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1 Krankenversicherung Versicherte Person Herr Geburtsdatum Versicherungsbeginn Normaltarif Tarifart Monatsbeitrag in EUR Zahnersatz 70% (Tarif ZG) 19,37 ZahnPlus / Brille (Tarif BZG20) 8,34 für gesetzlich Krankenversicherte Gesamtbeitrag 27,71 Dem Vorschlag liegen die aktuellen Tarife und Bedingungen der Württembergischen Krankenversicherung zugrunde. Eventuell bestehende Vorversicherungen sind nicht berücksichtigt. Dieser Vorschlag beinhaltet nicht die notwendigen Antrags- und Gesundheitsprüfungen. Seite 1

2 Leistungsbeschreibung Erläuterungen zum Versicherungsschutz Zahnersatzzusatzversicherung (Tarif ZG) Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können mit der Zahnersatzzusatzversicherung ihren finanziellen Eigenanteil bei Zahnersatz minimieren. Die Höhe der Erstattung richtet sich nach der gewählten Tarifstufe. Es wird unterschieden zwischen: - 30 % Erstattung - 50 % Erstattung - 70 % Erstattung Insgesamt kann zusammen mit Vorleistungen eines Sozialversicherungsträgers ein Erstattungssatz von höchstens 80 % erreicht werden. Die Kosten dürfen maximal bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden. Als Zahnersatz gelten Einlagefüllungen (Inlays), Kronen und Brücken sowie Zahnprothesen und Implantate einschließlich der Material- und Laborkosten. In den ersten vier Jahren sind die erstattungsfähigen Aufwendungen beschränkt auf einen Rechnungsbetrag von: EUR in den ersten 12 Monaten, EUR in den ersten 24 Monaten, EUR in den ersten 36 Monaten und EUR in den ersten 48 Monaten ab Versicherungsbeginn. Je nach gewählter Tarifstufe erstatten wir 30 %, 50 % oder 70 % dieses Rechnungsbetrags. Diese Beschränkungen gelten selbstverständlich nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurückzuführen sind. ZahnPlus mit Brillenleistung für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (Tarif BZG20) Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können mit dem Tarif ZahnPlus mit Brillenleistung ihren finanziellen Eigenanteil im Zahnbereich und bei Brillen und Kontaktlinsen minimieren. 1. Zahnersatz: Erstattet werden 20% der Aufwendungen für Zahnersatz. Seite 2

3 Die Kosten dürfen maximal bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden. Bei Kompositfüllungen sind die erstattungsfähigen Aufwendungen auf den Regelhöchstsatz der GOZ begrenzt. Als Zahnersatz gelten Einlagefüllungen (Inlays), Kompositfüllungen, Kronen und Brücken sowie Zahnprothesen und Implantate einschließlich der Material- und Laborkosten. Der Erstattungsbetrag ist zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse sowie Leistungen aus anderen Versicherungstarifen oder von sonstigen Leistungsträgern auf 100% des Rechnungsbetrages begrenzt. In den ersten vier Jahren sind die Leistungen beschränkt auf einen Rechnungsbetrag von: EUR in den ersten 12 Monaten, EUR in den ersten 24 Monaten, EUR in den ersten 36 Monaten und EUR in den ersten 48 Monaten ab Versicherungsbeginn. Dies gilt nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurückzuführen sind. 2. Professionelle Zahnreinigung. Erstattet werden die Kosten für professionelle Zahnreinigung bis zu einem Betrag von 80 Euro pro Versicherungsjahr. 3. Brillengläser, Brillenfassungen und Kontaktlinsen. Die Leistung ist auf einen Betrag von 125 Euro innerhalb von zwei Versicherungsjahren begrenzt. Allgemeine Erläuterungen Wartezeiten Die Wartezeiten beschreiben eine Zeitspanne vom Versicherungsbeginn bis zu dem Zeitpunkt, zu dem die Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch genommen werden können. Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 8 Monate. Die Wartezeiten entfallen bei Unfällen. bei der Krankheitskostenvollversicherung für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung und hierzu zusätzlich abgeschlossenen Zusatzversicherungen. bei den Zusatzversicherungen AZGS, AZG sowie bei der Pflegetagegeldversicherung. für sonstige Zusatzversicherungen, die ohne Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen werden, wenn Sie uns einen aktuellen ärztlichen Untersuchungsbericht einreichen. Seite 3

