Dr. med. M. Rentrop. Borderline Trialog Kurzvortrag: Diagnostik Medikation - Innenwelt Selbsthilfezentrum

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1 Dr. med. M. Rentrop Borderline Trialog Kurzvortrag: Diagnostik Medikation - Innenwelt Selbsthilfezentrum

2 Einführung: Persönlichkeitsstörungen Heterogene Gruppe von Störungsbildern, am schlüssigsten konzeptualisiert im DSM-System, derzeit im Umbruch Lebenszeitprävalenz: ca. 10% der Bevölkerung Wesen der Störungen besteht in einer anhaltenden, einseitigen Ausprägung bestimmter Persönlichkeitseigenschaften, sodass der Betroffene selbst oder das Umfeld belangvoll darunter leiden DSM-IV: Einteilung in 3 Cluster, klinisch bedeutsam vor allem die Borderline Persönlichkeitsstörung Ca. 20% aller Mittel, die für die stationäre Behandlung psychisch Erkrankter in Deutschland aufgebracht werden, gehen in die Therapie der Borderline Störung American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 rd edition, Washington, DC Bohus M, Kröger C. (2011) Psychopathologie und Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Nervenarzt, 82: 16-24

3 Borderline Persönlichkeitsstörung Lebenszeitprävalenz: ca. 1,5%, Frauen > Männer Anteil: ambulante psychiatrische Patienten ca. 10%, stationäre Patienten bis 20% in der Adoleszenz beginnende Störung, mit einer ausgepräten Identitätsstörung, selbstschädigenden Handlungen, instabilen Affekten und Beziehungen, Schwarz Weiß-Denken, veränderter /verzerrter Wahrnehmung hohe Rate psychiatrischer Komorbidität (Depression, Angst, Sucht, PTSD, ADHS) Verlauf gekennzeichnet von Krisen bei kontinuierlicher psychotherapeutischer Behandlungsbedürftigkeit (Cave: Suizid) Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley WJ, Siever LJ (2002a) The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity and personality structure. Biol. Psychiatry 51: Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA (2002b). The borderline diagnosis II: biology, genetics and clinical course. Biol. Psychiatry 51: Torgerson S, Kringelen E, Cramer V (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen psychiatry 58: Bohus M, Kröger C. Psychopathologie und Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Nervenarzt 2011, 82: 16-24

4 Diagnostik - Historische Wurzeln K. Schneider 1923: Psychopathische Persönlichkeiten deskriptiv analytische Beschreibung ohne soziologische Wertung leiden unter ihrer Persönlichkeit oder die Gesellschaft leidet. 10 Unterformen, u.a. hyperthymisch, selbstunsicher, depressiv, willenlos, fanatisch, stimmungslabile Persönlichkeiten Seit 1980 eigenständige psychiatrische Diagnose (DSM III) Eigene Entität gegenüber affektiven und schizophrenen Erkrankungen empirisch gesichert Schneider K (1992) Klinische Psychopathologie, 14. Unveränderte Auflage, Thieme, Stuttgart. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 rd edition, Washington, DC

5 Diagnostik DSM IV Cluster A sonderbar, exzentrisch Paranoide Persönlichkeitsstörung Schizoide Persönlichkeitsstörung Schizotypische Persönlichkeitsstörung Cluster B dramatisch, emotional Antisoziale Persönlichkeitsstörung Narzisstische Persönlichkeitsstörung Borderline Persönlichkeitsstörung Histrionische Persönlichkeitsstörung Cluster C ängstlich und furchtsam Vermeidend-Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Dependente Persönlichkeitsstörung Zwanghafte Persönlichkeitsstörung

6 Diagnostik Borderline Persönlichkeitsstörung Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. 1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. 2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. 4. Impulsivität in mindestens zwei selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle

7 Diagnostik Borderline Persönlichkeitsstörung 5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. 6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.b. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Stimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern.) 7. Chronische Gefühle von Leere 8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.b. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen) 9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome Diagnose erfüllt, wenn 5 aus 9 Kriterien zutreffen

