Die geburtshilfliche Anästhesie

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1 Die geburtshilfliche Anästhesie

2 Peter Kranke (Hrsg.) Die geburtshilfliche Anästhesie Mit 244 Abbildungen 123

3 Herausgeber Peter Kranke Universitätsklinikum Würzburg Würzburg, Germany ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in ver öffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Dr. Jürgen Brugger Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH, DE Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, Berlin, Germany

4 V Meinen Kindern David, Marie und Julian gewidmet

5 VII Vorwort ŮŮ Tradition ist nicht das Halten der Asche, sondern das Weitergeben der Flamme. (u. a. Thomas Morus zugeschrieben) Allein in Deutschland werden pro Jahr mehr als Kinder geboren. Bei vielen Geburten ist die Anästhesie als Fach im Rahmen der Schmerztherapie oder bei auftretenden Komplikationen beteiligt und herausgefordert. Es ist an der Zeit, der Zusammenarbeit von Geburts hilfe und Anästhesie auch für den deutschen Sprachraum ein eigenes Buch zu widmen. Die nachfolgenden Kapitel des Buches»Die geburtshilfliche Anästhesie«sind aus der Praxis und für die Praxis entstanden und von geburtshilflich versierten Kollegen für geburtshilflich interessierte und versierte Kollegen geschrieben und zu dem vor Ihnen liegenden Buch mit der Hilfe vieler fleißiger Protagonisten zusammengefügt. Entstanden ist ein Buch zahlreicher national und international anerkannter Autoren auf den Gebieten der geburtshilflichen Anästhesie, der Geburtshilfe, der Pädiatrie und Neonatologie, der Hygiene und anderer verwandter Bereiche, wie die Simulation und»human Factors«sowie das Airway-Management. Das Buch möchte Ratgeber bei konkreten Praxisfragen sein und gleichsam eine fundierte Einarbeitung in die Grundlagen einschließlich der Historie der geburtshilflichen Anästhesie ermöglichen. Schwangerschaft und Geburt werden oft als besondere Ereignisse im Leben wahrgenommen. Wahres Glück, aber auch unendliches Leid liegen bei jedweder geburtshilflichen Tätigkeit nahe beieinander. Das geflügelte Wort über eine mögliche Letalität von 200 % im geburtshilflichen Setting ist zwar zunächst eine Binsenweisheit, aber gleichsam auch ein alltäglich zu erfahrender Umstand, wenn Wohlergehen und stabile Vitalwerte der Mutter mit einem unbeeinträchtigten, vitalen Feten assoziiert sind, aber auch das Gegenteil der Fall sein kann. Im Jahr 2014 starben nach den Kriterien der Todesursachenstatistik in Deutschland nur 29 Frauen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt; das sind rund 4 Frauen je Lebendgeborene. Jedoch weist bereits der Human Development Report des United Nations Development Programme für das Jahr 2010 einen Wert jener Maternal Mortality Rate (»deaths per live births«) von 7 für Deutschland aus ( maternal-mortality-ratio-deaths live-births). Die weltweit hierzu erhobenen Zahlen machen umso betroffener. Bis zum Erreichen einer maternalen Mortalitätsrate von unter 70 pro Lebendgeborenen, als erklärtes Ziel der»sustainable Development Agenda«bis zum Jahr 2030, ist folglich noch ein weiter Weg zu beschreiten. Die aktuellen Zahlen der Maternal Mortality Rate zum Jahr 2015, die global über die vergangenen 25 Jahre um 44 % auf einen geschätzten Wert von 216 je Lebendgeborene gesunken sind, dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass in manchen Regionen die mütterliche Mortalitätsrate pro Lebendgeborenen noch über 1000 liegt. Die Erwartungen der Paare an die Versorgung im Kreißsaal spiegeln die Ambivalenz hinsichtlich des Wunsches nach»natürlichkeit«auf der einen Seite und»maximaler Sicherheit«auf der anderen Seite wider. Schlussendlich resultiert nicht selten eine Vielzahl von Faktoren und Wünschen, die sich in ihrer Gesamtheit kaum erfüllen lassen und die für die professionellen

