THEMEN 1. QUARTAL > Beckenendlage und äußere Wendung. > Denosumab XGEVA löst im klinischen Alltag Zoledronat ab. > Mamillenrekonstruktion

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1 UniversitätsKlinikum Heidelberg newsletter01 UNIVERSITÄTSFRAUENKLINIK 1. Quartal 2012 Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir möchten uns für die tolle Zusammenarbeit des vergangenen Jahres bedanken und wünschen Ihnen eine schönes Weihnachtsfest und einen guten Rutsch in das Jahr Das Erreichte ist nur durch die gute Zusammenarbeit mit Ihnen möglich. Auch im Jahr 2012 werden wir wieder interessante Fortbildungen und Kurse veranstalten und freuen uns Sie zu diesen begrüßen zu dürfen. Den Newsletter werden wir nächstes Jahr alle zwei Monate herausgeben. Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. med. Ch. Sohn THEMEN 1. QUARTAL 2012 > Beckenendlage und äußere Wendung > Denosumab XGEVA löst im klinischen Alltag Zoledronat ab > Mamillenrekonstruktion > Pille danach > Heidelberger Urogynäkologische Woche TERMINE 2012: 2. Heidelberger Urogynäkologische Woche und 3. Heidelberger Urogynäkologische Woche und Anmeldungen bitte über das Sekretariat Frau Mittnacht, Tel oder per Mail an Frauenklinik@ med.uni-heidelberg.de Endoskopie in der Gynäkologie Praktische Kurse zur endoskopischen Myomenukleation und Nahttechniken Donnerstag, 23. Februar 2012 Mittwoch, 20. Juni 2012 Anmeldungen bitte über das Sekretariat Frau Mittnacht, Tel Hands-on-Kurse am Schwein Operative Workshops: Lymphonodektomie, Gefäßpräparation, Deperitonealisierung , , , und Bei Interesse bitte an OA Dr. J. Rom: joachim.rom@ med.uni-heidelberg.de > Anmeldung erforderlich. Ultraschall-Kurse 2012 in Geburtshilfe und Gynäkologie Termine: Doppler-Sonographie/Geburtshilfe Grundkurs/Geburtshilfe Aufbaukurs/Geburtshilfe >> Weitere Termine auf Seite 5

2 Beckenendlage und äußere Wendung Dr. S. Gawlik Bei ca. 5% aller Schwangerschaften besteht am Geburtstermin eine Beckenendlage. Nach den Mutterschaftsrichtlinien stellt die regelwidrige Poleinstellung Beckenendlage ein Schwangerschafts- und Geburtsrisiko dar. Der Entbindungsmodus wird seit vielen Jahren im Hinblick auf peri- und neonatale Morbidität und Mortalität kontrovers diskutiert. Seit dem der Term Breech Trial von Hannah et al. im Jahr 2000 publiziert wurde, wurde der primären Sectio caesarea der Vorzug gegeben. Eine erneute Aufarbeitung der Daten stellte jedoch methodische Mängel fest, so dass diese Ergebnisse nicht zu 100% übertragen werden können. Im Allgemeinen kann jedoch festgehalten werden, dass der primären Sectio caesarea bei Erstgebärenden der Vorzug gegeben werden sollte. Eine geplante primäre Sectio reduziert im Vergleich zur vaginalen Geburt bei BEL die perinatale Frühmorbidität, indem sie einen intrapartalen Sauerstoffmangel vermeiden kann. Ebenfalls ist das mütterliche Risiko nur noch geringfügig höher als beim Spontanpartus. Sie hat jedoch im 2-Jahres-Follow-up keinen Einfluss auf die kindliche Spätmorbidität gezeigt. Stimmen die Vorraussetzungen, ist nach ausführlichem Aufklärungsgespräch insbesondere bei Mehrgebärenden somit auch eine vaginale Geburt möglich. Spezifische Kontraindikationen unabhängig von der Parität sind: sonographisches Schätzgewicht 3800g, ein wachstumsretardierter Fet < 10 Perzentile, eine ausgeprägte Dysproportion zwischen Kopf und Rumpf, eine reine Fusslage sowie maternale Beckendeformitäten. Für