Arztinformation für Sachsen und Thüringen

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1 Arztinformation für Sachsen und Thüringen zu den Kooperationsverträgen zwischen der AOK PLUS und den Kassenärztlichen Vereinigungen Sachsen und Thüringen über Sekundärprävention und deren Befürwortung KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN

2 Material erarbeitet durch die AOK PLUS Beilage zu den KVS-Mitteilungen 5/2010 2

3 Arztinformation für Sachsen und Thüringen zu den Kooperationsverträgen zwischen der AOK PLUS und den Kassenärztlichen Vereinigungen Sachsen und Thüringen über Sekundärprävention und deren Befürwortung Seit dem 1. Oktober 2009 gelten neue Kooperationsverträge zwischen der AOK PLUS und den Kassenärztlichen Vereinigungen Sachsen und Thüringen zur Information über Programme der Sekundärprävention. Diese Verträge regeln die Zusammenarbeit bei der Wiederherstellung der Gesundheit bzw. die Verbesserung des Gesundheitszustandes von AOK PLUS-Versicherten. Die ärztliche Information und Befürwortung eines sekundärpräventiven Angebotes der AOK PLUS, einschließlich der in diesem Zusammenhang zu erbringenden ärztlichen Beratungs- und Untersuchungsleistungen dürfen nur durch niedergelassene Vertragsärzte, angestellte Ärzte, Ärzte in medizinischen Versorgungszentren nach 95 Abs. 1 SGB V und Ärzte in Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V, erfolgen. 1. Voraussetzung für die Programmteilnahme Die Programme sind ausschließlich für Versicherte der AOK PLUS, ab dem vollendeten 18. Lebensjahr, mit entsprechenden Indikationen geeignet. Eine Ausnahme bildet die Ernährungsberatung. Diese kann auch für Kinder unter Einbeziehung eines Erziehungsberechtigten erfolgen. Voraussetzung zur Teilnahme des Versicherten an einem sekundärpräventiven Programm ist die Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung sowie dessen ausreichende physische und psychische Belastbarkeit und Gruppentauglichkeit. Operationswürdige Befunde müssen fachärztlich ausgeschlossen sein und postoperative Zustände bzw. Zustände nach frischen Frakturen innerhalb von 6 Monaten erfordern die Einwilligung des Operateurs. Es muss mindestens Übungsstabilität bestehen. Eine ausreichende geistige, psychische und körperliche Konstitution sowie Kooperation und Motivation des Versicherten muss gegeben sein. Die kostenfreie Inanspruchnahme eines Programms zur Sekundärprävention ist nur einmal innerhalb von 4 Jahren möglich. Eine parallele Verordnung zum Funktionstraining oder zur Teilnahme am Herzsport sollte ausgeschlossen sein und eine Maßnahme zur Rehabilitation bei gleicher Diagnose länger als 6 Monate zurückliegen. Alle Programme sind therapiebegleitend und ersetzen nicht die ärztliche Behandlung. 3

4 2. Programminhalte In den Programmen werden während der Dauer einer Einheit 6 bis 12 Versicherte von einer Fachkraft des Kompetenzzentrums beraten oder betreut. Eine Ausnahme bildet das Programm Ernährungsberatung, das als Einzel- oder Kleingruppenprogramm durchgeführt wird. Programm Herz-Kreislauf Indikationen: essentielle Hypertonie (I10.-) (< 200 mm HG systolisch und < 105 mm HG diastolisch) sekundäre Hypertonie (I15.-) Hypotonie (I95.-) beginnende Arteriosklerose (I70.-) Herzinsuffizienz (NYHA 1) (I50.11) stabile koronare Herzerkrankung (nur bei ärztlicher Belastungsvorgabe) funktionelle Herzerkrankungen (nur bei ärztlicher Belastungsvorgabe) Zustand nach Karditiden (nur bei ärztlicher Belastungsvorgabe) periphere Durchblutungsstörungen Übergewicht (bei bereits erfolgter Optimierung des Essverhaltens) (BMI > 25 bis 39) weitere Kriterien: Metabolisches Syndrom und einzelne Faktoren Nikotinkonsum Bewegungsmangel Stress psychovegetative Störungen mit Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System absolute Kontraindikationen: entzündliche Herzerkrankungen hochgradige Arteriosklerose (I70.-) hochgradige Hypertonie (> 200 mm Hg systolisch und > 105 mm Hg diastolisch) rheumatisches Fieber (I00.- bis I02.-) chronische rheumatische Herzkrankheiten (I05.-bis I09.-) chronische Herzinsuffizienz (NYHA 2 4) (I50.12 bis I50.19) inadäquat behandelte arterielle Hypertonie Schwangerschaft (O00-O99) relative Kontraindikationen: hypertensive Herz- und Nierenkrankheiten (I11.- bis 13.-) ischämische Herzkrankheiten (I20.- bis I25.-; z. B. Herzinfarkt akut und Zustand nach AMI und instabile Angina pectoris) pulmonale Herzkrankheiten und Krankheiten des Lungenkreislaufes (I26.- bis I28.-) 4

