Therapiemöglichkeiten der myogenen Dysfunktion. Karoline Krok. Doktorin der Zahnheilkunde. Medizinischen Universität Graz

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1 Diplomarbeit Therapiemöglichkeiten der myogenen Dysfunktion Ein klinischer Vergleich zwischen der Effizienz von Schienentherapie, Manualtherapie und deren Kombination eingereicht von Karoline Krok zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der Zahnheilkunde (Dr. med. dent.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinischen Abteilung für Prothetik, Restaurative Zahnheilkunde und Parodontologie unter der Anleitung von OA Dr. E. Parsché Univ.-Prof. Dr. med. univ. W. Wegscheider Graz, am

2 Eidesstaatliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Karoline Krok eh i

3 Erklärung der Autorin Genderklausel: Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit und Verständlichkeit wurde auf eine geschlechtergerechte Schreibweise unter Verwendung sowohl des weiblichen als auch des männlichen Substantives verzichtet. Es fand lediglich das männliche Substantiv Verwendung. Sofern keine geschlechterspezifischen Unterschiede explizit erwähnt werden, gelten die Resultate sowohl für Frauen als auch für Männer. ii

4 Danksagung Mein besonderer Dank gilt Frau OA Dr. E. Parsché für die gute Betreuung im Rahmen dieser Diplomarbeit und die tatkräftige Unterstützung sowohl bei der Verfassung dieser Arbeit als auch im Rahmen der Studie bei der Erhebung der Daten. Ebenso möchte ich mich bei Herrn Univ.-Prof. Dr. med. univ. W. Wegscheider bedanken, der uns die benötigten Ressourcen in Form von zusätzlichen Räumlichkeiten etc. zur Verfügung gestellt hat. Mein weiterer Dank gilt den beiden Therapeutinnen Frau S. Wogrolly und Frau S. Wutte für die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit. Des Weiteren gilt mein Dank Frau DI I. Mischak für die statistische Auswertung der erhobenen Daten. Auch möchte ich mich bei Frau Ass. M. Hartbauer bedanken, die mir besonders in der Anfangsphase hilfreich zur Seite gestanden ist und für einen reibungslosen Arbeitsablauf gesorgt hat. Ein besonderer Dank gilt an dieser Stelle meinen Eltern, die mir dieses Studium ermöglicht und mich stets dabei unterstützt haben. Für jede Motivation und Unterstützung und die gute Zusammenarbeit während dieser Studie sowie des gesamten Studiums möchte ich mich an dieser Stelle bei meiner Kollegin und Freundin Denise Wagner bedanken. Und nicht zuletzt möchte ich mich auch bei meinem Freund Fabi für seine hilfreichen Anregungen und Inspirationen, für die Motivation und für die Geduld bedanken, mit der er mich immer unterstützt und mir den Rücken gestärkt hat. iii

5 Inhaltsverzeichnis Eidesstaatliche Erklärung... i Erklärung der Autorin... ii Danksagung... iii Inhaltsverzeichnis... iv Abkürzungen... vii Abbildungsverzeichnis...viii Tabellenverzeichnis... x Zusammenfassung... xi Abstract...xii 1. Einleitung Das stomatognathe System in seiner Gesamtheit Das Kausystem - anatomische und funktionelle Grundlagen Okklusion Statische und dynamische Okklusion Kaumuskulatur Hauptmuskeln des Kausystems Nebenmuskeln des Kausystems seitliche Hals- und dorsale Nackenmuskulatur Zungenmuskulatur Kiefergelenk Fossa mandibularis Discus articularis und bilaminäre Zone Capsula articularis Die Kieferbewegung ein mechanisches Zusammenspiel von Okklusion, Kiefergelenk und Muskulatur Grenzbewegungen des Unterkiefers Pathologie des Kausystems Funktionsstörungen iv

6 3.2. Epidemiologie Ätiologie Okklusale Faktoren Traumatische Faktoren Psychosoziale/psychische Faktoren Disposition Myogene Dysfunktionen Okklusal induzierte / neuromuskuläre Dysfunktion Parafunktion Bruxismus Masseterhypertrophie kombinierte Arthromyopathie Diagnostik der Funktionsstörungen Anamnese Die klinische Funktionsanalyse Der Grazer Dysfunktionsindex Dysfunktionsgruppen Die instrumentelle Funktionsanalyse Bildgebende Verfahren Therapie der myogenen Dysfunktionen Medikamentöse Therapie Physikalische Therapie Schienentherapie Stabilisierungsschiene Bruxismusschiene Okklusale Maßnahmen Psychologische Maßnahmen und Entspannungstherapien Manualtherapie Manualtherapie bei myogener Dysfunktion Alternativtherapien v

7 6. Therapiemöglichkeiten der myogenen Dysfunktion - ein klinischer Vergleich zwischen der Effizienz von Schienentherapie, Manualtherapie und deren Kombination Einleitung Studiendesign und Methode Auswahl und Einteilung der Patienten Untersuchung der Patienten Behandlung der Patienten Kontrollen und Reevaluation Auswertung der Daten Ergebnisse Diskussion Der Therapieverlauf der beiden Studien im Vergleich Konklusion Literaturverzeichnis vi

8 Abkürzungen Abb. bzw. CMD CT DI ID IKP Abbildung beziehungsweise craniomandibuläre Dysfunktion Computertomographie Dysfunktionsindex Identifikationsnummer habituelle Okklusion M. Muskulus Mm. MRT Muskuli Magnetresonanztomographie N. Nervus Pat. Patienten Proc. Processus RKP TMD z.b. SPSS retrudierte Kontaktposition temporomandibular joint and muscle disorders zum Beispiel Statistical Package for the Social Sciences vii

9 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: M. masseter & M. temporalis (Putz, R. & Pabst, R. 2006, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen, 22. Auflage, Urban & Fischer, Elsevier, München, S. 66)... 7 Abb. 2: M. pterygoideus lateralis & medialis (Putz, R. & Pabst, R. 2006, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen, 22. Auflage, Urban & Fischer, Elsevier, München, S. 66)... 9 Abb. 3: Nebenmuskeln des Kausystems (Putz, R. & Pabst, R. 2006, Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen, 22. Auflage, Urban & Fischer, Elsevier, München, S. 105) Abb. 4: Sagittalschnitt durch das Kiefergelenk. Aufbau des Discus articularis und seine Beziehung zum M. pterygoideus lateralis (Schmidt, H.-M. 2008, "Kopf und Hals" in Anatomie: Makroskopische Anatomie, Histologie, Embryologie, Zellbiologie, Band 1, Drenckhahn, D., 17. Auflage, Urban & Fischer, Elsevier, München, S. 514) Abb. 5: Das Zusammenspiel von Kau- und Zungenbeinmuskulatur (Waldeyer, A. 2003, Anatomie des Menschen, 17. Auflage, de Gruyter GmbH, Berlin, S. 233) Abb. 6: Mittelwerte der erhobenen Dysfunktionsindices aller Patienten vor, während und nach Therapie Abb. 7: Prozentuelle Verteilung aller Patienten auf die Dysfunktionsgruppen (0, 1, 2, 3) vor, während und nach Therapie Abb. 8: Mittelwerte der Dysfunktionsindices vor, während und nach Therapie in den Therapiegruppen I, II und III viii