6 VIII Vorwort Akteure zu einem Konflikt werden können. So erwartet das Paar eine sichere, alle Risikofaktoren beherrschende, geburtsmedizinische und neonatologische Betreuung. Gleichzeitig sollen ihre emotionalen Bedürfnisse nach einer individuellen, möglichst kon tinuierlichen Betreuung und der Wunsch nach Angst- und Schmerzfreiheit, bei gleichzeitig möglichst geringem technischem und medikamentösem Einsatz, berücksichtigt werden. Die professionellen Akteure stehen hierbei naturgemäß im Konflikt, diesen zum Teil divergierenden Ansprüchen gerecht zu werden und unter schwierigen finanziellen Bedingungen ausreichend Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Es sind nicht zuletzt jene Herausforderungen, die regelhaft dazu führen, dass Fortbildungsveranstaltungen zu geburtshilflich-anästhesiologischen Themen auch im deutschen Sprachraum zu den stark nachgefragten Veranstaltungen zählen, zumal zwar regelmäßig Handlungsempfehlungen und Kongressberichte zum Thema veröffentlicht werden, aber ein aktuelles geburtshilflich-anästhesiologisches Standardwerk unter Einbeziehung der Meinungsbildner auf diesem Gebiet der Anästhesiologie bislang fehlt. Vor diesem Hintergrund war es anlässlich eines zunehmend risikobehafteten Patientenkollektivs das Anliegen des Verlages und des Herausgebers, ausgewiesene Protagonisten aus dem deutschsprachigen Raum zu Wort kommen zu lassen, um einerseits das theoretische Rüstzeug für eine kompetente anästhesiologische Kreißsaalversorgung zu vermitteln, andererseits aber auch ganz konkrete Handlungsempfehlungen aus der Praxis für die Versorgung im klinischen Alltag mit auf den Weg zu geben. Dieses Vielautorenbuch hat neben dem Charme des Bezugs von Expertenwissen für bestimmte Kapitel unweigerlich auch den Malus einer möglichen Inkongruenz bei bereichsübergreifenden Themen. Man denke nur an die Kon troverse, ab wann und ob überhaupt eine»rapid sequence induction«bei Schwangeren ohne weitere risikoerhöhende Faktoren durchzuführen ist. Nehmen Sie diese Variabilität innerhalb des Buches als Beleg dafür, dass Medizin mehr ist als ein starres Abarbeiten von Algorithmen nach vorheriger Festlegung. Die Interaktion mit dem Arzt und auch die Erfahrungswelt des Arztes an sich haben schlussendlich auch auf dem Gebiet der geburtshilflichen Anästhesie einen nicht unerheblichen Einfluss auf therapeutische Entscheidungen; ganz zu schweigen davon, dass in manchen Bereichen eine ultimative Wahrheit nicht existiert und wir auch gut beraten sind, uns eine gewisse Entscheidungsfreiheit im Rahmen akzeptierter Korridore zu erhalten. Weisen Sie uns aber gerne auf Widersprüchlichkeiten und Dinge hin, die wir künftig besser machen können und die wir (noch) nicht bedacht haben. Der Herausgeber und die Autoren freuen sich auf Ihr Feedback! Dieses Buch wäre ohne das Engagement und die Kompetenz der einzelnen Autoren, die neben klinischer Inanspruchnahme und anderer beruflicher Belastungen dieses Werk mit auf den Weg gebracht haben, nicht entstanden. Den Autoren gebührt mein außerordentlicher Dank für die kollegiale Zusammenarbeit im Entstehungsprozess des Buches. Und gleichsam möchte ich den Angehörigen der Beitragenden Dank sagen, die während der Kapitelerstellung ebenfalls so manches Mal Verzicht auf den Partner, den Vater oder die Mutter haben üben müssen. Mein Dank gebührt der Unterstützung seitens der Akteure des Springer-Verlages, allen voran Frau Dr. Anna Krätz, die keinen Zweifel an diesem Buch und dessen erfolgreicher Realisierung gelassen hat, ferner Herrn Axel Treiber, Frau Ursula Illig und Frau Karin Dembowsky

7 Vorwort IX für die redak tionelle Unterstützung und der Grafikerin Frau Christine Goerigk für die gelungenen Illustrationen. Frau Dr. Larissa Mayer danke ich für die kritische Durchsicht und einen ersten Test auf Praxistauglichkeit. An Professor Dr. Dr. h.c. Norbert Roewer geht mein Dank für den Umstand, in der Personalbesetzung seit Jahrzehnten jene Kontinuität in der Betreuung geburtshilflicher Patientinnen vorausschauend umgesetzt zu haben, die der zunehmenden Spezialisierung auch in der geburtshilflichen Anästhesie Rechnung trägt. Sie ist notwendige Weichenstellung für die wachsenden Erfordernisse bei der Betreuung von (Risiko-)Schwangeren. Und nicht zuletzt möchte ich meiner Frau Eva Kranke von Herzen für die stete Motivation und gleichsam unermüdliche wie professionelle Unterstützung im Rahmen dieses Buchprojektes danken. Es bleibt mir zu wünschen, dass mit dieser ersten Auflage ein nutzbringender Beitrag zur Fort- und Weiterbildung der im Kreißsaal tätigen ärztlichen und pflegerischen Kolleginnen und Kollegen in der Anästhesie geleistet wird, um die errungenen Standards und Ergebnisse einer qualitativ hochwertigen anästhesiologischen Versorgung resultierend aus den Anstrengungen der vergangenen Jahrzehnte zu erhalten. Für die Zukunft gilt es umso mehr, nicht bei diesen Errungenschaften stehenzubleiben und die Therapie unter dem Blickwinkel von Sicherheit und Komfort in der Kreißsaalversorgung durch kritisches Hinterfragen der Behandlungsalgorithmen und Traditionen auch zukünftig am Wohle unserer (beiden) Patienten Mutter und Kind auszurichten. Prof. Dr. Peter Kranke Würzburg, im Sommer 2017

