IMPFSCHUTZ BEI PSORIASIS- ARTHRITIS

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1 IMPFSCHUTZ BEI PSORIASIS- ARTHRITIS So beugen Sie Infektionskrankheiten vor mit Psoriasis-Arthritis

2 VORWORT Menschen mit rheumatologischen Erkrankungen wie der Psoriasis-Arthritis sind besonders anfällig für Infektionen. Dies ist zum einen dadurch bedingt, dass PsA-Patienten eine gewisse Abwehrschwäche als Folge der Erkrankung aufweisen. Zum anderen schwächen häufig nötige Medikamente wie Kortison und sogenannte Basistherapeutika die Immunabwehr noch zusätzlich. Umso wichtiger ist es, Vorsorge zu treffen, um sich möglichst gut vor Infektionen zu schützen. Hierzu sind Impfungen besonders gut geeignet, da sie die Wahrscheinlichkeit, zum Beispiel an einer Virusgrippe oder Lungenentzündung zu erkranken, deutlich vermindern können. Prof. Dr. med. Christian Kneitz Klinikum Südstadt Rostock Im Folgenden haben wir Ihnen die wichtigsten Informationen zum Thema Impfen zusammengestellt und möchten Sie so mit diesem wichtigen Thema vertraut machen. 2

3 WAS PASSIERT BEI EINER IMPFUNG IM KÖRPER? IMPFEN WURDE IM KUHSTALL ENTDECKT Es waren Melkerinnen, die vor über 200 Jahren den Landarzt Edward Jenner in der Grafschaft Glostershire im Südwesten Englands zum ersten Entdecker eines Impfstoffes machten. Damals war allgemein bekannt, dass ein banaler Kuhpockeninfekt, wie ihn Melkerinnen oft bekamen, gegen die grassierende gefährliche Pockenepidemie schützte. Jenner wagte das riskante Experiment, ein Kind zuerst mit Kuhpocken anzustecken und es nach der überstandenen Erkrankung mit gefährlichen Pocken zu infizieren. Das Kind überstand diesen Versuch ohne jegliche Krankheitssymptome und Jenner hatte die erste bewusste Impfung durchgeführt. Was er damals noch nicht wissen konnte: Der Körper erkennt Krankheitserreger an deren speziellen Strukturen, den sogenannten Antigenen. Um die Krankheitserreger unschädlich zu machen, werden unter anderem spezielle Moleküle gebildet, sogenannte Antikörper. Diese helfen, den Krankheitserreger so zu markieren, dass das Immunsystem die Eindringlinge unschädlich machen kann. Spezielle Gedächtniszellen des Immunsystems merken sich die Bauanleitung dieser Antikörper. Experten sprechen von einem immunologischen Gedächtnis. So kann das Immunsystem sofort Antikörper gegen erneut eindringende Keime produzieren und die Krankheitserreger haben keine Chance, sich zu vermehren. GUT ZU WISSEN Die Antigenstrukturen der Kuhpockenviren sind denen der gefährlichen Pockenviren so ähnlich, dass sich Antikörper und Gedächtniszellen bilden, die den Körper auch gegen eine Pockenvireninfektion wappnen. 3

