Unsere Leistungen auf einen Blick Mitgliedergruppen B 1, B 2, B 3, C und E (B)

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1 Unsere Leistungen auf einen Blick Mitgliedergruppen B 1, B 2, B 3, C und E (B) Mit den Leistungen aus der Grundversicherung und den Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung haben Sie einen umfassenden Krankenversicherungsschutz für medizinisch notwendige Krankheitsbehandlungen. Dabei werden die Leistungen der PBeaKK in Höhe des Prozentsatzes gezahlt, der Ihren Beihilfebemessungssatz bzw. den Ihrer mitversicherten Angehörigen auf 100 % ergänzt. Unsere Leistungen decken zusammen mit den Beihilfen Ihre Aufwendungen bis zu den nachstehend genannten Höchstgrenzen ab. Sagen Sie bitte Ihrem Arzt, Ihrem Zahnarzt oder anderen Behandlern, dass Sie bei der PBeaKK versichert sind, damit unsere Leistungshöhe bei der Erstellung der Rechnung berücksichtigt werden kann. Erfahrungsgemäß gibt es immer wieder einzelne Rechnungen, die nach gründlicher Prüfung deutlich gekürzt werden müssen. Überwiegend ist dies bei Operationen und Serienbehandlungen der Fall. Für die Mitgliedergruppen B 2, B 3, C und E (B) gelten die nachstehenden Ausführungen mit der Einschränkung, dass nicht...% Kassenleistungen und...% Beihilfe, sondern 100 % Kassenleistungen gezahlt werden. ärztliche und psychotherapeutische Leistungen Leistungen von Heilpraktikern zahnärztliche Leistungen Arznei- und Verbandsmittel Persönliche Leistungen 1,9facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), medizinisch-technische Leistungen 1,5facher Satz der GOÄ, Laborleistungen 1,15facher Satz der GOÄ; Ausnahme in besonders begründeten Fällen: persönliche Leistungen bis 3,5facher Satz der GOÄ, medizinisch-technische Leistungen bis 2,5facher Satz der GOÄ, Laborleistungen bis 1,3facher Satz der GOÄ. Eine Leistungstabelle erhalten Sie auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle. Für jede erste Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen Leistungen oder psychotherapeutischen Leistungen wird ein Eigenbehalt in Höhe von 10,00 EUR je Kalendervierteljahr je Mitglied und je mitversicherten Angehörigen fällig. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Kostenbeteiligung in folgender Höhe: Niedrigster Satz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker, jedoch nicht mehr als bei vergleichbaren ärztlichen Leistungen. Eine Leistungstabelle erhalten Sie auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle. Für jede erste Inanspruchnahme von Heilpraktikerleistungen wird ein Eigenbehalt in Höhe von 10,00 EUR je Kalendervierteljahr je Mitglied und je mitversicherten Angehörigen fällig. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Leistungen nach den Sätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (für zahntechnische Leistungen sowie für Edelmetalle und Keramik 40 % der Kosten). Eine Leistungstabelle erhalten Sie auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle. Eigenbehalte: Für jede erste Inanspruchnahme von zahnärztlichen Leistungen wird ein Eigenbehalt in Höhe von 10,00 EUR je Kalendervierteljahr je Mitglied und je mitversicherten Angehörigen fällig. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Grundsätzlich sind nur noch verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattungsfähig. Außerdem sind die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard gelten erstattungsfähig, soweit eine bestimmte Diagnose vorliegt. Nicht erstattungsfähig sind dagegen verschreibungspflichtige Arzneimittel, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss von der Erstattung ausgenommen wurden.

