SCHMERZ. Thema: Schmerzmanagement nach Operationen

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1 SCHMERZ Nr ISSN N A C H R I C H T E N Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft P.b.b. 03Z M Verlagspostamt 1090 Thema: Schmerzmanagement nach Operationen VORSCHAU: 20. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft BERICHTE: u 16. Internationales Wiener Schmerzsymposium u Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie Ö S T E R R E I C H I S C H E S C H M E R Z G E S E L L S C H A F T SG

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3 inhalt 2 12 istock editorial Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen! 16. Internationales Wiener Schmerzsymposium: Qualität in der Schmerzmedizin Nach den wichtigen Fortschritten, die in den vergangenen eineinhalb Jahrzehnten in der Schmerztherapie erreicht wurden, sei jetzt die Qualitätssicherung ein wichtiges Anliegen, um die rund 1,5 Millionen chronischen Schmerzpatienten in Österreich mit der jeweils optimalen Methode zu versorgen, betonten Experten anlässlich des 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposiums unter dem Motto Update Schmerztherapie Qualität in der Schmerzmedizin. 16 President s Corner 4 News 6 Bericht des Sekretärs 9 VORSCHAU: Wissenschaftliche Tagung der ÖSG in Linz: Kongress-Präsident Prof. Christian Lampl im Gespräch 10 AKTUELLES THEMA: Schmerzmanagement nach Operationen 12 BERICHTE VOM 16. INTERNATIONALEN WIENER SCHMERZSYMPOSIUM: u Qualität in der Schmerzmedizin 16 u Sympathikus-Blockade 16 u Gene beeinflussen die Schmerzwahrnehmung 18 u Fentanyl-Buccaltablette gut wirksam bei Durchbruchschmerzen 20 u Cannabinoide nicht nur für Palliativpatienten 21 u Schmerz und Schlaf 22 u COX-2-Hemmer: Zeit für eine Bestandsaufnahme 24 NEUE SERIE: SCHMERZTHERAPIE-FIRMEN STELLEN SICH VOR Medtronic: Mit Innovationen beim Sparen helfen 25 NEUE SCHMERZSTUDIEN Berichte von der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie 26 Fachkurzinformationen 29 Impressum 31 In diesem Heft finden Sie Highlights der Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) und des 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposiums. Beide Kongresse waren hochkarätig besetzt und deckten ein breites Spektrum der Schmerztherapie ab. Wichtige nationale hier natürlich vor allem die ÖSG Jahrestagung in Linz, zu der es in diesem Heft eine ausführliche Vorschau gibt und internationale Kongresse stehen in diesem Jahr noch auf der Agenda. Am Horizont erscheint schon der Weltkongress der IASP, der von 27. bis 31. August in Mailand stattfinden wird und dessen Besuch ich Ihnen gerne ans Herz legen möchte. Davor, am 30. und 31. Mai, findet in Kopenhagen das von der Europäischen Schmerzföderation EFIC organisierte Symposium Societal Impact of Pain (SIP) statt. Die gesellschaftliche Bedeutung des Schmerzes ist Gegenstand nicht nur dieses Symposiums, sondern steht auch im Zentrum wichtiger Aktivitäten auf österreichischer Ebene. In Zusammenarbeit mit der Österreichischen Schmerzgesellschaft, österreichischen Schmerzpatientenorganisationen und Vertretern von Krankenversicherungen, dem Hauptverband, dem Bundesministerium, der Arbeiterkammer und anderen Entscheidungsträgern im Gesundheits- und Sozialversicherungssystem werden wichtige Aktionsfelder erörtert. Gleichzeitig versuchen wir, auf nationaler Ebene die Ziele der Road Map for Action, wie sie im Rahmen des SIP-Prozesses definiert wurde, umzusetzen und damit die Versorgung und Situation österreichischer Schmerzpatienten zu verbessern. Zwischenzeitlich hat sich aus der Steering Group eine Aktionsplattform für Österreich gebildet, die in Zusammenarbeit in unterschiedlichsten betroffenen gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Bereichen an die Umsetzung dieser Road Map geht. In diesem Zusammenhang sei auch erwähnt, dass am 5. Februar 2012 die Declaration of Miami von den Präsidenten des World Institute of Pain (WIP), der WIP-Foundation, der WSPC und der European Federation of IASP Chapters (EFIC) unterzeichnet wurde. Diese Deklaration fordert die adäquate Schmerzbehandlung als Menschenrecht und kämpft für eine weltweite Verfügbarkeit schmerzmedizinischer Versorgung auf adäquatem Niveau. Auch die Anerkennung chronischer Schmerzen als eigenständige Schmerzerkrankung ist ein Ziel dieser Deklaration. Die Declaration of Miami weltweit, SIP in Europa und die Aktionsplattform Schmerz in Österreich haben das gleiche Ziel: Chronischen Schmerz auf die Prioritätenliste der verantwortlichen Entscheidungsträger zu setzen! Ich wünsche Ihnen eine angenehme Lektüre dieses Heftes! Mit herzlichen Grüßen Ihr o. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Schriftleitung, Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien Mediendienst/Wilke SCHMERZ nachrichten 3

4 PRESIDENT S CORNER Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky Universität Salzburg Sehr geehrte Damen und Herren, liebe ÖSG-Mitglieder! In Österreich haben wir die paradoxe Situation, dass es zwar ausgezeichnete medikamentöse und nichtmedikamentöse Methoden der Schmerztherapie gibt, dennoch profitieren die Schmerzpatienten offensichtlich noch viel zu wenig davon! So gaben bei Patientenbefragungen 21 Prozent das sind in Österreich hochgerechnet etwa 1,5 Millionen Menschen an, an chronischen Schmerzen zu leiden. Jeder dritte Schmerzpatient geht erst nach einem Monat oder später zum Arzt. Bis zur korrekten Diagnose warten die meisten Patienten danach im Durchschnitt noch einmal rund 1,7 Jahre 1. Angesichts der guten schmerztherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten ist dies sowohl aus schmerzmedizinischer als auch aus ethischer Sicht ein unhaltbarer Zustand. Hinzu kommt, dass auch viele Patienten, die gegen ihre Beschwerden behandelt werden, mit ihrer Schmerztherapie aus den unterschiedlichsten Gründen nicht zufrieden sind. In der letzten Ausgabe der IASP Clinical Updates (Vol. XX, Issue 1, Jan. 2012) wurden als die fünf wichtigsten Gründe für eine unzureichende Schmerztherapie genannt: u Fehlende Evidenz für den tatsächlichen Behandlungserfolg bei vielen Angeboten der Schmerztherapie; u Mangelnde Ausbildung niedergelassener Ärzte zum Thema Schmerz und seiner Therapie: Nach wie vor fehlt in vielen Ländern ein Curriculum für Schmerz im Rahmen des Medizinstudiums. u Weitgehend fehlendes Wissen über den Stellenwert der Opioid- Therapie bei chronischen nichtmalignen Schmerzen; u Unbefriedigende Abrechnungsmodalitäten für Leistungen der Schmerztherapie; u Unzureichender