Schwangere, die eine primäre Sectio vermeiden möchten, bieten wir die Möglichkeit der äußeren Wendung aus Beckenendlage in Schädellage an. Die äußere Wendung stellt nach den AWMF-Leitlinen eine geeignete Alternative dar und kann ab der SSW durchgeführt werden. Patientinnen sollten sich hierfür für ein Aufklärungsgespräch und eine sonographische Untersuchung in unserer Schwangerenambulanz vorstellen. Die Erfolgsrate für einen Wendungsversuch aus BEL in SL liegt bei ca. 60%. Vor dem Wendungsversuch finden eine anästhesiologische Vorstellung sowie eine Sectio-Aufklärung statt. Am nächsten Tag kann nach 30minütigem CTG und tokolytischer Infusion mit Fenoterol der Wendungsversuch stattfinden. Sollte dieser erfolgreich sein, so ist die spontane Rückdrehungsrate in den letzten SSW gering und die Patientin kann risikoärmer spontan entbinden. Gelingt der Versuch nicht, kann immer noch eine Sectio caearea geplant und durchgeführt werden. Ansprechpartner: OÄ Dr. Maria Blumenstein Dr. Stephanie Gawlik Literatur: 1. AWMF Leitlinie Geburt bei Beckenendlage 01/ Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet Oct 21;356(9239): Krause, M. Der Term Breech Trial: Aufstieg und Fall einer internationalen, multizentrisch randomisierten, kontrollierten Studie - eine kritische Bilanz Z Geburtshilfe Neonatol 2006;210:

3 Denosumab XGEVA löst im klinischen Alltag Zoledronat ab J. Aigner Die Europäische Kommission hat im Juli 2011 die Marktzulassung für XGEVA (Denosumab) zur Prävention von skelettbezogenen Komplikationen (SREs) bei Erwachsenen mit Knochenmetastasen aufgrund solider Tumoren erteilt. Denosumab ist ein humaner monoklonaler IgG2- anti-rankl-antikörper, der mit hoher Affinität an RANKL bindet und so dessen Interaktion mit RANK hemmt. Die Marktzulassung beruht auf 3 Studien, in denen Denosumab bei der Prävention skelettbezogener Komplikationen dem bisherigen Standard Zoledronat überlegen war. XGEVA wird alle 4 Wochen in einer Dosis von 120 mg als subkutane Injektion appliziert und ist somit in der Verabreichung für die Patienten sehr viel angenehmer als Zoledronat, welches iv verabreicht werden muss. Zudem muss keine routinemäßige Überwachung der Nierenfunktion erfolgen. Die Gesamtzahl unerwünschter Ereignisse war in beiden Behandlungsarmen vergleichbar. Lediglich Hypokalzämien wurde im XGEVA -Arm häufiger beobachtet. Deshalb wird empfohlen parallel zur XGEVA Therapie 500 mg Calcium und 400 IE Vitamin D zu substituieren. Vorgehen im klinischen Alltag im NCT: Patientinnen mit neu aufgetretenen Knochenmetastasen werden direkt auf Denosumab 120 mg eingestellt Patientinnen, welche bereits mit Zoledronat therapiert werden, können jeder Zeit auf Denosumab umgestellt werden. Die Umstellung der Therapie erfolgt bei allen Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion routinemäßig. Zur Denosumab-Therapie Substitution von Calcium/Vitamin D z.b. Ideos Kautabletten Verabreichung als subkutane Injektion alle 4 Wochen in den Oberschenkel, Oberarm oder in die Bauchregion Rezeptierung: XGEVA 120 mg Injektionslösung PZN: N öffentlicher Apothekenpreis: 446,94 Euro Mamillenrekonstruktion Dr. M. Blumenstein Den Abschluss jeder Brustrekonstruktion stellt das Aufsetzen der Mamille dar, die aus dem geschaffenen Brusthügel erst wieder eine richtige Brust werden lässt. Ohne Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes kann das wichtigste Ziel des