8 Grundannahmen der DSM IV Diagnostik Persönlichkeitsstörungen lassen sich mit einer überschaubaren Anzahl von deskriptiven Kriterien eindeutig von gesunder Persönlichkeit abgrenzen zudem gegenüber anderen Persönlichkeitsstörungen abgrenzbar beschreiben und bleiben beim Individuum ab der Adoleszenz stabil vorhanden Alle drei Annahmen sind falsch Z.B.: Zanarini und Mitarbeiter: im Verlauf von 16 Jahren 78-99% Besserung (remission) (n = 290) Zanarini MC, Frankenburg FR, Bradford Reich D, Fitzmaurice G (2012) Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 169:

9 DSM V Paradigmenwechsel von einem rein deskriptiven zu einem deskriptiv-kategorialen (Hybrid-) Diagnosesystem Reduktion der Anzahl der Persönlichkeitsstörungen auf 6 (antisozial, vermeidend, Borderline, narzisstisch, zwanghaft und schizotyp) Die Persönlichkeitsstruktur von allen Patienten soll festgehalten werden, unabhängig vom Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung

10 DSM V Weg zur Diagnose: Besteht eine Beeinträchtigung in Persönlichkeitsfunktionen ( Identität, interpersonelle Funktionen)? Festhalten des Schweregrades auf der Levels of Personality Functioning Scale Selbst: Identität, Selbstgerichtetheit [Ziele, angemessenes Verhalten, Fähigkeit zu Reflektieren]; Interpersonal: Empathie, Intimität [befriedigende, anhaltende, reziproke Beziehungen, Fähigkeit sich auf Ideen, Emotionen, Verhalten anderer einzulassen]; Einteilung von 0 bis 4 Prüfen ob eine der 6 definierten Störungen vorliegt Falls nicht: liegt eine definierte Personality Disorder Trait Specified - Störung vor (Restkategorie); falls zutreffend genaue Beschreibung der vorliegenden Persönlichkeitzüge

11 DSM V - Restkategorie Personality Disorder Trait Specified Beschreibung der vorherrschenden Persönlichkeitszüge 5 Faktoren Modell: Neurotizismus, Extraversion, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit, Offenheit für Erfahrungen 25 Facetten

12 DSM V Stand 1 Jahr nach Einführung Levels of Personality Functioning Scale Noch nicht abschließend entwickelt Großer Widerstand gegen den in DSM V vorgeschlagenen Weg zu umfangreiche, zeitintensive Diagnostik Derzeit daher für Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen nicht in Kraft, Vorgehen weiter nach DSM IV

13 Schweregradeinschätzung STIPO: Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (Clarkin, Caligor, Stern, Kernberg; deutsche Version: S. Doering, Wien ); strukturelle und dimensionale Einschätzung der Persönlichkeitsmerkmale, keine Symptome, Aufsummieren der Itemwerte BSL: Borderline Symptom Liste (Bohus et al.) Subskalen zu Selbstwahrnehmung, Affektregualtion, Autoaggression, Dysphorie, soziale Isolation, Intrusionen, Feindseligkeit. Auswertung: Aufsummieren der Itemwerte Adult Attachment Interview (AAI) und Reflective Functioning Scale: (Fonagy et al.) 10 stufige Skala zur Auswertung des AAI, einem strukturierten, videogestützten Interview, derzeit nur zu wissenschaftlichen Zwecken eingesetzt

14 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medikation - Ausgangssituation Zur medikamentösen Behandlung der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPD) ist bislang keine Substanz zugelassen. Evidenz für medikamentöse Strategien beruht auf kleinen Studien oder Einzelfallberichten sowie Erfahrungswissen Außerhalb des Off-Label - Gebrauchs liegen lediglich medikamentöse Behandlungen komorbider Störungen Gleichzeitig ist ein hoher Psychopharmakakonsum dieser Patientengruppe bekannt, oft erfolgen Einstellungen auf polypharmazeutische Konzepte Schwerthöffer D, Bäuml J, Rentrop M (2013) Pharmakotherapie bei Borderline Störung: Praxis und Studienlage. Fortschritte Neurologie Psychiatrie 81:

15 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Internationale Leitlinien / wissenschaftliche Evidenz Leitlinien NICE 2009: Keine regelmäßige medikamentöse Behandlung bei BPD, Medikation allenfalls zeitlich begrenzt in Krisen oder bei komorbiden Erkrankungen APA, 2001: symptomorientiertes Vorgehen Evidenz Cochrane Review: Lieb et al. 2010, 27 RCT (n = 1714 Teilnehmer) Lieb K, Völlm B, Rücker G et al. (2010) Pharmacotherapy for Borderline Personality disorder: Cochrane systematic review of randomized trials. Brit J Psych, 196: 4-12

16 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Studie: Befragung der niedergelassenen Psychiater in München und Oberbayern - Fragestellung Alle niedergelassenen Psychiater in München und Oberbayern, wurden mittels eines Fragebogeninstruments zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen Adressliste der KV: 235 Praxen 2 Praxen zwischenzeitlich aufgegeben 2 Praxisbesonderheiten (nicht auswertbar) Gesamtkollektiv: 233 Praxen Fragestellung zur medikamentösen BPD Behandlung: mit welchen Substanzen wie häufig wie gern behandeln niedergelassene Psychiater Patienten mit BPD

17 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergebnisse Rücklauf der Fragebögen: 141 / 233 = 60.5% Soziodemographische Daten Durchschnittsalter 51.7 Jahre, : = 58% : 41% Psychotherapieausbildung: 87%, davon 84% psychoanalytisch / psychodynamisch, 39% verhaltenstherapeutisch; 8.4% mit BPD / Trauma Zusatzqualifikation Hauptarbeitsweise: 29% psychotherapeutisch 40% nervenärztlich / psychiatrisch 20% kombiniert 10% anders (z.b. TCM, autogenes Training)

18 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergebnisse Studie und Cochrane Review I Art der Medikation Psychiater der Studie Cochrane review (auf Basis von 27 RCT, mit 1714 Probanden) Antidepressiva Am häufigsten verordnete Medikamentengruppe, von 98.5% der Befragten, überwiegend SSRI Antipsychotika Von 90.6% der Befragten verordnet, überwiegend Antipsychotika der zweiten Generation (SGA), dabei vor allem Quetiapin Wenig Evidenz an Effektivität, nur ein signifikantes Erghebnis für Amitriptylin. SSRI Behandlungen sind allenfalls bei einer majoren depressiven Episode angezeigt. SSRI werden für die Behandlung der affektiven Dysregulation oder Symptomen impulsiven Verhaltens nicht empfohlen. Unter den SGA, konnte für Aripiprazol eine Reduktion der Kernsymptome der BPD nachgewiesen werden. (n = 52!), inkonsistente Effekte bei Olanzapin Olanzapin / Aripiprazol als Behandlung der Wahl bei kogniitiv-perzeptiven Symptomen. Keine Effekte bei Ziprasidon. Eine positive Studie zu Haloperidol

19 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergebnisse Studie und Cochrane Review II Stimmungs-stabilisierende Medikamente (Mood stabilizer) Benzodiazepine Von 74.6% der Psychiater verordnet, überwiegend Valproat (59.6%) und Lamotrigin (40.4%) Verschrieben von 71.4% der Stichprobe, überwiegend Lorazepam Positive Effekte für Valproat, Lamotrigin und Topiramat, nicht jedoch für Carbamazepin. Signifikante Effekte bei der Reduktion von Ärger und interpersonalen Problemen. Lamotrigin gegenüber Placebo überlegen in der Reduktion von Impulsivität. Mood stabilizer sind die Substanzen der ersten Wahl in der Behandlung der affektiven Dysregulation Medikamente mit Risiko eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit werden allgemein nicht zur Anwendung empfohlen Omega-3 Fett Säuren Finden keine Erwähnung Signifikante Effekte in der Reduktion von Suizidalität und Depressivität.

