Schlafstörungen bei Erwachsenen Vorkommen und Behandlungen

Transkript

1 UNIVERSITÄTS F R E I B U R G KLINIKUM Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Würzburg, Schlafstörungen bei Erwachsenen Vorkommen und Behandlungen Prof. Dr. rer. soc. Dipl. Psych. Dieter Riemann Sektionsleiter

2 Gliederung I. Insomnie - Schlaflosigkeit: Definition, Diagnostik und Differentialdiagnostik II. Psychophysiologische Insomnie eine Hyperarousalstörung? III. IV. Konsequenzen der Psychophysiologischen Insomnie Therapie der Insomnien

3 Hauptkriterien der Insomnie (DSM- IV/ICD-10) Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- und/oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf für mindestens einen Monat.

4 Außenminister Fischer: Jahrelang hektische Termine Spiegel, 48, 1999

5 Stern, Ausgabe 40/2006

6 Hauptkriterien der Schlaflosigkeit Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- und/oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf für mindestens einen Monat. B) Die Schlafstörung (oder damit assoziierte Tagesmüdigkeit) führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

7

8 Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV Primäre Schlafstörungen Sekundäre Schlafstörungen Andere Schlafstörungen Dyssomnien - Primäre Insomnie - Primäre Hypersomnie - Narkolepsie - Atmungsgebundene Schlafstörung - Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus - Verzögerte Schlafphase - Jet Lag - Schichtarbeit - Unspezifisch - Andernorts nicht spezifizierte Dyssomnie Parasomnien - Nächtliche Alpträume - Pavor nocturnus - Somnambulismus (Schlafwandel) - Andernorts nicht spezifizierte Dyssomnie Insomnie bei einer Achse I/II-Störung Hypersomnie bei einer Achse I/II- Störung Schlafstörung im Rahmen einer Organischen Erkrankung - Insomnie - Hypersomnie - Parasomnie - Mischtypus Substanzinduzierte Schlafstörung - Insomnie - Hypersomnie - Parasomnie - Mischtypus

9 % Häufigkeit von Insomnien in Hausarztpraxen in Freiburg und Göttingen (DSM-III-R) [N=512 von 2490 Patienten = 20,6%)] 161 Männer mit Insomnie (16,7%) 351 Frauen mit Insomnie (23,0%) Jahre Quelle: Backhaus, Junghanns, Müller-Popkes, Broocks, Riemann, Hajak, Hohagen: Short-term training increases diagnostic and treatment rate for insomnia in general practice. Eur. Arch. Psychiatry Clin Neursci. 2002; 252:

10 Dauer der Insomnie (Freiburg-Göttinger Hausarztstudie) % 40 Betroffene 33, ,5 26, ,4 7, Monate 6-11 Monate 1-4 Jahre 5-10 Jahre > 10 Jahre Quelle: Backhaus, Junghanns, Müller-Popkes, Broocks, Riemann, Hajak, Hohagen: Short-term training increases diagnostic and treatment rate for insomnia in general practice. Eur. Arch. Psychiatry Clin Neursci. 2002; 252:

11 Wie wird eine Insomnie diagnostiziert? Körperliche- / Medikamenten u. Drogen -/ Psychiatrische Anamnese Schlafanamnese (Allg. Schlaffragebögen (z. B. PSQI) Schlaftagebücher Spezifische Skalen/ Visuelle Analogskalen Ggfs. Untersuchung (Polysomnographie = PSG) im Schlaflabor

12 Beispiel eines ausgefüllten Schlaftagebuchs Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

13 Graphische Darstellung der Daten aus dem Schlaftagebuch: Schlaf-Wach-Rhythmik im Überblick Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

14 Polysomnographisches Profil eines guten Schläfers (oben) und eines Patienten mit Insomnie (unten) Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

15 Motorische Aktivität: Vergleich eines Guten Schläfers mit einem Insomnie-Patienten

16 LL S 3: Nicht-erholsamer Schlaf/ Schlafstörungen (DGSM 2009): Leitfaden zur Differentialdiagnose Quelle: Somnolgie 2009;13 (Supplement 1):

17

18 Informationen und Aufklärung über Schlaf Umweltfaktoren? Schlafphysiologie: Homöostase Individuelles Schlafbedürfnis: 8 Stunden braucht nicht jeder Schlafhygiene