2 Seite 2 Fortsetzung Arznei- und Verbandsmittel Dies sind die sogenannten Lifestyle-Arzneimittel (Arzneimittel, die zur Steigerung der sexuellen Potenz, Raucherentwöhnung, Regulierung des Körpergewichts und Verbesserung des Haarwuchses bzw. Aussehens eingesetzt werden). Weiterhin zählen hierzu die sogenannten Bagatellarzneimittel (Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten und grippale Infekte, Mund- und Rachentherapeutika, Abführmittel sowie Arzneimittel gegen Reisekrankheit), welche für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, von der Erstattung ausgeschlossen sind. Auch verschreibungspflichtige unwirtschaftliche Arzneimittel und Arzneimittel, die in ihrem Nutzen eingeschränkt sind (s. hierzu Broschüre Arznei- und Verbandmittel ), werden von der Erstattung ausgeschlossen. Wenn für Arzneimittel Festbeträge vorgesehen sind, so werden die Kosten höchstens bis zur Höhe des Festbetrages übernommen. Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich um 10 % der Kosten, mindestens um 5,00 EUR, höchstens um 10,00 EUR je Arzneimittel, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Siehe hierzu auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Von der Zuzahlung ausgenommen sind Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens um 30 % niedriger als der jeweilige Festbetrag ist. Es handelt sich in der Regel um die gleichen Arzneimittel, die auch bei den gesetzlichen Krankenkassen von der Zuzahlung befreit sind. Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik, Sprachtherapie) Notwendige Kosten im Rahmen bestimmter Höchstbeträge/Höchstzahlen und nach ärztlicher Verordnung. Eine Leistungstabelle erhalten Sie auf Wunsch von Ihrer Bezirksstelle. Vorsorgeuntersuchungen, Gesundheitsuntersuchungen und Schutzimpfungen Hilfsmittel (z. B. Brillen, Hörgeräte) Siehe ärztliche und zahnärztliche Leistungen. Werden ausschließlich Vorsorgeleistungen in Anspruch genommen, so entstehen keine Eigenbehalte. Im ärztlichen Bereich werden in der Regel die gleichen Vorsorgeuntersuchungen übernommen wie bei gesetzlich krankenversicherten Personen. Viele Ärzte werden zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen anbieten, deren Kosten ggf. vom Mitglied selbst zu tragen sind. Den genauen Umfang der beihilfe- und erstattungsfähigen Aufwendungen, entnehmen Sie bitte der Infobroschüre Früherkennungsmaßnahmen und Schutzimpfungen. Notwendige und angemessene Kosten aufgrund ärztlicher Verordnungen. Nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel ab einem Anschaffungspreis von 150,00 EUR müssen von der zuständigen Bezirksstelle vor der Anschaffung genehmigt werden. Wir empfehlen jedoch, auch bei einem Anschaffungspreis unter 150,00 EUR mit der Bezirksstelle Kontakt aufzunehmen. Als Zuzahlungen/Eigenbehalte werden 10 % mindestens 5,00 EUR höchstens 10,00 EUR, jedoch nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels abgezogen. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln mindern sich die Aufwendungen um 10% der Kosten, höchstens um 10,00 EUR für den Monatsbedarf je Indikation. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Hörgeräte werden bis höchstens 1025,00 EUR inkl. Zubehör je Ohr erstattet. Hier werden keine Eigenbehalte abgezogen. Brillen und Kontaktlinsen werden grundsätzlich nur noch für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erstattet.