8 Geleitwort Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Geburt ist das»normalste«auf der Welt und gleichsam auch das wundervollste Erlebnis für uns Menschen. Auf der anderen Seite stellt der Faktor»Schwangerschaft«weltweit noch immer ein hohes Risiko für mütterliche Sterblichkeit dar. Alleine in der sogenannten»sub- Sahara-Afrika«-Region geht man aktuell noch von jährlich ca Todesfällen aus, die auf die unmittelbaren Folgen einer Geburt zurückzuführen sind. Wenn die maternale Mortalitätsrate (»deaths per live births«) im Zeitraum zwischen 1990 und 2010 in den Ländern Kongo (420 auf 560), Ghana (580 auf 350) und Kenia (400 auf 360) nur unwesentlich gefallen bzw. verändert ist, wird klar, dass sich Fortschritt nicht von alleine einstellt und auch eine niedrige maternale Mortalitätsrate, wie sie derzeit in Deutschland anzutreffen ist (7 pro Lebendgeburten), eine Errungenschaft darstellt, die es zu erhalten gilt. Die Basis dafür ist eine profunde Aus- und Weiterbildung mit klinischer Versorgung auf hohem Niveau. Aufgrund des besonders sensiblen Bereichs sind die Ansprüche an Anästhesisten in der Geburtshilfe außerordentlich hoch, zumal vor dem Hintergrund, dass in Deutschland anders als in manchen angloamerikanischen Ländern (noch) keine Spezialisierung in geburtshilflicher Anästhesie angestrebt und vorgehalten wird. Um diesem Anspruch auf fachlicher Ebene gerecht werden zu können, ist ein neues Werk»geboren«worden. Im deutschsprachigen Raum einzigartig und herausragend. Hochkarätige Autoren, allesamt lange mit der Thematik klinisch wie wissenschaftlich verbunden, haben sich unter der Federführung von Peter Kranke, einem international renommierten Experten auf dem Gebiet der geburtshilflichen Anästhesie, zusammengefunden, um ein ausgesprochen wertvolles Nachschlagewerk sowohl für Anfänger als auch für Erfahrene in dem Metier anzubieten. Beginnend mit der historischen Perspektive der Geburtsmedizin wird die Geschichte der geburtshilflichen Anästhesie dargestellt. Der zusammengetragene Abbildungsfundus sucht seinesgleichen und vermittelt Einblicke, die den Errungenschaften der modernen Geburtsmedizin erst recht zu Wertschätzung verhelfen. Es fehlt einerseits nicht an konkreten Handlungsempfehlungen und Tipps und Tricks aus der Praxis für die Praxis. Gleichzeitig kommen andererseits aber auch die Grundlagen des jeweiligen Themas nicht zu kurz, die erst das Fundament für eine eigenständige und bewusste klinische Entscheidung jenseits einer»kochbuchmedizin«ermöglichen. Es fehlt dem Buch darüber hinaus nicht an der Darstellung des physiologischen und anatomischen Grundlagenwissens, weiterhin gewährt es Einblicke in alternative Betrachtungsweisen zum Thema Geburt und Geburtsschmerz, die ein umfassendes Verständnis des Arbeitsplatzes»Kreißsaal«begründen können und ggf. dazu verhelfen, die werdenden Mütter mit ihren Ängsten und Sorgen noch besser zu verstehen.

9 Geleitwort XI Da die Versorgung des Neugeborenen in manchen Abteilungen zum Aufgabengebiet der Anästhesiologie gehört, sind die neonatologischen Grundlagenthemen, ebenso wie die neonatale Beurteilung und Reanimation, von Experten auf dem Gebiet vorbildlich dargestellt und vermitteln spannende Einsichten in diese Phase des Übergangs von intrauterinem zu extrauterinem Leben. Neben den Kernthemen der geburtshilflichen Anästhesie und Analgesie bei Spontanpartus und Schnittentbindung werden aber auch jene Themen intensiv behandelt, die im klinischen Alltag oft auch ohne geburtshilflich-anästhesiologischen Schwerpunkt Kopfzerbrechen bereiten: Die Pharmakotherapie der Schwangeren und Stillenden, die Anästhesie bei nichtgeburtshilflichen Eingriffen (die Cholezystektomie oder Appendektomie sind gar keine seltenen Eingriffe bei Schwangeren!) und die postpartale Phase mit den typischen»kleinen«aber mitunter nicht minder risikoreichen Eingriffen im Nachgang an die eigentliche Geburt. Das vermittelte Spezialwissen zu den intrauterinen Eingriffen hilft dabei, die heutigen Möglichkeiten der modernen Geburtsmedizin und fetalen Chirurgie einordnen zu können. Und da ein geburtshilfliches Basiskapitel wie auch ein Kapitel zu Risikokonstellationen in der Schwangerschaft sowie zur fetalen Beurteilung peripartal nicht fehlen, wird geburtshilfliches Wissen gleich mitgeliefert. Dieses Verständnis von geburtshilflichen Abläufen und Einschätzungen ist für ein weiterführendes interdisziplinäres Zusammenspiel unerlässlich. Eigene Kapitel zu den Themenschwerpunkten Gerinnung und peripartale Blutung, dem»airway management«speziell in der Schwangerschaft sowie zu geburtshilflichen und anästhesiologischen Komplikationen vervollständigen dieses umfassende Werk zur geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie. Es schließt sich, last but not least, ein Themenblock an, der den Schwerpunkt auf organisationale und medikolegale Themen, aber auch auf Hygiene und die sogenannten»human Factors«legt, die allesamt ein ganz zentrales Element mit zunehmender Bedeutung in der geburtshilflich-anästhesiologischen Betreuung darstellen. Typische Fallkonstellationen, in denen das Wissen aus allen Kapiteln kursorisch vereint ist bzw. zusammengeführt wird, runden die Darstellung gelungen ab. Als Dreingabe findet sich eine wertvolle Zusammenstellung von Internetlinks und Webseiten wichtiger Anästhesiegesellschaften und professioneller Vereinigungen sowie eine Quintessenz aus mittlerweile vielen Jahren»CIRS-AINS«zum Thema Geburtshilfe und geburtshilfliche Anästhesie. Das Buch ist systematisch aufgebaut und didaktisch hervorragend gegliedert und schreckt auch nicht vor dem richtigen Umgang mit (Beinahe-)Fehlern zurück. Ich bin mir sicher, dass das vorliegende Werk direkt nach seiner»geburt«die besten Chancen hat, das neue Standardwerk für die geburtshilfliche Anästhesiologie in Deutschland zu werden. Es bleibt zu hoffen, dass jeder im Kreißsaal tätige Anästhesist Zugriff darauf haben wird. Freuen Sie sich darauf! Prof. Dr. Thomas Volk 1. Sprecher des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie und geburtshilfliche Anästhesie der DGAI Homburg, im Sommer 2017