10 Abb. 9: Abb. 10: Abb. 11: Prozentuelle Verteilung der Patienten vor und nach Therapie auf die Dysfunktionsgruppen (0, 1, 2, 3) in den Therapiegruppen I, II und III Das subjektive Schmerzempfinden (ja, nein) aller Patienten vor, während und nach Therapie Das subjektive Schmerzempfinden (ja, nein) vor und nach Therapie in den Therapiegruppen I, II und III Abb. 12: Die Druckempfindlichkeit der Kaumuskulatur (M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus lateralis, M. digastricus) aller Patienten vor, während und nach Therapie Abb. 13: Abb. 14: Abb. 15: Abb. 16: Abb. 17: Die Druckempfindlichkeit des M. masseter vor und nach Therapie in den Therapiegruppen I, II und III Die Druckempfindlichkeit des M. temporalis vor und nach Therapie in den Therapiegruppen I, II und III Die Druckempfindlichkeit des M. pterygoideus lateralis vor und nach Therapie in den Therapiegruppen I, II und III Die Druckempfindlichkeit des M. digastricus vor und nach Therapie in den Therapiegruppen I, II und III Mittelwerte der Dysfunktionsindices der beiden Studien vor und nach Therapie ix

11 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Dysfunktionsindex Beobachtung Tabelle 2: Dysfunktionsindex Schmerz Tabelle 3: Dysfunktionsindex Geräusch Tabelle 4: Dysfunktionsindex Mobilität Tabelle 5: Dysfunktionsindex Okklusion Tabelle 6: Dysfunktionsindex Muskeln Tabelle 7: DysfunktionsgruppenTherapieverlauf Tabelle 8: Verteilung der Diagnosen auf das Patientengut Tabelle 9: Reihenfolge des Therapieerfolgs (1., 2., 3.) bezogen auf den Schmerz (objektiv, subjektiv) x

12 Zusammenfassung Hintergrund: Craniomandibuläre Dysfunktionen, insbesondere ihre Diagnostik und Therapie, nehmen einen immer wichtigeren Stellenwert in der zahnärztlichen Praxis ein. In welcher Weise sich die unterschiedlichen Therapieformen jedoch auswirken, ist nicht ausreichend bekannt und soll mithilfe einer Pilotstudie in Form von zwei Diplomarbeiten eruiert werden. Dabei werden Schienentherapie, Manualtherapie und deren Kombination miteinander verglichen. In der vorliegenden Arbeit wird die Fragestellung anhand der myogenen Dysfunktionen (Erkrankung der Kaumuskulatur) behandelt. Ziel: Ziel der vorliegenden Studie war es, eine von Seiten der Zahnmedizin optimale und auf die Bedürfnisse von Patienten mit myogenen Dysfunktionen bestmögliche Therapieform zu finden. Patienten und Methode: 27 Patienten mit myogener Dysfunktion wurden in drei Therapiegruppen unterteilt. Die Behandlung erfolgte mittels Aufbissschienen (10 Patienten), Manualtherapie (7 Patienten) oder beidem (10 Patienten). Mithilfe des Grazer Dysfunktionsindex, der im Zuge der klinischen Funktionsanalyse erhoben wurde, konnte der momentane Funktionszustand des Patienten ausgewertet werden. Dieser wurde jeweils vor, während und nach der Therapie durchgeführt und lieferte somit eine Verlaufskontrolle. Konklusion: Man konnte erkennen, dass die Kombination aus Schienen- und Manualtherapie zu einem schnelleren Absinken des Dysfunktionsindex und der subjektiven Schmerzen sowie zu den besten Behandlungserfolgen führte. Des Weiteren erzielten Patienten mit ausschließlicher Manualtherapie bessere Resultate als Patienten mit alleiniger Schienentherapie. Bezüglich der objektiven Druckempfindlichkeit der Kaumuskulatur schnitt jedoch die alleinige Schienentherapie besser ab als nur die Manualtherapie und somit stellt die Schiene doch einen unverzichtbaren Anteil der Behandlung dar. xi

13 Abstract Background: Craniomandibular dysfunctions, in particular the diagnosis and treatment thereof, are becoming more and more important in dental practices. However, it is not sufficiently known in which way the different types of treatment take effect and this is to be investigated by means of a pilot study in the form of two diploma theses. In the process, splint therapy as well as manual therapy and the combination thereof are to be compared to one another. In this paper, the problem based on myogenic dysfunctions (disorder of the masticatory muscles) is to be examined. Objective: The objective of this study was to find a treatment, which is ideal on the part of dental medicine and which best suits the needs of patients with myogenic dysfunctions. Patients and method: 27 patients with a myogenic dysfunction were divided into three treatment groups. Treatment took place using occlusal splints (10 patients), manual therapy (7 patients) or both (10 patients). By means of the Graz dysfunction index, which was compiled in the course of the clinical functional analysis, the current functional status of the patient was able to be evaluated. In each case, this was conducted before, during and after treatment and therefore, provided a follow-up. Conclusion: It was detected that the combination of splint and manual therapy led to a quicker decline of the dysfunction index and subjective pain as well as to the best therapeutic outcome. Furthermore, patients, who only had manual therapy, achieved better results than patients, who solely had splint therapy. However, regarding the objective pressure sensitivity of the masticatory muscles, sole splint therapy achieved better results than sole manual therapy. Therefore, splints still represent an indispensable portion of the treatment. xii

14 1. Einleitung 1.1. Das stomatognathe System in seiner Gesamtheit Als stomatognathes System in seiner Gesamtheit wird das gesamte, als Einheit funktionierende Kausystem mit all seinen unterschiedlichen Komponenten und Strukturen bezeichnet. Okklusion (Zähne und Parodont), neuromuskuläres System (Kaumuskulatur mit innervierenden Nerven) und Kiefergelenke bilden dabei eine Trias, die zueinander im biomechanischen, funktionellen und neuromuskulären Einklang stehen (Parsché 2006). Um eine gesunde Orthofunktion zu gewährleisten und somit die Harmonie im stomatognathen System zu erhalten, müssen alle beteiligten Gewebe entspannt sein und im Gleichgewicht stehen. Voraussetzung dafür ist eine Harmonie zwischen Front- Eckzahnführung und Kiefergelenken bei bestehender Regel- oder Neutralverzahnung, eine stabile Zentrik und eine gute Kaueffektivität durch maximale Verzahnungstiefe und genügend Freiheit in Exzentrik (Parsché 2006). Obwohl das komplexe Zusammenspiel von ZNS, Muskulatur, Kiefergelenken und Okklusion selbststeuernd und selbstregulierend verläuft (Riegler, Parsché 2007), kann es durch exo- oder endogene Faktoren zu Disharmonien kommen, die durch psychische Faktoren wie Stressbelastung noch verstärkt werden. Denn neben Mastikation, Schlucken, Atmung, und Lautbildung wird dem Kauorgan auch die Stressbewältigung im Sinne der Parafunktionen zugeordnet (Čelar 2006). Diese Disharmonien bewirken eine Störung der Regulation und führen zu einer Verminderung von Leistung und Anpassungsfähigkeit. Abhängig von der Resistenz der beteiligten Gewebe kann eine stomatognathe Disharmonie bzw. Funktionsstörung nun kompensiert oder dekompensiert verlaufen. Die dekompensierte Form ruft beim Patienten subjektiv Beschwerden hervor, die sich in Form von schmerzhaften Muskel- oder Kieferbeschwerden, Kiefergeräuschen und/oder einer veränderten Unterkieferbeweglichkeit äußern. Im Zustand der Kompensation können 1

