Aktive Fehlerkultur als Einstieg in Betriebliches Gesundheitsmanagement:

Transkript

1 Aktive Fehlerkultur als Einstieg in Betriebliches Gesundheitsmanagement: Unternehmenskultur zu beeinflussen lohnt sich Aufbau von Vertrauen ist ein erster Schritt! Mag. Gerda Ruppi-Lang Unternehmensberaterin und eingetragene Mediatorin

2 Mit all der Mühe, mit der wir manche unserer Fehler verbergen, könnten wir sie uns leicht abgewöhnen! Michelangelo Maler, Bildhauer, Architekt

3 Fehler sind ein Bestandteil des Lebens; man kann sie nicht vermeiden. Man kann nur hoffen, dass sie einem nicht zu teuer kommen und dass man denselben Fehler nicht zweimal macht. Lee Iacocca, Manager in der Automobilindustrie

4 Kreuzfahrtschiff Costa Concordia Schiffsunglück Menschlicher Fehler oder elektronischer Defekt?

5 Die 5 High-Risk Near Miss des Kapitäns Costa Concordia Fehlender Abstand, nur 150 m von der Küste entfernt Falsches Manöver Kein Notruf nach der Katastrophe! Sandte keinen Notruf, sondern sprach lediglich über eine Panne Falsche Befehle - erst nach 20 min. evakuieren angeordnet Human-Risk: Kapitän verlässt das Schiff Menschliche Fehleinschätzung abed@anma.at

6 Eschede (D 1999)

7 Eschede (D) 1999: Bereits innerhalb von 6 Monaten nach der Zug- Katastrophe identifizierte die Untersuchungskommission über Beinahe-Unfälle, die im Vorfeld in verschiedenen Bereichen der Bahn auftraten, aber keine Beachtung fanden!

8 Lösung: positiver Umgang mit Beinahe-Fehlern! =Aufzeichnung & Analyse von Near Misses

9 Fehlerkultur am Bsp. Sicherheitskultur Bekenntnis des Managements Bekenntnis des Managements > Leitbild & Kommunikation Observation Tours, Planttours, Audits Vorbildwirkung / Haltung aller Vorgesetzten Near Miss und Vorfall-Untersuchungen Observation Tours, Planttours, Audits Risikobewertung Near Miss und Vorfall-Untersuchungen Risikobewertung & Prävention Einstellung zum Thema Sicherheit Einstellung zum Thema Sicherheit/Fehler/ Kommunikation/Offenheit/Wertschätzung Training Training Einbeziehung der gesamten Organisation inklusive Kontraktoren. Einbeziehung der gesamten Organisation inklusive Kontraktoren

10 Persönliche Verpflichtung Jeder Manager, Vorarbeiter, Mitarbeiter und Vertragspartner ist verantwortlich für seine/ihre Sicherheit und die Sicherheit für jeden anderen im Arbeitsbereich.

11 1 / 5 A U S TR I A N N EA R M I SS ASSOCIATION???????

12 5 / 5 A U S TR I A N N EA R M I SS ASSOCIATION Durchgängig gelebte Vision

13 Unfall und Vorfallursachen menschliches Verhalten / Verhalten & Technik / Technik Verhalten & Technik 20% Technik 5% Verhalten 75%

14 / 5 A U S TR I A N N EA R M I SS ASSOCIATION Sicherheits-Mechanismen Infrastruktur Zutrittsbeschränkungen PSA (persönliche Schutzausrüstung) Isolierung Frühwarnsysteme Fachgerechte Lagerung Management Near Miss Reporting Unfall-Meldesystem Analyse Software Div. Datenbanken Near Miss Forum... Human-Factors Kultur Risikokultur, Sicherheitskultur, Umgang mit Fehlern, Vertrauenskultur, Respektkultur Belehrung (Tools wie Take2) Weiterbildung / Seminare Anreizsysteme Erziehung, Erfahrungswelt

15 Warum nehmen wir Mängel nicht wahr? Warum sprechen wir sie nicht offen an?

16 Warum nehmen wir Mängel nicht wahr? Warum sprechen wir sie nicht offen an? Betriebsblindheit Mangelndes Wissen Mängel werden nicht erkannt. Wir akzeptieren die vorhandene Situation als Standard. Wer etwas meldet hat auch gleich die Arbeit. Keine Zeit. Kein Interesse an Verbesserungen. Da ist jemand anderer zuständig. Ich möchte niemanden vernadern oder anschwärzen.