5 sonstige Herzerkrankungen (I30.- bis I52.-) cerebrovaskuläre Krankheiten (I60.- bis I69.-) Krankheiten der Arterien und Kapillaren (I71.- bis I79.-) entzündliche und sonstige Erkrankungen der Gefäße (Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten) (I80,- bis I89.-) sonstige Kreislaufkomplikationen (I97.- bis I99.-) Compliancestörung Tumorerkrankungen Epilepsie Psychosen Alkoholmissbrauch Drogenmissbrauch Inhalt: Der Versicherte erhält nach individuellem Aufnahmegespräch und Kurzanamnese des aktuellen Gesundheitszustandes vom Kompetenzzentrum Informationen zur Komplexität von Risikofaktoren und deren Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Er wird befähigt, Risikofaktoren selbst zu erkennen, bewusst zu beeinflussen und Folgeschäden vorzubeugen. Dauer: 12 Kurseinheiten á 60 Minuten Programm Rücken Indikationen: funktioneller Rückenschmerz (M54.-) cervikale Bandscheibenschäden auch postoperativ (M50.-) sonstige Bandscheibenschäden auch postoperativ (M51.-) Osteoporose T-Wert > -2,5 bzw. > 80 % Knochendichte des Altersdurchschnitts (M81.-) geringfügige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens < 30 nach Cobb (M40.- bis M42.-) sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (M43.-) beginnende Osteochondrose der Wirbelsäule ((M42.-) beginnende Spondylose (M47.-) sonstige Spondylopathien (M 48.-) sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (M53.-) Osteopenie absolute Kontraindikationen: Bandscheibenvorfall mit akuter Symptomatik bzw. akute Nervenreizung progressive neurologische Symptomatik progrediente Instabilität der Wirbelsäule 5

6 Osteomalazie (M83.-) Netzhautablösung Schwangerschaft (O00-O99) relative Kontraindikationen: sonstige entzündliche Spondylopathien (M46.-) Spondylopathien bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (M49.-) Krankheiten der Muskeln (M60.- bis M63.-) Osteoporose < -2,5 / < 80% Knochendichte des Altersdurchschnitts (M80.-) Osteoporose bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (M82.-) Veränderungen der Knochenkontinuität (M84.-) sonstige Veränderungen der Knochendichte und -struktur (M85.-) Narbenbrüche mit Hernien Grüner Star Compliancestörung Tumorerkrankungen Epilepsie Psychosen Alkoholmissbrauch Drogenmissbrauch Inhalt: Der Versicherte erhält nach individuellem Aufnahmegespräch und Kurzanamnese des aktuellen Gesundheitszustandes vom Kompetenzzentrum Informationen zu Ursachen von Rückenbeschwerden und den eigenen Möglichkeiten ihrer Vermeidung. Er wird befähigt, rückengerechtes Verhalten im Alltag anzuwenden und ein funktionales Übungs- und Entspannungsprogramm selbstständig durchzuführen. Dauer: 12 Kurseinheiten á 90 Minuten Programm Metabolisches Syndrom Indikationen: Ernährungsbedingte und -beeinflussbare Risiken, die ohne Intervention zu Stoffwechselund Herzkreislauferkrankungen führen Übergewicht/Adipositas (BMI > 25 39) (E66.-) in Verbindung mit mindestens einem weiterem Risikofaktor (Blutwerte über dem Normbereich/beginnende Erkrankungen ohne Dauermedikation) Prädiabetes bzw. Diabetes mellitus Typ 2 (E11.-) mit stabilen Blutzuckerwerten Hyperlipoproteinämien (E78.0-3) Hypertriglyzeridämien (E78.1-3) erhöhter Harnsäurespiegel (E79.0)/Gicht (M10.-) arterielle Hypertonie (I10.-) Bewegungsmangel 6