15 Regulations- und Adaptationsmechanismen bewirken, dass die Funktionsstörung toleriert und der Patient auch jahrelang beschwerdefrei bleiben kann. Sind diese Mechanismen allerdings erschöpft, kommt es zum Ausbruch der teils schmerzhaften craniomandibulären Dysfunktion. Diese kann myogene und/oder arthrogene Symptomatik aufweisen. Nach jahrelangem Bestehen können sie sich als irreversibler morphologischer Schaden manifestieren (Riegler, Parsché 2007). Erkrankungen des stomatognathen Systems, ob myogen oder arthrogen, betreffen oft nicht nur das Kauorgan alleine, sondern können neben Schmerzen im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich auch Funktions-, Bewegungs- bzw. Aktivitätseinschränkungen auslösen und funktionell mit dem gesamten Bewegungsapparat verknüpft sein (Dapprich 2004). Um eine adäquate Funktionstherapie betreiben zu können, bedarf es in diesem Fall nicht nur einer genauen Anamnese und Funktionsdiagnostik, sondern auch einer Überweisung an einen spezialisierten Manualtherapeuten, der sich mit der Wiederherstellung von Bewegungs- und Funktionsfähigeit des Kauorgans und seinen verknüpften Strukturen im menschlichen Körper beschäftigt. So kann eine Behandlung nun mittels Aufbissschienen, aber auch mittels Manualtherapie oder beidem erfolgen. In welcher Weise sich diese Therapieformen auf die unterschiedlichen Funktionsstörungen auswirken ist nicht ausreichend bekannt und soll mit einer Pilotstudie in Form von zwei Diplomarbeiten eruiert werden. Mit der vorliegenden Arbeit wird die Fragestellung anhand der muskulären Dysfunktionen behandelt, während die Fragestellung nach den arthrogenen Dysfunktionen in einer zweiten Diplomarbeit erarbeitet wird ( Therapiemöglichkeiten der arthrogenen Dysfunktion - ein klinischer Vergleich zwischen der Effizienz von Schienentherapie, Manualtherapie und deren Kombination, 2014). 2

16 2. Das Kausystem - anatomische und funktionelle Grundlagen 2.1. Okklusion Der Begriff Okklusion stammt vom lateinischen Wort occludere und bedeutet Verschließung oder Verschluss (Wikipedia 2013). In der Zahnmedizin wird er eingesetzt, wann immer sich Zähne des Unterkiefers mit denen des Oberkiefers berühren, ob punktförmig oder flächig, ob in Ruheposition oder in Bewegung. Unter Okklusion versteht man also jeglichen Berührungskontakt zwischen der Oberkiefer- und Unterkieferzahnreihe (Parsché 2006) und wird durch die Seitenzahnrelation in der Sagittalen, die Seitenzahnrelation in der Transversalen und die Anatomie der Kauflächen bestimmt. Dabei wird die Fläche, auf der sich die Zähne treffen, als Okklusionsebene bezeichnet. Diese ist, wenn man Höckerspitzen und Schneidekanten verbindet, in sagittaler und transversaler Richtung nach unten gekrümmt (Čelar 2006). Die folgenden Gesetzmäßigkeiten führen zu einer physiologischen Okklusion: Betrachtet man die Seitenzähne von der Seite (Sagittalebene), steht die Unterkieferzahnreihe nach mesial versetzt zur oberen, da die oberen mittleren Inzisivi doppelt so breit sind wie die unteren. Daraus resultiert eine 1:2-Verzahnung, in der alle Zähne bis auf den unteren mittleren Schneidezahn und den oberen letzten Molaren zwei Antagonisten aufweisen (Parsché 2006, Čelar 2006). Edward H. Angle definierte 1899 als erster die physiologische Zahnstellung in Sagittalebene, indem er das okklusale Verhältnis der ersten Molaren von Ober- und Unterkiefer beschrieb. In dieser Definition projiziert sich der mesiobukkale Höcker des oberen ersten Molaren auf die Fossa des unteren ersten Molaren. Bis heute gilt diese Verzahnung als Regelverzahnung oder Neutralokklusion (Angle 1899). Auch in transversaler Richtung stehen die Seitenzähne des Unterkiefers mesial versetzt zu denen des Oberkiefers. Das wiederum ergibt sich durch die unterschiedlichen Zahnbogenformen zwischen Ober- und Unterkiefer. Während der Unterkiefer die Form einer Parabel aufweist, hat der Oberkiefer die Form einer halben Ellipse. So werden die 3

17 Unterkieferzähne von den bukkalen Höckern der Oberkieferzähne überragt, woraus eine Höcker-Fossa-Verzahnung resultiert (Lehmann, Hellwig & Wenz 2012, Parsché 2006). Die Anatomie bzw. Struktur der Kauflächen im Seitenzahnbereich und der oralen Flächen im Frontzahnbereich ist aufgrund ihrer Funktion von typischen Merkmalen geprägt. Um Nahrung abschneiden zu können weisen die Schneidezähne scharfe Inzisalkanten auf. Die oberen mittleren Inzisivi bilden mit ihrer schaufelförmigen palatinalen Fläche außerdem eine dentale Führung. Eckzähne sind mit ihrer spitz zulaufenden Form darauf ausgelegt, Nahrung festzuhalten und abzureißen. Zähne des Seitenzahnbereiches zerkleinern bzw. zermahlen die aufgenommene Nahrung. So haben Prämolaren zwei und Molaren vier Höcker. Diese wiederum jeweils eine Höckerspitze und vier Höckerabhänge. Des Weiteren bestehen die Kauflächen der Seitenzähne aus Dreieckswülsten, Fissuren und Randleisten (Zauza 2006) Statische und dynamische Okklusion In der Zahnmedizin differenziert man die statische Okklusion von der dynamischen, die jeweils aus verschiedenen Formen bestehen. Bei der statischen Okklusion treffen sich die Zahnreihen bei unbewegtem Kiefer in geschlossener Position. Bei der dynamischen hingegen kommt es durch die Bewegung des Unterkiefers gegen den Oberkiefer unter Zahnberührung zu Gleitkontakten an oder auf den Zahnreihen (Parsché 2006). Die statische Okklusion mit maximal erreichbarem Vielpunktkontakt zwischen Ober- und Unterkieferzähnen wird als maximale Interkuspidation bezeichnet. Sie ist rein zahhnbezogen zu sehen. Jene statische Okklusion, die gewohnheitsmäßig im Vielpunktkontakt eingenommen wird, nennt man habituelle Okklusion oder habituelle Interkuspidation (IKP). Sie kann durch Zahnverlust, Veränderungen der Zahnstellung oder durch prothetische Veränderungen beeinflusst werden, was wiederum zu Störungen im stomatognathen System führen kann (Sander, Schwenzer & Ehrenfeld 2011). Die retrudierte Kontaktposition (RKP) ist jene statische Okklusion, bei der die Kondylen zentriert und physiologisch in der Fossa articularis stehen, sich aber kein Vielpunktkontakt einstellen kann. Bei der Schließbewegung entsteht so ein erster Kontakt an den Zähnen, 4