10 Geleitwort In der deutschsprachigen medizinischen Fachliteratur fehlt bis heute eine fundierte Monographie zur geburtshilflichen Anästhesie. Umso mehr ist Peter Kranke zu danken, dass er mit dem vorliegenden Werk diese Lücke schließt. Die moderne Geburtshilfe hat der Anästhesiologie sehr viel zu verdanken. Ohne die Verfahren zur Schmerzerleichterung wäre eine effektive Unterstützung von Hebammen und Geburtshelfern für viele der gebärenden Frauen gar nicht möglich. Die voranästhesiologische Zeit in der Geburtshilfe ist geprägt von ausweglosen Situationen, in denen den Frauen während der Entbindung medizinisch nicht mehr zu helfen war, sie alleine gelassen waren in ihrem Kampf gegen Schmerz und Tod. Umso wichtiger ist die vorgelegte Monographie, die einen weiten Bogen spannt von Berichten über die schlimme lange Zeit ohne Anästhesie, deren vorsichtige Anfänge bis hin zu den verschiedensten schmerzstillenden Techniken, die heute am Kreißbett zur Anwendung kommen. Dabei werden die physiologischen Grundlagen der Medikamentenwirkung bei Schwangeren genauso beleuchtet wie die Umstellung des Kindes vom intrauterinen auf das extrauterine Leben, in deren Zusammenhang dem Plazentatransfer von Substanzen große Bedeutung zugeschrieben wird. Die Geburt ist der einzige physiologische Vorgang, der mit erheblichen Schmerzen verbunden ist. Die Natur sendet der werdenden Mutter Schmerzsignale, die sie auf die bevorstehende Geburt aufmerksam macht und alle Vorbereitungen treffen lässt. Bei diesen präpartalen Maßnahmen ist der Anästhesist zu einem entscheidenden Begleiter geworden. Bereits im Vorfeld kann er der Schwangeren die Angst vor den Geburtsschmerzen nehmen, ja mithilfe der Periduralanästhesie (PDA) sogar Schmerzfreiheit versprechen. Selbst die Kaiserschnittgeburt ist bei vollem Bewusstsein möglich, sodass die junge Mutter den ersten Schrei ihres Kindes miterleben kann. Das vorliegende Buch zeigt ferner die verschiedenen Facetten und Möglichkeiten der Anästhesie im Rahmen der Kaiserschnittentbindung auf, wobei an erster Stelle die Sicherheit für Mutter und Kind steht. Der Wechsel vom regionalen Verfahren zur Vollnarkose ist etabliertes Wissen, ebenso die postpartale Fortführung der Regionalanalgesie in den ersten Stunden nach der Entbindung, um den akuten Wundschmerz zu unterdrücken. In unserer Gesellschaft verbinden die meisten Menschen die Geburt mit einem freudigen Ereignis. Die Anästhesie kann zu diesem Glück beitragen, muss aber neben dem Einzigartigen das Wesentliche im Auge behalten: Es geht immer um zwei Leben, das der Mutter und das des Kindes. Aus diesem Grunde gehört die anästhesiologische Betreuung von Schwangeren zu den anspruchsvollsten Aufgaben dieses Fachgebietes und verdient eine besondere Beachtung. Der Anästhesist muss den akuten Notfall mit plötzlich auftretendem Herztonabfall beim Kind und schweren Blutungen bei der Mutter genauso beherrschen wie die optimal terminierte Applikation der PDA bei der Gebärenden und deren einfühlsame Betreuung rund um die Geburt. Dabei ist das enge Zusammenspiel von Anästhesisten, Geburtshelfern und Hebammen die unabdingbare Voraussetzung für den medizinischen Erfolg. Ein stetiges»team- Training«im Kreißsaal ist hierfür die beste Vorbereitung.

