OP News. Heft 2 / Jahrgang. Zeitschrift für OP-Personal und Ärzte

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1 OP News Zeitschrift für OP-Personal und Ärzte Heft 2 / Jahrgang Produkte & Services Einweginstrumente aus Stahl: Peha-instrument setzt neue Maßstäbe Medizin & Wissenschaft Die CHIVA-Methode: Krampfadern venenerhaltend operieren OP & Praxis Sicherheit chirurgischer Operationen: WHO-Checkliste reduziert Komplikationen ISSN

2 Kurz & knapp 11. BNC-Kongress in Nürnberg: Viele Fachkontakte am HARTMANN-Stand Vom 6. bis 8. März 2009 fand in Nürnberg der 11. Bundeskongress der niedergelassenen Chirurgen mit etwa Fachbesuchern statt. Viele davon nutzten den Kongress, sich über neue Produkte und Systemlösungen zu informieren, sodass der HARTMANN-Stand gut frequentiert war. Die Außendienstmitarbeiter des Vertriebsbereichs Ärzte und Wundmanagement (VAW) standen bereit, um dem Informationsbedürfnis der Fachbesucher Rechnung zu tragen. Seit mittlerweile elf Jahren ist der BNC-Kongress für niedergelassene Chirurgen das zentrale Ereignis für die berufspolitische sowie fachliche Information und Weiterbildung. Aus der großen Bandbreite der Themen war vor allem der Fachbereich Ambulantes Operieren interessant. Denn hier ist für die Qualitätssicherung der medizinischen Leistung und für die wirtschaftliche Führung eines ambulanten Zentrums von ausschlaggebender Bedeutung, wie gut und reibungslos QM-Systeme und die erforder liche Mate rialwirtschaft funktionieren. Dementsprechend standen die HARTMANN Systempartnerschaft, die für mehr Effizienz im Praxismanagement sorgt und sich bereits in großen ambulanten Zentren zur vollsten Zufriedenheit der Betreiber bewährt hat, sowie das Sortiment an Einmalprodukten für den OP-Einsatz im Fokus. Zum ersten Mal war auch Bode Chemie gemeinsam mit HARTMANN auf dem Kongress vertreten. Innerhalb des Bode-Sortiments fanden das Hände- Desinfektionsmittel Sterillium und Pflegeprodukte das besondere Interesse der Besucher. Bode-Experten standen den Fachbesuchern für weitere Fragen rund um Hygiene und Desinfektion zur Verfügung. Integriert in den Kongress war der Internationale Wundtag, eine Veranstaltung, die medizinische und wirtschaftliche Gesichtspunkte der Wundbehandlung, insbesondere bei chronischen Wunden thematisierte. HARTMANN-Schwerpunkt dazu war das hydroaktive TenderWet, das durch seine besondere Konstruktion und Aktivierung mit Ringerlösung für eine äußerst effiziente Reinigung chronischer Wunden sorgt. Zusätzlich zu Produkten und Systemlösungen zeigte HARTMANN auch Präsenz bei Fachvorträgen. Der Vortrag von Prof. Dr. med. Hans-Joachim Günther, Ärztlicher Direktor der High-Tech-Clinic Nürnberg, und Jan Knittel, Projektleiter der QMService GmbH, beschäftigte sich dem Thema Qualitätsmanagement in der chirurgischen Praxis die Schritte zu einem erfolgreichen Qualitätsmanagement mit Effektivität und Effizienz. Im Rahmen des Wundtages referierte Professor Dr. med. Hans Smola, Medical Director der PAUL HARTMANN AG, über das Thema Hemmung von exzessiver Metalloprotease- Aktivität in chronischen Wunden ein Ansatz zur Normalisierung der Heilung. Viele der