19 Schnarcher Spiegel, 48, 1999

20 Zirkadiane Rhythmusstörung? Jet lag Schichtarbeit phase advance / delay Schlafstörungen bei Blinden

21 Strategien um Schichtarbeitsprobleme zu vermeiden Schlafhygiene Gut verdunkeltes und lärmabgeschirmtes Schlafzimmer tagsüber Morgens nach der Nachtschicht so wenig Lichtexposition wie möglich Gute Beleuchtung des nächtlichen Arbeitsplatzes Keine Schlafmittel! Vorwärtsrotation der Schichten Selektion von Morgen/ Abendtypen

22 Zentralnervös wirksame Substanzen die zu Insomnie führen können Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) - Rebound-Insomnie / Hangover Antihypertensiva (z.b. Beta-Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, b-sympathikomimetika) Hormonpräparate (z.b. Thyroxin, Steroide, etc.) Antibiotika (z.b. Gyrasehemmer) Nootropika (z.b. Piracetam) Diuretika Antriebssteigernde Antidepressiva (z.b. MAO-Hemmer, Serotonin-Reuptake- Hemmer) Alkohol und andere Rauschmittel Stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z.b. Amphetamine, Ecstasy etc.)

23 Organische Erkrankungen, die die Schlafqualität negativ beeinträchtigen können Herz und Lungenerkrankungen chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darmerkrankungen Hormonelle Erkrankungen (z. B. Schilddrüse) Chronischer Schmerz z.b. bei rheumatischen Erkrankungen Bösartige Erkrankungen und chronische Infektionen Epilepsien Extrapyramidalmotorische Erkrankungen (z. B. M. Parkinson) Polyneuropathien Ruhelose Beine ( restless legs ) Schlaf-Apnoe Syndrom

24 Restless Legs Syndrom (ruhelose Beine)

25 Pharmakotherapie bei RLS nächtliche Beschwerden: L-DOPA + L-DOPA retard Dopaminagonisten zusätzliche Insomnie: Clonazepam oder Zolpidem Opiate Beschwerden über Tag Dopaminagonisten und / oder L-DOPA retardierte Opiate in minimaler Dosierung

26 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

27 Schlaf-Apnoe-Syndrom: Goldstandard der Therapie - CPAP

28

29 Gliederung I. Insomnie: Definition und Diagnostik II. Psychophysiologische Insomnie eine Hyperarousalstörung? III. IV. Konsequenzen der Psychophysiologischen Insomnie Therapie der Insomnien

30 mit der einsetzenden Morgendämmerung scheine ich endlich einzudösen. Aber man kann es nicht wirklich als Schlaf bezeichnen. Mit meinen Fingerspitzen berühre ich gleichsam den äußersten Rand des Schlafs. Doch sofort ist mein Bewusstsein zur Stelle. Ganz leicht schlummere ich ein. Aber mein Bewusstsein, nur durch eine dünne Wand getrennt, ist hellwach und kontrolliert mich. Während mein Körper schwankend durch die Morgendämmerung irrt, spürt er den Blick und den Atem meines Bewusstseins ständig neben sich. Ich bin ein sich nach Schlaf sehnender Körper und ein Bewusstsein, das wach bleiben will. Haruki Murakami: Schlaf (zuerst publiziert 1993)

31 Schlafbehindernde Kognitionen Aktivierung Hyperarousal Ärger über die Schlaflosigkeit Grübeln über die Konsequenzen Unrealistische Erwartungen Mißattribution Dysfunktionale Schlafgewohnheiten emotional kognitiv physiologisch motorisch Konsequenzen lange Bettzeit unregelmäßiger Schlaf-Wach- Rhythmus Tagschlaf schlafinkompatible Verhaltensweisen Müdigkeit, Erschöpfung Stimmungsbeeinträchtigug Einbußen in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit verringerte Lebensqualität Quelle: Spiegelhalder, Backhaus, Riemann: Insomnie. Hogrefe, 2011 (modifiziert nach Morin, 1993)

32 Kortisol bei Insomniepatienten ist vor allem abends erhöht Quelle: Vgontzas, A.N., Bixler, E.O., Lin, H.M., Prolo, P., Mastorakos, G., Vela-Bueno, A., Kales, A., Chrousos, G.P. (2001) Chronic insomnia is associated with nyctohemeral activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: clinical implications. J. Clin. Endocrinol. Metab., 86,

