Kurz und Langzeiteffekte psychosozialer Interventionen ( State of the Art )

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1 Welche Interventionen sind wirksam? Kurz und Langzeiteffekte psychosozialer Interventionen ( State of the Art ) PD Dr. med. Henrike Wolf PUKZürich Zürich, Klinik füralterspsychiatrie Tagung: Unterstützungsprogramme für Angehörige von Menschen mit Demenz, Bern Aktuelle Behandlungsleitlinien der Alzheimer Demenz S3 Leitlinie Demenzen (DGPPN, DGN, Wissensstand von 2009) S3 Leitlinie, Quelle: Spottke und Deuschl, ÄP Neurologie Psychiatrie 09/2010 1

2 Aktuelle Behandlungsleitlinien der Alzheimer Demenz S3 Leitlinie Demenzen (DGPPN, DGN, Wissensstand von 2009) S3 Leitlinie, Quelle: Spottke und Deuschl, ÄP Neurologie Psychiatrie 09/2010 S3 Leitlinie Psychosoziale Interventionen, Empfehlungsgrade (B oder C) und Demenzstadium Quelle: Hüll und Wernher, Nervenarzt (2010) 2

3 Welche Interventionen sind wirksam? Nutzenanalysen Prof. Michael Hüll, Univ. Freiburg Stand

4 Wirksamkeit von Angehörigenschulung 4

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6 Verbessert Angehörigentraining die Lebensqualität der Angehörigen? Allerdings ist der gefundene Effekt von geringer Größe. Aufgrund der geringen Ergebnissicherheit aller Studien wäre der Effekt, insbesondere auch unter Hinzuziehung des 95 % Konfidenzintervalls, allein durch Bias zu erklären, sodass hieraus nicht ein Hinweis auf einen günstigen Effekt des Angehörigentrainings abgeleitet werden kann. 6

7 Verbessert Angehörigentraining die kognitiven Leistungen der betreuten Person mit Demenz? Verbessert Angehörigentraining die Alltagsfunktionen der betreuten Person? 7

8 Verbessert Angehörigentraining Agitiertheit und Aggressivität bei der betreuten Person mit Demenz? (Leichte) Verbesserung der Lebensqualität der Bt Betroffenen und der Pflegenden? Benötigen Betroffene weniger Betreuung? nachteilige Auswirkungen, z.b. häufigere Hospitalisierung 8

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10 Quelle: alzheimer.de/index.php?id=174 10

11 Welche Ziele sind sinnvoll und bedeutsam? Was können wir daraus lernen? Umfassende und individuelle Ansätze Höheres Mass praktischer Übungen (Problemlösen, Umsetzen in die Praxis, Verhaltensmanagement, Coping/ emotionale Aspekte)?! Spürbare Entlastung herstellen (zeitweise)? Längere Zeiträume Kate Lorig, R.N., Dr.P.H. Professor, Department of MedicineDirector, Patient Education Research Center 11

12 Self Management bei Demenz Sozioökonomisc he Faktoren Selbsteffektivität Gesundheitsverhalten Umfassend Slbtb Selbstbestimmtti t Edukation/ Partizipativ Individuell abgestimmt Nutzung von externer Pflege Soziale Rolle Gesundhei tsstress Kommunikation Self Managem ent Coping- Kapazitäte n Lebensqualität Vortrag von Prof. Kaisu Pitkäälazum Thema! 13:15 14:00 Uhr Locus of control Fähigkeite n Gesundhei ts-status Bisher kein Self Management Programm bei Demenz Wie wirksam sind psychosoziale Interventionen bei Betroffenen mit Demenz? 12

13 Können wir kognitive Funktionen durch ps Intervention verbessern? Kognitive Stimulation : Üben, ErwartungeinerGeneralisierung (Clare and Woods, 2004). Kognitives Training: Edukation, Üben, Implementation in die Praxis (Clare and Woods, 2004). Kognitive Rehabilitation: kein Versuch kognitive Funktionen zu ändern.entwickeln und implementieren von individuellen Strategien gedächtnisassoziierte Probleme zu lösen (Externe Gedächtnishilfen, Routine zur Reduktion der Anforderungen an das Gedächtnis (Wilson, 2002). Verbessert Kognitives Training die kognitive Leistungsfähigkeit bei Menschen mit Demenz? 13