Ärzte wünschten sich weiteren Kontakt in Form eines Besuchs durch einen HARTMANN- Außendienstmitarbeiter in ihrer Praxis. Der Kongress war somit sowohl für die Fachbesucher als auch für HARTMANN ein Erfolg. Peha-haft latexfrei die beste Antwort auf das zunehmende Allergierisiko Die klassische Fixierbinde Peha-haft gibt es jetzt auch als Peha-haft latexfrei für alle, die auf Kontakt mit Latex allergisch reagieren könnten. Kohäsive, d. h. auf sich selbst haftende, elastische Fixierbinden haben das Anlegen des Fixierverbandes entscheidend erleichtert. Und die erste Fixierbinde dieser Art war Peha-haft von HARTMANN. Sie verfügt über eine mikropunktuelle Lateximprägnierung, die der Fixierbinde eine starke Eigenhaftung verleiht. Deshalb genügen schon wenige Bindentouren zur sicheren und dauerhaften Fixierung auch an schwierig zu verbindenden Körperteilen. Eine zusätzliche Endbefestigung ist nicht erforderlich. Das Binden ende wird nur angedrückt und der Verband sitzt. All diese Produkteigenschaften und Vorteile sind beim neuen Peha-haft latexfrei erhalten geblieben und sogar noch etwas verbessert worden. Nur die Imprägnierung hat sich geändert: Sie besteht bei Peha-haft latexfrei aus einem Synthetik-Polymer, womit das Risiko einer allergischen Reaktion auf Latex beim Patienten oder beim Anwender ausgeschaltet wird. Das Gewebe von Peha-haft latexfrei besteht aus 0 % Baumwolle, 30 % Viskose und 30 % Polyamid. Die Dehnbarkeit liegt bei 85 %. Durch den hohen Naturfaseranteil ist das Gewebe saugfähig und gut hautverträglich. Das latexfreie Synthetik-Polymer ist mikropunktuell aufgetragen, sodass das Gewebe luftdurchlässig bleibt und der Fixierverband angenehm zu tragen ist. Im Zusammenhang mit der sicheren Fixierung mit nur wenigen Bindentouren wird ein Wärmestau vermieden. Die Imprägnierung mit latexfreiem Synthetik-Polymer führt zusätzlich zu einer verbesserten Kohäsivität. Da das Synthetik-Polymer acrylatfrei ist, entsteht dabei aber keine Oberflächenklebrigkeit. Zu den angenehmen Produkteigenschaften gehört auch, dass das Gewebe von Peha-haft latexfrei ohne optische Aufheller einen hohen Weißgrad hat und durch das Fehlen von Latex geruchsneutral ist. Peha-haft latexfrei ist in Breiten von, 6, 8, 10 und 12 cm und Längen von und 20 m erhältlich. 2

3 Kurz & knapp G-BA Qualitätssicherung: Strategie gegen nosokomiale Infektionen Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat sich anlässlich einer Anhörung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages im März 2009 für eine umfassende nationale Strategie im Kampf gegen Krankenhausinfektionen ausgesprochen. Dr. Josef Siebig, Mitglied und auch Vorsitzender des zuständigen G-BA-Unterausschusses, erläuterte dazu am Rande der Anhörung in Berlin: Zum Regelungsbereich des G-BA zählen hier zwar nicht Primärmaßnahmen wie etwa Screenings, systematischer Antibiotika-Einsatz oder die Ausgestaltung der Behandlung von nosokomialen Infektionen. Allerdings wird der G-BA im Bereich der mittelbaren Maßnahmen seinen Beitrag leisten, das Problem der multiresistenten Krankenhauskeime mittel- und langfristig besser in den Griff zu bekommen. Die bereits