18 der als Vorkontakt bezeichnet wird. Dieser wirkt als Störfaktor (okklusale Interferenz) in der Zentrik und bewirkt zwangsmäßig ein Gleiten in die habituelle Position. Wenn der Discus-Kondylus-Komplex allerdings in physiologischer, zentrierter Lage in der Fossa articularis steht und gleichzeitig eine maximale Interkuspidation erreicht wird, spricht man von der zentrischen Okklusion. Sie stellt den Idealfall eines orthognathen Kausystems dar, da alle Gewebe entlastet sind. Diese Übereinstimmung von maximaler Interkuspidation und zentraler Relation kommt nur bei 8% der Bevölkerung vor. Bei den anderen 92% kommt der Kondylus bei maximalem Vielpunktkotakt meist weiter anterior in der Fossa articularis zu liegen (Parsché 2006, Strub et al. 2011). Bei der dynamischen Okklusion spielen die optimale Frontzahnrelation und Eckzahnposition eine physiologische Grundlage, bei der die oberen Frontzähne die unteren sowohl in der Sagittalen (Over-jet), als auch in der Vertikalen (Over-bite) um 2 mm überragen. Der Unterkiefer wird dabei unter Zahnkontakt gegen den Oberkiefer bewegt. Generell werden vier Formen der dynamischen Okklusion unterschieden: Front- Eckzahngeschützte Okklusion, Eckzahngeschützte Okklusion, Unilateral balancierte Okklusion und Bilateral balancierte Okklusion (Parsché 2006). Bei der Front-Eckzahngeschützten Okklusion kommt es zu einer Führung durch die gesamte Frontzahngruppe von Eckzahn zu Eckzahn. Dabei diskludiert der Seitenzahnbereich bei jeglicher Bewegung des Unterkiefers. Mit 57% kommt diese Form der dynamischen Okklusion im natürlichen Gebiss am häufigsten vor. Die Eckzahngeschützte Okklusion ist eine reine Führung durch die Eckzähne, bei der sowohl Front- als auch Seitenzähne bei Unterkieferbewegung diskludieren. Die Unilateral balancierte Okklusion stellt die zweithäufigste Form der dynamischen Okklusion dar. Seitenzähne und Eckzahn der Arbeitsseite führen die Bewegung gleichmäßig als Gruppe (Gruppenführung), die Balanceseite diskludiert. Die Protrusion wird über Front- und Eckzähne geführt. Bei der Bilateral balancierten Okklusion treten sowohl auf der Arbeitsseite, als auch auf der Balanceseite dynamische Okklusionskontakte auf, es kommt zu keiner Disklusion (Parsché 2006, Strub et al. 2011). 5

19 2.2. Kaumuskulatur Die Aufgabe der Kaumuskulatur besteht darin, den Unterkiefer gegen den Oberkiefer zu bewegen (Weiglein 2012). Sie steuert Kieferschluss (Okklusion), Kieferöffnung, Protrusion, Retrusion und Laterotrusion und damit nicht nur die Mastikation, sondern auch Atmung, Schluckakt und Sprachbildung (Čelar 2006, Lehmann, Hellwig & Wenz 2012). Ist das Kausystem in Harmonie, müssen die Muskeln nur kleine Kräfte aufbringen, doch schon kleinste okklusale Interferenzen bis hin zu Parafunktionen können bewirken, dass es beim Kauen zu massiver Überbelastung und dadurch zu massiven Schmerzen kommen kann. Für die Diagnostik einer craniomandibulären Dysfunktion ist die Beurteilung der Kaumuskulatur in klinisch-funktioneller Hinsicht und somit die genaue Kenntnis über die einzelnen Muskeln unbedingt erforderlich. Dazu zählen in erster Linie die Hauptmuskeln des Kausystems, die entwicklungsgeschichtlich aus dem ersten Viszeralbogen entstammen und somit einheitlich von Zweigen des N. mandibularis, einem Ast des N. trigeminus, innerviert werden (Platzer 2003). Zu diesen gehören der M. masseter, der M. temporalis, der M. pterygoideus medialis und der M. pterygoideus lateralis. In zweiter Linie sind es die Neben- oder Hilfsmuskeln (akzessorische Muskeln des Kausystems), sowie Nacken- und Zungenmuskulatur, die eine wesentliche Bedeutung für die Unterkieferdynamik haben, da sie die Hauptmuskulatur in ihrer Bewegungsfunktion unterstützten (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009) Hauptmuskeln des Kausystems M. masseter Der M. masseter ist ein viereckiger Muskel, der im Vergleich zu den anderen Kaumuskeln einen voluminösen Querschnitt aufweist und damit der kräftigste im Kausystem ist. Er gliedert sich in einen oberflächlichen, kräftigen und einen tiefer liegenden Anteil (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009, Jakstat, Ahlers 2007). 6

20 Die Pars superficialis entspringt am Unterrand des vorderen Anteils des Arcus zygomaticus. Bei bilateraler Kontraktion ist er der Hauptschließer unter den Kaumuskeln und für die grobe Kraft zuständig. Dies ist vor allem beim Kauen von großen Bissen, wenn die Okklusalflächen in einem gewissen Abstand zueinander stehen, von Bedeutung. Hier übernimmt die oberflächliche Schicht aufgrund seines Faserverlaufs die Hauptfunktion. Diese verlaufen schräg nach hinten, unten und innen und setzten an der Tuberositas masseterica, an der Außenseite des Angulus mandibulae an. Bei unilateraler Kontraktion unterstützt er Pro- und Laterotrusion zur ipsilateralen Seite (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Die Pars profunda entspringt am hinteren Anteil des Arcus zygomaticus an seiner Innenseite. Er zieht mit seinen senkrecht nach unten, vorne und innen verlaufenden Fasern Richtung Kieferwinkel und inseriert am Ramus mandibulae bis hinauf zur Basis des Proc. coronoideus, wo er mit dem M. temporalis zusammenhängen kann (Weiglein 2012). Durch seine Verlaufsrichtung ist er der Haupt-Retraktor unter den Kaumuskeln und wirkt in dieser Funktion antagonistisch zur superfiziellen Schicht. Zusätzlich beteiligt er sich an Adduktion und Laterotrusion zur ipsilateralen Seite. Abb. 1: M. masseter und M. temporalis M. temporalis Der flächig ausgeprägte M. temporalis ist aufgrund seines großen physiologischen Querschnitts der größte Muskel des Kausystems und aufgrund seiner kräftigen Sehne 7

