Grenzen und Möglichkeiten der Therapie

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Gisela Ursler
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1 Grenzen und Möglichkeiten der Therapie Mühldorf am Inn Petra Mayer Trainerin für Palliative Care (DGP)

2 Gedicht Schmerz von Annegret Kronenberg Schmerz, du ungebetener Gast, wie oft holst du mich aus tiefstem Schlaf, um mir zu zeigen, dass du wieder da bist. Am Tage verfolgst du mich auf Schritt und Tritt, machst so manches Vorhaben zunichte. Rücksichtslos zeigst du mir stetig meine Grenzen. Manchmal betäube ich dich, was du mir später doppelt heimzahlst. Wenn ich stumm werde, weil du jede Freude, jedes Lächeln in mir erstickst, wenn ich mich schließlich in mich verkrieche, können nur noch meine stillen Tränen ausdrücken, was ich fühle.

3 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz Sterben von Menschen mit Demenz findet unter schwierigsten Bedingungen statt (Förstl/Kleinschmidt, 2011) Keine förderlichen Auswirkungen durch langfristige Nahrungssonden im fortgeschrittenen Krankheitsstadion (Candy, 2009; Voicer, 2010, Goldstein, Meier, 2010) Ernsthafte Risiken durch Krankenhausaufenthalte (Volicer, 2010)

4 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz Frühzeitiger Verlust von Autonomie und Mitteilungskompetenz (Dech, 2010) Mangelhafte Schmerzerfassung, inadäquate Schmerztherapien, schwierige Kommunikation, mangelhafte Qualifikationen und z.t. fehlende palliative Standards spiegeln die aktuelle Situation (Küpper, Trottenberg, 2010)

5 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz 63 % der Menschen mit Demenz sterben mit einem hohen Leidensgrad (Aninoff und Adunsky, 2005) 60 % der Menschen mit Demenz leiden an nicht erkannten und somit an nicht therapierten körperlichen Schmerzen (Charité Berlin, Dräger 2010)

6 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz Demenz wird noch nicht als Krankheit gesehen, die palliative Maßnahmen benötigt. (Gutzmann, Neumann, 2011) Beeinflussung der Lebensqualität in der letzten Lebensphase vor allem durch psychosoziale Interventionen (Koopmans et al., 2009) Signifikante Reduktion von Agitation bei dementen Heimbewohnern durch systematische Schmerztherapie (HusebØ et al., 2011)

7 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz 83% der Bewohner in stationären Betreuungseinrichtungen erleben regelmäßig Schmerzen, die zu Inaktivität, Depression und Reduktion der Lebensqualität führen. Patienten ohne kognitive Schwäche erhalten 3mal mehr Analgetika als Patienten mit Demenz. (Cohen Mansfield 2002) Bewohner in stationären Betreuungseinrichtungen leiden unter anhaltenden, nicht diagnostizierten und mangelhaft behandelten Schmerzen. (AGS Panel 1998; Weiner 199; Framtpton 2003)

8 Forschungsstand zu Schmerzen und der letzten Lebensphase bei Menschen mit Demenz Menschen mit Demenz haben KEINE reduzierte Schmerzverarbeitung. Sie haben jedoch eine reduzierte Schmerzkommunikation!!! (Kunz et al., 2007) Menschen mit Depression haben ein ca % gesteigertes Schmerzerleben. (Mangel an Neurotransmittern) 8

9 Forschungsstand zu Schmerzen und Opiatgabe: Wiener Forschungsteam an der Abteilung für Neurophysiologie im Zentrum für Hirnforschung) Opiate lindern nicht nur Schmerzen, sondern löschen bei entsprechender Dosierung eine Gedächtnisspur im Rückenmark und beseitigen somit eine wichtige Ursache für chronische Schmerzen. Ruth Drdla-Schutting, Justus Benrath, Gabriele Wunderbal- dinger, Jürgen Sandkühler: Erasure of a Spinal Memory Trace of Pain by a Brief, High-Dose Opioid Administration.. SCIENCE, Band 335, 13. JANUAR

10 Befunde aus klinischen Studien - Verschreibung von Analgetika Wolf/Klein et al. Scherder &Bouma Kaasalainen et al. Nygaard& Jaland Gibson et al. 10

11 Schmerzweiterleitung beim Menschen mit fortgeschrittener Demenz Jeder Schmerz wird wie das erste mal wahrgenommen! Der Schmerz kann rational nicht erfasst und erklärt werden. Massive Bedrohung! Schmerzreiz Rückenmark zum Gehirn Limbisches System (Gefühle z.b. Angst etc.) Frontallappen (kognitive Bewertung) Schmerz wird wahrgenomm en

12 Placebo Effekt in der Schmerztherapie verminderte Schmerzreduktion bei Alzheimer Schmerzreduktion Gesunder Patient Offen = Pat weiß es Versteckt = Pat weiß es nicht. 60% Alzheimer Patient 30% Psychologischer Effekt 0 Pharmakologischer Effekt Pharmakologischer Effekt Offene Versteckt Offen Versteckt

13 Welche Diagnosen finden wir in der Praxis? Osteoporose Arthrose Tumorerkrankungen Frakturen pavk Trigeminusneuralgie SCHMERZ- DIAGNOSEN Chronische Schmerzsyndrome Polyneuropathie Herpes Zoster Kontrakturen/Spastiken Harnwegsinfekte Mund und Zahnerkrankungen

14 Frau Huber im Pflegeheim vor der Fortbildung Jahre Endstadium Demenz vollständig immobil Herzinsuffizienz, KHK Schwere Osteoporose Beugekontrakturen an Armen und Beinen Starkes Abwehrverhalten bei der Körperpflege und Mobilisation, durch lautes Schreien, schlagen, kratzen, schimpfen BESD Erhebung 9/10 2 Pflegepersonen nötig zur GP 3maliger Psychiatrieaufenthalt zur Einstellung >> ohne Erfolg! Medikation: Herzmedikamente Melperon 10 mg und Risperidon 1,0 mg Seroquel 50 mg bei Bedarf Melperon 10 mg Bedarf wird bis zu 3xtäglich gegeben! Was tun?

