achtsamkeitstrainings und der ACT-spezifischen Gruppentherapie erprobt. Als besonderen Moment ( Aha-Erlebnis ) in der Therapie beschrieb Frau P. rückblickend eine Situation in der Einzeltherapie, als sie sich erneut in negativen Bewertungen über die eigene Mutterrolle verfangen hatte. Frau P. wurde darauf als praktische Übung eine chinesische Fingerfalle angeboten, mit der sie nach einiger Zeit des Probierens feststellte, dass sie sich aus dieser Umklammerung nicht durch Gegenhalten und festes Ziehen befreien konnte, sondern allein durch Nachgeben des eigenen Zerrens. Der therapeutische Ansatz in der klassischen kognitiven Verhaltenstherapie wäre an diesem Punkt eher das Umstrukturieren beziehungsweise das Ersetzen dysfunktionaler Annahmen und Kognitionen durch funktionale Konstruktionen gewesen. Insgesamt zeigte sich durch die ACT-Therapie, kombiniert mit einer modifizierten Psychopharmakotherapie, eine deutliche Stabilisierung. Neben einem zunehmenden subjektiven Wohlbefinden gelang es der Patientin Schritt für Schritt, die mit der Bezugstherapeutin geplanten Aktivitäten in Richtung der eigenen Lebenswerte umzusetzen. Im Konkreten hieß das ein Übergang in eine Mutter-Kind-Kur, die selbstständige Organisation des Umzugs mit der Tochter in eine eigene Wohnung sowie die Rückkehr an den Arbeitsplatz anhand der Planung des gestuften Wiedereinstiegs nach dem Hamburger-Modell. In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5) 45

5 ACT scheint für ein breites Störungsspektrum ebenso wirksam zu sein wie etablierte Therapieverfahren. Das therapeutische Arbeiten mit diesen Behandlungsannahmen findet zunehmend Verbreitung in der klinischen Praxis. Ziele abzuleiten und durch engagiertes entschlossenes Handeln einzelne zu bewältigende Schritte umzusetzen. Entscheidend ist hier, dass die Verpflichtung zu einer bestimmten Aktivität mit Tun einhergeht und nicht nur mit Versuchen. Die Bereitschaft zum Handeln wird bei ACT im Sinne eines Alles-oder-nichts-Prinzips verstanden. In der Übung zur Busfahrer-Metapher (vgl. Wengenroth, 2012 [11]) wird thematisiert, wie man auch unter schwierigen Bedingungen an seiner Route festhält. Der Busfahrer verfolgt eine bestimmte Richtung, auf dem Weg fährt er bestimmte Haltestellen an und er allein hat die Kontrolle über die Lenkung des Busses. Es wird besprochen, welche Verhaltensmöglichkeiten er hat, wenn unangenehme Passagiere verglichen mit unangenehmem Erleben des Patienten in den Bus einsteigen und es werden Fragen dazu aufgeworfen, welche kurz- und langfristigen Konsequenzen die jeweiligen Handlungsalternativen des Busfahrers mit sich bringen. Statt starr am Selbstkonzept festzuhalten, soll die Perspektive eines Beobachter-Selbst/Selbst als Kontext entwickelt werden. Erfahrungen, wie Gedanken und Gefühle und deren Bewertungen sind nur ein vorübergehender Teil von uns. Diese Beobachterperspektive erlaubt eine Betrachtung ohne Eingreifen, das heißt ohne Reaktion. Auf diese Weise wird die psychische Flexibilität erhöht. In der Metapher Schachbrett (vgl. Wengenroth, 2012 [11]) wird das innere Erleben des Patienten mit einem Schachspiel verglichen. Dabei übernehmen die weißen die positiven und die schwarzen Figuren die negativen Kognitionen und Emotionen. Diese stehen in einem ständigen Kampf. In dieser Auseinandersetzung kann es jedoch keinen Gewinner geben. Dieses wird dem Patienten anhand der eigenen Erfahrungen bewusst gemacht. Mit dem Patienten wird nun ein Perspektivwechsel vorgenommen: vom Kampf zwischen den Figuren zur Ebene des Brettes. Dem Brett ist es eigentlich egal, welche Auseinandersetzungen auf ihm stattfinden. Es stellt lediglich den Kontext beziehungsweise den Rahmen für diese Auseinandersetzung dar. Dies schafft eine andere Perspektive und Haltung gegenüber dem eigenen Erleben ( wahrnehmendes Ich ). Die sechs ACT-Veränderungsprozesse des Hexaflexmodells sind miteinander verbunden, überschneiden sich und haben ein gemeinsames Ziel: psychische Flexibilität. Das therapeutische Arbeiten mit diesen Behandlungsannahmen findet zunehmend Verbreitung in der klinischen Praxis. Daher ist es unerlässlich, sich in der Versorgungsforschung mit ACT auseinanderzusetzen, um ihre Wirksamkeit zu überprüfen. Im Folgenden soll ein Überblick über die aktuelle Studienlage gegeben und auf offene Fragen eingegangen werden. Forschungsstand Einige Studien haben sich mit der Überprüfung der Wirksamkeit von ACT auseinandergesetzt. Aus randomisierten kontrollierten Studien (randomized clinical trials, RCT) geht hervor, dass ACT gegenüber einer Wartelistenbedingung, Treatment-as-usual (TAU) und Placebo überlegen ist [7]. Zudem scheint ACT für ein breites Störungsspektrum genauso effektiv zu sein wie etablierte