4 Leistungsbeispiel für unsere Zahnersatz-Zusatzversicherung Kombinationsbeispiel: Verblend-Brücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähne im Frontzahnbereich des Oberkiefers, Bonus in der gesetzlichen Krankenkasse über 5 Jahre ist erfüllt Gesamtkosten ca.: 2.750,00 Euro Zuschuss der GKV: 3 Brückenglieder = 1 x 431,40 = 431,40 5 x Verblendung = 5 x 49,85 = 249,25 Eigenanteil für Sie: 2.069,35 Erstattung der GKV = ca. 25%! = 680,65 Unser Tarif ZG übernimmt je nach gewählter Tarifstufe den Prozentsatz aus den Gesamtkosten, zusammen mit der Leistung der GKV maximal 80%. Wir leisten 550,00 Euro bei Zahnplus 825,00 Euro bei ZG ,00 Euro bei ZG30 + Zahnplus 1.375,00 Euro bei ZG ,00 Euro bei ZG50 + Zahnplus 1.519,35 Euro bei ZG ,35 Euro bei ZG70 + Zahnplus Kombinationsbeispiel: Verblendkrone Seitenzahngebiet (z.b. Zahn 26), ohne Bonus Gesamtkosten ca.: 800,00 Euro Zuschuss der GKV: 1 x Krone = 1 x 117,71 = 117,71 Kein Zuschuss für die Verblendung Eigenanteil für Sie: 682,29 Erstattung der GKV = ca. 15%! Unser Tarif ZG übernimmt je nach gewählter Tarifstufe den Prozentsatz aus den Gesamtkosten, zusammen mit der Leistung der GKV maximal 80%. Wir leisten 160,00 Euro bei Zahnplus 240,00 Euro bei ZG ,00 Euro bei ZG30 + Zahnplus 400,00 Euro bei ZG ,00 Euro bei ZG50 + Zahnplus 522,29 Euro bei ZG ,29 Euro bei ZG70 + Zahnplus Kombinationsbeispiel: Implantat + Krone im Frontzahnbereich des Unterkiefers, Bonus in der gesetzlichen Krankenkasse über 10 Jahre ist erfüllt Gesamtkosten: 2.600,00 Euro Zuschuss der GKV: 1 x Zuschuss für Lücke mit einem fehlenden Zahn = 362,74 Kein Zuschuss für die Krone Eigenanteil für Sie: 2.237,26 Erstattung der GKV = ca. 14%! Unser Tarif ZG übernimmt je nach gewählter Tarifstufe den Prozentsatz aus den Gesamtkosten, zusammen mit der Leistung der GKV maximal 80%. Wir leisten 520,00 Euro bei Zahnplus 780,00 Euro bei ZG ,00 Euro bei ZG30 + Zahnplus 1.300,00 Euro bei ZG ,00 Euro bei ZG50 + Zahnplus 1.717,26 Euro bei ZG ,26 Euro bei ZG70 + Zahnplus Seite 4