33 Herzfrequenz bei Kontrollpersonen und Insomniepatienten - nur leichter Abfall bei Schlafgestörten Quelle: Spiegelhalder, K, Fuchs, L, Ladwig, J, Kyle, SD, Nissen, C, Voderholzer, U, Feige, B, Riemann, D: Heart rate and heart rate variability in subjectively reported insomnia. Journal of Sleep Research, 2011,20: Spiegelhalder et al., Journal of Sleep Reseacrh, 2011, 20,

34 PET-Untersuchung belegt erhöhte Aktivität verschiedener Hirnareale bei Insomniepatienten im Vergleich zu Guten Schläfern Hirnstrukturen die bei Insomniepatienten im Vergleich zum Wachzustand im Schlaf nicht de-aktiviert wurden Hirnstrukturen die bei Guten Schläfern im Wachzustand aktiver waren Quelle: Nofzinger EA, et al. Am J Psychiatry 2004; 161 (11):

35 Schlaf-Wach Regulation: Basale Prozesse Aktivierendes System: Ascending reticular activating system (ARAS) Schlafgenerierendes System: Sleep activational system

36 Gliederung I. Insomnie: Definition und Diagnostik II. Psychophysiologische Insomnie eine Hyperarousalstörung? III. IV. Konsequenzen der Psychophysiologischen Insomnie Therapie der Insomnien

37 MEAN BDI SLEEP ITEM SCORE Insomnische Symptome bei remittierten depressiven Patienten mit und ohne Rückfall in die Depression 1,5 1 0,5 0 WEEK - 4 WEEK - 2 WEEK 0 NO-RECURRENCE RECURRENCE Quelle: Perlis, Giles et al. Journal of Affective Disorders. 42(2): , 1997

38 Meta-analyse: Insomnische Symptome als Prädiktor für das Auftreten depressiver Erkrankungen Quelle: Baglioni C, Battagliese, G, Feige B, Spiegelhalder, K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D. Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord: 2011; 135:

39 Primäre Insomnie Auswirkungen auf die psychische Gesundheit: Insomniebehandlung als Prävention psychischer Störungen? Quelle: Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: an opportunity for prevention? JAMA. 1989; 758:

40 Schlaf dient der Konsolidierung von Gedächtnisinhalten Enkodierung von Wissen oder Skills Konsolidierung Gehirnplastizität Abruf von Wissen oder Skills

41 Schlaf und Lernen: motorische Aufgabe Übungsvorlage Übungsdurchgänge, Testdurchgänge (Erwerb motorischer Fähigkeiten) Quelle: Nissen, C, Klöpfer, C, Feige, B, Piosczyk, H, Spiegelhalder, K, Voderholzer, U, Riemann, D: Sleep-related memory consolidation in insomnia. Journal of Sleep Research, 2011, 20: Schlaf Schlaflosigkeit Messgrößen: Zeit und Fehlerzahl Testvorlage Testdurchgänge (Abruf)

42 % Improvement Mirror Tracing Draw Time Nächtliche Verbesserung in der Mirror Tracing Aufgabe ist bei Patienten mit Insomnie vermindert 60,00 F 5,48 =6.5, p=0.014* 30,00 0,00 Comparison Subjects (N=36) Insomnia Patients (N=18) Quelle: Nissen, C, Klöpfer, C, Feige, B, Piosczyk, H, Spiegelhalder, K, Voderholzer, U, Riemann, D: Sleep-related memory consolidation in insomnia. Journal of Sleep Research, 2011, 20:

43

44 Gliederung I. Insomnie: Definition und Diagnostik II. Psychophysiologische Insomnie eine Hyperarousalstörung? III. IV. Konsequenzen der Psychophysiologischen Insomnie Therapie der Insomnien

45 Insomnietherapie: so einfach?

46 Anforderungen an ein ideales Schlafmittel Rasche Wirkung, ausreichend starker Effekt keine Beeinträchtigung des physiologischen Schlafprofils keine Toleranz und Abhängigkeit, kein Rebound kein Hangover, keine Kumulation minimale Nebenwirkungen und Toxizität, geringes Interaktionspotential Gibt es eine solche Substanz?