Zugang von Patienten zu multidisziplinären Einrichtungen. Diese Gründe beschreiben zwar überwiegend die Situation in den USA, lassen sich aber sehr gut auch auf andere Länder weltweit übertragen. In dieser Aufzählung fehlt allerdings der Faktor Patient: Der Unterschied zwischen dem Outcome in kontrollierten klinischen Studien, die an gut selektierten Patienten durchgeführt werden und der tatsächlichen Wirkung eines Arzneimittels oder einer anderen Therapieform bei realen Patienten im Behandlungsalltag ist in vielen Fällen verblüffend hoch. Allerdings muss auch zugegeben werden, dass sich viele Patienten aufgrund der häufig beobachteten Nebenwirkungen der verordneten Analgetika von der Einnahme abhalten lassen! Der Hauptfaktor für den Erfolg einer Therapie ist die Compliance. Die Beziehung zwischen dem Arzt und seinem Patienten bzw. seiner Patientin und deren Zufriedenheit mit der Behandlung haben einen ebenso großen Einfluss auf den Erfolg einer Therapie wie das soziale Milieu der Betroffenen. Schmerztherapie kostet auch viel Zeit für den Arzt. Diese Zeit fehlt in vielen Fällen! Schließlich geht es auch darum, im Sinne eines multidisziplinären Ansatzes (multimodale Schmerztherapie) auch den nichtmedikamentösen Schmerztherapiemethoden einen höheren Stellenwert zu geben. Bedenkt man, dass in der Palliativmedizin weltweit gegenwärtig lediglich etwa 15 Prozent aller Menschen über 94 Prozent der Opioide zur Verwendung in der Schmerztherapie verfügen und dass 80 Prozent aller Menschen keinen Zugang zur Schmerztherapie haben, so sieht man auch daran, wie viel in der Schmerztherapie weltweit noch zu tun ist (IASP, DVD Life Before Death, 2011). Die Österreichische Schmerzgesellschaft hat bereits vor Jahren den richtigen Weg der Information unter Berücksichtigung einiger der oben genannten Gründe gestartet. Ein aktuelles Beispiel ist unter anderem das Konzept der 20. Jahrestagung der ÖSG in Linz im Juni dieses Jahres, bei der schmerztherapeutisch relevante Themen kontrovers und interdisziplinär diskutiert werden. So freut es mich besonders, dass wir nicht nur andere Fachgesellschaften als Kongresspartner gewinnen konnten, sondern auch, dass wir in einer Podiumsdiskussion zum Thema Langer Leidensweg statt schnelle Schmerztherapie Was läuft falsch im Österreichischen Gesundheitssystem? nicht nur die Sicht der Stakeholder im Gesundheitssystem, sondern auch jene der Patienten darstellen können. Selbstverständlich können nicht alle Verbesserungsvorschläge gewissermaßen verordnet werden. Vieles liegt auch im Bereich der Möglichkeiten der niedergelassenen Ärzte bzw. des Betreuungspersonals und letztlich auch bei den Angehörigen von Schmerzpatienten. Aber den Schmerzpatienten selbst kann nur dann geholfen werden, wenn sie auch bereit dazu sind und rechtzeitig mit Schmerzen zum Arzt gehen. Mit freundlichen Grüßen Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft 4 SCHMERZ nachrichten

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6 > NEWS < Spiegeltherapie verringert chronische Phantomschmerzen Baxter Deutschland: Wichtiger Schritt zur Anerkennung der chronischen Schmerzkrankheit Ein wichtiger Schritt zur Anerkennung chronischer Schmerzen als eigenes Krankheitsbild ist in Deutschland gelungen: Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat die im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) zu berücksichtigenden Krankheiten neu festgelegt. Die chronische Schmerzkrankheit wurde in den zukünftigen Katalog der zuschlagsrelevanten 80 Diagnosegruppen des Morbi-RSA aufgenommen. Der Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e.v. (BVSD), die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. (DGS), die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie e.v. (DIVS), die Deutsche Schmerzgesellschaft e.v. und die Deutsche Schmerzliga e.v. begrüßten diesen Schritt in einer gemeinsamen Presseerklärung. Gerade in Hinblick auf die manifesten und irreversibel chronischen Schmerzpatienten bedeute die aktuelle Entscheidung des BVA einen wichtigen Schritt in die richtige Richtung. Bislang seien diese Patienten häufig aufgrund mangelhafter Strukturen durch den Versorgungsraster des Versicherungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung gefallen. Quelle: Ein Forscherteam unter der Leitung von Dr. Stefan Seidel von der Universitätsklinik für Neurologie der MedUni Wien hat nachgewiesen, dass und auf welche Art die Spiegeltherapie nach Gliedmaßenamputationen dabei hilft, Phantomschmerzen zu lindern. In der im Journal Fortschritt Röntgenstrahlen publizierten Studie absolvierten acht Beinamputierte insgesamt zwölf Spiegeltherapiesitzungen, bei denen Funktionsbewegungen des gesunden Beins durchgeführt wurden. Bei der Spiegeltherapie positionieren die Patienten den Körper so vor einem Spiegel, dass sie nur noch das vorhandene Bein sehen, nicht aber den Stumpf. Vor der ersten und nach der letzten Sitzung wurden fmrt-messungen durchgeführt: Die mittlere Intensität des Phantomschmerzes verringerte sich deutlich, weiters zeigten die Patienten nach der Spiegeltherapie eine deutlich erhöhte Aktivität im Stirnund Schläfenlappen. Diese Zentren sind eigentlich nicht primär für die Motorik zuständig, wird Dr. Seidl in einer Pressemitteilung der Universität zitiert. Es konnte gezeigt werden, dass das Gehirn nach der Amputation ein Motor-Netzwerk aktiviert, welches das ursprünglich in der Mitte des Gehirns befindliche Zentrum für die Motorik der verlorenen Extremität ersetzt. Dr. Seidel: Das Gehirn hat nach einiger Zeit umgelernt. Außerdem stellte das Forscherteam fest, dass die veränderte Gehirnaktivität nicht bei allen Patienten gleich verlief und nicht an denselben Stellen im Schläfen- und Stirnlappen. Dr. Seidel: Wenn man dieses Motor-Netzwerk durch Spiegeltherapie oder andere Mind-Body-Interventionen individuell aktiviert und trainiert, treten deutlich weniger Phantomschmerzen auf. Quelle: S. Seidel, G. Kasprian, J. Furtner, V. Schöpf, M. Essmeister, T. Sycha, E. Auff, D. Mirror Therapy in Lower Limb Amputees - A Look Beyond Primary Motor Cortex Reorganization. RoFo, 2011, Nov; 183(11): DOI: /s ; Pressemitteilung der MedUni Wien Funktionelle Schmerztherapie des Bewegungssystems Baxter als Leitbetrieb Niederösterreichs ausgezeichnet Das Pharma- und Medizintechnikunternehmen Baxter, das viele Schmerztherapeuten unter anderem als Anbieter von Schmerzpumpen kennen, wurde von der Wirtschaftskammer Niederösterreich als niederösterreichischer Leitbetrieb ausgezeichnet. Insgesamt erhielten 40 Unternehmen