15 TOTAL PAIN...Die Schmerzebenen... Seelisch (Spirituell) Ebene Psychosoziale Ebene Körperliche Ebene SCHMERZ C. Saunders

16 TOTAL PAIN von Frau Huber... Seelisch (Spirituell) Ebene Psychosoziale Ebene Verloren in der Welt, Einsamkeit, Zusammenbruch des Selbstwertgefühls Verzweiflung, Unverständnis, Hilflosigkeit Körperliche Ebene Osteoporose, Kontrakturen, Immobilität SCHMERZ

17 TOTAL PAIN von Sr. Helga... Seelisch (Spirituell) Ebene Psychosoziale Ebene Schuldgefühle? Selbstwertgefühl? Unverstanden, Hilflosigkeit, Zweifel, Druck... Körperliche Ebene Stress, Rückenschmerzen, Verspannungen SCHMERZ

18 Frau Huber im Pflegeheim nach der Fortbildung... Umstellung der Medikation wie folgt: Reduzierung des Melperons auf 2,5 mg Absetzen von Risperidon/ Seroquel Morphin ret. Tabl. 10 mg Celecoxib100 mg ret Bei Bedarf: Morphintropfen 5 mg (4 gtt) vor der Körperpflege und Mobilisation, wenn Abwehrverhalten weiter vorhanden! Bereits bei Therapiebeginn am 2. Tag stark reduziertes Abwehrverhalten! BESD Erhebung bei der Körperpflege: 5/10 Bedarf wurde 3x täglich ausgeschöpft Morphin ret. Tabl. 10 mg auf erhöht Bedarf 1xtäglich nötig! BESD Erhebung am 4. Tag 3/10. Frau Huber zeigt kaum noch Abwehrverhalten 1 Pflegeperson nötig zur GP

19 Kardinalfehler der medikamentösen Schmerztherapie Die Schmerzursache wird nicht hinterfragt Die Wirkzeit wird mit der Wirkdauer verwechselt Die Bedarfsmedikation ist nicht an das stärker wirksame Analgetikum in Art und Dosis angepasst Die Analgetikabedarfsmedikation (wenn vorhanden) wird nicht ausgeschöpft Die Kombination von Analgetika und Co-Analgetika Unsinnige Opiatkombinationen Schmerzmittel werden zu kurz, zu spät oder nur bei Bedarf verabreicht

20 Starke Opiate der Stufe 3 in der Geriatrie Indikation: Starke, chronische Schmerzen bei malignen und nicht malignen Erkrankungen HÄUFIGER INDIZIERT ALS VERORDNET DDr. Marina Kojer 2008

21 Opiatmythen oder doch OPIATFOBIE... Opiate erhält man nur im sterben. Opiate machen atemdepressiv. Opiate machen abhängig. Opiate vertragen die alten Menschen nicht gut. Opiate machen so viele Nebenwirkungen.

22 WHO Stufenschema Invasive Schmerztherapie starkes Opioid III Morphin, Oxycodon, Hydromorphon schwaches Opioid II Tramadol/Tilidin Basis Nicht-Opioid I Metamizol, NSAR/Coxibe, Paracetamol mod. nach dem WHO-Stufenschema für chronische Schmerzen

23 Beispiele von Äquivalenzen der Schmerzmedikamente Buprenorphinpflaster 5 mcg/h (Norspan ) ist äquivalent zu Ibuprofen 800 mg Fentanylpflaster 12,5 mcg/h (Durogesic ) Ist äquivalent zu Morphin oral 30 mg/24 h

24 Das WHO Stufenschema ersetzt nicht den Schmerztherapiepfad!

25 Medikamentöse Schmerztherapie...Schmerztherapiepfad Die 3 W-Fragen? 1. W Welches Schmerzkrankheitsbild? 2. W Welche Schmerzart? 3. W Welches Schmerzmedikament? Beispiele: Osteoporose >> myofasciale Schmerzen >> Ibuprofen, oder Diclofenac Herpes Zoster, pavk >> neuropathische Schmerzen >> Lyrica, Gabapentin Organmetastasierung, oder periphere Schmerzen >> Viszerale Schmerzen>> Metamizol

26 Lagerunge n Kälte/ Wärme Einreibung en Aromapfle ge Physiotherapie Atemthera pie Basale Stimulation Tellington Touch Therapie Validation Fachärzte Soziale Begleitung Auflagen/ Wickel Ergotherap. Palliativstation Teil- und Vollbäder

27 Zum Abschluss Wir können uns jetzt entscheiden, das selbstschädigende Verhalten in ein selbstfürsorgliches Verhalten einzutauschen. Um jetzt die Samen zu sähen, welche wir selbst als alte Menschen einmal ernten möchten! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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