Psychologische/r Psychotherapeut/in. Kinder- u. Jugendlichen-Psychotherapeut/in. Mitgliedsnummer in der LPPKJP...

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1 Antrag auf Befugnis für den Weiterbildungsteil Klinische Tätigkeit in Zusammenhang mit der Zulassung einer Weiterbildungsstätte für die Weiterbildung in Klinischer Neuropsychologie - Verbund - I. Antragsteller: 1 Name/ Adresse/ Telefon Approbation: Psychologische/r Psychotherapeut/in Für KJP: Abschluss in Psychologie oder Äquivalent (Nachweis durch beglaubigte Fotokopie) Kinder- u. Jugendlichen-Psychotherapeut/in Mitgliedsnummer in der LPPKJP Ich beantrage hiermit die Befugnis für den Weiterbildungsteil "Klinische Tätigkeit" im Bereich Klinische Neuropsychologie für folgenden Weiterbildungsverbund. Name: Rechtsform Adresse: Vertreten durch: Bitte beantworten Sie die Fragen, soweit erforderlich, auf einem besonderen Blatt. Folgende Informationen zur Person des Antragstellers/der Antragsteller lege ich für jeden Antragsteller auf extra Bogen getrennt bei: 1 1. Ich habe bereits die Befugnis für den Weiterbildungsteil Klinische Tätigkeit 0 Ja (Bitte geben Sie den Namen der Institution an.) Weiter bei II. 0 Nein 2. Name, Vorname (Akad. Grad, Titel) 3. Geburtsdatum 4. Nachweis über mindestens fünfjährige Tätigkeit im Bereich der Klin. Neuropsychologie 5. Zusatzbezeichnung Klinische Neuropsychologe seit:... (Nachweis) 6. Qualifikationsnachweise für fachliche Eignung (Aus- und Weiterbildungsbefugnisse durch Fachgesellschaften, Leitungserfahrung oder ähnliches) II. Ich beantrage für die unten angeführten Einrichtungen die Zulassung als Weiterbildungsverbund für Klinische Neuropsychologie Antragsteller ist diejenige Person, die gegenüber der Kammer als Verantwortlicher auftritt. Weitere Personen, die die Befugnis im Zusammenhang mit diesem Weiterbildungsverbund beantragen möchten, nutzen bitte die Anlage 2 zu diesem Antrag 2 Bitte die Reihenfolge nummerieren und für jede Einrichtung gesondert Anlage 1 ausgefüllt beilegen 1

2 (Weitere ggf. auf extra Blatt.) 1.Dieser Verbund ist bereits für Klinische Neuropsychologie akkreditiert (Zutreffendes bitte ankreuzen und Nachweise beilegen.) O von der LPPKJP (es handelt sich um einen Folgeantrag) O von einer anderen Psychotherapeutenkammer (beglaubigte Kopie der Anerkennung) O von der GNP (Bei einer Anerkennung durch die GNP reichen Sie bitte die Unterlagen ein, die zur Anerkennung durch die GNP geführt haben sowie relevante Veränderungen seit dem Zeitpunkt der Akkreditierung.) 2. Dieser Verbund ist noch nicht für Klinische Neuropsychologie akkreditiert. III. Informationen zum Verbund: Folgende in der Weiterbildungsordnung vorgeschriebene Bedingungen sind in folgenden Einrichtungen erfüllt: 1.Behandelte Krankheitsbilder a. Schädelhirnverletzung b. Hirninfarkt, c. Hirnblutung, d. Subarachnoidalblutung, e. zerebrale Hypoxie, f. Hirntumor, g. entzündliche Erkrankung des Gehirns oder seiner Häute, h. Toxische oder metabolische Schädigung des Gehirns, i. degenerative Hirnerkrankung. Nr. der Einrichtung 2.Berufsgruppen Ergotherapie Krankengymnastik / Physiotherapie Medizin Neurolinguistik / Sprachtherapie Sozialdienst 3. Tätigkeitsbereiche Klinischer Neuropsychologen in der Einrichtung diagnostische Beurteilung der Persönlichkeit, der kognitiven 2