14 Der Zeitpunkt der Intervention ist wichtig! KORDIAL Kognitiv verhaltenstherapeutische ressourcenorientierte Therapie früher Demenzen im Alltag Katja Werheid, Angelika Thöne Die Alzheimerkrankheit zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen im höheren Lebensalter und ist vor allem im Anfangsstadium häufig mit Depressionen verbunden. Im Zuge des demografischen Wandels wird sich die Zahl der Erkrankten in den nächsten Jahrzehnten deutlich erhöhen. Da derzeit keine Heilungsmöglichkeiten bestehen, und die Kosten Nutzen Relation symptomatischer pharmakologischer Behandlungen in letzter Zeit vermehrt in Frage gestellt wird, besteht ein dringender Bedarf zur Entwicklung psychosozialer Behandlungsangebote für die Betroffenen und ihre Angehörigen.In der multizentrischen Studie KORDIAL unter Leitung von Prof. A. Kurz (TU München) entwickelten und veröffentlichten wir das Therapiemanual für ein solches Behandlungskonzept. Dabei wurde versucht, die für die Zielgruppe wirksamsten evaluierten Verfahren aus kognitiver Verhaltenstherapie und neuropsychologischer Rehabilitation miteinander zu kombinieren. Ziel der Therapie ist es, die Kompetenzen der Patienten im Alltagsleben so lange wie möglich zu erhalten, Depressivität zu reduzieren sowie die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen zu steigern. Die Therapie wurde von niedergelassenen Psychotherapeuten in Kooperation mit zehn bundesweit verteilten Gedächtnissprechstunden und spezialisierten Facharztpraxen durchgeführt h und mit der Standardbehandlung db dl verglichen.da sich in der Kordial Studie Hinweise auf Geschlechtseffekte ergaben, wird zur Zeit ein systematischer Literaturüberblick über Geschlechtsunterschiede bei der Wirksamkeit psychosozialer Therapien bei leichtgradiger Alzheimerkrankheit erstellt. Gefördert durch:bundesministerium für Gesundheit (BMG), Leuchttürme Demenz ( )Gleichstellungsfonds der Humboldt Universität (2011) 14

15 Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung und leichter Demenz spezifische Problembereiche: Verlust gewohnter Tätigkeiten / sozialer Kontakte sozialer Rückzug, Aufgeben langjähriger Hobbys Angst vor Fehlleistungen Veränderungen des familiären Rollengefüges Sorge für Familie eine Last zu werden, Pflegebedürftigkeit häufige emotionale Reaktionen: Depression, Angst, Trauer Bedürfnisse / Wünsche an eine Therapie: Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit trotz kogn. Defizite Umgang / Bewältigung emotionaler Probleme Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe Leuchtturmprojekte Demenz - Öffentliche Bekanntmachung des BMG vom gefördert werden Projekte, die zukunftsweisend sind und die Erforschung, Diagnose und Therapie von Demenzerkrankungen nachhaltig voranbringen oder in der Versorgung demenziell Erkrankter eine Vorbildfunktion einnehmen Themenfeld 1: Therapie und Pflegemaßnahmen: Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen Themenfeld 2: Evaluation von Versorgungsstrukturen Themenfeld 3: Sicherung einer evidenzbasierten Versorgung Themenfeld 4: Evaluation und Ausbau zielgruppenspezifischer Qualifizierung Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe 15

