ÖGARI Quellleitlinie zur präoperativen PatientInnenevaluierung

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1 ÖGARI Quellleitlinie zur präoperativen PatientInnenevaluierung Präambel Zuständigkeit der Anästhesie: Das perioperative Patientenrisiko beinhaltet neben dem Risiko des operativen Eingriffs sowohl anästhesie - als auch patientenbezogene Risken. Die AnästhesistIn entscheidet schlussendlich nach Abwägung aller Faktoren über die Eignung der PatientIn für den geplanten Eingriff unter gleichzeitiger individueller Risikostratifizierung. Die Empfehlungen der Arbeitsgruppe gelten für elektive Eingriffe in Allgemeiner Anästhesie, Regionalanästhesie, und Eingriffe mit Anästhesie stand by (monitored anesthesia care.) Das anästhesiespezifische Risiko unterliegt der alleinigen Einschätzung des Anästhesisten, der selbständig und unabhängig für Planung, Wahl und Durchführung des jeweiligen anästhesiologischen Verfahrens verantwortlich ist. Die Einschätzung des patientenbezogenen Risikos ist ebenfalls Aufgabenbereich der Anästhesie. Bei Bedarf können andere Fachdisziplinen wie Innere Medizin, Pädiatrie, Neurologie etc. beratend beigezogen werden. Die in solchen Konsilien gewonnenen medizinischen Informationen verstehen sich als Teil der Entscheidungsfindung in der präoperativen Riskoabschätzung. Die medizinische Letztverantwortung obliegt jedoch immer dem narkoseführenden Anästhesisten und dem Chirurgen. Zusammen mit dem Operateur wird das perioperative Gesamt-Risiko des Patienten beurteilt und gemeinsam das optimale Vorgehen definiert.

2 Einleitung Die präanästhesiologische Untersuchung besitzt zentrale Stellung im perioperativen PatientInnenmanagement. Die in diesem Rahmen durchgeführten Befunderhebungen können und sollen kein Screening im Sinne einer Gesundenuntersuchung sei, sondern die PatientInnen optimal auf den geplanten Eingriff vorbereiten und das individuelle Risiko in Bezug auf die perioperative Morbidität und Mortalität abschätzen, bzw. nach Möglichkeit vermindern. Das perioperative Risiko: Das perioperative (Gesamt-) Risiko besteht aus folgenden 3 Einzelrisiken: A: Patientenbezogenes Risiko B: Eingriffsbezogenes Risiko C: Anästhesiespezifisches Risiko Jeder Patient bzw. im Bedarfsfall auch dessen gesetzlicher Vertreter ist von allen beteiligten Fachdisziplinen über deren fachspezifisches Risiko aufzuklären und das jeweilige Vorgehen im Bedarfsfall an diese Erkenntnisse anzupassen. Ad A: Das patientenbezogene Risiko bezieht sich auf den Allgemeinzustand der PatientInnen, der sich aus der Summe ihrer Erkrankungen, ihrem Alter und ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit ergibt. Ad B: Nach Festlegung der Operationsindikation und Dringlichkeit durch den Operateur ist im Regelfall auch die Art des Eingriffs und damit das eingriffsspezifische Risiko vorgegeben. In seltenen Fällen muss im Rahmen der Gesamtbeurteilung der zu erwartenden perioperativen Morbidität der geplante Eingriff abgeändert werden. Idealerweise soll präoperativ die Schwere des Eingriffes vom Operateur entsprechend der ÖGARI Empfehlung (siehe Quellleitlinie) definiert werden. Ad. C: Das anästhesiespezifische Risiko ist die Summe aller durch die Durchführung der Anästhesie zu erwartenden negativen Auswirkungen auf den Patienten. (z. B: Unverträglichkeiten,

3 hämodynamische Veränderungen, Akute Oxygenierungs- und Perfusionsstörungen, Maligne Hyperthermie, Pneumothorax (zentraler Venenweg), Zahnschaden bei Intubation usw. ). Die Durchführung der präanästhesiologischen Untersuchung: Die Prä-Anästhesieambulanz So wie jedes andere Fachgebiet ist auch in der Anästhesie die Ambulanz das Merkmal eines klinischen Sonderfaches. Bewährt haben sich Kombinationen von Spezialambulanzen (z.b.schmerzambulanz, kardiologische Ambulanz, pulmologische Ambulanz) Anästhesieambulanz mit Schmerzambulanz bzw. Lungenfunktion), da sich dadurch der Verwaltungsaufwand optimieren und Synergien nutzen lassen. Diese Organisationsform erfordert auch eine entsprechende Minimal-Ausstattung sowohl in personeller als auch technischer Hinsicht. Für einen reibungslosen Ablauf ist außer einem FachärztIn für Anästhesie eine Dipl- Pflegekraft und eine Ordinationshilfe im Sinne einer Sekretärin für den Verwaltungs- und Dokumentationsaufwand zu fordern. Weiters ist anzustreben, dass in der Prä-Anästhesie-Ambulanz das eigenständige Fach Anästhesie auch die für die Erstellung einer Tauglichkeit erforderlichen Befunde großteils selbst durchführen, auswerten und abrechnen kann. Somit sind die technischen und fachlichen Voraussetzungen für eine Blutabnahme, Schreiben eines 12-Kanal-EKG s bzw. die Durchführung einer kleinen Spirometrie sowie deren Auswertung vorzusehen. Idealerweise ergänzt eine Ergometrie bzw. Spiroergometrie die Untersuchungsfazilitäten einer Prä-Anästhesieambulanz. Nach Anamnese-Erhebung und klinischer Untersuchung wird ein schriftlicher Fachbefund - bevorzugt in digitaler Form - erstellt und der Krankengeschichte ders PatientInnen beigelegt. In Sonderfällen kann eine Visite am Bett des Patienten die präanästhesiologische Untersuchung und Aufklärung des Patienten in der Prä-Anästhesieambulanz ersetzen.