17 HSE Tools - Auswahl TAKE2 Observation Tours Near Miss Reporting Changemanagement Plant Tours Toolbox Meetings 24 hours care Arbeitsfreigabe Gesundheitsprogramm Hazard Studies HSEQ Committees Training

18 Ohne Fehler geht es nicht! Missverständnisse Konflikte Konzentrationsmangel Stress Unklare Anweisungen Burnout-Vorstadien Präsentismus Absicht fehlende Information Täuschung

19 Safemeter :

20 Stabile Korrelation der Anzahl der Unfälle und der gemeldeten Near Misses am Beispiel eines Kunststoffherstellers: TRI = Total Recordable Injuries [Summe der zu erfassenden Verletzungen / Unfälle

21 Systematischer Umgang mit Near Miss Near Miss Management System:

22 Fehlerkonferenz: ist fester Bestandteil der Fehlerkultur Identifikation, Klassifikation und Evaluierung der Fehler; Suche von Gegenmaßnahmen und das Einleiten dieser Ziel: unerwünschte Folgen abzufangen und Pläne zur Vermeidung zu entwickeln Teilnehmer aufgabenorientiert auswählen! Ev. auch externe BeraterInnen oder ExpertInnen hinzuziehen

23 Lernräume: Panik- Zone Stress- Zone Komfort- Zone

24 Nicht-Lernräume: Panikzone: Fehler ist bereits passiert, Konsequenzen sind spürbar. Oft panisches, reaktives von Krisenmanagement gesteuertes Handeln. Gefühle: Angst, Ärger, Irritation, Schuld, Frustration, Widerstand Komfortzone: ruhiges routiniertes Alltagshandeln keine Probleme, die Lernen bzw. Veränderung notwendig machen Gefühle: Sicherheit, Kontrollierbarkeit, Dazugehörigkeit, Bewältigbarkeit

25 Lernraum: Stresszone: Nearmiss macht Stress, aber löst noch keine Panikreaktion aus Probehandeln möglich Probleme sind da, bestehende Routinen/Strukturen werden als ungenügend empfunden. Man hat aber die Ruhe, das Vertrauen und die Offenheit, sich systematisch mit Problem zu beschäftigen. Gefühle: Motiviertheit, Eigenverantwortung, Selbstwirksamkeitserwartung

26 Beispiele Near Miss aus Industrie: Gerüst vor Notausgang montiert Reaktionsbehälter nicht richtig abgesichert (High Risk) bei elektrischer Arbeit falsches Kabel abisoliert Seitenfenster von Stapler heraus gefallen Klappe demontiert Gase entwichen Falsche Pumpe gesichert (High Risk) Personen auf Staplergabel transportiert Nicht-Hören von Probe-Alarm

27 Beispiele Near Miss aus Medizin: Verwechslungen bei Medikation Verwechslungen bei medizinischen Geräten Falsche Bestellungen durch Einkauf Patiententransport in falsche Abteilung Fehler bei Proben-Beschriftung Irrtümer bei Laborergebnissen / Diagnostik Fehlerhafter Umgang mit Laborchemikalien

28 Beispiel Opel Wien Sicherheitsparcours: z.b. Siachst mi eh Sichtbarkeit am Stapler Ziel: wiederholt theoretisches Wissen und praktische Fertigkeiten rund um das Thema Sicherheit am Arbeitsplatz zu vermitteln. Mehr in: AUSGABE , Seite 38

29 Arbeitssicherheit als Mutmacher für aktive Fehlerkultur Unternehmen orientiert sich nur an gesetzlichen Anforderungen Reactive Pathologic Calculative Proactive Generative fruchtbar Verbesserungen erst nach schweren Zwischenfällen Komplexe Managementsysteme werden verwendet, um fehlerfreies Arbeiten zu gewährleisten Mitarbeiter suchen nach möglichen Problembereichen und befinden sich in einem Status ständiger Aufmerksamkeit Fehler = Chance als integraler Bestandteil aller Aktivitäten

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31 Beispiel interne Kampagnen: Industriefilm zu Fehlerkultur Firma Zumtobel: Film zu Arbeitssicherheit Firma Blum:

32 Gelebte Fehlerkultur & Betriebliches Gesundheitsmanagement: Ein lohnender Prozess, der langen Atem erfordert. DANKE für die AUFMERKSAMKEIT! Mag. Gerda Ruppi-Lang Unternehmensberaterin und eingetragene Mediatorin