Brustwiederaufbaus die Symmetrie nicht erreicht werden. Die Rekonstruktion der Brustwarze besteht aus zwei Teilen. Der erste Schritt bezieht sich auf den Nippelaufbau mit Erreichen des Volumens der Gegenseite. Abschließender Schritt des gesamten Rekonstruktionsprozesses bezieht sich auf die Areolanachbildung mit der Wiederherstellung und Farbenangleichung. Der richtige Zeitpunkt zur Mamillen- Areolen-Rekonstruktion wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Es gibt unterschiedliche Zeitangaben, die von sofortiger Rekonstruktion bis hin zur Rekonstruktion nach 6-12 Monaten reichen. Wichtig wäre, dass die Brust zum Zeitpunkt der Rekonstruktion die Brustform, Konsistenz und Höhe nicht mehr verändert und somit ein dauerhaftes symmetrisches Ergebnis zur kontralateralen Seite zeigt. 03

4 Für jede Patientin muss eine individuelle Entscheidung getroffen werden. Die Durchführung der Mamillenrekonstruktion kann entweder in Vollnarkose oder in lokaler Sedierung durchgeführt werden. Für die Mamillenrekonstruktion sind unzählige Techniken beschrieben, aber in der täglichen Routine haben sich jedoch nur wenige durchgesetzt und bewährt. Die gängigen Rekonstruktionsmöglichkeiten für den Nippel sind die Star-Flap-Technik, Teiltransplantation der kontralateralen Mamille nipple sharing und die Skate-Flap-Technik. Die Areolawiederherstellung kann in unterschiedlicher Weise erfolgen: 1 Tätowierung 2. Hauttransplantat aus den Augenoberlidern 3. Hauttransplantat aus der Labienregion (Scharmlippen) 4. Hauttransplantation von der Gegenseite 5. Areolarekonstruktion durch lokale Verschiebelappenplastiken Die Entscheidung über die einzusetzende Methode hängt letztendlich den individuellen Voraussetzungen und den Wünschen der Patientin sowie von den Erfahrungen des Operateurs ab. Deshalb ist es wichtig bei der Aufklärung ein besonderes Gewicht auf den möglichen Projektionsverlust und auf die mangelnde Sensibilität der rekonstruierten Brustwarze zu legen. Wenn die Patientin über das zu erwartende Ergebnis gut aufgeklärt ist, stellt die Wiederherstellung des Mamillen- Areola-Komplexes die letzte Phase in dem aufwändigen Prozess der Brustrekonstruktion dar und damit die Möglichkeit für die Patientin, ihre durch die Mastektomie verletzte Integrität wiederzufinden. Pille danach J. Rom Eine Notfall-Kontrazeption sollte mit 1,5 mg Levonorgestrel (PiDaNa) durchgeführt werden. Die Pille sollte so früh wie möglich nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen werden, mit einer verzögerten Einnahme sinkt auch die Wirksamkeit. Die Pille darf nicht später als 72 h nach dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Sollte innerhalb von 3 h nach der Einnahme Erbrechen auftreten, so ist die Wirksamkeit der Pille nicht erreicht und es muss eine zweite Tablette eingenommen werden. Die Pille danach sollte nur einmal pro Zyklus erfolgen. Bis zur nächsten Menstruation wird daher eine lokale Kontrazeption empfohlen. Eine hormonelle Kontrazeption muss nicht unterbrochen werden und kann wie gewohnt weitergeführt werden. Die Kosten an der Universitäts- Frauenklinik wurden verändert. Im Folgenden haben wir Ihnen das Vorgehen je nach Patientengruppe aufgeschlüsselt: Gesetzlich versicherte Patientinnen unter 18 Jahre: - Abrechnung über Krankenkasse - Ausstellung eines Kassenrezeptes - unter 14 Jahren Zustimmung der Eltern erforderlich (auch für privat Versicherte) Gesetzlich versicherte Patientinnen Jahre: - Abrechnung über Krankenkasse - Ausstellung eines Kassenrezeptes - 10 Notfallgebühr (wenn 1. Notfall im Quartal) Gesetzlich versicherte Patientinnen ab 21 Jahre: - direkte Abrechnung mit Patientin - Ausstellung eines Privatrezeptes 04