bestehende Qualitätssicherung sollte kontinuierlich verbessert werden. Derzeit erarbeite der G-BA ein sektorenübergreifendes Konzept, das sich mit der Erfassung und Bewertung von nosokomialen Infektionen beschäftigt, die bestehenden rechtlichen Vorgaben berücksichtigt und eine Doppelerfassung vermeidet. In dieses Verfahren sollten neben der Prävention und Erfassung der Infektionen auch die Erreger und Resistenzen gemäß Infektionsschutzgesetz sowie die Antibiotika-Strategie des BMG (DART) einbezogen werden. Im stationären Bereich sei zudem die Nutzung und Integration des Verfahrens in das bestehende BQS-Verfahren, aber auch in andere Verfahren wie etwa OP-KISS oder AMBU-KISS, vorgesehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für etwa 70 Millionen Versicherte. Der G-BA legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV übernommen werden. Rechtsgrundlage für die Arbeit des G-BA ist das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Gemeinsamer Bundesausschuss, Auf dem Seidenberg 3a, Siegburg, Telefon 0221/9388-0, BNC-Sitzung beim Chirurgenkongress: Ähnliche Sorgen in Klinik und Praxis Erstmals hat der Berufsverband Niedergelassener Chirurgen (BNC) beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) eine eigene Sitzung zur ambulanten Chirurgie an der Schnittstelle zum Krankenhaus organisiert, um auf vielfältige Probleme aufmerksam zu machen. Gut 60 Teilnehmer, etwa zur Hälfte niedergelassene und zur anderen Hälfte Klinikchirurgen, besuchten die Sitzung am 29. April 2009, um sich aus erster Hand über die Verzahnung des ambulanten und des stationären Sektors, die Vergütung beim ambulanten Operieren, die Chancen der Niederlassung als Chirurg sowie die Fort- und Weiterbildung in der chirurgischen Praxis zu informieren. BNC-Präsident Dr. Dieter Haack erinnerte an die eklatante Kostenunterdeckung beim ambulanten Operieren ebenso wie an den ungleichen Wettbewerb mit den Krankenhäusern: Ein Krankenhaus profitiert bereits durch die duale Finanzierung seiner Infrastruktur. Außerdem kann es bei einem ambulanten Eingriff bereits vier Wochen nach der Rechnungsstellung mit Geld rechnen, während ein ambulanter Operateur erst sechs Monate nach der Abrechnung einen Zahlungseingang verzeichnet. Trotz dieser Vorteile rentiert sich das ambulante Operieren aber auch im Krankenhaus nicht, wie eine Blitzumfrage im Sitzungsplenum bestätigte: Fast alle anwesenden Klinikchirurgen erklärten, dass sie ambulante Operationen anbieten doch niemand hielt die Vergütung dieser Leistungen für kostendeckend. Wenn niedergelassene Chirurgen mit den aktuellen Punktwerten nicht zurechtkommen, wird das im Krankenhaus erst recht nicht gelingen, sagte Haack und wiederholte eine der Kernforderungen des BNC: Unabhängig vom Ort der Leistungserbringung sollten für ambulante Eingriffe nach 115b SGB V die gleichen Honorare auf Basis der DRG-Fallpauschalen gezahlt werden. Nur auf diese Weise können die Krankenkassen das immense Einsparpotenzial realisieren, das die Verlagerung von Operationen aus dem stationären in den ambulanten Sektor birgt. Einig waren sich dann die niedergelassenen Chirurgen und ihre Krankenhauskollegen auch in der Sorge um fehlenden chirurgischen Nachwuchs. BNC Geschäftsstelle, Wulfsdorfer Weg 7, Hamburg, Telefon 00/ , 3