5 Produktinformation zur privaten Krankenversicherung Produktinformationsblatt Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über die Ihnen angebotene Versicherung geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig. 1. Welche Art der Versicherung bieten wir Ihnen an? Der angebotene Vertrag ist eine private Krankenversicherung. Grundlage sind die gesondert vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Tarifbedingungen sowie alle weiteren im Antrag genannten Besonderen Bedingungen und Vereinbarungen. 2. Welche Risiken sind versichert, welche sind nicht versichert? Versichert ist, geb. am ; Die tarifbezogenen Leistungen finden Sie nachstehend (bitte beachten Sie, dass die Aufzählung nicht abschließend ist): Tarif ZG Wir bieten Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Kosten für Zahnersatz (einschließlich Inlays und Implantate) werden je nach Tarifstufe zu 30 %, 50 % oder 70 %, jedoch zusammen mit den Leistungen des Sozialversicherungsträgers zu maximal 80 % übernommen. In den ersten vier Versicherungsjahren sind die erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt. Tarif BZG20 Wir bieten Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Kosten für Zahnersatz (einschließlich Inlays und Implantate) werden zu 20 % übernommen. In den ersten vier Versicherungsjahren sind die erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt. Außerdem werden Kosten für zahnmedizinische Prophylaxe und für Sehhilfen übernommen. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unter 1, bei Tarif RKM/RKFM und Tarif RKL unter 2 und 5 sowie den Besonderen Bedingungen, den Tarifbedingungen, den Tarifen sowie Besonderen Vereinbarungen nach. 3. Wie hoch ist Ihr Beitrag und wann müssen Sie ihn bezahlen? Welche Kosten können zusätzlich entstehen? Was passiert, wenn Sie Ihren Beitrag nicht oder verspätet bezahlen? Beitrag 27,71 Euro Beitragsfälligkeit monatlich, jeweils zum Ersten eines jeden Monats erstmals zum Versicherungsbeginn Bitte beachten Sie, dass hier noch nicht der Beitrag berücksichtigt werden kann, der sich nach Antragsstellung bzw. nach Aufforderung eines Angebotes zum Versicherungsschutz aus einer individuellen Antragsprüfung heraus ergibt. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins oder nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, jedoch nicht vor dem vereinbarten, im Versicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind zu den oben angegebenen Terminen zu zahlen. Falls Sie uns eine Lastschriftermächtigung erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckung auf Ihrem Konto. Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und werden Sie von uns in Textform gemahnt, so sind Sie zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. Außerdem können Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten Kosten und Gebühren erhoben werden. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den AVB unter 8, bei den Tarifen VS, RKM/RKFM und RKL unter 9 nach. Mögliche sonstige Kosten: Für die Bearbeitung von Rückläufern im Lastschriftverfahren mangels Kontendeckung ist in der Regel eine Gebühr von 5,00 Euro je Rückläufer durch Sie zu entrichten. Das gilt auch bei Rückläufern wegen falscher Bankverbindung und fehlender Mitteilung einer neuen Bankverbindung. 4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Keine Leistungspflicht besteht für die Teile der Behandlungsrechnung, die den Bestimmungen der gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten, falls der Tarif nichts anderes vorsieht. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Seite 1

6 Produktinformation zur privaten Krankenversicherung Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, etwa eine vollständige Aufzählung der Ausschlussgründe, sehen Sie dazu bitte in den AVB unter 5, bei den Tarifen VS, RKL und RKM/RKFM unter 6 nach. 5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsschluss zu beachten und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen Sie die im Antragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Wenn Sie falsche Angaben machen, können wir unter Umständen - auch noch nach längerer Zeit - vom Vertrag zurücktreten. Das kann sogar zur Folge haben, dass wir keine Versicherungsleistungen erbringen müssen. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in der gesondert vorliegenden Information "Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben?" nach. 6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit zu beachten und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Sollte sich Ihre Postanschrift, Ihre Bankverbindung oder Ihr Name ändern, teilen Sie uns dies bitte unverzüglich mit. Fehlende Informationen können den reibungslosen Vertragsablauf beeinträchtigen. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, sind Sie verpflichtet, uns von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. Wir sind mit den in 28 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei oder können innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen, wenn eine der oben genannten Obliegenheiten verletzt wird. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den AVB unter 9, 10 und 11, bei den Tarifen VS, RKM/RKFM und RKL unter 10, 11 und 12 nach. 7. Welche Pflichten haben Sie bei Eintritt des Versicherungsfalls und welche Folgen können Verletzungen dieser Pflichten haben? Sie und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person haben auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht durch uns und ihres Umfanges erforderlich ist. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Wir sind mit den in 28 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der oben genannten Obliegenheiten verletzt wird. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den AVB unter 9, 10 und 11, bei den Tarifen VS, RKM/RKFM und RKL unter 10, 11 und 12 nach. 8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den AVB unter 2 und 7, bei Tarif VS unter 2 und 8, bei den Tarifen RKM/RKFM und RKL unter 4, und bei Tarif OPTG unter Punkt 4. nach. 9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden? Sie können das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den AVB unter 13, bei Tarif VS unter 14, bei Tarif RKM/RKFM unter 3, 9 und 13, bei Tarif RKL unter 9 und 13, und bei der Besonderen Vereinbarung zu Tarif SGR unter Punkt 4. nach. Für weiterhin bestehende offene Fragen stehen Ihnen Ihr Außendienstbetreuer oder die Mitarbeiter der Württembergischen Krankenversicherung gerne zur Verfügung. Seite 2