die Auszeichnung Leitbetrieb Niederösterreichs, wobei Baxter mit Mitarbeitern der größte ist: Baxter produziert in Niederösterreich und Wien insgesamt 22 Produkte, die in rund hundert Länder exportiert werden. Das Leitbetriebe-Institut hebt bei Baxter, abgesehen von der Innovationskraft des Unternehmens, besonders die umfassende Fort- und Weiterbildung innerhalb des Unternehmens sowie die familienfreundlichen Einrichtungen hervor. Quelle: Presseaussendung Baxter/B&K Osteoporose, Rheuma, Fibromyalgie und andere Erkrankungen des Bewegungssystems sind häufig mit Schmerzen und Funktionsstörungen verbunden. Eine korrekt und gezielt eingesetzte funktionelle Therapie kann rasch zur Schmerzfreiheit führen. Das Buch Funktionelle Schmerztherapie des Bewegungssystems gibt einen Überblick über Grundlagen, Diagnostik und Möglichkeiten der funktionellen Therapie von Schmerzsyndromen. Es zeigt unter anderem Verfahren der Physiotherapie, Ergotherapie und manuellen Medizin, damit diese besser verstanden, optimal eingesetzt und deren Therapieerfolg sicher beurteilt werden kann. Die zweite Auflage ist komplett aktualisiert und trägt neuesten Entwicklungen auf diesem Gebiet Rechnung. Das Werk richtet sich an alle Ärzte, die Patienten mit Schmerzen des Bewegungssystems behandeln, etwa Schmerztherapeuten, Orthopäden, Neurologen, Allgemeinmediziner, Ärzte für Physikalische Medizin und Manuelle Medizin. Niemier, Kay; Seidel, Wolfram (Hrsg.): Funktionelle Schmerztherapie des Bewegungssystems. Springer Verlag, Wien, 2. Aufl., 2012; XVI; 288 S.; 108 Abb.; Brosch.; 49,95; ISBN SCHMERZ nachrichten

7 > NEWS < Chronischen Schmerz messen Praktische Rheumatologie Forscher der ETH Lausanne haben eine neue Methode zur Schmerzmessung entwickelt, indem sie die Tatsache nutzen, dass sich Schmerzpatienten im Alltag anders bewegen als Gesunde. Sie definierten 18 Aktivitätszustände um den Schmerzpegel zu bestimmen und erstellten einen Farbcode des Schmerzes. Mit dem neuen Instrument könnten Ärzte in Zukunft einfach und rasch feststellen, wie starke Schmerzen ein Patient tatsächlich hat, schreiben die Wissenschaftler in PLoS ONE. Für die Studie befestigten die Forscher Bewegungssensoren auf der Brust, an den Knien und an den Fußgelenken von 15 gesunden, schmerzfreien Menschen und von 60 Patienten mit chronischen Schmerzen. Die Sensoren zeichneten auf, wie sich die Probanden bewegten und wann sie ruhten. Laut den Forschern fanden sich deutliche Unterschiede zwischen Schmerzpatienten und gesunden Probanden. Quelle: Paraschiv-Ionescu A, Perruchoud C, Buchser E, Aminian K (2012) Barcoding Human Physical Activity to Assess Chronic Pain Conditions. PLoS ONE 7(2): e Das interdisziplinäre Lehrbuch aus der Praxis Praktische Rheumatologie ist nach zehn Jahren in neuer Auflage erschienen. Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich bei rheumatischen Erkrankungen in den vergangenen Jahren unter anderem durch die Einführung der Biologika rasant entwickelt. Die modernen Therapeutika finden sich nun in der fünften Auflage, wie auch Informationen zu den neuesten Erkenntnissen aus Immuntherapie, lokalen Therapieformen und physikalischer Medizin. Ausführlich beschrieben wird im Buch auch, wie heute verbesserte Therapieerfolge durch die Einführung einheitlicher klinischer Messkriterien erzielt werden können. Das Konzept des Buches blieb gleich: Ein allgemein gehaltener Teil und ein zweiter Teil, der neben der diagnostischen Darstellung der einzelnen Krankheitsbilder auch einen therapeutisch-medikamentösen und orthopädisch-chirurgischen Teil umfasst. Im dritten Teil sind Empfehlungen, Konsensuspapiere und ÖGR-Leitlinien zusammengefasst. Auch die Empfehlungen der einzelnen nationalen Organisationen wurden unter Einhaltung der EU-Richtlinien aufgenommen, ebenso wie die EULAR- Recommendations. Weblinks erleichtern den Zugang zu Informationen. Dunky, Attila; Graninger, Winfried; Herold, Manfred; Smolen, Josef; Wanivenhaus, Axel (Hrsg.): Praktische Rheumatologie. Springer Verlag, Wien, 2011; 916 S., 116,68; ISBN DOL_2012_013 Anzeige SCHMERZ nachrichten 7

8 Siemens > NEWS < Grundlage für die Entwicklung von Angst- und Schmerztherapien entschlüsselt Schlafstörungen, Angsterkrankungen und auch Epilepsie werden mit Benzodiazepinen behandelt allerdings mit unerwünschten Nebenwirkungen wie Abhängigkeit oder Beeinflussung der Reaktionsgeschwindigkeit. In einem internationalen Forschungsprojekt unter der Leitung von Dr. Margot Ernst vom Zentrum für Hirnforschung der MedUni Wien konnte nun erstmals gezeigt werden, wie die Struktur jener Bindestelle aussieht, an der Valium wirkt. Das könnte die Grundlage für die Entwicklung neuer Medikamente sein, die noch gezielter wirken als Valium und somit weniger Nebenwirkungen haben, heißt es in einer Pressemitteilung der MedUni Wien. Laufende Forschungen am Zentrum für Hirnforschung beschäftigen sich mit der Struktur und Bindung der Alpha2- und Alpha3-Rezeptor-Subtypen, die vor allem das Therapieziel bei Angststörungen sind, jedoch auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen und möglicherweise auch der Schizophrenie verwendet werden können. Die aktuelle Arbeit wurde im Journal Nature Chemical Biology veröffentlicht. Neben der Med Uni Wien waren auch die Universität Wien mit Erstautor Lars Richter und die Freie Universität Amsterdam im Rahmen des EU-Projekts Neurocypres beteiligt. Unterstützt wurde das Projekt vom Österreichischen Wissenschaftsfonds (FWF), der EU und der Akademie der Wissenschaften. Quelle: Pressemitteilung der MedUni Wien; L. Richter, C. de Graaf, W. Sieghart, Z. Varagic, M. Mörzinger, I. de Esch2, G. Ecker, M. Ernst: Diazepam-bound GABAA receptor models identify new benzodiazepine binding-site ligands. Nat Chem Biol Mar 25;8(5): doi: /nchembio.917 European Health Forum Gastein schreibt European Health Award 2012 aus Im Vorfeld seiner 15. Tagung, die heuer von 3. bis 6. Oktober 2012 stattfinden wird, hat das European Health Forum Gastein jetzt wieder den mit Euro dotierten European Health Award ausgeschrieben. Der Preis wird vom Bundesministerium für Gesundheit und vom Forum der Forschenden Pharmazeutischen Industrie (FOPI) unterstützt. Der European Health Award wurde anlässlich des zehnjährigen Bestehens des EHFG 2007 ins Leben gerufen, um europäische gesundheitspolitische Initiativen zu fördern, die einen innovativen Beitrag zu den Herausforderungen für die europäischen Gesundheitssysteme leisten. Die Kriterien sind: u Eine (gesundheits-)politische Initiative mit europäischer Bedeutung, die