4 Produkte & Services Einweginstrumente aus Stahl: Peha-instrument setzt neue Maßstäbe Mit Peha-instrument von HARTMANN haben chirurgische Einweginstrumente endlich den geforderten Standard an Qualität und Funktionalität erreicht. Die innovativen Einweginstrumente aus Stahl stehen jederzeit in perfektem hygienischem und funktionellem Zustand zur Verfügung und das umfangreiche Sortiment ist optimal für vielerlei Standardeingriffe geeignet. Chirurgische Instrumente waren schon im antiken Ägypten im Einsatz, wie dieses Relief am Tempel von Kom Ombo zeigt. Peha-instrument ist stets griffbereit und immer in perfektem Zustand auch im Notfall. Sicher verpackt und fünf Jahre steril lagerfähig stehen die Einweginstrumente aus Stahl in Dispensern à 25 Instrumente jederzeit für die verschiedensten Eingriffe zur Verfügung. Chirurgische Instrumente meist aus Bronze, aber auch aus Obsidian oder anderem harten Gestein gehörten schon in den frühen Hochkulturen zum selbstverständlichen Handwerkszeug des chirurgisch tätigen Arztes. Über Tausende von Jahren ist dabei die Funktion der Instrumente gleich geblieben. Geändert haben sich natürlich Form, Präzision und die verwendeten Materialien. Heute stehen dem Chirurgen Instrumente in hoher Perfektion zur Verfügung, die ihm ein exaktes Arbeiten mit viel Fingerspitzengefühl ermöglichen, worauf der Patient schließlich vertraut. Traditionell sind chirurgische Instrumente für die Mehrfachverwendung bestimmt, was aber so manche Probleme mit sich bringt. Die häufige Wiederaufbereitung kann dem Metall und der Funktionalität der Mehrweginstrumente bis zur Unbrauchbarkeit schaden. Zudem sind Rückstände wie Inkrustierungen oftmals schwer zu entfernen, sodass die Gefahr von Kreuzkontaminationen nicht auszuschließen ist. Teuer eingekauft, gehen chirurgische Instrumente nicht selten verloren, und es muss Ersatz beschafft werden. Abgesehen von Spezialinstrumenten für spezifische Indikationen kann deshalb die Einmalverwendung der gebräuchlichsten Instrumente wie chirur gische Scheren, Pinzetten, Klemmen, Nadelhalter oder scharfe Löffel eine hygienisch und funktional sichere und dabei auch wirtschaftliche Lösung sein. HARTMANN bietet diese Lösung nun mit Pehainstrument an. Jederzeit gleichbleibend hohe Qualität Die neuen chirurgischen Einweginstrumente Pehainstrument gewährleisten die gleiche Hand habung und Funktionalität wie Mehrweginstrumente, aber ohne deren Wiederaufbereitungsprobleme. Pehainstrument kommt Stück für Stück in stets gleichbleibend hoher Qualität und sicher steril zum Einsatz. Hier die Qualitätsmerkmale im Überblick: Peha-instrument wurde zusammen mit Spezialisten entwickelt, die die hohen Anforderungen an chirurgische Instrumente im Arbeitsalltag genau kennen. Chirurgische Einweginstrumente von HARTMANN sind aus mattem, gebürstetem Stahl. Dadurch reflektieren sie nicht und besitzen eine hochwertige Anmutung. Sie sind beidseitig als Einweginstrument gekennzeichnet, was ein Vermischen mit Mehrweginstrumenten verhindert.