4 AKTIV ODER PASSIV IMPFEN PASSIVER SCHUTZ: MUTTERMILCH Bestes Beispiel für eine passive Immunisierung ist die Muttermilch. Sie enthält Antikörper, die den Säugling eine kurze Zeitspanne vor Infekten schützen. WICHTIG Eine Rötelninfektion während der Schwangerschaft kann zu schweren Schädigungen des Embryos führen. Üblicherweise sind Impfungen immer aktive Immunisierungen so ge nannt, weil sie den Körper aktivieren, selbst Antikörper zu bilden. Dafür werden abgeschwächte oder abgetötete Erreger oder auch nur Bruchstücke des Erregers in den Körper eingebracht. Das Immunsystem wehrt sich dagegen wie bei einem echten Infekt und stellt nach einigen Wochen Antikörper sowie Gedächtniszellen her, die ein immunologisches Gedächtnis aufbauen. Im Falle einer echten Infektion mit dem Erreger kann das Immunsystem so blitzschnell reagieren und den Eindringling ausschalten. Wenn bereits Krankheitserreger den Körper akut belasten und keine Zeit für eine klassische Impfung bleibt oder wenn eine Immunschwäche wie zum Beispiel bei der Einnahme bestimmter Rheumamedikamente die Abwehrreaktionen des Körpers stark verlangsamt, kann der Körper unter Umständen selbst nicht ausreichend viele Antikörper bilden. Hier hilft eine passive Impfung, bei der zur Unterstützung Antikörper gegen die Erkrankung gespritzt werden. Sie binden sich fest an die Antigene des Erregers und machen ihn unschädlich. Bei dieser passiven Impfung bildet der Körper allerdings keinen Immunschutz aus. LEBEND- ODER TOTIMPFSTOFF Besteht ein Impfstoff wie bei der Jennerschen Pockenimpfung aus stark abgeschwächten, aber dennoch vermehrungsfähigen Keimen, gilt er als Lebendimpfstoff. In der Regel dürfen bei gleichzeitiger Einnahme abwehrschwächender Medikamente, zu denen die vielen hochwirksamen Rheumamittel zählen, Lebendimpfstoffe nicht angewendet werden. Zu groß ist die Gefahr, dass eine geschwächte Abwehr die Lebendimpfstoffe nicht ausreichend bekämpfen kann und ein Infekt ausbricht. Bei Totimpfstoffen, die nur abgestorbene Erreger oder Teile davon enthalten, kann das nicht passieren. 4

5 WICHTIGE TOT- UND LEBENDIMPFSTOFFE TOTIMPFSTOFF Diphtherie Infektion der oberen Atemwege Lange gab es gegen Gürtelrose (Herpes Zoster) nur einen Lebendimpfstoff, von dem während der Therapie mit höher dosierten abwehrschwächenden Rheumamedikamenten abgeraten wird. Ein weiterer zugelassener Impfstoff gibt neue Hoffnung: Als Totimpfstoff könnte er auch während der Therapie mit immunschwächenden Medikamenten eingesetzt werden. Allerdings fehlt noch eine Empfehlung durch die STIKO. Wie bei allen neuen Impfstoffen gibt es bis dato (Mai 2018) kaum Erfahrungen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit des Impfstoffes bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen. Frühsommer- Meningoenzephalitis (FSME) Hirnhautentzündung Haemophilus influenzae b (Hib) Vor allem schwere Infektionen der oberen Atemwege Hepatitis B Infektionskrankheit der Leber Influenza* Echte Grippe oder Virusgrippe Keuchhusten Hochansteckende Infektionskrankheit Meningokokken Unter anderem Hirnhautentzündung und Blutvergiftung Pneumokokken Unter anderem Lungenentzündung Polio Kinderlähmung Tetanus Wundstarrkrampf: Infektion der muskelsteuernden Nervenzellen Tollwut Infektion des Zentralnervensystems LEBENDIMPFSTOFF Gelbfieber Fiebererkrankung mit ggf. verstärkter Blutungsneigung, Leberschädigung und Gelbsucht Masern Charakteristische rote Hautflecken und Fieber bis hin zu Lungen- und Hirnentzündungen Mumps Schwellung der Ohrspeicheldrüse/-n bis hin zu Hirnhautentzündungen; bei Jungen Hodenentzündungen mit Unfruchtbarkeitsrisiko Röteln Typische rote Hautflecken mit Fieber und Lymphknotenschwellung Windpocken Juckender Hautausschlag mit Fieber NEUER IMPFSTOFF GEGEN GÜRTELROSE * Für Kinder und Jugendlichen ab einem Lebensalter von 24 Monaten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr steht auch ein Lebendimpfstoff zur Verfügung. Dieser darf allerdings bei klinischer Immunschwäche aufgrund von Erkrankungen oder infolge einer Therapie mit Immunsuppressiva nicht verabreicht werden. 5