3 Leistungsfähigkeit, des affektiven Erlebens und Verhaltens Planung, Durchführung und Evaluation neuropsychologischer Therapie inkl. Unterstützung der Krankheitsverarbeitung Beratung und Unterstützung bei psychologischen Problemstellungen im interdisziplinären Team Beratung, therapeutische Unterstützung und co-therapeutische Einbeziehung des sozialen Umfelds des Patienten Unterstützung von Maßnahmen zur beruflichen Reintegration Erstellung neuropsychologischer Gutachten 4. Personelle Rahmenbedingungen Organisatorische Einheit (Abtlg/Bereich) Neuropsychologie vorhanden Anzahl Vollzeit/Teilzeit PP/KJP mit Weiterbildung in Klinischer Neuropsychologie in der Einrichtung Anzahl Vollzeit/Teilzeit PP/KJP mit mindestens 3jähriger Berufserfahrung in Klinischer Neuropsychologie 5. Ausstattung Abt./Bereich Neuropsychologie Kontinuierliche berufsbegleitende Fort- und Weiterbildung (z.b. Kolloquien, Vorträge, Fallvorstellungen) 6. Ausstattung bzgl. diagnostischer Instrumente (Liste beigelegt) Visuelle Wahrnehmung (u. a. Gesichtsfeldausfälle, Agnosien) Akustische, somatosensorische, olfaktorische Wahrnehmung Neglect Aufmerksamkeitsstörungen Gedächtnisstörungen Exekutive Störungen Störungen der Sprache (Neurolinguistik), einschließlich Rechenstörungen Affektive und emotionale Störungen nach Hirnschädigung Motorische Störungen Verhaltensstörungen nach Hirnschädigung Krankheitseinsicht und Krankheitsverarbeitung bei Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen Neuropsychologie des Kindes- und Jugendalters Neuropsychologie des höheren Lebensalters Neuropsychologische Dokumentation (Berichte, Gutachten, sozialmedizinische Beurteilungen). Soziale und berufliche Reintegration Ausstattung bzgl. Therapiematerialien (Liste beigelegt) Visuelle Wahrnehmung (u. a. Gesichtsfeldausfälle, Agnosien) Akustische, somatosensorische, olfaktorische Wahrnehmung Neglect Aufmerksamkeitsstörungen Gedächtnisstörungen Exekutive Störungen Störungen der Sprache (Neurolinguistik), einschließlich Rechenstörungen Affektive und emotionale Störungen nach Hirnschädigung 3

4 Motorische Störungen Verhaltensstörungen nach Hirnschädigung Krankheitseinsicht und Krankheitsverarbeitung bei Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen Neuropsychologie des Kindes- und Jugendalters Neuropsychologie des höheren Lebensalters Neuropsychologische Dokumentation (Berichte, Gutachten, sozialmedizinische Beurteilungen). Soziale und berufliche Reintegration Kooperation zwischen den verschiedenen Einrichtungen: Welche strukturellen und inhaltlichen Voraussetzungen haben Sie geschaffen, dass alle Weiterbildungskandidaten in dem Verbund die Weiterbildung gemäß der Hessischen Weiterbildungsordnung (Theorie, Klinische Tätigkeit und Supervision ) durchlaufen können: 4

5 ERKLÄRUNG Der/Die Antragsteller erklärt/en: Der Weiterzubildende erhält eine kontinuierliche fachspezifisch neuropsychologische Anleitung. Die Bedingungen der Weiterbildungsordnung sind erfüllt. Ich verpflichte mich, Veränderungen des Verbundes unverzüglich der Kammer zu melden. Ich/wir verpflichte/n mich/uns mitzuteilen, wenn sich an meinem/unserem Beschäftigungsverhältnis etwas ändert. Ich/wir versichere, dass die im Antrag gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Den Betrag (siehe Gebührenordnung) von habe ich am auf das Konto (Nassauische Sparkasse, IBAN DE , BIC NASSDE 55 XXX)) der PTK Hessen überwiesen. Ort, Datum Unterschrift des/r Antragstellers 5