3 Seite 3 Krankenhausleistungen ( z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen, Sonderentgelte) häusliche Krankenpflege Familien- und Haushaltshilfe Palliativversorgung Notwendige Kosten (ausgenommen Kosten für die Wahlleistung Ein- oder Zweibettzimmer), wahlärztliche Leistungen (z.b. Chefarztbehandlung) siehe ärztliche Leistungen (Kürzungspflicht für die Ärzte um 15 bzw. 25 %). Wir empfehlen den Abschluss unserer Zusatzversicherung. Zuzahlungen: 10,00 EUR täglich für höchstens insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Es werden Aufwendungen bis zur Höhe der örtlichen Sätze der hierfür in Betracht kommenden öffentlichen oder frei gemeinnützigen Träger, jedoch höchstens bis 4.000,00 EUR monatlich, erstattet. Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich um 10 % der Kosten für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme im Kalenderjahr und um 10,00 EUR je Verordnung. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Die Aufwendungen werden bis zur Höhe der Sätze, die von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden, anerkannt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich je Kalendertag um 10% der Kosten, mindestens um 5,00 EUR (jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten) und höchstens um 10,00 EUR. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Die Aufwendungen werden bis zur Höhe entsprechend der vereinbarten Vergütung mit der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt. Fahrtkosten (gilt nicht für Fahrtkosten bei ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen) Fahrtkosten können nur in wenigen Fällen, z.b. bei Gehunfähigkeit oder schweren Behinderungen, übernommen werden und müssen ärztlich verordnet sowie zum Teil vorab genehmigt werden. Bei Erfüllung der vorgegebenen Voraussetzungen sind Fahrtkosten bis zur Höhe der niedrigsten Klasse öffentlicher Verkehrsmittel oder, bei Fahrt mit einem privaten PKW bis zu 0,20 EUR je Kilometer (jedoch nicht mehr als 130,00 EUR für die Hin- und Rückfahrt insgesamt), erstattungsfähig. Höhere Fahrtkosten (z.b. für ein Taxi) erstatten wir nur, wenn sie aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung unvermeidbar waren. Die erstattungsfähigen Aufwendungen mindern sich um einen Eigenbehalt in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens um 5,00 EUR, höchstens um 10,00 EUR, jedoch jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Fahrtkosten bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Familienorientierter Rehabilitation bei Krebserkrankung eines Kindes sowie bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen in einem anerkannten Kurort Organspende Fahrtkosten 0,20 EUR je Kilometer für die An- und Abreise, höchstens bis zu 200,00 EUR, unabhängig vom benutzten Beförderungsmittel. Siehe ärztliche Leistungen, Krankenhausleistungen, Arzneiund Verbandmittel sowie Heilmittel.

4 Seite 4 Unterkunftskosten bei notwendigen auswärtigen Behandlungen Besondere Behandlungen stationäre Rehabilitationsmaßnahmen Anschlussheilbehandlungen Entwöhnungsbehandlungen, psychische u. psychosomatische Erkrankungen ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in einem anerkannten Kurort Mutter/Vater-Kind-Kuren u. familienorientierte Rehabilitation bei Krebserkrankung eines Kindes Behandlung im Ausland Bei ambulanten ärztlichen/zahnärztlichen Behandlungen, die nicht wohnortnah möglich sind, können bis zu 30,00 EUR je Übernachtung erstattet werden. die Unterkunft bei ärztlich verordneten Heilmitteln in Einrichtungen der Behindertenhilfe sind auch anerkennungsfähig, wenn die dafür berechnete Pauschale einen Verpflegungsanteil enthält (Bettenund Platzfreihaltegebühren bis 5,50 EUR je Tag). Sollte Ihnen ein Arzt zu sehr umfangreichen oder wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungen raten, so empfiehlt sich eine vorherige Kontaktaufnahme mit der Kundenberatung Ihrer Bezirksstelle (z.b. bei Auslandsbehandlungen, umfangreichem Zahnersatz, Vorschlag einer Honorarvereinbarung über erhöhte Steigerungssätze durch den Arzt, kosmetischen Operationen etc.). Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte Pauschalpreis; für Unterkunft usw. erhalten Mitglieder in Ergänzung der Beihilfebemessungssätze bis zu 15,34 EUR je Tag im Allgemeinen für höchstens 21 Tage. Beihilfe: Eigenbehalt an 10,00 EUR entsprechend dem Beihilfebemessungssatz. Siehe auch unter Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte pauschale Tagespflegesatz ist abzüglich des für den Krankenhausaufenthalt und den Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik insgesamt für höchstens 28 Tage im Kalenderjahr abzuziehenden Eigenbehalts von 10,00 EUR täglich beihilfe- und erstattungsfähig. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte pauschale Tagespflegesatz ist abzüglich des Eigenbehalts von 10,00 EUR täglich beihilfe- und erstattungsfähig. Siehe auch Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Siehe ärztliche Leistungen, Heilmittel, Arznei- und Verbandmittel; für Unterkunft usw. jedoch bis 16,00 EUR je Tag für höchstens 21 Tage, soweit die Aufwendungen über 12,50 EUR je Tag hinausgehen. (gilt nur für aktive selbst beihilfeberechtigte Versicherte). Der mit gesetzlichen Sozialleistungsträgern vereinbarte Pauschalpreis abzüglich des Eigenbehaltes von 10, 00 EUR täglich (Kinder ausgenommen). Siehe auch Eigenbehalte /Zuzahlungen und Belastungsgrenze. Grundsätzlich können ärztliche ambulante und stationäre Behandlungen in öffentlichen Krankenhäusern in den EU- Mitgliedsstaaten ohne Kostenvergleich in Anspruch genommen werden. Für andere Länder gilt die Begrenzung notwendiger Kosten auf vergleichbare Inlandsleistungen. Wir empfehlen den Abschluss unserer Auslands-Krankenergänzungsversicherung (AKEV), die für akut eintretende Krankheiten und Unfallfolgen weltweit eintritt siehe Infobroschüren zur AKEV.