6 IMPFEMPFEHLUNGEN STATT IMPFPFLICHT In Deutschland gibt es keine Impfpflicht, sondern Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Die STIKO legt die Impfleitlinien fest, an die sich unter anderem auch die Krankenversicherungen halten. Die von der STIKO empfohlenen Impfungen werden in der Regel von den Krankenkassen bezahlt. Vor allem nach der Geburt der Kinder beschäftigen sich die jungen Eltern mit den verschiedenen Impfungen und den Impfterminen. Wichtig dabei: Den Impfpass nicht vergessen, denn darin dokumentiert der Arzt, wie oft und wann gegen welche Erkrankungen geimpft wurde. So wissen Sie auch noch nach vielen Jahren, gegen welche Infektionen Sie immun sind oder wann eine Auffrischungsimpfung fällig ist. AUFFRISCHUNG NÖTIG? IMPFLEBENSLAUF OFT LÜCKENHAFT 43 % der Deutschen fehlt eine Auffrischungsimpfung gegen Diphtherie, mehr als ein Viertel vernachlässigt den Tetanusimpfschutz und nur jeder Achte ist optimal gegen Keuchhusten geimpft. 1 Während das immunologische Gedächtnis einige Impfungen, insbesondere solche mit Lebendimpfstoffen, ein Leben lang nie vergisst, hält die Erinnerung der Abwehrzellen bei anderen Impfungen nur einige Jahre an. Dann bauen sich die gebildeten Antikörper und Gedächtniszellen langsam ab. Beispielsweise sollten Tetanus- und Diphtherie-Impfungen alle 10 Jahre erneuert werden, indem die Impfung mit einer geringen Impfstoffdosis wiederholt wird. Es funktioniert wie ein Weckruf an die Gedächtniszellen und der ursprüngliche, alte Krankheitsschutz nach der ersten Impfung ist wiederhergestellt. Zum Glück werden diese beiden Impfungen heute gleich in Kombination gegeben häufig gekoppelt an eine einmalige Keuchhustenimpfung. Das bedeutet weniger Aufwand und nur eine Spritze. 6

7 SCHUTZ VOR INFEKTIONEN BEI PSORIASIS-ARTHRITIS (PsA) GERADE BEI PsA DAS IMPFEN NICHT VERGESSEN Es gibt gute Gründe, sich impfen zu lassen. Untersuchungen weisen darauf hin, dass Infekte Krankheitsschübe antreiben können und dass Menschen mit Psoriasis-Arthritis häufiger an Infektionen leiden. 2 Mögliche Ursachen dafür sind: Bei der PsA liegt eine fehlgesteuerte Abwehr gegen körpereigenes Gewebe vor. Diese trägt auch dazu bei, dass manche Patienten Infektionen schlechter bewältigen können. Medikamente, die zur Behandlung der PsA eingesetzt werden, wie Glukokortikoide (z. B. Prednisolon, Prednison und andere), Basistherapeutika (z. B. Methotrexat) oder Biologika (z. B. TNF -Blocker) unterdrücken das Immunsystem mehr oder weniger stark. Hierdurch kann die Abwehr von Krankheitserregern abgeschwächt werden. Gehen Sie daher mit Ihrem behandelnden Arzt und mit Hilfe Ihres Impfpasses auf die Suche nach möglichen Impflücken. Und suchen Sie mit ihm den besten Zeitpunkt für eventuell notwendige Impfungen aus. Es kann sein, dass Impfungen während einer Therapie mit abwehrschwächenden Arzneimitteln in manchen Fällen nicht den vollen Erfolg bringen. Gegebenenfalls kann der Impferfolg mit Hilfe einer Antikörperkontrolle überprüft werden. Zur Sicherheit wäre es dennoch gut, wenn auch die Familie oder Mitbewohner einen Impfschutz erhalten, damit über die nächste Umgebung keine Ansteckung erfolgen kann. WICHTIG Medikamente gegen PsA wie Glukokortikoide, Methotrexat und Biologika können die Abwehrreaktion des Immunsystems abschwächen und so auch den Erfolg einer Impfung schmälern. Ein wirksamer Impfschutz ist in der Regel trotzdem gegeben. 3, 4 7