21 auch der stärkste Heber des Unterkiefers (Platzer 2003). Seinen Ursprung nimmt er breitflächig am Planum temporale und an der Fascia temporalis, verläuft unterhalb des Jochbogens abwärts und inseriert mit seiner derben Sehne sowohl am Proc. coronoideus mandibulae, als auch an der Innen- und Vorderseite des Ramus mandibulae. Er ist für die feine Kraft und Feineinstellung der Okklusion zuständig und reagiert demnach auf okklusale Interferenzen sehr empfindlich (Ash 2006). Auch dieser Muskel kann aufgrund seiner unterschiedlichen Faserzüge funktionell in drei Anteile geteilt werden, einer Pars anterior, media und posterior. Der Faserverlauf der anterioren und medialen Anteile ist mit leichtem Zug nach innen nahezu senkrecht nach unten ausgerichtet, wodurch Pars anterior und Pars media zu den Elevatoren (Mundschließern) gerechnet werden. Zu den Retraktoren wird hingegen die Pars posterior gezählt, dessen Muskelfasern dem gegenüber fast ausschließlich waagrecht nach vorne verlaufen. Nur ein Teil davon verläuft auch nach unten und innen und bewirkt, synergetisch zu den beiden anderen Partes, Adduktion und Laterotrusion zur ipsilateralen Seite (Parsché, Dornhofer & Wieselmann- Penkner 2009). M. pterygoideus lateralis Der zweiköpfige M. pterygoideus lateralis wird als Führungsmuskel bezeichnet, da er bei allen Bewegungen des Unterkiefers mitwirkt und dabei das Kiefergelenk stabilisiert (Platzer 2003). Dieser Muskel ist nicht nur aus anatomischer Sicht, sondern auch strukturell und funktionell in zwei Anteile geteilt. Mit seinem kleineren, schräg nach unten verlaufenden Caput superius entspringt er an der Facies und Crista infratemporalis der Ala major ossis sphenoidalis und strahlt in die Vorderwand der Gelenkskapsel und den Discus articularis des Kiefergelenks ein. Durch seine Verlaufsrichtung nach unten und dem daraus resultierenden Zug nach oben beteiligt er sich an der Schließbewegung. Seine Hauptfunktion besteht darin, den Discus articularis am Ende dieser Bewegung wieder in seine cranioventrale Ausgansposition zurückzuziehen. Zusätzlich unterstützt er durch den Zug nach vorne und innen sowohl 8

22 Protrusion als auch Laterotrusion zur kontralateralen Seite (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Mit dem größeren Caput inferius entspringt er an der Außenseite der Lamina lateralis des Proc. pterygoideus und inseriert in der Fovea pterygoidea colli mandibulae. Da seine Verlaufsrichtung nach oben, hinten und außen gerichtet ist, wirkt er durch den Zug nach unten antagonistisch zur superioren Schicht und zählt dem gegenüber zu den Mundöffnern (Abduktion). Der Zug nach vorne und innen bewirkt synergetisch zum oberen Kopf Protrusion und Laterotrusion zur kontralateralen Seite. Bei beidseitiger Kontraktion zieht der M. pterygoideus lateralis die Kiefergelenksköpfchen zuerst nach vorne und ermöglicht so die Mundöffnung (Schiebler, Korf 2007). Dies entspricht der Translationsbewegung bzw. der Kondylenbahnneigung nach vorne und unten. Bei einseitiger Kontraktion bewegt er das Kiefergelenksköpfchen entsprechend der Benett- Winkel-Bahn zusätzlich nach innen (Mediotrusion) (Parsché, Dornhofer & Wieselmann- Penkner 2009). Abb. 2: M. pterygoideus lateralis und medialis M. pterygoideus medialis Der M. pterygoideus medialis befindet sich an der Innenseite der Mandibula. Er entspringt großteils an der Innenfläche der Lamina lateralis in der Fossa pterygoidea des Proc. pterygoideus und am Tuber maxillae. Seine Fasern verlaufen nach hinten, unten und außen und somit annähernd parallel zur Pars superficialis des M. masseter, der an der Außenseite der Mandibula liegt. Zusammen bilden sie eine Muskelschlinge, die 9

23 sogenannte Masseterschlinge, die den Angulus mandibulae umfasst. Als Ansatz dient dem M. pterygoideus medialis die Tuberositas pterygomandibularis an der Innenseite des Angulus mandibulae (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Durch seinen Faserverlauf liegt seine Hauptfunktion, synergetisch zum M. Masseter, in der Adduktion des Unterkiefers. Gemeinsam beteiligen sie sich zu ca. 55% an der Mundschließung (Stelzenmüller, Wiesner 2010). Bei einseitiger Kontraktion führt er den Unterkiefer auf kontralateraler Seite etwas schräg nach vorne (Protrusion und Mediotrusion) und unterstützt so die Mahlbewegung Nebenmuskeln des Kausystems Mm. suprahyoidei Die obere Zungenbeinmuskulatur dient in erster Linie dazu, das Os hyoideum durch Zusammenwirken mit der antagonistischen, unteren Zungenbeinmuskulatur zu fixieren und damit die Mundöffnung zu ermöglichen. Bei fixiertem Unterkiefer durch die Kaumuskulatur beteiligen sie sich außerdem am Schluckakt und an der Lautbildung, indem sie das Zungenbein und somit den Kehlkopf heben (Weiglein 2012). Ihren Ursprung nehmen die Mm. suprahyoidei am Hyoid, verlaufen nach oben und setzten an der Mandibula an (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). M. digastricus Der M. digastricus besteht aus einem vorderen und einem hinteren Bauch, die durch eine lange Zwischensehne funktionell miteinander verbunden, morphologisch aber voneinander abgegrenzt sind. Diese Sehne wird durch eine Faszienschlinge des Halses am Hyoid befestigt. Der Venter posterior entspringt an der Incisura mastoidea des Os temporale und verläuft nach vorne zum Zungenbein, an dem er über eine sehnige Verbindung in den Venter anterior übergeht. Dieser wiederum verläuft von unten nach oben und inseriert in der Fossa digastrica des Unterkiefers nahe der Symphyse (Weiglein 2012). 10