5 Seite 5 Schwangerschaft und Geburt Todesfälle Notwendige Kosten für die Hebamme, ärztliche Leistungen, Krankenhausleistungen - siehe Infobroschüre Schwangerschaft und Geburt. Medizinische Behandlungen bis zum Tode des verstorbenen Mitglieds bzw. des verstorbenen mitversicherten Angehörigen. Eigenbehalte/Zuzahlungen und Belastungsgrenze Keine Zuzahlungen/ Eigenbehalte für Kinder Erläuterungen Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Ausnahme: Bei Fahrtkosten müssen auch Kinder vor Vollendung des 18. Lebensjahres Eigenbehalte/Zuzahlungen leisten. Schwangerschaft und Geburt Vorsorgemaßnahmen Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis (einschließlich MwSt) 30 % unter dem Festbetrag liegt Versicherte, die die Belastungsgrenze erreicht haben Für Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden und der Entbindung. Bei ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Vorsorgeleistungen und Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten. Der Preis für Arzneimittel muss mindestens 30 %unter dem Festbetrag liegen, den gesetzliche Krankenkassen für das Arzneimittel erstatten. Wenn Ihr Arzt Ihnen ein entsprechendes Präparat verordnet, sparen Sie bis zu zehn Euro. Auf Antrag werden keine Zuzahlungsbeträge bis zum Ende des Kalenderjahres mehr abgezogen, soweit diese für das Mitglied und seine nicht selbst beihilfeberechtigten mitversicherten Angehörigen zusammen die Belastungsgrenze überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % des jährlichen Einkommens, bei chronisch Kranken 1 % des jährlichen Einkommens. Maßgebend für die Feststellung der Belastungsgrenze ist jeweils das jährliche Einkommen des vorangegangenen Kalenderjahres im Sinne von 39 Abs. 3 Satz 3-7 der Bundesbeihilfeverordnung. Ihre zuständige Bezirksstelle sendet Ihnen gerne die Antragsformulare mit Erläuterungen zu, aus denen Sie Einzelheiten entnehmen können. Sie können aber auch die Formulare über unsere Homepage abrufen. Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir endgültige Leistungsfestsetzungen erst nach gründlicher Prüfung der eingereichten Kostenbelege vornehmen können. Sollten Sie die Rechnungen zur Vermeidung von in Einzelfällen auftretenden erheblichen Selbstbehalten erst nach unserer Erstattung bezahlen wollen, empfiehlt es sich, nötigenfalls eine Verlängerung der Zahlungsfrist mit den Behandlern zu vereinbaren. Die vorstehende stichwortartige Zusammenstellung gibt lediglich einen allgemeinen Überblick über die Leistungen; auf besondere Einzelheiten wird daher nicht eingegangen. Weiterführende Fragen beantwortet Ihnen gern Ihre Bezirksstelle, die auch spezielle Informationen für einzelne Leistungsbereiche für Sie bereithält.