Strategien zur Tabakprävention und entwöhnung Was zahlen die Krankenkassen? Niedersachsen 1

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1 Strategien zur Tabakprävention und entwöhnung Was zahlen die Krankenkassen? Niedersachsen 1

2 Gesundheitsförderung durch die Krankenkassen Laut 20 Abs. 1 SGB V: Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung Leistungen zur Primärprävention vorsehen, die den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Laut 20 Abs. 2 SGB V: Die Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen, die zur menschengerechteren Gestaltung der Arbeit beitragen 2

3 Individuelle Gesundheitsförderung Soll in ihrer Satzung... hat zur Folge: die Leistung ist nicht Pflicht, soll aber möglichst erfolgen verpflichtender Charakter. Und: die Umsetzung ist jeder Kasse überlassen. Jedoch: wenn eine Kasse Leistungen vorsieht, so hat sie diese an bestimmten Kriterien in Zielgruppenorientierung Ziel Qualität Umfang auszurichten 3

4 Betriebliche Gesundheitsförderung... Können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen... ist noch weniger verpflichtend, schafft aber eine Möglichkeit zu Aktivitäten in diesem Feld. Auch ist die Verpflichtung, in der Umsetzung Kriterien der Zielgruppenorientierung, der Ziele, der Qualität zu berücksichtigen. 4

5 Gemeinsamer Leitfaden Mit einem gemeinsamen Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 10. Februar 2006 Diesen Leitfaden finden Sie im Internetauftritt des IKK Bundesverbandes ( unter Medizinberufe, Prävention, Kursleiter) sind diese Kriterien festgelegt und bindend beschrieben Der Leitfaden wird von den Spitzenverbänden unter Hinzuziehung von Fachgremien, -personen und verbänden erarbeitet und überarbeitet 5

6 Mittel der Gesundheitsförderung Werden aus den Beiträgen der Versicherten geschöpft und müssen diesen auch zu gute kommen! Gesamtvolumen: 2,74 je Versicherten für alle Maßnahmen und Ausgaben der Gesundheitsförderung (Individuelle Gesundheitsförderung, Betriebliche Gesundheitsförderung, Förderung der Gesundheit in Settings außerbetrieblich) für Personal, externe Anbieter, Projekte, Material, Medien,... 6

7 Grundlage Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein: sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überscheiten. Leistungen die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen 7

8 Ziel der präventiven Leistungen GKV Ziel der präventiven Leistungen der Krankenkassen ist die Reduktion der Auftretenswahrscheinlichkeit von epidemiologisch bedeutsamer Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus, bösartige Neubildungen, Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes, Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesorgane sowie psychische/psychosomatische Krankheiten durch Senkung der ihnen zugrunde liegenden Risikofaktoren 8

9 Anbieterprüfung Grundsätzlich haben sich die Krankenkassen zu vergewissern, dass die Anbieter über die erforderliche Qualifikation verfügen, die vermittelten Inhalte und Methoden (Trainermanual, Teilnehmerunterlagen) sowie die Bedingungen der Durchführung (Gruppenkurs, angemessene Personenzahl, räumliche Voraussetzung) bestimmten Anforderungen entsprechen und qualitätsgesichert sind 9

10 Handlungsfelder im individuelle Ansatz Bewegungsgewohnheiten: Reduktion von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität und Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltensund gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme Ernährung: Vermeidung von Mangel und Fehlernährung, Vermeidung und Reduktion von Übergewicht 10

11 Handlungsfelder im individuelle Ansatz Stressbewältigung und Entspannung: Förderung individueller Kompetenzen der Belastungsverarbeitung mit Maßnahmen zur multimodalen Stressbewältigung oder zur Entspannung Suchtmittelkonsum: Förderung des Nichtrauchens; Gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol/Reduzierung des Alkoholkonsums 11

12 Inhalt Aufklärung, Analyse des persönlichen Rauchverhaltens, Klärung subjektiver Gründe zum Konsum/Nichtrauchen, Darstellung der psychologischen und physiologischen Effekte des Rauchens und des Entzugs, Festlegung des Rauchstopps, Angebot der Nachbetreuung (Wiederholungsangebot, Telefonkontakt), Aufklärung über Nikotinersatzstoffe, Strategien der Rückfallprävention 12

13 Methodik Kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppenberatung Informationsvermittlung über stufenweisen Ausstieg oder Schlusspunktmethode Motivationsstärkung 13

14 Fachkräfte Zur Durchführung entsprechender Maßnahmen kommen Fachkräfte mit einer staatlich anerkannten Ausbildung im Bereich psychosoziale Gesundheit in Betracht, insbesondere: Psychologen (Abschlüsse: Diplom, Magister/Master, Bachelor) Pädagogen (Abschlüsse: Diplom, Magister, Lehrer mit 1. u. 2. Staatsexamen) Sozialpädagogen/Sozialarbeiter (Abschlüsse: Diplom, Magister/Master, Bachelor) Sozialwissenschaftler (Abschlüsse: Diplom, Magister/Master, Bachelor) Gesundheitswissenschaftler (Abschlüsse: Diplom, Magister/Master, Bachelor) Ärzte 14

15 Prüfung der Anbieter Es besteht kein Anspruch auf die Prüfung oder Anerkennung. Prüfung erfolgt durch die Kassen in der Regel wenn eine Kundenanfrage vorliegt oder ein Wunsch nach Kooperation besteht Prüfung ist, bis auf das BKK-System (20 ) kostenfrei Häufig wird die Prüfung einer Kasse von den anderen Kassen anerkannt Wichtig: möglichst die Anerkennung vor Kursbeginn erreichen 15

16 Erstattungsbeträge ge Entsprechend der Satzung und des Konzeptes der jeweiligen Krankenkassen variieren die Erstattungsbeträge Häufig: 80 % der Kosten bis zu einem Maximalbetrag, in der Regel 50 bis maximal 80 in Abhängigkeit von der Kursdauer 16

17 Bonus der Krankenkassen Ebenfalls durch die Satzung kann eine Krankenkasse für Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge Bonus gewähren Bei vielen Kassen sind die Maßnahmen der Gesundheitsförderung in diesem System berücksichtigt Bonus: Sachprämien, Geld, besondere Leistungen 17

18 Allan Carr Zunehmend wird, gerade in Betrieben, das Angebot von Allan Carr umgesetzt. Gebühr für die Halbtagsveranstaltung: um die 300 Durch die Erstattungspraxis einzelner Kassen kommt es hier ebenfalls für die anderen Kassen zu Erstattungsverfahren (Zugzwang) 18

19 Betriebliche Angebote Je nach Struktur des Angebots erfolgt die Kostenerstattung an den Versicherten (Rent a kurs) oder an den Betrieb (Einbindung in ein Gesamtkonzept der betrieblichen Gesundheitsförderung) Bei Projekten mit einer Krankenkassen kann die Gebühr/das Honorar ggf. auch Leistung einer Krankenkasse (in der Regel die federführende Kasse im Projekt) sein 19