4 Aus Sicht der Fachgesellschaft empfiehlt sich eine Vorstellung von elektiven PatientInnen in einer adäquaten Struktur im Sinne einer Prä-anästhesiologischen Ambulanz zum frühest möglichen Zeitpunkt im Anschluss an die Indikationsstellung der Operation und der Vereinbarung des OP-/bzw. Eingriff-Termins (im Falle einer geplanten anästhesieärztlichen Standby-Dienstleistung) zwischen OperateurIn und PatientIn. Präanästhesiologischen Befunde: Präanästhesiologischen Befunde sind streng an die perioperative Risikominimierung gekoppelt und unterstützen den Definitionsprozeß für die funktionelle Fitness eines Patienten für einen Eingriff. Sollten sich im Rahmen der Befundungen pathologische Werte ergeben, die diese funktionelle Fitness nicht beeinflussen, jedoch Auswirkung auf die allgemeine Gesundheit der PatientInnen haben, besteht die Aufgabe der AnästhesistInnen darin, die PatientInnen und deren/dessen ärztliche BetreuerInnen darauf hinzuweisen. Streng genommen dürfen jedoch nur anästhesie-relevante Befunde auf die perioperative Eignung von PatientInnen Bezug nehmen. Bei blander Zwischenanamnese können präanästhesiologische Befunde bis zu 6 Monate alt sein und müssen nicht zwingend direkt unmittelbar vor dem Eingriff angefertigt werden. Eine Ausnahme bilden hier potentiell progressive Krankheitsverläufe chronischer Erkrankungen. Hier ist eine dem individuellen Fall angepasste Vorgehensweise anzustreben. Auf Befunde und anamnestische Daten, über die andere betreuende ÄrztInnen der zu operierenden PatientInnen verfügen, soll idealerweise zurückzugreifen sein Eine wichtige Rolle spielen dabei AllgemeinmedizinerInnen, die oftmals über eine lückenlose Patientenhistorie und zahlreiche Vorbefunde verfügen. Vorhandene Befunde sollen im Originalbeurteilungstext vorliegen. Unauffälligkeit oder etwaige Pathologien müssen beschrieben werden und damit nachvollziehbar sein. Die vor allem bei Laborwerten praktizierte altersbezogene Befundindikation ist zugunsten einer eingriffs- und symptombezogenen gezielten Befunderhebung zu verlassen. Die Herkunft beigebrachter Befunde muss nachvollziehbar sein. Bei Laborbefunden muss das durchführende Labor nach Öquasta-Richtlinien zertifiziert sein.

5 Zeitpunkt der präanästhesiologischen Untersuchung: Eine möglichst frühzeitige präanästhesiologische Abklärung von PatientInnen ist anzustreben. Hierbei ist der Zeitraum zwischen Indikationsstellung und Operationstermin zur vollständigen Abklärung und Risikominimierung zu nutzen. Die präanästhesiologische Erstvorstellung soll aber zumindest am Vortag eines Eingriffes und maximal 3 Monate vor einem Eingriff erfolgen. Dies ist umso wichtiger, je größer der Eingriff und je höher das Patientenrisiko sind. Im Sinne der Optimierung des chirurgischen Aufnahmeprozesses ist heute auch eine ambulante Abwicklung der präanästhesiologischen Untersuchung anzustreben. Form, Inhalt und Anwendung der Empfehlungen: Die Leitlinie der ÖGARI für die präanästhesiologische Evaluierung ist in Kapitel gegliedert, die sich entweder auf bestimmte Organsysteme (z.b. Respirationstrakt, kardiovaskuläres System), Untersuchungen (Laboruntersuchungen) oder Vorerkrankungen bezieht. Grundlage der präoperativen Evaluierung sind Patientenanamnese und klinische Untersuchung. So ist es möglich, für jede präoperative PatientIn individuelle präoperative Befunde zu initiieren. Die Kapitel sind hier im Einzelnen dargestellt: - Anamnese und klinische Untersuchung - Kardiovaskuläre Evaluierung - pulmonale Evaluierung - präoperative Gerinnungsdiagnostik - Labordiagnostik - endokrinologische Vorerkrankungen - perioperatives Medikamentenmanagement Diese Empfehlungen sind bei sorgfältiger Anwendung universell zu verwenden, können allerdings ein Vorgehen im Rahmen seltener bzw. komplexer Grunderkrankungen nicht umfassend darstellen. In solchen Einzelfällen können sie eine weitere Literaturrecherche und Einholung von Expertenmeinungen nicht ersetzen.