24 Bei stabilisiertem Os hyoideum unterstützt der Venter anterior durch seinen Zug nach unten die Mundöffnung oder hebt das Zungenbein bei fixiertem Unterkiefer. Durch den Faserverlauf nach vorne zieht der Venter posterior das Unterkiefer nach hinten. Er ist der Hauptretraktor (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). M. mylohyoideus Der M. mylohyoideus bildet mit seinen Muskelfasern den eigentlichen Mundboden. Sie entspringen an der Linea mylohyoidea der Unterkieferinnenseite. Von dort verlaufen sie medianwärts und nach unten, bis sie an der Raphe median zusammentreffen. Mit dem hinteren Teil setzten sie direkt am Zungenbein an (Schmidt 2008). Seine Funktion besteht darin, den Unterkiefer bei fixiertem Zungenbein zu senken bzw. das Zungenbein bei fixiertem Unterkiefer zu heben. Außerdem unterstützt er die Retraktion des Kiefers aus der protrudierten Position (Parsché, Dornhofer & Wieselmann- Penkner 2009). M. stylohyoideus Der schlanke M. stylohyoideus entspringt am Proc. styloideus des Os temporale und setzt seitlich des Zungenbeinkörpers an. Er verläuft parallel zum Venter posterior des M. digastricus nach unten und vorne und zieht das Hyoid nach oben und hinten, um die Retraktion des M. mylohyoideus (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009) und den Schluckakt zu ermöglichen (Schmidt 2008). M. geniohyoideus Dieser Muskel verläuft oberhalb des M. mylohyoideus und parallel zum Venter anterior des M. digastricus (Schmidt 2008). Sowohl Venter anterior des M. digastricus als auch M. geniohyoideus verstärken den Mundboden (Weiglein 2012). Er entspringt an der Spina mentalis des Unterkiefers und inseriert an der Vorderfläche des Zungenbeins. Auch er senkt den Unterkiefer bei fixiertem Hyoid und hebt es bei fixiertem Unterkiefer (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). 11

25 Mm. infrahyoidei Entwicklungsgeschichtlich gehört die infrahyoidale Muskulatur den Längsmuskeln der vorderen Rumpfwand an, die sich am Hals fortsetzt (Schmidt 2008). Sie verläuft hauptsächlich vom Sternum und den medialen Anteilen der Clavicula nach oben zum Zungenbein. Somit wirkt sie nicht nur auf das Hyoid, indem sie es fixiert und so die Mundöffnung ermöglicht, sondern auch auf die Halswirbelsäule (Ash 2006, Platzer 2003). Zur unteren Zungenbeinmuskulatur zählen der. M. omohyoideus, der M. sternohyoideus, der M. sternothyroideus und der M. thyrohyoideus. Abb. 3: Nebenmuskeln des Kausystems Seitliche Hals- und dorsale Nackenmuskulatur Sowohl die seitliche Halsmuskulatur als auch die Nackenmuskulatur haben die Aufgabe, die Abduktoren bei der Mundöffnung zu unterstützen, damit der in der Mundhöhle herrschende Unterdruck überwunden werden kann. Dieser ist bei geschlossenem Mund gegeben und verhindert, dass der Unterkiefer aufgrund der Schwerkraft nach unten fällt. Ohne Hilfsmuskulatur würden die Abduktoren den Mund so nicht öffnen können, sondern den gesamten Kopf nach vorne unten ziehen. Erst durch die Unterstützung der dorsalen und seitlichen Muskelgruppe durch Fixierung des Kopfes nach hinten kann der Unterdruck überwunden und der Mund geöffnet werden (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). 12

26 M. sternocleidomastoideus Der M. sternocleidomastoideus ist ein seitlicher Halsmuskel, der vom Brustkorb schräg nach oben zum Hinterkopf verläuft. Er besteht aus einem oberflächlichen Anteil, der vom manubrium sterni entspringt, und einem etwas tiefer liegenden Anteil, der seinen Ursprung an der Clavicula hat. Im weiteren Verlauf vereinigen sich die beiden Köpfe und inserieren schließlich am Proc. mastoideus und an der Linea nuchalis superior ossis occipitalis (Schmidt 2008), wo er mit dem Ursprung des M. trapezius sehnig verbunden ist (Platzer 2003). Bei einseitiger Kontraktion bewirkt der Muskel eine Drehung des Kopfes zur kontralateralen Seite bei gleichzeitiger Neigung zur ipsilateralen Seite. Als der Kopfhalter unter den Muskeln hält er den Kopf bei Rückneigung durch beidseitige Kontraktion fest oder schiebt ihn wieder nach vorne (Schmidt 2008). Auch bei der Atmung kann der M. sternocleidomastoideus mitwirken, wenn Kopf und Hals fixiert und die übrigen Atemmuskeln (Intercostalmuskeln) gelähmt sind (Platzer 2003). M. trapezius Der dreieckige M. trapezius wird in drei Anteile unterteilt: einer Pars descendens, transversa und ascendens. Von der Linea nuchalis superior, der Protuberantia occipitalis externa und dem Lig. nuchae beginnend entspringt er in weiterer Folge an einer Linie senkrecht nach unten verlaufend von den Dornfortsätzen und den Ligg. Supraspinalia vom 7. Halswirbel bis zum 12. Brustwirbel. Die Fasern aller drei Anteile verlaufen konvergierend nach lateral und inserieren anschließend am äußeren Drittel der Clavicula, am Acromion und an der Spina scapulae (Platzer 2003). Der M. trapezius hat neben seiner Wirkung auf Schultergürtel und Scapula vor allem eine statische Aufgabe, indem er den Kopf stabilisiert und seine Bewegungen unterstützt. So kann er bei Fehlhaltungen überbelastet werden, was wiederum Auswirkungen auf das stomatognathe System haben kann (Jakstat, Ahlers 2007). 13

27 Zungenmuskulatur Zur Zungenmuskulatur zählen der M. genioglossus, der M. styloglossus und der M. hyoglossus. Der M. genioglossus bewirkt das Herausstrecken der Zunge, indem er den Zungenrücken senkt und den Zungengrund nach vorne zieht. Der M. hyoglossus zieht die Zunge wieder zurück. Letztendlich zieht der M. styloglossus die Zunge nach hinten und oben, um den Schluckakt zu ermöglichen (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009) Kiefergelenk Das Kiefergelenk (lat. articulatio temporomandibularis) nimmt im Organismus sowohl anatomisch als auch funktionell eine Sonderstellung ein. Der Unterkiefer ist als einziger Knochen mit zwei Gelenken am Schädel befestigt. Diese sind anatomisch voneinander getrennt, bei Bewegungen des Unterkiefers arbeiten sie aber funktionell immer zusammen. Die Gelenksflächen der Articulatio temporomandibulare sind nicht wie bei anderen Gelenken mit hyalinem Knorpel, sondern mit Faserknorpel und fibrösem Bindegewebe überzogen (Lippert 2011). Funktionell kann das Kiefergelenk als Drehgleitgelenkbezeichnet werden (Rohen, Lütjen-Drecoll 2006), da es nicht nur Scharnierbewegungen um eine bestimmte Achse durchführt, sondern gleichzeitig an der Gelenkscheibe entlang gleiten kann. Es kombiniert Rotation und Translation und besitzt somit keinen fixen Drehpunkt (Lippert 2011). Letztendlich hat die Okklusion eine führende und limitierende Wirkung auf die Kiefergelenke, da sich Form und Funktion der Gelenkskörper an der Zahl, Form und Stellung der Zähne orientiert (Platzer 2003, Weiglein 2012, Ash 2006). Das Kiefergelenk stellt die bewegliche Verbindung zwischen Mandibula und Os temporale her. Die Gelenksflächen am Schläfenbein bilden die Gelenkspfanne. Sie werden vom vorderen Anteil der Fossa mandibularis und dem davor liegenden Tuberculum articulare gebildet. Das walzenförmige Caput mandibulae des Proc. condylaris bildet den 14