5 Produkte & Services Gemeinsam mit Partnern aus der Industrie wurde ein spezielles Reinigungsverfahren entwickelt, dem die Instrumente vor der Sterilisation unterzogen werden. Dies gewährleistet eine einzigartige und zuverlässige Produktsicherheit. Jedes Instrument ist im Dispenser jederzeit griffbereit und 5 Jahre steril lagerfähig. Bei Mehrweginstrumenten kann die häufige Wiederaufbereitung dem Metall und der Funktionalität schaden. Zudem sind Rückstände wie Inkrustierungen oftmals schwer zu entfernen. Von professionellen Anwendern getestet Die chirurgischen Einweginstrumente Peha-instrument wurden von 87 Chirurgen, 83 Pflegekräften und 25 Einkäufern in einer umfassenden Marktforschung der GfK* getestet. Das Ergebnis war durchweg positiv: Rund 2/3 der befragten Ärzte und Pflegekräfte halten den Einsatz von Peha-instrument in der Ambulanz und auf der Station für sinnvoll. Einweginstrumente werden immer zum ersten Mal verwendet. Dies garantiert einen hohen Hygienenutzen und den perfekten Zustand, in dem das Instrument zum Einsatz kommt. Qualität für langfristige Wirtschaftlichkeit Peha-instrument ist nicht nur aus hygienischer, sondern auch aus wirtschaftlicher Sicht eine günstige Alternative zu Mehrweginstrumenten. Bei einigen Mehrweginstrumenten können sich die Anschaffungskosten pro Instrument oftmals auf über 50 Euro belaufen. Hinzu kommen die Kosten für die Aufbereitung nach jeder Anwendung. Peha-instrument Einweginstrumente sind preislich deutlich günstiger als Mehrweginstrumente und müssen weder aufbereitet noch gewartet werden. Auch die Kosten für Reparaturersatz fallen weg. Zudem wirkt Einweg dem Schwundproblem vor allem auf der Station entgegen, fügt sich optimal in die Prozesse auf der Station und in der Ambulanz ein und entlastet die zentrale Sterilgutversorgungsabteilung. Das setzt Zeit, Geld und Kapazitäten frei, die an anderen Stellen zum Einsatz kommen können. 67 % der Chirurgen und 63 % der Pflegekräfte waren mit dem Preis-Leistungs-Verhältnis von Peha-instrument zufrieden oder sehr zufrieden. Praktisch ver- und entsorgen Eine Umstellung bestehender Prozesse ist nicht notwendig, da das steril verpackte Instrument direkt auf die Station, in die Ambulanz oder in den OP geliefert werden kann. Dadurch kann sich die zentrale Sterilgutversorgung auf die Aufbereitung großer Siebe konzentrieren. Nach dem Eingriff werden die Einweginstrumente in einem stichfesten Container gesammelt. Dieser wird im Regelfall in einer Verbrennungsanlage vollständig entsorgt. Das daraus gewonnene Metall wird zur Herstellung anderer Produkte verwendet. Die Praktikabilität von Peha-instrument wird übrigens auch von befragten Personen der Marktforschung als größter Vorteil angesehen: 9 % aller Chirurgen und 52 % aller Pflegekräfte gaben die Anwenderfreundlichkeit als Hauptnutzen an. *Gesellschaft für Konsumforschung, Januar/Februar 2008 Produktbeispiele Peha-instrument Chirurgische Scheren: [1] Metzenbaum-Schere zum exakten Präparieren von Gewebe, [2] Episiotomie-Schere nach Braun-Stadler für den Einsatz im Kreißsaal Pinzetten: [3] DeBakey-Pinzette zum atraumatischen Halten von Gewebe, [] anatomische Adson-Pinzette für das präzise Halten Klemmen: [5] Mosquitoklemme nach Halsted zum Abklemmen von Geweben Nadelhalter: [6] Mayo-Hegar-Nadelhalter für professionelle Nähte Ergänzungsprodukte: [7] Wundhaken-Kombination zum Aufhalten der Wunde, [8] Scharfer Löffel zum sauberen und präzisen Abschaben von Gewebe 5