16 KORDIAL Realisierung - Methode Multizentrische, randomisierte, kontrollierte und einfach blinde Parallelgruppenstudie Standardbehandlung (N=101) + Intervention versus Standardbehandlung (N=100) Einschluss: Diagnose Alzheimer Demenz leichtgradig (MMST>=22); Bezugsperson vorhanden, deutschsprachig, stabile Medikation (Antidementiva) Ausschluss: akute psychische Störung, Sucht, andere Psychotherapie/Training, andere Studie, Tagesklinik, ohne Bezugsperson Therapiezielkriterien: primär: Funktionsfähigkeit im Alter (Bayer ADL) sekundär: Depression (GDS), Lebensqualität (DEMQoL) u.a. Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe KORDIAL Realisierung - Studiendesign geplanter Abschluss der Studie Intervention oder Standardbehandlung Screening V1/U1 V2/U2 V3/U3 U4 Voruntersuchung (Pretest) Nachuntersuchung (Posttest) 6 Mon. Katamnese (Posttest) Nachbefragung Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe 16

17 Einbeziehung der Angehörigen Aufklärung und Mitwirkung der Angehörigen Aufgaben: Unterstützung bei Umsetzung / Transfer der erarbeiteten Strategien in den Alltag Fähigkeiten / Ressourcen des Patienten aufspüren und fördern Aktivitäten anregen Verbesserung der Nachhaltigkeit der Intervention / Maßnahmen über die eigentliche Interventionsphase hinaus Stärkung der Kompetenz und Entlastung der Angehörigen Verbesserung der Kommunikation zwischen Patient und Angehörigem Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe KORDIAL Kognitiv-verhaltenstherapeutische ressourcenorientierte Therapie früher Demenzen 5 Gedächtnisambulanzen, 5 spezialisierte Facharztpraxen Manualisierte Kurzzeit Einzeltherapie: 12 Sitzungen, 1x wöchentlich 6 Therapieabschnitte: je 2 Sitzungen, davon 1 mit primärer Bezugsperson Materialien: Informationen für den Patienten Pti t Arbeitsblätter zur Bearbeitung für den Patienten Angehörigenbriefe (jeweils zu Beginn eines Moduls) Protokollbogen für den Therapeuten Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe 17

18 KORDIAL Module Inhalte Ziele Pro Modul 2 Sitzungen, erste mit Angehörigen Modul 1 Einführung Beziehungsaufbau Exploration aktueller Probleme, Ressourcen, Ziele Vermittlung des Rahmenkonzeptes der Therapie Modul 2 Der Hauskalender und andere Gedächtnishilfen Exploration genutzter Gedächtnishilfen Einführung des Hauskalenders Modifikation dysfunktionaler Gedanken Verbesserung der Kommunikation Patient Angehörige KORDIAL Module Inhalte - Ziele Modul 3 Gedächtnisprobleme im Alltag Entlastung des Gedächtnisses durch Anpassung der Wohnumwelt gedächtnisfreundliches Milieu Etablierung von Gewohnheiten Modul 4 Kraftquellen in der Lebensgeschichte Nutzung angenehmer Erinnerungen als Quelle selbstwertstärkender Gefühle Erhaltung des autobiographischen Gedächtnisses Erinnerung als Quelle für Aktivitätsaufbau Kommunikation mit Bezugsperson 18

19 KORDIAL Module Inhalte - Ziele Modul 5 Der Wochenrhythmus Aufbau einer Tages und Wochenstruktur (wenn möglich mit regelmäßigen positiv verstärkenden Aktivitäten) Entlastung des Angehörigen durch Aufbau eigener Aktivitäten Anwendung des Hauskalenders Modul 6 Abschluss Würdigung des Erreichten Umgang mit Unveränderlichem Transfer in den Alltag nach der Therapie Umgang mit Zukunftsängsten KORDIAL Therapie Compliance - Akzeptanz 63 % der Angehörigen nehmen an zu vielen Sitzungen Teil Therapieabbrüche: 10 Therapiegruppe, 17 Kontrollen 19

20 KORDIAL Analyse des Primären Endpunktes Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe KORDIAL Analyse des Primären Endpunktes BADL (MW ±SD) 0,283 ± 1,5321 0,129 ± 1,2539 p(t Test) = 0,438 Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe 20

21 KORDIAL Analyse der Sekundären Endpunkte: MMST p (U3 U1) = 0,175 Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe KORDIAL Analyse der Sekundären Endpunkte: DEMQOL Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe 21