ein wichtiges Problem im Gesundheitswesen oder der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung betrifft. u Die Initiative muss einen Nutzen für die Gesundheit bzw. Gesundheitsversorgung der Bevölkerung durch Prävention, Verbesserung der Qualität, des Zugangs, der Effizienz und Wirtschaftlichkeit erbringen. u Die gesundheitspolitische Initiative ist schon in mindestens zwei europäischen Ländern in der Einführungsphase, muss jedoch zum Zeitpunkt der Anmeldung nicht abgeschlossen sein. Die Anwendbarkeit auf weitere europäische Länder sollte aufgezeigt werden. Informationen und Einreichformulare finden sich auf de/healthaward.html. Der vergessene Schmerz: Schmerzmanagement und -pflege bei Demenz Menschen mit Demenz können häufig nicht mehr klar ausdrücken, dass sie Schmerzen haben. Schreien, Schlagen, Widerstand gegen Pflegehandlungen können bei ihnen Anzeichen für Schmerzen sein. Wie erkennt man, ob ein Demenzpatient Schmerzen hat? Wie kann man die Schmerzen bekämpfen? Ein neues Buch, das sich vor allem an Pflegende richtet, stellt Methoden zur Schmerzerfassung bei dieser Patientengruppe vor. Es gibt hilfreiche Tipps für eine sinnvolle Schmerzdokumentation. Neben der medikamentösen Therapie werden unter anderem Bäder, Einreibungen, basale Stimulation und das validierende Gespräch beschrieben. Im Zentrum stehen dabei das Erleben der Betroffenen und die Haltung der Pflegenden. Rosmarie Maier: Der vergessene Schmerz: Schmerzmanagement und -pflege bei Demenz. Reinhardt Verlag, München, März 2012;171 S., 24,90; ISBN Schloss Kittsee IPMA-Kongress Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Von bis findet im Neurorehabilitationszentrum Kittsee und im Schloss Kittsee (Burgenland) der IPMA-Kongress zum Thema Nichtmedikamentöse Schmerztherapie statt. ÖSG-Sekretär Prim. Dr. Berthold Kepplinger, MSc ist lokaler Organisator. Anmeldungen und nähere Informationen zum Programm: med.sekretariat@senecuraneuroreha.at 8 SCHMERZ nachrichten

9 > NEWS < B E R I C H T des Sekretärs Ärztl. Dir. Prim. Dr. Berthold Kepplinger, MSc Liebe Leserinnen und Leser! Das Programm der 20. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft liegt bereits vor und bietet eine Reihe interessanter Vorträge und Diskussionsforen mit von Schmerztherapeuten unterschiedlichster fachlicher Zuordnung kontroversiell diskutierten Themen. Aus meiner Sicht besonders interessant und auch für eine große Zahl von Patienten relevant ist die Debatte Bandscheibenchirurgie versus konservative Behandlung, jeweils aus Sicht eines chirurgisch tätigen Kollegen und eines Schmerzmediziners. Auch andere Themen, wie zum Beispiel die Therapie bei Trigeminusneuralgie, die Kinderschmerztherapie oder die Kopfschmerztherapie, werden aus mehreren Blickwinkeln beleuchtet und kontroversiell diskutiert. Da durchaus noch Bedarf an freien Vorträgen und Posteranmeldungen besteht, möchte ich Sie aufrufen, dem Tagungspräsidenten Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl unter christian.lampl@bhs.at Referats- und/oder Posteranmeldungen mit einem Abstract zukommen zu lassen. Im vorliegenden Heft finden Sie neben einer detaillierteren Vorschau auf unseren Kongress auch einige interessante Informationen zum postoperativen Schmerzmanagement. Hinweisen möchte ich Sie auch auf die Berichterstattung über das Wiener Schmerzsymposium. In eigener Sache darf ich Ihnen mitteilen, dass ich mit 1. März 2012 zum ärztlichen Direktor des SeneCura Neurologisches Rehabilitationszentrum Kittsee bestellt wurde. Ich werde mich in dieser neuen Institution, gemeinsam mit dem Karl Landsteiner Forschungsinstitut für Schmerztherapie und Neurorehabilitation Mauer, verstärkt der Therapieevaluierung und Therapieforschung für die Rehabilitation von Patienten mit chronisch neuropathischen Schmerzen widmen. In diesem Zusammenhang möchte ich Sie auch zum von mir organisierten IPMA-Kongress einladen. Der Kongress ist dem Thema Nichtmedikamentöse Schmerztherapie gewidmet und wird von 31. August bis 2. September 2012 im Neurorehabilitationszentrum Kittsee und im Schloss Kittsee stattfinden. Anmeldungen werden von Frau Petra Wallner unter med.sekretariat@senecura-neuroreha.at entgegengenommen, bei der Sie auch laufend aktualisierte Informationen zum Kongress erhalten. Mit besten Grüßen Ärztl. Dir. Prim. Dr. Berthold Kepplinger, MSc Sekretär der Österreichischen Schmerzgesellschaft SCHMERZ nachrichten 9

10 photos.com 20. JAHRESTAGUNG DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT KONTROVERSEN IN DER SCHMERZMEDIZIN Die diesjährige Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) in Linz soll schmerzmedizinische Themen von mehreren Seiten beleuchten und auf kontroversielle Zugänge eingehen. Besonderes Augenmerk gilt der Interdisziplinarität der Schmerztherapie. Die Tagung wurde neu konzipiert und auf zwei Tage komprimiert. Schon die Keynote Lecture der 20. Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft im Mai in Linz verspricht Spannendes: Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation, wird kritisch zum Thema Antirheumatika Stellung nehmen. Ziel des Vortrages wird es sein, herauszuarbeiten, ob Antirheumatika wirklich so harmlos sind, wie das in der Bevölkerung im Allgemeinen angenommen wird, erklärt Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl (Medizinischer Geschäftsführer Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz), Tagungspräsident und Präsident elect der Österreichischen Schmerzgesellschaft. Prof. Lampl betont die Besonderheit, dass es der ÖSG in diesem Jahr gelungen ist, die Inhalte und Themen der Tagung auf zwei Tage komprimiert aufzuteilen und Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl andere Fachgesellschaften interdisziplinär in die Tagung miteinzubeziehen. So sind auch die Österreichische Gesellschaft für Neurochirurgie, die Österreichische Kopfschmerzgesellschaft, die Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation und der Berufsverband Österreichischer PsychologInnen Kongresspartner. Dementsprechend breit gefächert ist auch das Kongressprogramm. Gemäß dem Leitthema der Kontroversiellen Schmerztherapie werden sowohl Vertreter der neuen invasiven als auch der konservativen Methoden zu den verschiedensten Themen Stellung nehmen. DISKUSSION ZUR BANDSCHEIBE. Ein besonderes Highlight ist die Kontroverse rund um die Behandlung des Bandscheibenvorfalls. Hier ist nach dem Hausarzt meist der Orthopäde Hauptansprechpartner der Patienten. Die operative Orthopädie, aber auch die Neurochirurgie, forcieren möglicherweise