11 Geleitwort XIII Die geburtshilfliche Anästhesie wurde inzwischen zu einer Subspezialität mit mannigfaltigen Anwendungsmöglichkeiten, sie ist weit mehr als nur ein Teil der allgemeinen Anästhesie. Um in diesem Spezialgebiet erfolgreich tätig zu sein, muss der Anästhesist eine entsprechende Ausbildung im Management der verschiedenen geburtshilflichen Situationen erlangen. Langjährige Erfahrungen aus der Intensivmedizin oder aus dem Schockraum kommen ihm dabei genauso zugute wie die gelernte und vertiefte Anwendung der Regionalanästhesie. Er muss die verschiedenen schwangerschaftsspezifischen Krankheitsbilder, wie zum Beispiel die Präeklampsie, kennen und eine auf diese Spezialfälle abgestimmte Anästhesie beherrschen. Die Logistik bei vital bedrohlichen Zuständen im Kreißsaal muss er organisieren können, aber auch medikolegale Aspekte in der Zusammenarbeit mit Geburtshelfern, Hebammen und Kinderärzten berücksichtigen. Eine besondere Herausforderung ist die Narkose beim nichtgeburtshilflichen Eingriff einer Schwangeren, z. B. bei der Operation eines akuten Abdomens oder eines Mammakarzinoms: Das intrauterine Kind wird immer»mitnarkotisiert«und muss entsprechend überwacht werden. Die aktuell zunehmenden Kaiserschnittraten demonstrieren einerseits die große Attraktivität der anästhesiologischen Regionalverfahren, andererseits bergen sie auch in sich die Gefahr, eine extreme Richtung in der Geburtshilfe einzuschlagen, deren langfristige Auswirkungen noch nicht in vollem Umfang bekannt sind. Das ethische Prinzip des rechten Maßes (»Mesotes«), das Aristoteles ( v. Chr.) seinem Sohn Nikomachos mit auf den Weg gegeben hat, sollte auch hier Richtlinie medizinischen Handelns sein. Die richtige Mitte in Indikationsstellung, Art der Anwendung und Durchführung der Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe zu finden, liegt in der Verantwortung von Anästhesisten und Geburtshelfern gleichermaßen. Die vorgelegte Monographie von Peter Kranke leistet hierzu einen essenziellen Beitrag und bietet eine exzellente Orientierung auf dem sich rasant entwickelnden Gebiet der geburtshilflichen Anästhesie. Herausgeber und Verlag gratuliere ich sehr herzlich zu diesem Erstlingswerk in deutscher Sprache und wünsche ihm eine weite Verbreitung, letztlich zum Wohle der uns anvertrauten Frauen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. em. Prof. Dr. Johannes Dietl Geburtshelfer und ehemaliger Direktor der Universitätsfrauenklinik Würzburg Würzburg, im Sommer 2017

12 Der Herausgeber Der Herausgeber, Univ.-Prof. Dr. Peter Kranke, leitet seit 2007 als Oberarzt der Anästhesie den klinischen Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe. Nach dem Studium der Medizin in Würzburg, Heidelberg und dem Kantonsspital Baden in der Schweiz erfolgte die Facharztweiterbildung bei Prof. Dr. Dr. h.c. N. Roewer an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums Würzburg. In dieser Zeit absolvierte der Herausgeber einen MBA-Studiengang (Allgemeines Management) an der Universität Würzburg in Kooperation mit der Boston University und der Florida Gulf Coast University. Nach Habilitation im Fach Anästhesiologie und Erwerb u. a. der Zusatzqualifikationen»Intensivmedizin«,»Notfallmedizin«,»Schmerztherapie«,»Palliativmedizin«und»Ärztliches Qualitätsmanagement«erfolgte im Jahr 2009 der Ruf auf eine W2-Professur für Anästhesiologie an der Universität Würzburg mit Übernahme der Verantwortung als Leiter der klinischen Forschung. Verbunden mit der klinischen Zuständigkeit für den Bereich Geburtshilfe ist eine langjährige Fokussierung auf Themen der geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie in klinischer und wissenschaftlicher Hinsicht. In diesem Zusammenhang erfolgte die Mitarbeit an Leitlinien und Handlungsempfehlungen mit Bezug zur geburtshilflichen Anästhesie auf nationaler (Handlungsempfehlung geburtshilfliche Anästhesie, Leitlinien der DGGG), europäischer (ESA-Guideline zur Nüchternheit vor Narkosen, European Society of Cardiology guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy) und internationaler Ebene (SAMBA Empfehlung zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen). Der Herausgeber ist Mitglied zahlreicher nationaler und internationaler Gesellschaften. So ist Prof. Kranke gegenwärtig unter anderem Mitglied des Komitees»Obstetric Anaesthesiology«des Scientific Committee der European Society of Anaesthesiology (ESA) sowie Mitglied des»obstetric Anaesthesia Committee«der World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) und seit mehreren Jahren Schriftführer des Arbeitskreises Regionalanästhesie und geburtshilfliche Anästhesie der DGAI. Der Herausgeber hat über 200 wissenschaftliche Manuskripte und Übersichtsartikel bzw. Buchbeiträge in Zeitschriften mit Peer-review-Verfahren veröffentlicht und ist Peer-Reviewer und Mitglied von Editorial Boards namhafter Zeitschriften auf dem Gebiet der Anästhesie und perioperativen Medizin. Seit 2009 ist Prof. Kranke Associate Editor des European Journal of Anaesthesiology. Forschungsschwerpunkte umfassen im Rahmen von klinischen Studien (IIT, Phase II und III, observationale Studien) und systematischen Übersichtsarbeiten bzw. Cochrane Reviews eine Vielzahl an Fragestellungen der perioperativen Medizin. Schwerpunkte hierbei sind die Patientenzufriedenheit mit der perioperativen Phase (u. a. der geburtshilflichen Analgesie), die Vermeidung von Beschwerden, welche die Rekonvaleszenz der Patienten verzögern (wie z. B. Übelkeit und Erbrechen, postoperative Schmerzen), der Einsatz von Ultraschall in der perioperativen Medizin sowie die geburtshilfliche Analgesie