6 Medizin & Wissenschaft Die CHIVA-Methode: Krampfadern venenerhaltend operieren Das Prinzip von CHIVA der Name ist das Akronym aus Cure conservatrice et Hémodynamique de l Insuffisance Veineuse en Ambulatoire besteht darin, bei der chirurgischen Varizenbehandlung die Stammvenen möglichst unberührt zu lassen, damit diese weiterhin dem Abfluss des venösen Blutes aus dem Bein dienen können. Die Autorin: Dr. med. Erika Mendoza, Deutsche Gesellschaft für CHIVA e. V., Speckenstraße 10, Wunstorf, info@venenpraxis-wunstorf.de, CHIVA kommt aus Frankreich, wo die Methode 1988 von Claude Franceschi vorgestellt wurde. In Deutschland wurde CHIVA 1997 eingeführt und hat sich mittlerweile nach anfänglich zögerlicher Implementierung gut etabliert. Sie wurde vom Berufsverband Niedergelassener Chirurgen (BNC) in den IGEL- Katalog aufgenommen und in den Aufklärungsbögen des Diomed-Verlags zur Operation der Varikose findet sich CHIVA als eine mögliche Behandlungsform. Das Prinzip der CHIVA-Methode Die CHIVA-Methode basiert auf einer systematischen Analyse der Flussverhältnisse in den Venen der Beine, und zwar unter einem primär nicht anatomischen, sondern funktionellen Aspekt. Hierzu wurden von Franceschi verschiedene sogenannte Shunt-Typen (Einteilung der Rezirkulationskreisläufe) entwickelt, die alle Formen der Wiederholungskreisläufe in den Krampfadern der Beine in vier große Typen systematisieren. Im Wesentlichen geht es hierbei um die Analyse des Ursprungs der Rezirkulation, um die Frage, welche Segmente des oberflächlichen und tiefen Venensystems beteiligt sind, und um die Frage, ob der Wiedereintritt des Refluxes in das tiefe Venensystem direkt aus der Stammvene oder über einen Seitenast erfolgt. Für CHIVA ist dabei die Unterteilung des oberflächlichen Venensystems in Stammvenen (interfaszial) und Seitenäste (epifaszial) von grundlegender Bedeutung. Die interfaszial laufenden Venen (Vena saphena magna und parva) liegen auf der Muskelfaszie auf und sind durch die Fascia saphena überspannt. Zugleich sind sie durch Ligamente in diesem Tunnel aufgehängt und können sich daher in der Regel nicht schlängeln (Abb. 1). Werden sie durch eine Operation volumenentlastet, können sie sich gut regenerieren, haben sie doch einen eigenen Kompressionsstrumpf an, nämlich die Fascia saphena. So teilt Franceschi das Venensystem in drei Netze ein (R1 bis R3, von Resaux=Netz): R1 für das tiefe Venensystem und die Perforansvenen, R2 für die interfaszialen Venen, sprich die Saphena-Stämme, und R3 für alle epifaszialen Venen (Seitenäste). Im gesunden Bein läuft das Blut von R3 über R2 nach R1 (Seitenast Stammvene tiefe Beinvene; Abb. 2a). Im Bein mit Krampfadern kehrt sich diese Flussrichtung, d. h. die R-Reihenfolge, an irgendeiner Stelle um es tritt Blut aus der tiefen Beinvene in einen oberflächlichen Saphena-Stamm oder in Seitenäste (Abb. 2b). Das Blut fließt fußwärts und tritt Physiologie der Beinvenen Rezirkulationskreisläufe Abb [2a] Flussschema im gesunden Bein: Das Blut läuft von peripher nach zentral, von R3 (Seitenast) über R2 (Stammvene) in das tiefe Venensystem (R1). [2b] Flussschema bei Krampfadern. Die R-Regeln sind aufgehoben das Blut fließt von einem kleinen R in ein großes R. Wichtig ist dabei: An einem Punkt des Beines muss das Blut wieder die R-Regeln beachten, also muss der Fluss wieder von oberflächlich nach tief verlaufen, sonst würde sich der Rezirkula tionskreis nicht schließen. R1 R2 R3 R1 R2 R3 V. femoralis [1] Sonographie: Querschnitt durch den Oberschenkel mit Vena saphena magna, die auf der Muskelfaszie aufliegt (dicke Pfeile) und von der Fascia saphena bedeckt ist (dünne Pfeile). Im oberen Teil des Bildes liegt das subkutane Fettgewebe, in dem die Seitenäste der oberflächlichen Venen verlaufen. 