22 KORDIAL Analyse der Nacherhebung Subjektive Veränderung und Selbstwirksamkeit (Selbsteinschätzung): Bezugsperson p = 0,042 p = 0,463 Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe KORDIAL Analyse der Nacherhebung Interventionsnahe Veränderung I Die Patientin / der Patient nutzt einen Kalender, um zukünftige Termine einzutragen p=0,018 I Ich führe einen Kalender für die Patientin / den Patienten p=0,006 I Die Patientin / der Patient beschäftigt sich mit alten Fotos p=0,004 Prof. H.J. Gertz/ KORDIAL Gruppe 22

23 KORDIAL - Fazit - Ausblick Durch Intervention wurden Aspekte des psychischen h Wohlbefindens des Patienten t verbessert Konkrete Verhaltensänderungen konnten durch Therapie bewirkt werden ABER durch Standardskalen zur Alltagskompetenz nicht abbildbar A. Kurz et al., CORDIAL: Cognitive Rehabilitation and Cognitive behavioral Treatment for Early Dementia in Alzheimer Disease: A Multicenter, Randomized, Controlled Trial., Alzheimer Dis Assoc Disord, Oct Wirksamkeit Was wollen wir erreichen und mit welchen Mitteln? Wie können wir es messen? Geht es? 23

24 Wohlbefinden Nichtkognitive Veränderungen enthält auch Elemente, die auf die Befindlichkeit der pflegenden Angehörigen ausgerichtet sind, z. B. Entspannungstraining für die Pflegenden, Umgang mit Rollenwechsel, Thematisierung pflegebezogener Emotionen 24

25 Schwere der Verhaltensstörung und Beziehungsunsicherheit sind Risikofaktoren für vermindertes Wohlbefinden von pflegenden Angehörigen Professor Dr. Sonja Perren a, Regula Schmid b, Sandra Herrmann a & Albert Wettstein aa University of Zurich, Switzerland b Memoryclinic Entlisberg, Zurich, Switzerland Latent growth model Attachement security : sicher vermeidend ängstlich ambivalent Attachment & Human Development, 2007 Ageing and Mental Health, 2006 Intervention (Psychoedukation) mit signifikantem Effekt auf das Wohlbefinden Psychotherapie bei leichter Alzheimer- Demenz Poster!!! Dr. Simon Forstmeyer, Dr. Tanja Roth 25

26 CBTAC: Goals and methods KognitiveVerhaltenstherapie (20 25 sessions) Patienten mit leichter Alz Demenz (MMSE 20) und Angehöriger Neuropsychologisches und klinisches Assessment: Pre test, post test, follow ups 3, 6, 12 Monate nach Behandlungsabschluss Randomisiert, Kontrollbedingung Treatment as usual Case study 1 Patient: Männlich, 70 J. Caregiver: Ehefrau, 67 J. Verheiratet seit 37 Jahren, keine Kinder Alzheimer Krankheit, atypische/gemischte Form (MMSE = 25) Nicht kognitive Symptome: Apathy (AES C = 33), geringe Aktivitäten, Sozialleben/ Hobbies, weniger aufmerksam der EF gegenüber Geringe Störungseinsicht (CIR = 6; AQ D diff = 24) 26

27 Case study 2 Ziele Gedächtnis stabilisieren (Ziel des Patienten) Apathie reduzieren (Ziel der EF) Aufmerksamkeit (Ziel der EF) Coping (Ziel der EF) Interventionen Externale Gedächtnishilfen Angenehme, strukturierte Akt. Lebensrückblick (Resourcen orient.) Gedächtnistraining Angenehme, strukturierte Aktivitäten Kommunikationstraining Akzeptanz fördern Cognitive restructuring (anxiety, depression) Social support 27

28 Für eine Reihe von Interventionen, die im Versorgungsalltag weite Verbreitung finden, fehlt bishereinein klarernachweis ihrer Wirksamkeit: z.b. Validation psychosoziale und körperliche Aktivierung Quelle: Wirksamkeit Was wollen wir erreichen? Wie können wir es messen? Geht es? 28

29 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! ENDE 29