13 Der Herausgeber XV und Anästhesie. Rezente Themenschwerpunkte sind Untersuchungen zur Persistenz von Schmerzen nach Sectio caesarea und die Durchführung eines Cochrane Reviews zur geburtshilflichen Analgesie bei vorliegenden Kontraindikationen für die Durchführung neuroaxialer Verfahren. Im klinischen Alltag liegen Prof. Kranke eine sichere, patientenzentrierte und empathische geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie unter Berücksichtigung der besten zur Verfügung stehenden Evidenz besonders am Herzen. Als Lehrer und Lehrbeauftragter der Klinik ist der Herausgeber bestrebt, eine Einstellung und Denkweise zu vermitteln, die das Wohl von Mutter und Kind im Hinblick auf Komfort und Sicherheit in den Vordergrund stellt und dabei verinnerlicht, dass Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist und deshalb einem steten Wandel unterworfen sein wird. Getreu dem Motto:»Das Bessere ist der Feind des Guten«

14 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen 1»Ich kann kein Glück empfinden die arme Frau hat so gelitten!« J. Dietl 1.1»Ich schreibe mit zitternder Feder « Instrumentenmissbrauch »Obwohl es ein Werkeltag war, feierte Alles« »Zwei Generationen sind gegangen, gegangen in einem Augenblick « »Ich habe den Gedanken gehasst, Kinder zu bekommen « »Immer heftiger wurden die Schmerzen und das entsetzliche Schreien « Literatur Geschichte der geburtshilflichen Anästhesie M. Goerig, H. Wulf 2.1 Die Anfänge und der heutige Stand der Inhalationsanalgesie bei geburtshilflichen Eingriffen Von der Kälteanästhesie zu modernen Lokalanästhesietechniken Anästhesie zur Sectio-Entbindung Weitere Meilensteine im Rahmen der geburtshilflichen Anästhesie Wer darf bei Schwangeren Schmerztherapie betreiben? Lehrbücher und Journale zur geburtshilflichen Anästhesie Geburtshilfliche anästhesio logische Arbeitskreise Aktuelle Entwicklung und Qualitätssicherung Chronologischer Überblick Literatur Schwangerschafts- und Geburtsrisiken S.T. Neuhaus, D. Bremerich 3.1 Einleitung Müttersterblichkeit »Maternal near miss morbidity«mütterliche Beinahetodesfälle Datenqualität Ursachen anästhesiebedingter Mortalität und Morbidität Anästhesieassoziierte Sterblichkeit Literatur Psychosomatische Aspekte, Geburtserfahrung und nichtpharmakologische Techniken der Analgesie M. Abou-Dakn 4.1 Allgemeine Grundlagen Psychosomatische Aspekte der modernen Geburtsmedizin Birth experience (»Geburtserfahrung«) Betrachtung zur Schmerztherapie Die hormonellen Aspekte der physiologischen Geburt

15 Inhaltsverzeichnis XVII 4.6 Frühzeitiger Hautkontakt nach der Geburt Komplementäre Verfahren zur Schmerztherapie Literatur II Physiologie und Anatomie 5 Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft H. Aust 5.1 Historische Betrachtung und Einführung Hormonelle Grundlagen Geschlechtsorgane Herz-Kreislauf-System Respiratorisches System Hämatologie Gerinnung Harnwege Magen-Darm-Trakt Haut Nervensystem Stoffwechsel Immunsystem Literatur Plazentaanatomie und -physiologie mit utero plazentarem Kreislauf N. Engel, J.-U. Schreiber 6.1 Einleitung Anatomie Anatomie des uteroplazentaren Kreislaufs Entwicklung des Plazentar kreislaufs Determinanten des uterinen Blutflusses Regulation des uteroplazentaren Blutflusses Verteilung des Blutflusses Physiologie Literatur Physiologie des Feten D. Singer 7.1 Eckdaten der intrauterinen Entwicklung Fruchtwasser Plazenta Adaptive Vorgänge im Mutterleib Literatur

16 XVIII Inhaltsverzeichnis III Pharmaka 8 Pharmakotherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit R. Böhm, H. Ohnesorge 8.1 Einleitung Pharmakologisch relevante Veränderungen während der Schwangerschaft Blut-Plazenta-Schranke Blut-Milch-Schranke Einteilung der Risikoklassen Off-label-Use in der Schwangerschaft und Stillzeit Substanzklassen Literatur Medikamente in der Geburtshilfe T. Hüppe, Z. Takacs, W. Wilhelm 9.1 Medikamente zur Geburts einleitung Tokolytika Uterotonika Medikamente zur Lungen reifung Medikamente zum Abstillen Medikamente zur Aspirationsprophylaxe Rückenmarknahe Gabe von Opioiden und Lokalanästhetika Kardiovaskulär wirksame Medikamente Gerinnungspräparate Kolloidale Infusionslösungen (Hydroxyethylstärke) Literatur Präpartale Anästhetika exposition und kindliche Entwicklung K. Becke 10.1 ZNS-Entwicklung und Anästhetika Intrauterine Chirurgie Anästhesie während der Schwangerschaft Analgesie unter der Geburt Regional-/Allgemeinanästhesie zur Sectio Exposition von Mitarbeitenden Literatur IV Geburt, geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie 11 Normaler Schwangerschaftsverlauf und normale Geburt M. Papsdorf, A. Wöckel 11.1 Grundlagen Feststellung der Schwangerschaft Schwangerschaftsvorsorge Die normale Geburt Literatur