Therapieverfahren, wie zum die kognitive Therapie nach A. T. Beck [8]. Auch unter Praxisbedingungen stellt sich ACT in der Behandlung von Angsterkrankungen und Depressionen als ebenso wirksam dar wie die kognitive Therapie [9]. Allerdings sind noch viele Fragen offen. Aus Überblickarbeiten, die sich mit der Wirksamkeit von ACT befassen, geht hervor, dass ACT bisher überwiegend in RCT geprüft wurde [10]. RCT stellen zwar den Goldstandard in der Psychotherapieforschung dar, deren Ergebnisse sind jedoch nur begrenzt generalisierbar, das heißt in die tägliche Praxis unter den üblichen Versorgungsbedingungen übertragbar. Das zeigt sich vor allem darin, dass meist nur möglichst umschriebene Störungsbilder berücksichtigt wurden und kaum Aussagen über Komorbiditäten zu finden sind. Die meisten praxisnahen Untersuchungen fanden bisher an ambulanten Patientenstichproben statt. Inwiefern ACT auch für Patienten in voll- und teilstationären psychiatrischen und psychotherapeutischen Einrichtungen wirksam ist, ist bisher unzureichend untersucht. Ebenfalls sind Prädiktoren, welche die Wirksamkeit von ACT möglicherweise spezifisch beeinflussen und damit eine Hilfestellung bei der Auswahl von ACT als zu empfehlendem Therapieverfahren spielen könnten, unbekannt. Ausblick Um auf den Ergebnissen vorheriger Studien aufzubauen und sich der genannten Forschungsebene anzunähern, wird derzeit im Rahmen eines Pilotprojekts die Wirksamkeit der Akzeptanz- und Commitment-Therapie im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie in der Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Evangelischen Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge auf der Schwerpunktstation für affektive Störungen und Begleiterkrankungen unter naturalistischen Bedingungen untersucht. Patienten, die entweder elektiv oder über die Notaufnahme auf der Station aufgenommen wurden, werden quasi-randomisiert in die ACT- oder KVT-Gruppe eingeschlossen. Vor Beginn und nach Abschluss ihres Aufenthalts werden die Patienten anhand einer computergestützten Fragebogenbatterie getestet. Während ihres Aufenthalts erhalten die Patienten ein multimodales Therapieangebot mit ACT- oder KVT-spezifischer Ausrichtung. Ziel dieser Studie ist es, bei Patienten mit heteroge- 46 In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5)

6 nen Störungsbildern Aussagen über die Wirksamkeit von ACT im stationären Setting der psychiatrisch-psychotherapeutischen Regelversorgung zu treffen und zwischen den Wirkmechanismen von ACT und KVT zu differenzieren. Das Design und die Methode dieser Studie wurden bereits in Form eines Posters auf einem Kongress der deutschen Gesellschaft für kontextuelle Verhaltenswissenschaften e. V. (DGKV) vorgestellt und die Ergebnisse sollen Ende des Jahres publiziert werden. Literatur Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen und dass keine potenziellen Interessenkonflikte vorliegen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME- Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. Dipl.-Psych. Claudia Dambacher Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge ggmbh Herzbergstraße 79, Berlin Dr. med. Christoph Schade Leitender Oberarzt, Zentrum für Allgemeinpsychiatrie und Suchtmedizin (ZAS), Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge ggmbh Herzbergstraße 79, Berlin Top bewertet in der e.akademie Psychiatrie Autismus als neuropsychiatrische Entwicklungs- und psychiatrische Basisstörung: Autismus-Spektrum-Störungen im DSM-5 aus: InFo Neurologie & Psychiatrie 4/2014 von: Ludger Tebartz van Elst, Monica Biscaldi-Schäfer, Andreas Riedel- Zertifiziert bis: Medien Format: e.cme, e.tutorial Gerontopsychotherapie: Altersbezogene Modifizierungen psychotherapeutischer Techniken aus: InFo Neurologie & Psychiatrie 3/2014 von: Simon Forstmeier Zertifiziert bis: Medienformate: e.cme, e.tutorial Neues aus dem DSM-5: Binge-Eating-Störung aus: InFo Neurologie & Psychiatrie 2/2014 von: Jennifer Svaldi, Eva Naumann Zertifiziert bis: Medienformate: e.cme, e.tutorial Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf eingeben. Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.med-paket Mit e.med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.akademie werden neben dem Medienformat e.cme (Beitrags-PDF plus CME- Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.tutorial angeboten. Dieses Medienformat ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.tutorials stehen ausschließlich im e.med-paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.med-paket und Gratis-Testangebot unter In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5) 47