2a V.s. magna Perforansvenen V.s. parva Seitenast 2b 3 [3] CHIVA-2-Punkt (Pfeil): Reflux in der Stammvene bis knapp oberhalb des Knies, dort Übergang des Refluxes in den geschlängelten Seitenast. Drückt man den Seitenast während der Duplex-Untersuchung ab, wird im proximalen Segment der Vena saphena magna kein Reflux mehr nachweisbar sein, er kann nicht nach distal abfließen. 6

7 Medizin & Wissenschaft weiter distal wieder in die tiefen Beinvenen ein, sonst würde sich der Kreis nicht schließen und es läge auch keine Volumenüberlastung vor. Denn diese entsteht genau dadurch, dass ein Teil des Blutes das Bein nicht verlässt, sondern zusätzlich zum Blut, das physiologischerweise aus den Kapillaren kommt, in den Venen fließt. Das Prinzip der Operation im Rahmen der CHIVA- Behandlung beruht nun darauf, dass die Krampfadern sich zurückbilden, wenn der falsche Blutfluss ausgeschaltet wird. Dieses Ziel erreicht man, indem die Krampfadern nach feststehenden Grundsätzen an bestimmten Stellen durchtrennt werden. Dadurch kann kein Blut mehr den pathologischen Weg von der tiefen Beinvene in die oberflächlichen Venen nehmen, jedoch kann aus allen oberflächlichen Venen weiterhin alles Blut ohne Einbuße eines Abflussweges in die tiefen Venen gelangen. Dabei zeigt die Erfahrung mit der Methode auch, dass die Venen durchaus in der Lage sind, ihren Durchmesser dauerhaft zu reduzieren, sobald sie von der Volumenüberlastung befreit sind. Praktische Durchführung der CHIVA-Methode Nachdem mittels Duplex-Sonographie die perfekt beherrscht werden muss das gesamte Venensystem des Beines untersucht und in einem Flussschema zusammengefasst wurde, kann man die OP-Strategie festlegen. Dafür benötigt man exakte Informationen über die refluxiven und die gesunden Strecken des oberflächlichen wie tiefen Venensystems, über ihre Anastomosen und ihre Verbindungen untereinander. Schließlich werden alle Venensegmente für den Abfluss des Blutes aus der Haut und dem Unterhautfettgewebe verwendet. Zielsetzung der Operation ist dann, den Rezirkulationskreislauf durch gezielte Ligaturen zu unterbrechen mit der Vorgabe, möglichst wenig Schnitte vorzunehmen und ein möglichst großes Venenkapital zu erhalten. Die Blutrichtung, die bei der Varikose fälschlicherweise von zentral nach peripher verläuft, wird umgekehrt und die Rezirkulation ausgeschaltet. Dies führt auch zur Beseitigung der Volumenüberlastung. Im Hinblick auf die Indikationen für CHIVA gilt: Alle Venen, die gestrippt oder phlebektomiert werden können, sind auch der CHIVA-Methode zugänglich. Es gibt Patientengruppen, die sich besser für CHIVA eignen (Stammvarikosis), und Gruppen, die sich schlechter eignen, wie die Varikosis der Vena saphena accessoria lateralis oder die nicht drainierten Systeme (nur sehr langsamer Fluss in den Krampfadern, weil der Durchmesser der Reentry- Perforansvenen gering ist). Kontraindikationen bestehen bei Schwangerschaft, akuter tiefer Beinvenenthrombose (bis sechs Monate danach), akutem Infekt am Bein oder in der Leistengegend, schwerer AVK sowie allen generellen Kontraindikation für Operationen. a b v. epig. v. pud. V.s.acc. lat. Krosse Art. vsm Fazit Auch wenn CHIVA im