47 Hypnotika: In Deutschland zur Verfügung stehende Substanzgruppen (teilweise off-label ) Benzodiazepine (BZ) Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam,.etc. BZ- Rezeptoragonisten Zopiclon, Zolpidem Antidepressiva Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, Mirtazapin Neuroleptika Melperon, Pipamperon, Levomepromazin, etc. Antihistaminika Diphenhydramin, etc. Alkoholderivate Chloralhydrat Pflanzliche Baldrian, Hopfen, Melisse, etc. Endogene Melatonin, Tryptophan, Vasopressin, etc. CAVE: Langzeitwirkung > 4 Wochen nicht gesichert Risiken, Nebenwirkungen bei Langzeitgabe?

48 Probleme der Benzodiazepine Toleranz, Abhängigkeit, Rebound-Insomnie Kumulationsgefahr bei langer HWZ (z.b. Flunitrazepam, Diazepam, Bromazepam) Einfluss auf Gedächtnisfunktion paradoxe Reaktionen Muskelrelaxation (Sturzgefahr) Verschlechterung von Apnoen

49 Exkurs: die Wirkung von Alkohol auf den Schlaf Kater (hang-over) von Ruben L. Oppenheimer

50 Schlaf bei einem alkoholabhängigem Patienten im Entzug Quelle: Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg

51 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze der Insomniebehandlung Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können: Maßnahmen zur Behebung von Schlafstörungen: Körperliche Anspannung Geistige Anspannung Muskelentspannung Ruhebild, Phantasiereisen, angenehme Gedanken Ungünstige Schlafgewohnheiten Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion Schlafbehindernde Gedanken Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlaffördernde Gedanken Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

52 Entspannungsverfahren Progressive Muskelentspannung Autogenes Training Gedankliche Entspannung (Ruhebild, Phantasiereisen) Quelle:Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

53 Regeln für einen gesunden Schlaf Nach dem Mittagessen keine coffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen Keine schweren Mahlzeiten am Abend Regelmäßige körperliche Aktivität Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen Ein persönliches Einschlafritual einführen Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

54 Instruktionen zur Stimuluskontrolle (nach Bootzin, 1972) Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind. Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d.h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen). Wenn Sie nach 10 Minuten noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer. Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen. Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehenden Schritt. Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf. Schlafen Sie nicht tagsüber. Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

55 Schlafrestriktion (nach Spielman et al., 1987) Verkürzung der Bettzeit auf die vom Patienten genannte Schlafdauer Wenn der Patient in dieser verkürzten Bettzeit eine Schlafeffizienz von 85 % erreicht hat, wird die Bettzeit stufenweise wieder langsam ausgedehnt, z.b. wöchentlich um 30 Minuten Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

56 Effekte von Schlafrestriktion aus dem Schlaflabor der Abteilung für Psychiatrie & Psychotherapie, Universitätsklinik Freiburg

57 Regeln zur Schlaf-Wach-Rhythmus-Strukturierung ( light version ) Nur bei ausgeprägter Müdigkeit zu Bett gehen. Morgens regelmäßig um die gleiche Zeit aufstehen (Wecker stellen), unabhängig von der Dauer des Nachtschlafs. Diese Regel gilt auch für das Wochenende. Keine Nickerchen am Tag wie Mittagsschlaf oder Schlaf abends vor dem Fernseher. Bei langen Bettzeiten und geringer Schlafdauer die Bettzeit insgesamt verkürzen (später zu Bett, früher aufstehen). Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

58 Kognitiver Teufelskreis Wachliegen und nicht abschalten können Registrieren, daß man nicht schläft Ärger und Wut über die Schlaflosigkeit Aufkommende Ängste und Befürchtungen - bezüglich des nächsten Tages - bezüglich möglicher langfristiger Konsequenzen der Schlaflosigkeit Körperliche Anspannung und Aktivierung: Wachliegen und nicht abschalten können Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

59 Kognitive Techniken Präventiv: Gedankenstuhl, Problemlösen (aktuelle Probleme tagsüber bearbeiten, nicht in der Nacht) Wahrnehmungsdifferenzierung (nicht nur auf die schlechten Nächte fixieren) Kognitives Umstrukturieren schlafdysfunktionaler Gedanken und Erwartungen Quelle: Spiegelhalder/ Backhaus/ Riemann: Schlafstörungen. Hogrefe, 2011).

60