7 springermedizin.de/eakademie CME-Fragebogen Teilnehmen und Punkte sammeln, können Sie als e.med-abonnent an allen Kursen der e.akademie, als Abonnent einer Fachzeitschrift an den Kursen der abonnierten Zeitschrift oder als Leser dieses Magazins zeitlich begrenzt unter Verwendung der FIN. Bitte beachten Sie: Die Teilnahme ist nur online unter möglich. Ausführliche Erläuterungen unter FIN: IN1405XN gültig bis Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landesärztekammer mit zwei Punkten in der Kategorie I zur zertifizierten Fortbildung anerkannt. DOI: /s Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei psychischen Störungen Welchem Therapieverfahren kann die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) am besten zugeordnet werden? Tiefenpsychologisch-fundierte Psychotherapie Hypnotherapie Systemische Therapie Psychoanalyse Verhaltenstherapie Welcher Prozess kann durch die Metaphern und zugehörigen Übungen Schachbrett und Bühne erlernt werden? Werteklarheit Selbst als Kontext/Beobachterselbst Selbstbewusstsein Achtsamkeit Entspannung Welcher therapeutische Prozess gehört nicht zum Hexaflexmodell? Achtsamkeit Stresstoleranzskills Kognitive Defusion Werteklärung Selbst als Kontext Was ist ein zentrales Ziel im Behandlungsmodell der ACT? Gestufte Exposition Erkenntnis Psychische Flexibilität Stabilität Bewältigungsstrategien Was bedeutet kognitive Defusion? Kognitive Umstrukturierung Vermeidung negativer Gedanken 48 In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5) Im Hier und Jetzt präsent sein Werteorientiertes Handeln Distanz zu Gedanken herstellen Was ist die chinesische Fingerfalle? Ein diagnostisches Verfahren zur Messung von Geduld Das vorherrschende Beziehungsmodell der ACT Eine Entspannungsübung Eine metaphorische Übung zur psychischen Flexibilität Eine Übung zur kognitiven Umstrukturierung Welcher Prozess stellt eine Erweiterung der klassischen kognitiven Verhaltenstherapie dar? Achtsamkeit Kognitive Umstrukturierung Gegenübertragung Komplementäre Beziehungsgestaltung Hypnose Was stellt nach ACT die primäre Ursache und Aufrechterhaltung psychischen Leidens dar? Abwehr Kognitive Fusion Vermeidungs- und Kontrollstrategien K o n fl i k t e Gefühle Welches Ziel streben die therapeutischen Prozesse im Hexaflexmodell an? Stabilisierung Selbstmanagement Konfliktlösung Psychische Flexibilität Aktivierung Mit welcher Metapher kann die Orientierung an Werten vermittelt werden? Schachbrett Wanderer mit Kompass Monster Blätter im Fluss Problemkind Bitte beachten Sie: Diese zertifizierte Fortbildung ist zwölf Monate auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss und erhalten bei technischen und inhalt lichen Fragen tutorielle Unterstützung. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend. Sowohl die Fragen als auch die zugehörigen Antwortoptionen werden im Online-Fragebogen in zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die Nummerierung von Fragen und Antworten im gedruckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie beim Übertragen der Lösungen aus dem Heft daher bitte die richtige Zuordnung.

8 journal club Literatur 1. Sonntag RF: Akzeptanz-und Commitment-Therapie. Ein Beitrag zur dritten Welle der Verhaltenstherapie. Acceptance And Commitment Therapy. A Contribution To The Third Wave OF Behavior Therapy. Psychotherapie, 2005, 10: Heidenreich T, Michalak J, Eifert G: Balance von Veränderung und achtsamer Akzeptanz: Die dritte Welle der Verhaltenstherapie. PPmP-Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2007, 57(12): Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG: Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. 1999: Guilford Press. 4. Berking M: Achtsamkeitsbasierte Interventionsverfahren, in Klinische Psychologie und Psychotherapie für Bachelor. 2012, Springer, pp Hayes SC: Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior therapy, 2004, 35(4): Eifert GH: Akzeptanz-und Commitment-Therapie (ACT). 2011, Göttingen: Hogrefe Verlag 7. Powers MB, Zum Vorde Sive Vording MB, Emmelkamp PM: Acceptance and commitment therapy: A meta-analytic review. Psychotherapy and psychosomatics, 2009, 78(2): Hayes SC et al.: Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour research and therapy, 2006, 44(1): Forman EM et al.: A randomized controlled effectiveness trial of acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 2007, 31(6): Ruiz FJ: A review of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) empirical evidence: Correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 2010, 10(1): Wengenroth M: Therapie-Tools. Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT). 2012, Weinheim: Beltz 12. Heidenreich T, Michalak J: Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Ein Handbuch. 2004, Tübingen: DGVT 2 In Fo Neurologie & Psychiatrie 2014; 16 (5)