eher die operativen Methoden. Kommt der Patient aber zu einem Schmerzmediziner, wird dieser eher versuchen, den Bandscheibenvorfall primär konservativ zu behandeln, so Prof. Lampl. Um das Thema von mehreren Seiten zu beleuchten werden am Freitag, dem 1. Juni, insgesamt sieben Experten in einer Kontroverse die Für und Wider der zur Verfügung stehenden Methoden gegeneinander abwägen. WICHTIGES THEMA KINDERSCHMER- ZEN. Ebenfalls kontrovers diskutiert wird das Thema der Kinderschmerztherapie. Gerade für Kinderarzneimittel gibt es wenige Studien. Hier wird man der Frage nachgehen, was lege artis und damit vertretbar ist, führt Prof. Lampl aus. In dieser Kontroverse wird man auch der Frage nachgehen, wie sicher Arzneimittel sind, die bei Kindern eingesetzt werden. Besonders eingegangen wird auf den Wirkstoff Paracetamol, den viele Eltern ihren Kindern verabreichen, sobald Fieber auftritt. Prof. Lampl: Hier wird es einen Vortrag geben, der klar herausarbeitet, wie sicher Paracetamol bei Kindern ist. Auch dem Thema der Opiatbehandlung von Kindern wird man sich widmen. Hier soll vor allem auf die postoperative Therapie und die aktuelle Studienlage eingegangen werden. STAKEHOLDER IN DISKUSSION. Besonders stolz ist der Tagungspräsident auf eine Podiumsdiskussion, die am Donnerstag, dem 31. Mai, also am Tag vor dem eigentlichen Kongressbeginn, stattfinden wird. Unter dem Motto Langer Leidensweg statt schnelle Schmerztherapie Was läuft falsch im Österreichischen Gesundheitssystem? werden Vertreter des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger, der Österreichischen Apothekerkammer, der Österreichischen Schmerzgesellschaft, ein Vertreter der Allgemeinmedizin sowie eine Patientenvertreterin diskutieren, wie man die Schmerztherapie in Österreich verbessern kann. Der Schmerzmediziner muss, speziell bei chronischen therapieresistenten Schmerzen, viel mehr und vor allem zeitgerechter in den Vordergrund gerückt werden, definiert Prof. Lampl eine zentrale Botschaft des Kongresses. Mag. Tanja Schuch 10 SCHMERZ nachrichten

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12 istock SCHMERZMANAGEMENT NACH OPERATIONEN Nach operativen Eingriffen benötigen die Patienten konsequentes und kompetentes Schmerzmanagement. Obwohl dies eine auf den ersten Blick triviale Tatsache ist und heute ausreichende Mittel zur Beherrschung der Schmerzen zur Verfügung stehen, sehen Experten beim postoperativen Schmerzmanagement nach wie vor Verbesserungsbedarf. Gutes Schmerzmanagement ist nicht nur ethisch geboten, es verbessert auch die medizinischen Ergebnisse, indem es beispielsweise eine raschere Mobilisierung des Patienten nach der Operation ermöglicht. Werden hingegen Schmerzen nicht entsprechend kontrolliert, können Faktoren wie Stress, Katabolie, erhöhter Sauerstoffverbrauch und verschlechterte Atmung zu erhöhter Morbidität und durchaus auch Mortalität beitragen. Schlecht kontrollierte postoperative Schmerzen zeigen auch ein beträchtliches Risiko der Chronifizierung. Zusätzliche Probleme schafft die verspätete Mobilisierung. So führt sie zu einer Erhöhung des Thromboserisikos, kann den Heilungsprozess verzögern und erhöht durch Verlängerung des Spitalsaufenthalts die Kosten der Behandlung. Einen wichtigen Stellenwert im Rahmen des postoperativen Schmerzmanagements haben Medikamente. Dabei kommen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Opioide zum Einsatz und werden bisweilen mit Koanalgetika kombiniert. Diese Maßnahmen reichen meist aus, um eine Schmerzlinderung in wünschenswertem Ausmaß zu erreichen. In manchen Fällen ist jedoch, ähnlich wie in der Therapie chronischer Schmerzen, ein Prim. Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff multimodales Konzept gefragt, das neben der genannten systemischen Medikation auch regionalanästhesiologische und physiotherapeutische Maßnahmen sowie bestimmte pflegerische Techniken umfasst. Dabei müssen zahlreiche individuelle Faktoren berücksichtigt werden, die sich nicht nur auf die Situation des Patienten, sondern auch auf den Kenntnisstand von Ärzten und Pflegepersonal beziehen. Die Vielzahl der verfügbaren Substanzen (NSAR, Coxibe, Metamizol, Paracetamol, Opioide, Lokalanästhetika, Koanalgetika) in Kombination mit den vielfältigen Applikationsformen (oral, intravenös, subkutan, rektal, transdermal, epidural, intrathekal) und der Möglichkeit kontinuierlicher (Perfusor, Retardtabletten) oder diskontinuierlicher (Bolus, IR-Präparate) Gabe erlauben eine flexible Anpassung der medikamentösen Therapie an die jeweiligen Gegebenheiten und Notwendigkeiten. Dazu Prim. Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff, Leiter der Abteilung für Anästhesie, Schmerzmedizin und Intensivmedizin am Wilhelminenspital in Wien: Wir haben heute sehr gute Evidenz, dass man in den meisten Fällen mit medikamentösen Maßnahmen eine ausreichende Schmerzreduktion erreichen kann vorausgesetzt, dass diese auch angewandt werden. Wenn man allerdings bestimmte Medikamente nicht zur Verfügung hat oder aus Sorge vor Nebenwirkungen einsparen möchte, dann gewinnt die multimodale Therapie an Bedeutung. NICHT-OPIOIDE UND STARKE OPIOIDE KOMBINIEREN. Gerade mit den im postoperativen Schmerzmanagement oft unverzichtbaren Opioiden wird entgegen aller Evidenz oft zu zögerlich umgegangen. Ähnlich wie im WHO-Schema kann die Therapie oft mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum begonnen werden, dem bei Bedarf ein Opioid zugegeben werden soll. Prof. Gustorff: Die Nicht-Opioid-Analgetika sind gut wirksam. Allerdings weiß man bei vielen Operationen von vornherein, dass man damit nicht das Auslangen finden wird. Dann kombiniert man von Anfang an mit einem starken Opioid. Diese Kombination ist wissenschaftlich validiert und absolut sinnvoll. Je nach Ope- 12 SCHMERZ nachrichten