20 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergänzung Black, Zanarini, Romine et al. (2014) Comparison of low and moderate dosages of extendedrelease Quetiapine in Bordeline Personality Disorder: a randomized double blind, placebo controlled trial. N = 96 Responder (-50% in Zan.Rat. Scale BPD) Completer 8 Wochen Quetiapin 150mg ret Quetiapin 300mg ret Placebo 82% 74% 48% 67% 58% 79% UAW (+) + (-) Am. J. Psychiatry 2014, Jun 27, doi /appi.ajp

21 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ergänzung Black, Zanarini, Romine et al. (2014) Comparison of low and moderate dosages of extendedrelease Quetiapine in Bordeline Personality Disorder: a randomized double blind, placebo controlled trial. Responder (-50% in Zan.Rat. Scale BPD) Completer 8 Wochen Quetiapin 150mg ret Quetiapin 300mg ret Placebo 82% 74% 48% 67% 58% 79% UAW (+) + (-) Am. J. Psychiatry 2014, Jun 27, doi /appi.ajp

22 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zusammenfassung Wissenschaftliche Datenlage Wissenschaftliche Erkenntnislage ist sehr gering Es besteht eine dringende Notwendigkeit zu weiterer Forschung Polypharmazeutische Behandlungen haben keine wissenschaftliche Grundlage Die Wirksamkeit von Antidepressiva scheint überschätzt zu werden Mood-Stabilizer scheinen unterschätzt zu werden Medikation: Einsatz nur zur Behandlung definierter Symptome entspricht einem allg. Trend der Psychopharmakologie bei anderen komplexen psych. Störungen (Hyman, Fenton 2003) Hyman SE, Fenton WS (2003) Medicine: what are the right targets for psychopharmacology?, Science 299:

23 Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP) O.F. Kernberg

24 Übertragungs-fokussierte Psychotherapie Im Zentrum der Störung wird eine Identitätsdiffusion gesehen Anstelle eines ausgewogenen und stabilen Wissens um die eigene Person stehen schnell wechselnde Teilidentitäten Sicht auf andere Menschen ebenso wechselnd und unvollständig Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2001) Psychotherapie der Borderline Persönlichkeit. Manual zur psychodynamischen Therapie. Schattauer Stuttgart, New York

25 Borderline Persönlichkeitsorganisation Neurotische P.O. Zwanghafte Depressiv-masochistische Hysterische Borderline P.O. Ungelöste Frage:Identität Hohes Niveau Abhängige Sado- Zyklothyme Histrionische masochistische Narzißtische Mittleres/Niedriges Paranoide Hypomanische maligner Niveau: Narzißmus Hypochondrische schizoid Borderline Schizotypische Antisoziale Psychotische P.O. Ungelöste Frage: Introversion Extraversion Realität

26 Das Problem der Identität Gesunde Persönlichkeitsorganisation: Selbst Andere Borderline Persönlichkeitsorganisation

27 Spaltung von Selbst- und Objektrepräsentanzen bei Borderline-Persönlichkeits-Organisation (Clarkin, 2003 nach Kernberg) a1 = Wut S1 = missbrauchtes Opfer O1 = sadistischer Angreifer a1 negativ positiv Affekt a2 Affekt a3 a2 = Angst O2 = mächtiger, kontrollierender Vater S2 = schwaches, unterwürfiges Kind a3 = Liebe S3 = abhängiges Kind O3 = ideale fürsorgliche Mutter

28 Phänomenologie der Borderline Störung (Clarkin, 2003 nach Kernberg) Teilselbstrepräsentanz Affekt Teilobjektrepräsentanz

29 Kontakt Dr. M. Rentrop Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München, Ismaningerstr. 22, München