8 STEHT DIE GRUNDIMMUNISIERUNG? OPTIMALER IMPFZEITPUNKT Impfstoffuntersuchungen an Rheumatikern wurden in der Regel während stabiler Krankheitsphasen durchgeführt. Daher sollten Impfungen möglichst nicht während eines Rheumaschubs durchgeführt werden. 5 Das mindert auch das Risiko, beim Einstich einer Impfnadel die Haut zu irritieren und die Psoriasis zu verstärken (sogenannte Köbner-Reaktion). Je größer die Gefahr sich anzustecken ist, desto wichtiger werden Impfungen. Deshalb sollte bei einer Psoriasis-Arthritis im Impfpass geprüft werden, ob mit den Impfungen in der Kindheit und Jugend eine Grundimmunisierung gegen die wichtigsten Infektionskrankheiten erreicht wurde. Fehlen diese Impfungen, sollten sie möglichst durchgeführt werden, bevor eine Rheumatherapie mit immunschwächenden Arzneimitteln startet. Dies gilt besonders für die Impfungen gegen Röteln, Mumps, Windpocken und Masern, da hier Lebendimpfstoffe genutzt werden. Die darin enthaltenen Erreger sind zwar stark abgeschwächt, doch in Kombination mit abwehrschwächenden Medikamenten sind bei einer Impfung schwere Infektionen nicht ausgeschlossen. Zum Glück erfolgen die wesentlichen Impfungen mit Lebendimpfstoffen bereits in der Jugend, also in einem Alter, in dem rheumatische Erkrankungen relativ selten sind. Wurde allerdings die vollständige Grundimmunisierung in der Jugend verpasst oder konnte diese nicht durchgeführt werden, so wird eine Nachimpfung mit den entsprechenden Lebendimpfstoffen empfohlen. Hierbei muss je nach immunsuppressiver Therapie die Therapie ausreichend lange pausiert werden. Dies sollte in enger Absprache mit dem behandelnden Arzt festgelegt werden. 8

9 AUFFRISCHUNGSIMPFUNGEN MEIST PROBLEMLOS Im Erwachsenenalter halten Auffrischungsimpfungen für Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten und Polio die Grundimmunisierung aufrecht. Dabei kommen ausschließlich Totimpfstoffe zum Einsatz, die auch bei einer abwehrschwächenden Rheumatherapie keine zusätzlichen Probleme bereiten. Allerdings kann bei einer solchen Therapie die Antwort des Abwehrsystems auf eine Impfung schwächer ausfallen als gewohnt. Dann bildet das Immunsystem weniger Antikörper als üblich. Es gibt keine allgemeinen Empfehlungen, wie damit umzugehen ist, weil genaue Studien dazu fehlen. Bei bestimmten Impfungen, wie zum Beispiel gegen Pneumokokken, empfiehlt die Ständige Impfkommission Rheumapatienten, die Immunsuppressiva einnehmen, ein spezielles Vorgehen (siehe Tabelle Seite 13). AKUTES PROBLEM: TETANUS Wer schnell einen Tetanusimpfschutz braucht und in den letzten 24 Wochen ein abwehrschwächendes Rheumamedikament bekam, sollte mit dem Arzt klären, ob er einen zusätzlichen Schutz (passive Impfung) benötigt. 3 9