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14 photos.com ration bringen die Nicht-Opioide zwischen 30 und 40 Prozent Einsparung der Opioid- Dosis. Die Kombination von Nicht-Opioiden und schwachen Opioiden (Stufe 2 im WHO Schema) spielt in der postoperativen Schmerztherapie ebenso eine Rolle wie die Kombination mit starken Opioiden. Um die Gefahr einer Atemdepression zu minimieren, müssen starke Opioide am besten im Aufwachraum auftitriert werden. Eine wichtige Rolle im Rahmen des postoperativen Schmerzmanagements spielt die patientenkontrollierte Analgesie (PCA), die es dem Patienten erlaubt, in einem gewissen Rahmen die Dosierung der Medikation an seine momentanen Bedürfnisse anzupassen. Diese Technik stellt damit einen klaren Fortschritt zugunsten des postoperativen Patienten dar. Bei der PCA ermöglicht ein kleiner Computer in Kombination mit einer Motorspritze die Applikation einer vordefinierten Menge eines Medikamentes auf Knopfdruck. Sperrzeit und 4-Stunden-Maximum helfen, Überdosierung oder Missbrauch zu vermeiden. Mittels PCA können nicht nur Opioide intravenös verabreicht werden, sondern auch Lokalanästhetika epidural oder in einen peripheren Regionalanästhesiekatheter. Beim Einsatz von Lokalanästhetika kann zusätzlich eine kontinuierliche Opioidgabe eingestellt werden. Bei einer intravenösen Opioid-PCA soll zur Vermeidung von lebensgefährlichen Atemdepressionen auf die Basalrate verzichtet werden. Nicht vergessen werden sollte, dass der überstandene chirurgische Eingriff nicht die einzige potenzielle Ursache für postoperative Schmerzen ist. So können Schmerzen z. B. auch lagerungsbedingt auftreten. Postoperative Prozeduren wie die Wundpflege oder die Mobilisation verursachen Schmerzen. Diese können allerdings auch postoperative Alarmsignale darstellen und beispielsweise auf eine Embolie oder Thrombose hinweisen. MÄNGEL IN DER VERSORGUNG. Obwohl das entsprechende Armamentarium vorhanden und die Notwendigkeit allgemein bekannt ist, werden Schmerzen nach Operationen in Österreich nach wie vor oft unzureichend behandelt. So zeigte eine im vergangenen Jahr publizierte Studie an allen Anästhesieabteilungen in Österreich Verbesserungsbedarf auf 1. Für die Studie wurden 120 (von insgesamt 125, d. h. 96 Prozent) anästhesiologische Abteilungen in Österreich per Fragebogen kontaktiert und hinsichtlich des Vorgehens beim postoperativen Schmerz befragt. Die Studie zeigte, dass diese Abteilungen oft gar nicht so genau wissen, wie es den Patienten nach der Operation geht. Denn nur 22 Prozent der Normalstationen erfassen die Schmerzqualität bzw. -intensität drei- bis viermal pro Tag, 33,9 Prozent tun dies einbis zweimal pro Tag. Ein Anästhesist wird bloß in 14,3 Prozent zur Umstellung einer unzureichenden postoperativen Schmerztherapie konsultiert. Auf nur 28 Prozent der Normalstationen existieren schriftliche Protokolle zum postoperativen Schmerzmanagement, ein Akutschmerzdienst ist nur auf 39,2 Prozent der Abteilungen verfügbar. Immerhin kommen jedoch perioperative multimodale Analgesiekonzepte in 81 Prozent zur Anwendung, wenngleich die Dokumentation zu wünschen übrig lässt. Die postoperative Schmerztherapie erfolgt in 58,6 Prozent nach internationalen und in 39,7 Prozent nach lokal adaptierten Richtlinien. Zur Verbesserung der Situation schlägt Prof. Gustorff eine Reihe von Maßnahmen vor, die an seinem Haus auch bereits umgesetzt wurden. Der erste Schritt zur verbesserten Schmerzbehandlung liegt in einer Verpflichtung aller Beteiligten, also sowohl der Ärzte als auch des Pflegepersonals, auf dieses Ziel. Dazu muss entsprechende Ausbildung kommen. Prof. Gustorff: Das betrifft vor allem die jungen Ärzte, denn sie sind es, die am Krankenbett stehen, wenn der Patient um acht Uhr abends Schmerzen bekommt. Dann sind sie hilflos, wenn sie keine entsprechenden Kurse besucht haben. Denn auf der Uni lernen sie Schmerztherapie nicht. Nicht zuletzt spielt Dokumentation eine unverzichtbare Rolle. Nur wenn man Patienten regelmäßig fragt, ob sie Schmerzen haben und die Ergebnisse genau dokumentiert, weiß man, ob die Qualität des Schmerzmanagements an der Abteilung stimmt. 1 Quality of postoperative pain therapy in Austria: national survey of all departments of anesthesiology. Kinstner C, Likar R, Sandner- Kiesling A, Hutschala D, Pipam W, Gustorff B. Anaesthesist Sep;60(9): SCHMERZ nachrichten

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16 16. INTERNATIONALES WIENER SCHMERZSYMPOSIUM QUALITÄT IN DER SCHMERZMEDIZIN Nach den wichtigen Fortschritten, die in den vergangenen eineinhalb Jahrzehnten in der Schmerztherapie erreicht wurden, sei jetzt die Qualitätssicherung ein wichtiges Anliegen, um die rund 1,5 Millionen chronischen Schmerzpatienten in Österreich mit der jeweils optimalen Methode zu versorgen, betonten Experten anlässlich des 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposiums unter dem Motto Update Schmerztherapie Qualität in der Schmerzmedizin. Unter den Themen auf der Tagungs-Agenda wurden Blockaden der Sympathikus-Ganglien diskutiert, die sich bei bestimmten Formen chronischer Schmerzen als deutlich wirksamer erweisen als herkömmliche medikamentöse Verfahren, und Einblicke in die genetischen Unterschiede, die Schmerzwahrnehmung und das Ansprechen auf Schmerztherapien beeinflussen. B&K/Wustinger 1,5 Millionen Österreicher über 16 Jahren leiden an chronischen Schmerzen, wie Untersuchungen der Österreichischen Schmerzgesellschaft gezeigt haben. Für sie konnten in den vergangenen Jahren wichtige Fortschritte erzielt werden, erklärte anlässlich des 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposiums Tagungspräsident o. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress (Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie Ein inhaltliches Highlight der Wiener Expertentagung war eine Sitzung über Sympathikus-Blockaden, mit denen sonst sehr schwierig zu behandelnden Schmerzsyndromen vielversprechend zu Leibe gerückt werden kann. Vorträge zur Rolle des Sympathikus im Schmerzgeschehen und der wirksamen Blockade von Sympathikus-Ganglien hielten beim Symposium Dr. Elena Krumova vom Universitätsklinikum Bochum und Prof. Dr. Ralf Baron vom Neurologischen Schmerzforschungszentrum des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Kiel. Wirksam ist diese eingreifende Methode, bei der durch die Injektion von Lokalanäso. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress und Schmerztherapie, AKH/MedUni Wien und Präsident des Dachverbandes der Europäischen Schmerzgesellschaften EFIC). War der chronische Schmerz noch vor eineinhalb Jahrzehnten ein regelrechtes Stiefkind der Medizin, so wurde inzwischen vieles erreicht. Wir haben heute mit dem Diplom Spezielle Schmerztherapie der Ärztekammer einen Nachweis der Spezialisierung, wir verfügen über deutlich mehr spezialisierte Schmerzzentren, und an der gestiegenen Verschreibungshäufigkeit zum Beispiel von Opioiden können wir ablesen, dass die Unterversorgung von Schmerzpatienten im Abnehmen begriffen ist, so Prof. Kress. Nach dieser quantitativ erfreulichen Entwicklung ist es nun wichtig, den Fokus verstärkt auf die Qualität der Versorgung zu richten, also nicht zuletzt auf die Frage, ob alle zur Verfügung stehenden Verfahren auch immer richtig und sinnvoll eingesetzt werden. Das Symposium stand unter dem Motto Update Schmerztherapie Qualität in der Schmerzmedizin. BENCHMARKING GEFORDERT. Allerdings seien, so Tagungspräsident Prof. Kress, Methoden der Qualitätssicherung in der Schmerztherapie noch unterentwickelt. So fehle etwa in Österreich im Gegensatz etwa zu Deutschland systematisches Benchmarking, das verbindliche Standards festschreibt und die Ergebnisse der verschiedenen Behandlungszentren vergleichbar macht. Eine solche Transparenz würde nicht nur Patienten eine wichtige Orientierungshilfe geben, sondern ist für alle Beteiligten eine wichtige Motivation, laufend an der Verbesserung der Behandlungsqualität zu arbeiten. Mittelfristig stellt sich in diesem Zusammenhang aber auch die Frage, ob das derzeitige Ärztekammer-Diplom zur Sicherung einer Schmerztherapie nach dem Stateof-the-Art ausreicht oder ob eine vertiefte Zusatzausbildung in Richtung Additiv-Facharzt anzustreben ist, wie sie etwa in Deutschland, den USA oder der Türkei besteht. SYMPATHIKUS-BLOCKADE: WIRKSAME OPTION BEI SCHWER BEHANDELBAREN SCHMERZ- SYNDROMEN. istock 16 SCHMERZ nachrichten

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18 16. INTERNATIONALES WIENER SCHMERZSYMPOSIUM thetika, Opioiden oder neurolytischen Substanzen, aber auch durch Hitzeläsion Teile des sympathischen Nervensystems unterbrochen werden, nur bei sympathisch unterhaltenen Schmerzen, also chronischen Schmerzzuständen, die von einer Überaktivität des sympathischen Nervensystems begleitet sind. Dann erweist sie sich aber als besonders effizient. Hier kann in vielen Fällen eine deutlich bessere Schmerzlinderung erreicht werden als mit herkömmlichen medikamentösen Behandlungsmethoden, berichtete Prof. Kress. Anwendungsgebiete, bei denen das sympathische Nervensystem eine wichtige Rolle spielen kann, sind komplexe regionale Schmerzsyndrome (CPRS) in Armen und Beinen (früher auch als sympathische Reflexdystrophie oder Morbus Sudeck bezeichnet), neuropathische Schmerzen nach Gürtelrose, Phantomschmerzen, bestimmte Gesichtsschmerzen im Innervationsareal der Trigeminusnerven oder Ischämieschmerz bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. photos.com BESONDERS WIRKSAME BLOCKADE DURCH ZUSATZ VON BOTULINUM- TOXIN. Ein neuer Ansatz, der auf dem Wiener Symposium präsentiert wurde, ist die Verwendung eines Lokalanästhetikums kombiniert mit Botulinum-Toxin zur Sympathikus-Blockade. In einer aktuellen Studie konnte durch eine lumbale Sympathikus-Blockade mit einer Kombination von Botulinum-Toxin A und Bupivacain bei therapierefraktären CPRS-Patienten eine mittlere Dauer der Schmerzfreiheit von 71 Tagen erreicht werden, unter der Standard-Blockade mit Bupivacain alleine waren es weniger als zehn Tage. Die minimal-invasive, mit langen Injektionsnadeln unter Röntgen- oder CT-Kontrolle durchgeführte Blockade der Sympathikus- Ganglien erfordert, schon wegen der schwierigen Diagnose und Indikationsstellung, aber auch wegen der möglichen Komplikationen und Nebenwirkungen, besondere Expertise und gehört daher in die Hände spezialisierter Schmerztherapeuten. Das ist ein gutes Beispiel für die große Bedeutung des Themas Qualitätssicherung, so Prof. Kress. Möglichst viele Betroffene sollen von solchen komplexen und neuen Verfahren profitieren, aber damit solche anspruchsvollen Innovationen sicher und effektiv sind, können sie nur in spezialisierten Zentren wie dem unserer Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie am AKH mit entsprechender Qualität angeboten werden. B&K GENE BEEINFLUSSEN DIE SCHMERZWAHRNEHMUNG. Menschen empfinden in ähnlichen gesundheitlichen Situationen Schmerzen auf unterschiedlich intensive Art und Weise, und das gleiche Schmerzmittel wirkt bei manchen Prof. Dr. Jörn Lötsch Menschen sehr gut und bei anderen kaum. Wissenschaftler suchen jetzt im menschlichen Erbgut nach Gründen für diese individuellen Unterschiede in der Wahrnehmung von Schmerzen und der Reaktion auf Therapien. Einer der Gründe liegt in der Komplexität des Schmerzes und der Variationsbreite des menschlichen Genoms, sagte Prof. Dr. Jörn Lötsch (Institut für Klinische Pharmakologie, Klinikum und Fachbereich Medizin, Johann Wolfgang Goethe- Universität, Frankfurt/ Main) beim 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposium. Dass wir diese Mechanismen immer besser verstehen, eröffnet erstmals die Perspektive, in Zukunft für die unterschiedlichen Genotypen maßgeschneiderte Therapien und Präventionsprogramme zur Verfügung zu haben. Bei der Entstehung und Wahrnehmung von Schmerz wirken viele Einflüsse zusammen von früheren Schmerzerfahrungen bis zur sozialen Situation oder der Einstellung dem Schmerz gegenüber. Doch es zeigen sich große individuelle Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung oder der Wirksamkeit von Analgetika, die die Wissenschaft jetzt näher untersucht. Neueste Erkenntnisse der Genforschung bieten hier Ansätze für ein neues Verständnis. Es gibt in der brei- 18 SCHMERZ nachrichten

19 ten Bevölkerung nicht ein spezielles Schmerzgen, sondern wir wissen zurzeit von 400 bis 500 Genen, dass sie mit der Schmerzwahrnehmung zusammenhängen. Hier kommt es zu einem komplexen Zusammenspiel. Bestimmte Eigenschaften des Erbguts können dafür sorgen, dass die Produktion schmerzverstärkender oder schmerzhemmender Botenstoffe oder die Aufnahme von Wirkstoffen und ihre Verarbeitung im Stoffwechsel individuell mehr oder weniger stark ausgeprägt werden, so Prof. Lötsch. Es gibt Menschen, die aufgrund erblicher Prägung besonders schmerzunempfindlich oder schmerzempfindlicher sind als andere. Zum Beispiel ist bekannt, dass die genetische Variante, die für rotes Haar verantwortlich ist, bei Frauen mit einer stärkeren Wirkung bestimmter Opioide verbunden ist. Es gibt auch Erkenntnisse über genetisch veränderte Opioidrezeptoren, über die Opioide ihre Wirkungen entfalten, die bei manchen Patienten zu einem höheren Bedarf an Opioiden führen. EPIGENETIK FÜR UNWIRKSAMKEIT VON THERAPIEN VERANTWORTLICH. Als Faktoren, die das Schmerzempfinden und das Ansprechen auf Medikamente beeinflussen können, fanden die Forscher aber nicht nur Abweichungen in der Genetik, sondern auch in der Epigenetik, also Veränderungen der DNS, die durch Umwelteinflüsse wie Lebensstil, Chemikalien oder Nahrungsmittel bewirkt werden und auch sogar vererbt werden können. Diese Faktoren haben wahrscheinlich einen ähnlich großen Einfluss wie die genetischen Faktoren, so der Experte. Beide, Genetik und Epigenetik, tragen