17 Inhaltsverzeichnis XIX 12 Risikoschwangerschaft, Schwangerschaftserkrankungen und pathologische Geburt M. Papsdorf, A. Wöckel, P. Kranke 12.1 Risikoschwangerschaft Schwangerschaftserkrankungen Frühgeburt Mehrlinge Intrauterine Wachstums restriktion Placenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Pathologische Geburt Pathologie der Nachgeburts periode Literatur Analgesie zur Spontangeburt J. Wallenborn, P. Kranke 13.1 Geburtsschmerz und Phasen der Geburt Neuroaxiale Analgesie zur Linderung des Wehenschmerzes Nichtneuroaxiale Verfahren der Geburtserleichterung Schmerztherapie nach normaler Entbindung Literatur Anästhesie zur Kaiserschnittentbindung D. Chappell, P. Kranke, J. Jedlicka 14.1 Geschichte der Kaiserschnitt entbindung Indikation zur Schnittentbindung Operatives Vorgehen Vorbereitung und Prämedikation Monitoring und Operations vorbereitung Regionalanästhesie zur Schnittentbindung Vorteile und Nachteile der Allgemeinanästhesie zur Schnittentbindung Nachbetreuung und post operative Schmerztherapie Sekundäre Sectio caesarea bzw. Not-Sectio Literatur Sonstige Eingriffe vor, während und nach der Geburt S. Weber 15.1 Einleitung Spätabort Operative Therapie bei Zervix insuffizienz Präpartale Prozeduren beim Feten Intrauterine Transfusion Äußere Wendung EXIT-Prozedur Manuelle Plazentalösung und Nachkürettage Versorgung von Geburts verletzungen Tubensterilisation Literatur

18 XX Inhaltsverzeichnis V Prä-, peri- und postpartale Betreuung/Beurteilung von Mutter und Kind 16 Geburtsüberwachung J. Gnirs, K.T.M. Schneider 16.1 Einleitung Historischer Rückblick Kardiotokographie (CTG) Fetale Blutgasanalyse (FBA) Weitere Methoden Intrapartale Reanimation, Amnioninfusion Intrapartale Diagnostik und Prävention der Geburtsasphyxie Literatur Beurteilung des Neugeborenen und Reanimation J. Wirbelauer, C.P. Speer 17.1 Das gesunde Neugeborene Störungen der Adaptation an das extrauterine Leben Dokumentation und medizinrechtliche Aspekte Literatur VI Nichtgeburtshilfliche Anästhesie und Analgesie 18 Nichtgeburtshilflicher Eingriff bei Schwangeren J. Wallenborn 18.1 Einleitung Risiken für Mutter und Kind Auswirkungen der Medikamente zur Anästhesie Anästhesiologisches Management Besonderheiten chirurgischer Eingriffe Perioperative Überwachung des Feten und postoperative Besonderheiten Literatur Reproduktionsmedizin U. Zollner 19.1 Einleitung Diagnostik Therapie Risiken der Therapie Literatur VII Notfälle, Zwischenfälle, Komplikationen und deren Prävention 20 Geburtshilfliche Notfälle C. Vonlanthen, O. Lapaire, T. Girard 20.1 Einleitung Anästhesiologische Maßnahmen

19 Inhaltsverzeichnis XXI 20.3 Der eklamptische Anfall Nabelschnurvorfall Fuß- oder Armvorfall Schulterdystokie Uterusruptur Vorzeitige Plazentalösung Erschwerte Kindsentwicklung bei der Sectio Sepsis Fruchtwasserembolie Akute Lungenarterienembolie Literatur Anästhesiologische Komplikationen A. Zettl, T. Girard 21.1 Einleitung Intoxikation mit Lokalanästhetika Totale Spinalanästhesie Subdurale Blockade Medikamentenverwechslung Kreislaufstillstand und Peri-mortem-Sectio Maligne Hyperthermie Pulmonale Aspiration Postpunktioneller Kopfschmerz Postpartale Nervenläsion Epidurales Hämatom und epiduraler Abszess Literatur Gerinnung in der Schwangerschaft und peripartale Blutung L. Kaufner, Chr. von Heymann 22.1 Die peripartale Gerinnungssituation Nichtchirurgische Therapie der peripartalen Blutung (PPH) Weitere Therapiemaßnahmen bei peripartaler Blutung Literatur Atemwegsmanagement J. Hinkelbein, H. Drinhaus 23.1 Anatomische und physiologische Besonderheiten der Atemwegssicherung bei Schwangeren Anatomie der Atemwege Wahl des Anästhesieverfahrens und Aufklärung Personal und Material Praktisches Vorgehen Schwieriger Atemweg Atemwegsmanagement schwangerer Patientinnen für nichtgeburtshilfliche Eingriffe 534 Literatur