7 Kontraindikationen: manifeste Essstörungen (F50.-) Diabetes mellitus Typ 2 (E11.-) mit stark schwankenden Blutzuckerwerten und/ oder Insulinbehandlung Diabetes mellitus Typ 1 (E10.-) schwerwiegende HKS- und Gefäßerkrankungen schwere entzündliche Erkrankungen der Gelenke und Weichteile schwerste Osteoporose mit < 80 % Knochendichte (M81.9-) akute Schübe von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (I00-I02), (M79.0-) Multiple Sklerose (G35.-) kürzlich zurückliegendes embolisches Ereignis (I74.-) akute oder schwerwiegende psychiatrische Erkrankungen Epilepsie Tumorerkrankungen Drogenmissbrauch (Z72.0) Alkoholismus Menschen mit Analphabetismus, Gehörlosigkeit oder Blindheit (H54.-) Inhalt: Der Versicherte erhält nach individuellem Aufnahmegespräch und Kurzanamnese des aktuellen Gesundheitszustandes vom Kompetenzzentrum Hinweise zur speziellen Ernährungs- und Bewegungsumstellung. Er wird befähigt, sein Ernährungs- und Bewegungsverhalten bewusst zu beeinflussen und nachhaltig zu stabilisieren. Dauer: 12 Kurseinheiten á 120 Minuten in Kombination Bewegung und Ernährung Programm Ernährungsberatung Indikationen: Alle ernährungsbedingten und -beeinflussbaren Risiken vor oder zu Beginn einer Erkrankung bzw. zeitnah zur Erstdiagnose Übergewicht/Adipositas (E66.-) Mangelernährung, incl. Gewichtsverlust (E40-E46) Diabetes mellitus Typ 1 (E10.-) und 2 (E11.-) Hyperurikämie (E79.0) und Gicht (M10.-) Fettstoffwechselstörungen (E 78 ff) Schilddrüsenerkrankungen (E00-E07) Erkrankungen der Verdauungsorgane (K20-K93) Hypertonie (I10-I15) Laktose- (E73.-), Sorbit-/Fruktoseintoleranz (E74.1) Osteoporose (M80-83) entzündliche rheumatische Erkrankungen Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt (E87.-) Mangel an Vitaminen (E50-56), Mineralstoffen und Spurenelementen (E58-61) 7

8 Kontraindikationen: Adipositas, Grad 3, BMI > 40 Zustand nach Adipositaschirurgie keine formular- und medikamentengestützte Adipositastherapie Inhalt: Der Versicherte erhält vom Kompetenzzentrum diagnosebezogenes Wissen. Nach Anamnese des Essverhaltens und der Lebensumstände werden individuelle Verhaltensempfehlungen abgeleitet. Der Versicherte wird befähigt, eine bedarfsgerechte und diagnosebezogene Ernährungsweise eigenverantwortlich und nachhaltig umzusetzen. Dauer: 1 4 Gesprächseinheiten á 60 Minuten, in Abhängigkeit der Diagnose 8