zur Erklärung bei, warum manche Schmerzpatienten von prinzipiell wirksamen Therapien im Einzelfall nicht profitieren. GEZIELTERE PRÄVENTION, MASSGESCHNEIDERTE MEDIKAMENTE. Die neuen Einsichten aus der Erforschung des menschlichen Erbguts eröffnen auch völlig neue Möglichkeiten in der Behandlung. Sollten sich bestimmte genetische Faktoren als Risikofaktoren für lang anhaltende oder chronische Schmerzen erweisen, könnte dies zu einer verbesserten Prävention und einer individualisierten Therapie führen. Die Einbeziehung genetischer Unterschiede in pharmakologische Studien könnte deren Ergebnisse wesentlich aussagekräftiger machen, so Prof Lötsch. Statt lediglich herauszufinden, wie viele Menschen auf den Wirkstoff ansprechen, könnte sich zeigen, für welche genetischen Typen von Patienten die Substanz geeignet ist und für welche weniger oder nicht. Aus diesen Erkenntnissen wiederum könnten in der Zukunft für jeden Genotyp speziell geeignete Medikamente und Therapien entwickelt werden, wobei z. B. psychosoziale Faktoren oder die Verordnungstreue sicherlich ebenso einbezogen werden müssen. Denkbar wäre auch die Entwicklung von Therapien, die die Ablesbarkeit von Genen verändern und so dafür sorgen könnten, dass schmerzhemmende körpereigene Stoffe vermehrt gebildet oder schmerzsteigernde ausgeschaltet werden. Die Einbeziehung genetischer und epigenetischer Faktoren in Medikamentenstudien kann die Entwicklung von Analgetika wesentlich verbessern, so Prof. Lötsch. (JKK/BK) Quelle: Abstracts zum 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposium; März hmerz-symposium/ Alle Vorträge und Workshop-Manuskripte zum Symposium sind im Kompendium Update Schmerztherapie erschienen, das auch nachträglich zum Selbstkostenbeitrag beim Verlag (Pabst Publishers) bezogen werden kann:

20 16. INTERNATIONALES WIENER SCHMERZSYMPOSIUM FENTANYL-BUCCALTABLETTE GUT WIRKSAM BEI DURCHBRUCHSCHMERZEN In der Therapie onkologischer Durchbruchschmerzen sind Medikamente mit starker Wirkung, schnellem Wirkungseintritt, kurzer Wirkdauer, guter Verträglichkeit und einfacher Anwendung gefragt. Die seit Kurzem verfügbare Fentanyl-Buccaltablette erfüllt diese Anforderungen. Eine aktuelle Definition beschreibt Durchbruchschmerz als eine vorübergehende, vorhersehbare oder unvorhersehbare Schmerzexazerbation bei Krebspatienten trotz suffizienter, stabiler analgetischer Kontrolle des sogenannten Hintergrundschmerzes. Hintergrundschmerz ist danach definiert als ein mindestens 12 Stunden pro Tag in der vorangegangenen Woche vorhandener Schmerz bzw. ein Schmerz, der ohne die aktuelle Schmerzmedikation mehr als 12 Stunden pro Tag vorhanden gewesen wäre. Der Hintergrundschmerz wird als ausreichend kontrolliert angesehen, wenn kein oder nur milder Schmerz für mindestens 12 Stunden pro Tag in der vorangegangenen Woche vorhanden war MAIEP BEDARFSMEDIKATION GEGEN DURCH- BRUCHSCHMERZ. Doch der Dauerschmerz ist nur ein Aspekt des Krebsschmerzes. Medikamentös oft schwer beherrschbare Durchbruchschmerzen können Krebspatienten das Leben schwermachen und zählen zu den häufigsten Komplikationen im Rahmen der onkologischen Schmerztherapie. Eine typische Durchbruchschmerz - episode ist charakterisiert durch raschen Beginn (mediane Zeit bis zum Intensitätsmaximum ca. drei Minuten), kurze Dauer (durchschnittlich 30 Minuten) und eine mediane Häufigkeit von vier Episoden pro Tag. Etwa Prozent aller Tumorpatienten erleiden im Verlauf ihrer Erkrankung Episoden von Durchbruchschmerz. Diese Schmerzen werden von den Betroffenen als äußerst belastend empfohlen, wie Dr. Michael Schenk vom Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe in Berlin betont: Die Verordnung einer Bedarfsmedikation für Patienten mit Krebsschmerzen und Durchbruchschmerz ist absolut obligatorisch. Aufgrund des raschen Einschießens und der kurzen Episoden entzieht sich der unvorhersehbare Durchbruchschmerz (spontaneous breakthrough pain) oft der Behandlung mit den herkömmlichen oralen, sogenannten Immediate Release (IR)-Opioiden Hydromorphon, Oxycodon oder Morphin. Mit diesen Präparaten dauert es zwischen 20 und 40 Minuten, bis eine relevante Schmerzerleichterung bemerkt wird, dafür hält die Wirkung der IR-Opioide vier Stunden und länger an. Die Wirkung setzt also zu spät ein und bleibt dafür noch bestehen, wenn sie gar nicht mehr benötigt wird. In der Behandlung von Durchbruchschmerzen sind daher Medikamente mit starker Wirkung, schnellerem Wirkungseintritt, kürzerer Wirkdauer, guter Verträglichkeit und einfacher Anwendung gefragt. DIE FENTANYL-BUCCALTABLETTE. Eine relativ neue Therapieoption beim Durchbruchschmerz ist die Fentanyl-Buccaltablette (Effentora ). Sie hat einen schnellen Wirkeintritt nach fünf bis zehn Minuten und wird über die Mundschleimhaut und nicht über den Gastrointestinaltrakt resorbiert, was für manche Patienten Vorteile bringt. Allerdings ist das Missbrauchspotenzial, wie bei allen schnell anflutenden Opiaten, erheblich, weshalb Zulassung nur für den Tumorschmerz besteht. Die Titration sollte individuell erfolgen, zu Beginn mit ein bis zwei 100μg-Tabletten. Eine Steigerung bis 800μg Einzeldosis ist möglich, allerdings sollten dazu Tabletten mit höherer Wirkstoffdosis eingesetzt werden. Die Frage, mit welcher Dosis man die Therapie sinnvollerweise beginnt, wurde, so Dr. Schenk, im Rahmen einer nicht-komparativen, randomisierten Open Label-Studie zur Wirksamkeit und Dosierung von Effentora untersucht. Die Frage war, welcher Prozentsatz der Patienten mit 100 bzw. 200 μg zufriedenstellende Schmerzkontrolle erreicht. Sekundäre Studienziele waren unter anderem Verträglichkeit, Lebensqualität und Patientenzufriedenheit sowie die Langzeitwirkung. Die Behandlungsphase erstreckte sich über bis zu acht Tage oder maximal acht Episoden von Durchbruchschmerz. In die Studie eingeschlossen waren onkologische Patienten mit gut kontrolliertem Hintergrundschmerz und im Durchschnitt vier Episoden von Durchbruchschmerzen innerhalb von 24 Stunden. Die vorläufige Auswertung der Studie zeigte, dass die größte Gruppe der Patienten (45,8 Prozent) mit einer Dosis von 200 μg am besten versorgt waren. Rund 25 Prozent kamen mit 100 μg aus, die übrigen benötigten 400 oder 600 μg. Die Lebensqualität mit Lebensfreude, Schlaf und Alltagsaktivitäten besserten sich unter Therapie mit der Fentanyl-Buccaltablette. Die Patientenzufriedenheit war hoch. Reno Barth Quelle: Vortrag Effentora neue klinische Ergebnisse im Rahmen des 16. Internationalen Wiener Schmerzsymposiums, Wien, 10. März SCHMERZ nachrichten