20 XXII Inhaltsverzeichnis VIII Intensivtherapie 24 Intensivtherapie bei Schwangeren D.H. Bremerich, S. Neuhaus 24.1 Einleitung Epidemiologie Mütterliche Morbidität Besonderheiten in der Behandlung intensivtherapiepflichtiger Schwangerer Radiologische Diagnostik Effekt auf den Feten Intensivtherapeutisches Vorgehen bei geburtshilflichen Patientinnen Spezielle intensivmedizinische Krankheitsbilder Literatur IX Organisation und Qualität der geburtshilflichen Anästhesie 25 Organisation und medikolegale Aspekte in der Geburtshilfe und geburtshilflichen Anästhesie W. Gogarten 25.1 Einleitung Strukturmerkmale geburtshilflicher Kliniken Personelle Voraussetzungen Beispiel aus der Praxis Neugeborenenversorgung Strukturelle Anforderungen Wirtschaftliche Aspekte Literatur Qualitätsindikatoren in der geburtshilflichen Anästhesie D. Baro, L. Messroghli 26.1 Qualitätsindikatoren im Gesundheitswesen Qualitätsindikatoren in der Anästhesiologie Qualitätsindikatoren in der Geburtshilfe Qualitätsindikatoren in der geburtshilflichen Anästhesie Ausblick Literatur Infektionsprävention in der geburtshilflichen Anästhesie S. Schulz-Stübner 27.1 Allgemeine Grundlagen und Standardhygiene Der Anästhesiearbeitsplatz im Kreißsaal und im Sectio-Operationssaal Vorbereiten der Medikation Regionalanästhesie im Kreißsaal und im Sectio-Operationssaal Besonderheiten durch die Anwesenheit von Angehörigen Versorgung der Angehörigen und Neugeborenen versorgung Impfstatus und Personal screening Perioperative Antibiotika prophylaxe Literatur

21 Inhaltsverzeichnis XXIII 28 Teamtraining, Simulation und interdisziplinäre Zusammenarbeit im Kreißsaal L. Kaufner, Chr. von Heymann 28.1 Teamtraining und Simulation: Chancen und Vorteile Notfälle im Kreißsaal Grundlagen von Teamtraining und Simulation Erfolgsfaktoren eines Team trainings und einer Simulation im Kreißsaal Teamtraining und Simulation am Beispiel der Not-Sectio Nutzen der Simulation im Kreißsaal Literatur X Typische Fallkonstellationen, Zwischenfälle und Internetressourcen 29 Fallkonstellationen P. Kranke 29.1 Einleitung Fall 1: Analgesie zur Spontan geburt mittels Epiduralkatheter Fall 2: Analgesie zur Spontan geburt mittels kombinierter Spinal-Epidural-Analgesie Fall 3: Primäre Sectio caesarea bei Beckenendlage Fall 4: Not-Sectio in Intubationsnarkose bei liegendem Epiduralkatheter Fall 5: Geburtshilfliche Analgesie bei Kontraindikationen für ein neuroaxiales Verfahren Fall 6: Manuelle Plazentalösung und Versorgung einer Geburtsverletzung bei liegendem PDK Fall 7: Postpartale Blutung Fall 8: Akutes Abdomen (Appendektomie) während der Schwangerschaft Komplikationen und Zwischenfälle in der Geburtshilfe: CIRS-Berichte aus der Geburtshilfe und geburtshilflichen Anästhesie M. St.Pierre 30.1 Grundlagen Fall Fall Fall Fall Fall Literatur Geburtshilfe und geburtshilfliche Anästhesie im Internet: Links, Apps und Downloads P. Kranke 31.1 Einleitung Fachgesellschaften und Organisationen Online Tutorials und Web-Präsentationen Serviceteil Stichwortverzeichnis

22 Autorenverzeichnis Abou-Dakn, Michael, Prof. Dr. Klinik für Geburtshilfe St. Joseph Krankenhaus Berlin Tempelhof Wüsthoffstraße Berlin, Germany Aust, Hansjörg, Priv.-Doz. Dr. Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Ilmtalklinik Pfaffenhofen Krankenhausstraße Pfaffenhofen a. d. Ilm, Germany Baro, Daniel, Dr. Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai Frankfurt, Germany Becke, Karin, Dr. Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Klinik Hallerwiese/Cnopf sche Kinderklinik St. Johannis-Mühlgasse Nürnberg, Germany Böhm, Ruwen, Dr. Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Arnold-Heller-Straße Kiel, Germany Bremerich, Dorothee, Prof. Dr. Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Agaplesion Frankfurter Diakonie Kliniken GmbH Agaplesion Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Straße Frankfurt, Germany Chappell, Daniel, Prof. Dr. Klinik für Anaesthesiologie der Universität München Campus Großhadern Marchioninistraße München, Germany Dietl, Johannes, Prof. em. Dr. Josef-Schneider-Straße Würzburg, Germany Drinhaus, Hendrik, Dr. Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Köln Kerpener Straße Köln, Germany Engel, Nicole, Dr. Department of Anaesthesia Maastricht University Medical Center P.O. Box Maastricht, The Netherlands Girard, Thierry, Prof. Dr. Departement für Anästhesie, Operative Intensivbehandlung, Präklinische Notfallmedizin und Schmerztherapie Universitätsspital Basel Spitalstrasse Basel, Switzerland Gnirs, Joachim, Prof. Dr. Dr. med. habil. Islas Baleares C/Arquitecto Francisco Casas Bendinat, Calvia, Spain Goerig, Michael, Prof. Dr. Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistraße Hamburg, Germany