10 SPEZIELLE IMPFEMPFEHLUNGEN BEI PSORIASIS-ARTHRITIS GRIPPESCHUTZ JEDES JAHR EINPLANEN Grippeimpfstoffe sind in der Regel Totimpfstoffe und gelten daher während einer Rheumatherapie als unproblematisch. Empfohlen wird die jährliche Impfung im Herbst mit dem jeweils aktuellen Impfstoff. 6, 7 Neben der jährlichen Grippeschutzimpfung rät die Impfkommission Rheumatikern aufgrund der abwehrschwächenden Medikamente noch zu weiteren Impfungen. Pneumokokken-Infekte können zu einer schweren Lungenentzündung führen, weshalb Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten bzw. unter immunsuppressiver Therapie diese Impfung empfohlen wird. Auch Gesunden wird dazu geraten, sich ab dem 60. Lebensjahr impfen zu lassen. Bei einer abwehrschwächenden Rheumatherapie wird derzeit empfohlen, sich zur Sicherheit mit zwei verschiedenen Impfstoffen nacheinander impfen zu lassen Experten sprechen von einer sequentiellen Impfung. 7 Fragen Sie dazu Ihren behandelnden Arzt. Hepatitis B durch eine Impfung vorzubeugen kann unter Rheumatherapie sinnvoll sein. Dies gilt insbesondere, wenn z. B. eine berufliche Gefährdung besteht. Fragen Sie dazu Ihren behandelnden Arzt. Eventuell können für Sie weitere Impfungen sinnvoll sein, beispielsweise gegen Meningokokken oder Hib (Haemophilus influenzae Typ b). Sprechen Sie dazu mit Ihrem behandelnden Arzt. 10

11 IMPFSCHUTZ FÜR DIE FERNE In Deutschland lassen sich viele Menschen impfen, so dass sich hierzulande Epidemien schlechter ausweiten können. Dieser sogenannte Herdenschutz kommt auch denen zugute, die sich nicht impfen lassen. Doch er fehlt in manchen Urlaubsländern mit weit geringeren Impfquoten und völlig anderen Krankheitskeimen. Umso wichtiger ist es, die Impfempfehlungen für Fernreisen beispielsweise des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin in Hamburg zu beachten. Die Hinweise gelten in der Regel auch für Rheumapatienten. Allerdings gibt es wenige Ausnahmen und Einschränkungen: BESTER SCHUTZ: HYGIENE Wichtigster Infektionsschutz bei Fernreisen sind strenge Hygiene- und Ernährungsregeln: keine Rohkost, kein Wasser aus offenen Flaschen und keine Eiswürfel. Gelbfieber grassiert in einigen Tropenregionen Afrikas und Südamerikas. Bei Reisen dorthin wird eine Impfung empfohlen und von etlichen Staaten auch vorgeschrieben. Doch es gibt nur einen Lebendimpfstoff, dessen Gabe unter immunsuppressiver Therapie verboten ist. Hier muss im Einzelfall entschieden werden, ob und unter welchen Bedingungen die notwendige Impfung trotz abwehrschwächender Medikamente erfolgen kann. 8 Typhus kommt aufgrund schlechter hygienischer Verhältnisse häufig in Regionen Afrikas, Asiens und Südamerikas vor. Für Reisen fernab touristischer Einrichtungen, beispielsweise für einen Trekkingurlaub, kann eine Typhusimpfung sinnvoll sein. Während einer Rheumatherapie mit abwehrschwächenden Medikamenten darf der Lebendimpfstoff nicht angewandt werden. Zum Glück gibt es alternativ einen Totimpfstoff, allerdings mit eingeschränkter Wirksamkeit bei bestimmten Immundefekten. 6 Sprechen Sie deshalb mit einem erfahrenen Spezialisten. 11

12 WICHTIGE ANSPRECHPARTNER UND ADRESSEN Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Maarweg Köln Robert Koch-Institut (RKI) Nordufer Berlin Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße Hamburg Niedersächsisches Landesgesundheitsamt Roesebeckstraße Hannover Paul-Ehrlich-Institut (PEI) Paul-Ehrlich-Straße Langen