28 Gelenkskopf am Unterkiefer (Rohen, Lütjen-Drecoll 2006). Zwischen beiden Gelenksflächen befindet sich der bikonkave Discus articularis, der die Inkongruenz der beiden Gelenksflächen kompensiert (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Der ganze Discus-Kondylus-Komplex wird von einer Gelenkskapsel umschlossen. Mit dieser ist der Discus derart verwachsen, dass er die Gelenkshöhle in eine obere und eine untere Kammer teilt. Da die Kapsel sehr schlaff ist, wird sie durch Gelenkbänder verstärkt und das Gelenk selbst durch kapselunabhängige Bänder in seinen Bewegungen geführt (Weiglein 2012) Fossa mandibularis Die Kiefergelenkgrube liegt an der Schädelbasis und wird von der Pars tympanica und der Pars squamosa ossis temporalis, sowie vom Tuberculum articulare gebildet. Nur der vordere Anteil der Gelenkgrube (Pars squamosa) und das Tuberculum dienen als Facies articularis und sind von gefäßlosem Faserknorpel überzogen. Diese Gelenksfläche ist etwa 2- bis 3-mal größer als die des Kiefergelenksköpfchens. Der hintere, nicht artikulierende Anteil liegt extrakapsulär und ist von derbem Bindegewebe bedeckt (Weiglein 2012). In Ruheposition liegt der Kondylus mandibularis in der Fossa mandibularis. Diese ist am Boden hauchdünn und nicht zur Aufnahme von Druck geeignet. Das Tuberculum articulare wird dagegen in seinem Inneren aus Trabekeln (Knochenbälkchen) durchzogen, wodurch es in der Lage ist, Druckkräfte aufzunehmen (Rohen, Lütjen-Drecoll 2006) Discus articularis und bilaminäre Zone Der faserknorpelige und bewegliche Discus articularis liegt dem Kondylus auf und hat die Aufgabe, die Inkongruenz zwischen den kondylären und temporalen Gelenksflächen des Kiefergelenks auszugleichen und so den Kondylus gegen die Eminentia (Tuberculum articulare) zu stabilisieren (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Er hat eine bikonkave Form mit einem Randzonenbereich von ca. 3-4 mm und einem zentralen Bereich von ca. 1-1,5 mm (Wieselmann-Penkner 2006) und ist mit der Gelenkskapsel verwachsen. Der Discus lässt sich in einen anterioren, intermediären und posterioren 15

29 Abschnitt unterteilen. Der anteriore Anteil ist mit der vordere Gelenkskapsel und dem M. pterygoideus lateralis verwachsen und besteht aus rein fibrösem Material mit eingestreuten Knorpelzellen und kollagenen Fasern (Platzer 2003). Dies bewirkt, dass er den Kondylus bei Bewegungsabläufen gegen die Eminentia articularis stabilisieren kann. Der hintere Abschnitt teilt sich in zwei Faserzüge auf und wird daher als bilaminäre Zone bezeichnet, über die der Discus in die Kapselhinterwand einstrahlt (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Während der obere Faserzug (Stratum superius) aus fibroelastischem Gewebe (Elastinfasern) besteht und am Hinterrand der Fossa mandibularis inseriert, setzt sich der untere Faserzug (Stratum inferius) aus einem straffen, wenig dehnbaren kollagenen Bindegewebe zusammen, inseriert am Hinterrand des Caput mandibulae (Platzer 2003) und verhindert ein Abrutschen des Discus nach ventral (Lippert 2011). Zwischen beiden Faserzügen befindet sich der retroarticuläre plastische Polster, ein lockeres Bindegewebe, in das neben Fettzellen reichlich Blutgefäße und Nervenzellen eingelagert sind, um die Gelenkskapsel zu versorgen (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009, Schmidt 2008). Durch die Verwachsung mit der Gelenkskapsel trennt der Discus das Gelenk in eine obere diskotemporale und eine untere diskomandibulare Kammer. Kapsel und Discus werden daher von Benner als discokapsuläres System bezeichnet (Benner 1993). Abb. 4: Sagittalschnitt durch das Kiefergelenk. Aufbau des Discus articularis (A - D) und seine Beziehung zum M. pterygoideus lateralis 16

30 Capsula articularis Die Articulatio temporomandibularis wird von einer Gelenkskapsel umschlossen und stabilisiert. Diese entspringt am Rande der Fossa mandibularis, schließt nach vorne hin das Tuberculum articulare mit ein und inseriert oberhalb der Fovea pterygoidea am Collum mandibulae (Weiglein 2012). Die Kapsel besteht aus zwei Schichten: einer äußeren Gewebeschicht und einer inneren Synovialschicht. Die äußere Schicht ist schlaff und reich an elastischen Fasern, wodurch ausgedehnte Bewegungen des Kiefergelenks möglich sind (Rohen, Lütjen-Drecoll 2006). Die innere Synovialschicht ist von Zotten ausgekleidet, die an der Produktion der Synovialflüssigkeit beteiligt sind (Schroeder 2000). Dadurch wird ein reibungsarmes Gleiten des Condylus bei Unterkieferbewegungen möglich. Die dünne Gelenkskapsel wird lateral durch das Lig. laterale (temporomandibulare) verstärkt. Es bremst das Caput mandibulae bei retraler und lateraler Bewegung (Schiebler, Korf 2007). Die beiden akzessorischen Bänder, das Lig. Stylomandibulare und das Lig. Sphenomandibulare, führen das Gelenk in seiner Bewegung und stabilisieren es (Lippert 2011), stehen aber in keiner direkten topographischen Beziehung zur Kapsel (Rohen, Lütjen-Drecoll 2006, Ash 2006) Die Kieferbewegung ein mechanisches Zusammenspiel von Okklusion, Kiefergelenk und Muskulatur Wie bereits erläutert wurde, beeinflussen Okklusion, Kiefergelenke und neuromuskuläres System als Komponenten eines funktionellen Systems den Ablauf der Kieferbewegungen. Dabei ist das neuromuskuläre System der bewegende Teil, der die Kiefergelenke und damit den Unterkiefer bewegt (Parsché 2006). Die Zähne in ihrer Zahl, Form, Stellung und Artikulation dienen als Führung dieser Bewegung, da sie Form und Funktion der Kiefergelenke beeinflussen. So werden Bewegungen des Unterkiefers einerseits von der Kaufächenmorphologie (Lippert 2011), andererseits auch vom Gebisszustand (durch z.b. vorhandene Lücken, Vor- oder Kopfbiss) und der Gebissentwicklung, abhängig vom Lebensalter, mitbestimmt (Ash 2006, Platzer 2003, Weiglein 2012, Schroeder 2000). 17