9 3. Verfahren 1. Schritt: Stellen Sie als teilnahmeberechtigter Arzt bei einem AOK PLUS-Versicherten Risikofaktoren für eine sich abzeichnende Erkrankung bzw. o. g. Indikation fest, beraten Sie ihn zu einem sekundärpräventiven Programm und befürworten dieses. Danach bestätigen Sie bitte die Diagnose/-n auf dem Antrag (Antrag Seite 1), füllen diesen aus und überreichen ihn dem Versicherten. Wichtig: Die für die Programmdurchführung notwendigen Informationen zu Medikamenten, medizinischen Parametern und Belastungseinschränkungen geben Sie bitte gesondert mit. 2. Schritt: Der Versicherte reicht den Antrag zur Prüfung seines Anspruchs und Genehmigung bei der AOK PLUS ein. Im Ergebnis einer persönlichen Beratung erhält der Versicherte einen Gutschein zur kostenfreien Teilnahme am Programm und wählt ein Kompetenzzentrum der AOK PLUS. 3. Schritt: Im Kompetenzzentrum vereinbart der Versicherte seine Termine zur Durchführung des Programms und übergibt dort seinen Antrag und den Gutschein. 4. Schritt: Nach Programmabschluss erhält der Versicherte das Antragsformular vom Kompetenzzentrum zurück und legt es Ihnen zur Abschlussuntersuchung vor. 5. Schritt: Nach der Dokumentation der Abschlussuntersuchung (Antrag Seite 1) des Versicherten reichen Sie den ausgefüllten Antragsbogen zur Abrechnung bei der KV ein. 6. Über einen Abbruch oder eine Ablehnung der Maßnahme informiert Sie AOK PLUS zeitnah. Achtung! Die Anträge für die Sekundärprävention sind über die Kassenärztlichen Vereinigungen Sachsen bzw. Thüringen formlos erhältlich. 9

10 4. Abrechnung und Vergütung Die Abrechnung der Leistungen erfolgt über die Abrechnungs-/Überweisungsscheine gemäß Vordruckvereinbarung bzw. die gemäß BMV-Ä zulässigen Datenträger. Für Sachsen: Für die ärztliche Leistung entrichtet die AOK PLUS an die KVS pro ambulantem Fall die folgenden Pauschalen: für die ärztliche Beratung/Information und Befürwortung der Maßnahme: 4,50 EUR Programm Herz-Kreislauf GOP 99177A Programm Rücken GOP 99192A Programm Metabolisches Syndrom GOP 99194A Programm Ernährungsberatung GOP 99195A für die Abschlussuntersuchung des Arztes: 10,50 EUR Programm Herz-Kreislauf Programm Rücken Programm Metabolisches Syndrom Programm Ernährungsberatung GOP 99178A GOP 99193A GOP 99197A GOP 99196A Bei Nichtwiedervorstellung des AOK PLUS-Versicherten bei dem befürwortenden Arzt, gelangt nur die GOP 99177A, 99192A, 99194A oder 99195A zur Abrechnung. Für den abrechnenden Arzt besteht in diesem Fall keine Erbringungspflicht. Für Thüringen: Für die ärztliche Leistung entrichtet die AOK PLUS an die KVT pro ambulantem Fall die folgenden Pauschalen: 10 für die ärztliche Beratung/Information und Befürwortung der Maßnahme: 4,50 EUR Programm Herz-Kreislauf GOP 99008H Programm Rücken GOP 99008R Programm Metabolisches Syndrom GOP 99008M Programm Ernährungsberatung GOP 99008E

11 für die Abschlussuntersuchung des Arztes: 10,50 EUR Programm Herz-Kreislauf Programm Rücken Programm Metabolisches Syndrom Programm Ernährungsberatung GOP 99006H GOP 99006R GOP 99006M GOP 99006E Bei Nichtwiedervorstellung des AOK PLUS-Versicherten bei dem befürwortenden Arzt, gelangt nur die GOP 9008H, 99008R, 99008M oder 99008E zur Abrechnung. Für den abrechnenden Arzt besteht in diesem Fall keine Erbringungspflicht. 11

12 5. AOK PLUS-Gesundheitsangebote in der Primärprävention Versicherte der AOK PLUS können ebenfalls kostenfrei an weiteren qualitätsgesicherten Angeboten der Primärprävention teilnehmen. Nach einem bedarfsorientierten Beratungsgespräch in einer AOK-Filiale oder am Telefon erhalten die Versicherten einen Gutschein für die Teilnahme an anerkannten Kursen bei AOK PLUS-Partnern. Weitere Informationen erhalten Sie an unserem Service-Telefon unter * oder per Selbstverständlich berät Sie ebenso gern Ihr persönlicher Arztberater der AOK PLUS. * 6 Cent/Verbindung rund um die Uhr aus dem deutschen Festnetz, per Handy zu den individuellen Gebühren. 12