13 IMPFHINWEISE FÜR ERWACHSENE MIT PSORIASIS-ARTHRITIS IN DEUTSCHLAND TOTIMPFSTOFFE Unter Immunsuppression erfolgt evtl. eine nur suboptimale Immunantwort. Daher sollte eine erneute Impfung nach Beendigung der Therapie erwogen werden. 6 Impfung gegen Keuchhusten 7 Diphtherie 7 Tetanus 7 Polio 7 Pneumokokken 7, 9 Impfung zur Auffrischung Einmalig Alle 10 Jahre Einmalig Alle 6 Jahre Hinweise Kombination von Diphtherie- und Tetanusimpfung (plus Keuchhustenimpfung bei erster Auffrischung) Bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung und bei fehlender einmaliger Auffrischimpfung Patienten unter immunsuppressiver Therapie und ohne Grundimmunisierung: aufeinanderfolgende Impfung mit zwei verschiedenen Impfstoffen (13-valenter Konjugatimpfstoff + 23-valenter Polysaccharidimpfstoff); Auffrischimpfung mit dem 23-valenten Konjugatimpfstoff nach frühestens 6 Jahren. Influenza 7 Jährlich Empfohlen im Herbst Hepatitis B 7 Alle 7, 10 FSME Impfschutz 6, 7, 11 Typhus Abhängig von Antikörperkontrolle 3 5 Jahre maximal 3 Jahre Impferfolg sollte 4 bis 8 Wochen nach 3. Impfstoffdosis kontrolliert werden. Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen bei Aufenthalten in Risikogebieten (v. a. in Süddeutschland) Vor Reisen in Endemiegebiete mit Aufenthalt unter schlechten hygienischen Bedingungen; Totimpfstoff (Spritze) geeignet, Lebendimpfstoff (Schluckimpfung) bei immunsuppressiver Therapie nicht erlaubt

14 IMPFHINWEISE FÜR ERWACHSENE MIT PSORIASIS-ARTHRITIS IN DEUTSCHLAND LEBENDIMPFSTOFFE Bei Immunsuppression grundsätzlich verboten. Bei der Planung von Impfungen muss das Ausmaß der Immunsuppression berücksichtigt und ggf. mit einer Spezialabteilung/Klinik besprochen werden. 6 Impfung gegen Impfung zur Auffrischung Hinweise Windpocken 6 Röteln 6 Masern 6 Mumps 6 Bei vollständiger Grundimmunisierung nicht erforderlich. In Deutschland nur Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR) möglich Hinweis zu Lebendimpfstoff beachten Gelbfieber 6 Vor Reisen in Endemiegebiete IMPFTERMIN Ausstehende Impfungen inkl. Auffrischungen sollten ausreichend lange vor Beginn oder nach Pausieren bzw. Beendigung einer Behandlung mit abwehrschwächenden Medikamenten durchführt werden. 6

15 1. Poethko-Müller C. et al.: Impfstatus von Erwachsenen in Deutschland, Bundesgesundheitsblatt, 2013; 56: LITERATUR 2. Thrastardottir T. et al.: Infections and the risk of psoriatic arthritis among psoriasis patients: a systematic review, Rheumatol Int. 2017; Nov 9: Müller-Ladner C. et al.: Impfungen bei Patienten mit autoimmunen entzündlich rheumatischen Erkrankungen, Arzneimitteltherapie, 2012; 30: Ranjan P. et al.: Immunization in Patients with Rheumatic Diseases: A Practical Guide für General Practitioners, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2015; 9(5):OE01 OE Van Assen S. et al.: EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases, Ann Rheum Dis, 2011; 70: Robert Koch-Institut: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz, Epidemiologisches Bulletin, 2005; 39: Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut 2017/2018, Epidemiologisches Bulletin, 2017; 34: Niehues T. et al.: Impfen bei Immundefizienz: Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen (I) Grundlagenpapier, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2017; 60(6): Robert Koch-Institut: Schutzimpfung gegen Pneumokokken: Häufig gestellte Fragen und Antworten, FAQ-Liste_Pneumokokken_Impfen.html?nn= , Abrufdatum: Feb Robert Koch-Institut: FSME: Risikogebiete in Deutschland (Stand: April 2017), Epidemiologisches Bulletin, 2017; 17: Robert Koch-Institut: Typhus abdominalis, Paratyphus, EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Typhus_Paratyphus.html, Abrufdatum: Feb Umschlagseite, außen: Getty Images (B. BOISSONNET /BSIP) Seite 3: Fotolia (Kateryna_Kon) Seite 6: Getty Images (Westend61) Seite 8: Fotolia (artemegorov) Seite 9: Shutterstock (Syda Productions) Seite 10: Fotolia (Kateryna_Kon) Seite 11: istock (FredFroese) BILDQUELLEN 15

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