31 Die anatomische Unterteilung der Gelenkshöhle in zwei Kammern durch den Diskus ist aus funktioneller Sicht eine Unterteilung in zwei Gelenke, die einzeln oder zusammen wirken können. Die untere, discomandibulare Kammer fungiert dabei als Scharniergelenk, die obere, discotemporale Kammer als Schiebegelenk (Weiglein 2012). Als Besonderheit gilt bei diesem Gelenk, dass der Gelenkskopf bei den meisten Bewegungen aus seiner Pfanne nach vorne herausgleitet und nicht innerhalb der Pfanne verbleibt (Lippert 2011). Durch die Kombination zweier Gelenke ist eine Vielzahl an komplexen Bewegungsmustern möglich, von denen drei Hauptbewegungen im Vordergrund stehen: Scharnierbewegung: Öffnen und Schließen des Mundes Bei der Öffnungsbewegung wandern beide Kondylen durch Aktivierung der Mundöffner und der Hilfsmuskulatur aus der ursprünglichen cranioventralen Position der Fossa mandibularis in Richtung Tuberculum articulare nach vorne und unten. Der Discus articularis befindet sich vor dieser Bewegung in cranioventraler Position am Kondylus. Primär kommt es zu einer reinen Rotation des Köpfchens um eine stationäre, transversale Achse. Erst im weiteren Bewegungsverlauf gleitet das Köpfchen bei bestehender Rotation mit dem Discus articularis entlang einer gekrümmten Bahn nach ventrocaudal auf das Tuberculum zu (= Translation) (Parsché 2006). Die Rotation findet dabei in der unteren Gelenkskammer, das Gleiten in der oberen Gelenkskammer statt (Schmidt 2008). Der Discus folgt der Bewegung passiv durch seine Befestigung am Kondylus. Am Ende der Öffnungsbewegung befindet sich der Kondylus unterhalb der Eminentia articularis, dazwischen kommt der Discus articularis in rein kranialer Position auf dem Kondylus zu liegen. Der Versatz des Kondylus bei Translation wird als Kondylenbahn bezeichnet. Der Winkel zwischen dieser Bahn und der Achse-Orbitale (Ebene durch das linke Orbitale und den rechten und linken zentrischen Scharnierachsenpunkt) wird als Kondylenbahnwinkel bezeichnet. Er beträgt mittelwertig 45 (Parsché 2006). An der Öffnungsbewegung sind somit vier Muskelgruppen beteiligt: Die Nackenmuskulatur, die den Kopf fixiert; die infrahyoidale Muskulatur, die das Hyoid nach unten fixiert (Abb. 5: z), der M. pterygoideus lat. mit seinem Caput inferius, der die Mundöffnung einleitet, indem er das Kieferköpfchen und somit den Discus articularis 18

32 nach vorne und unten zieht. Und die suprahyoidale Muskulatur, die einerseits das Hyoid nach hinten fixiert (Abb. 5: y: M. stylohyoideus und Venter posterior des M. digastricus) und gleichzeitig den Kiefer öffnet (Abb. 5: x: v.a. M. digastricus mit dem Venter anterior, M. geniohyoideus und M. mylohyoideus) (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009, Schiebler, Korf 2007). Abb. 5: Das Zusammenspiel von Kau- und Zungenbeinmuskulatur Bei der Schließbewegung wandern die Kondylen wieder nach oben und hinten in ihre cranioventrale Ausgangsposition der Fossa mandibularis zurück. Dabei wird der Discus articularis am Ende der Schließbewegung durch den oberen Bauch des M. pterygoideus lateralis in seine Ursprunglage zurückgezogen (Parsché, Dornhofer & Wieselmann- Penkner 2009, Parsché 2006). Die mitwirkenden Muskeln bei der Elevation sind der M. temporalis sowie die Muskelschlinge des M. masseter und M. pterygoideus medialis (Schiebler, Korf 2007, Weiglein 2012). Schlittenbewegung: Vor- und Zurückschieben des Unterkiefers 19

33 Aus geschlossenen Zahnreihen heraus bewegt sich der Unterkiefer mit doppelter Führung nach vorne. Einerseits gleitet er entlang der Kondylenbahn und andererseits gibt ihm die Oberkieferzahnreihe die Gleitbahn vor (Schmidt 2008). Pro- und Retrusion finden nur im oberen, discotemporalen Gelenk statt (Weiglein 2012, Schiebler, Korf 2007). Kondylus und Discus gleiten dabei nach vorne und leicht nach unten in Richtung Tuberculum articulare. Die mitwirkenden Muskeln bei Protrusion sind der M. pterygoideus lat. und die Pars superficialis des M. masseter. Bei der Retrusion beteiligen sich der M. temporalis mit seiner Pars posterior und der M. masseter mit dem unterern Anteil (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). Mahlbewegung: Seitwärtsverschieben des Unterkiefers Die Kondylen der rechten und linken Unterkieferseite stehen bei dieser Bewegung nie auf gleicher Höhe, wodurch die Mandibula in eine leichte Schräglage kommt (Schmidt 2008). Auf der Arbeitsseite dreht sich das Gelenksköpfchen um eine vertikale Achse und wird dabei nach außen bzw. lateral versetzt (Bennett-Bewegung). Auf der Gegenseite, der Nichtarbeitsseite, bewegt sich das Köpfchen aus der Pfanne Richtung Tuberculum articulare heraus und gleitet entlang der Mediotrusionsbahn nach vorne, unten und innen (Schiebler, Korf 2007, Schmidt 2008, Parsché 2006). Die Seitwärtsverschiebung zur Arbeitsseite (Laterotrusion) bewirken der M. pterygoideus lateralis und der M. temporalis, die Mediotrusion (Balanceseite, Nicht-Arbeitsseite) die Mm. pterygoidei medialis und lateralis. Jener Winkel zwischen Mediotrusionsbahn und Sagittalebene wird als Bennett-Winkel bezeichnet. Er beträgt mittelwertig 15 (Parsché 2006) Grenzbewegungen des Unterkiefers Trotz der Vielfältigkeit der Bewegungsmöglichkeiten des Unterkiefers, können auch diese nur innerhalb bestimmter räumlicher Grenzen ablaufen und sind durch die umliegenden Strukturen anatomisch und funktionell limitiert (Wieselmann-Penkner 2006). So werden diese Bewegungen in Funktionsbewegungen und Grenzbewegungen unterteilt. 20

34 Als Funktionsbewegungen werden die physiologischen Unterkieferbewegungen während dem Sprechen und Kauen, aber auch während dem Knirschen und Pressen, also bei Parafunktionen, bezeichnet (Piehslinger 2006). Wird eine Bewegung bis an die ligamentären und knöchernen Grenzen ausgeführt, so wird das als Grenzbewegung bezeichnet. Dazu zählen Öffnungs- und Schließbewegung, Pro- und Retrusion und das Seitwärtsverschieben des Unterkiefers nach rechts oder links. Limitierende Faktoren sind durch die Struktur der Kiefergelenke, den Bandapparat und die Zahnreihen in Okklusion und Artikulation gegeben (Parsché, Dornhofer & Wieselmann-Penkner 2009). 21