5 > Diese Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfängerinnen und Bezieherinnen von Arbeitslosengeld! > Für gesetzlich versicherte Patientinnen ab 21 Jahre: der Rechnungsbetrag von 20 Euro setzt sich aus folgenden Leistungen zusammen: Beratung, Schwangerschaftstest und Ausstellung eines Privatrezeptes In der Universitäts-Frauenklinik sind folgende Bezahlungsarten möglich: - Barzahlung direkt in der Ambulanz - Sie erhalten eine Rechnung nach Hause Der öffentliche Apothekenpreis der PiDaNa beträgt: 17,49. Heidelberger Urogynäkologische Woche K. Brocker In diesem Herbst fand erfolgreich die 1. Heidelberger Urogynäkologische Woche statt und wir freuen uns über die positive Resonanz. Bei der Heidelberger Urogynäkologischen Woche handelt es sich um eine einwöchige Lehrveranstaltung für urogynäkologisch interessierte Assistenzärzte und Fachärzte zur Erlangung von Basiswissen und/oder zur Vertiefung von bereits vorhandenen urogynäkologischen Kenntnissen. Darüber hinaus Erhalten die Teilnehmer einen Einblick in die klassischen und innovativen urogynäkologischen Operationsmethoden und können ihre praktischen operativen Fähigkeiten erweitern. Diese AGUB (Arbeitsgemeinschaft für urogynäkologische und plastische Beckenbodenrekonstruktion) zertifizierte Veranstaltung ermöglicht den Teilnehmern die Erlangung des AGUB Grund und Aufbaukurses. Darüber hinaus bieten wir in diesem Rahmen einen Kurs zur Rekonstruktion geburtsbedingter Sphinkterverletzungen an mit praktischen Übungen am Schweinemodel. Die einwöchige Veranstaltung ist multi-industriell begleitet und bietet den Teilnehmern die Möglichkeit, über die theoretischen Unterrichtseinheiten hinaus, sämtliche in der Urogynäkologie verwendeten konservativen und operativen Hilfsmittel (z.b. Naht- und Netzmaterial, Pessare oder Elektromedizingeräte) kennenzulernen. Wir planen diese Veranstaltung künftig zweimal im Jahr. Die nächsten Termine sind vom und Die Teilnehmerzahl ist auf 16 Teilnehmer begrenzt. Weitere Informationen zum Inhalt der Heidelberger Urogynäkologischen Woche und zur Anmeldung finden Sie auch auf der Homepage der Universitäts-Frauenklinik oder durch direkte Kontaktaufnahme mit dem Team der Urogynäkologie. >> Weitere Termine zu Seite 1 Abschlusskurs/Geburtshilfe Mamma Sonographie: Grundkurs Aufbaukurs/Refresherkurs Abschlusskurs/Refresherkurs Fehlbildungs-Ultraschall Bibliotheksabende Mittwochs 19 Uhr Bibliothek der Universitäts- Frauenklinik, 1.OG 05

6 IMPRESSUM Herausgeber Universitäts-Frauenklinik Universitätsklinikum Heidelberg Voßstraße Heidelberg Themenwünsche bitte an: Dr. med. Joachim Rom joachim.rom@med. uni-heidelberg.de Fax: Redaktion Dr. med. Joachim Rom Kontakt Telefon-Hotline: Gestaltung und Layout Medienzentrum Stabsstelle des Universitätsklinikums und der Medizinischen Fakultät Heidelberg Leitung Markus Winter markus.winter@med.uni-heidelberg.de Grafik Dorothea Mews-Zeides Stand Dezember 2011 ID16779 Sollten Sie den Newsletter nicht weiter erhalten wollen, so können Sie diesen hier abbestellen: per Telefon: Oberarzt-Sekreteriat: oder per Fax: Oberarzt-Sekreteriat: oder per Frauen.Klinik@med.uni-heidelberg.de 06