Vergleich zum Stripping ein deutlich geringeres Operationsrisiko hat, ist die Methode anspruchsvoll und stellt hohe Anforderungen an den behandelnden Arzt. Der Erfolg der Methode steht und fällt mit dem Verständnis der Rezirkulationsformen, der duplexsonographischen Analyse und der korrekten Operationstechnik. Um die Qualifikation bei den Anwendern der Methode zu gewährleisten, hat die Deutsche Gesellschaft für CHIVA in Anlehnung an die Qualifikation zum Ultraschall durch die DEGUM Kurse eingerichtet, die regelmäßig abgehalten werden. Abb. a Krosse der Vena saphena magna am linken Bein mit angedeutetem Fadenverlauf zur Ligatur die Sternseitenäste werden unterfahren, die Ligaturen zwischen tiefer Bein vene und Venenstern gesetzt. Abb. b Fluss nach CHIVA-Krossenligatur: Das Blut aus den Sternseitenästen fließt über die Vena saphena magna nach distal und vermeidet das Thrombosieren der Stammvene. Es handelt sich um den Abfluss von Blut aus dem oberflächlichen Venensystem, nicht um einen Reflux aus dem tiefen Venensystem! Fallbeispiel CHIVA-Methode Abb jähriger Mann, Hach- Stadium 3, mit ausgeprägtem Seitenast dorsal um das Knie herum Abb. 5a/b Zustand vor der Behandlung Abb. 5c/d 6 Wochen nach der OP Abb. 5e 6 Monate nach der OP 5c 5a 5d Eine ständig aktualisierte Liste der durch die Deutsche Gesellschaft für CHIVA ausgebildeten oder geprüften Ärzte finden Sie auf der Webseite ebenso die Kriterien, um in diese Liste aufgenommen zu werden. 5b 5e 7

8 OP & Praxis Sicherheit chirurgischer Operationen: WHO-Checkliste reduziert Komplikationen Chirurgische Eingriffe stellen weltweit eine der wichtigsten medizinischen Maßnahmen dar. Schätzungsweise werden jährlich 23 Millionen Operationen durchgeführt. Dementsprechend hoch ist auch die intra- bzw. postoperative Komplikationsrate. Deshalb startete die WHO im Jahr 2008 eine Kampagne zur Verbesserung der Sicherheit chirurgischer Eingriffe. Quelle: Haynes AB et al., A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med [2009] 360: Korrespondierende Referenten: Hardy-Thorsten Panknin, Badensche Straße 9, D Berlin, ht.panknin@freenet.de, Prof. Dr. med. Bernd Reith, Chefarzt der Klinik für Chirurgie I, Klinikum Konstanz, Luisenstraße 7, 786 Konstanz, bernd.reith@klinikumkonstanz.de Komplikationen während oder nach chirurgischen Operationen sind nach wie vor an der Tagesordnung. Statistiken der Industrieländer zufolge werden gravierende unerwünschte Ereignisse bei ca % aller Operationen beobachtet, Todesfälle im Zusammenhang mit Operationen treten bei 0,-0,8 % der Eingriffe auf. Studien zeigen, dass etwa die Hälfte dieser Komplikationen durch eine verbesserte Planung und Kontrolle vermeidbar wären. Zudem ist bekannt, dass Operationen, die durch eingespielte Teams vorgenommen werden, mit geringeren Komplikationsraten einhergehen. Ausgehend von diesen Überlegungen startete die World Health Organisation (WHO) im Jahr 2008 eine Kampagne zur Verbesserung der Sicherheit chirurgischer Eingriffe, die Safe Surgery Saves Lifes Campaign. Die Initiatoren der WHO ließen sich dabei von den in der Luftfahrt bereits seit langem etablierten Sicherheitsstandards inspirieren. Im Cockpit von Verkehrsflugzeugen werden bekanntlich vor Start und Landung standardisierte Checklisten durch lautes Fragen und Antworten von Pilot und Kopilot abgearbeitet. Ziel ist es, technische Fehlfunktionen oder drohende Probleme frühzeitig zu erkennen und abzustellen. Eine vergleichbare, an chirurgische Eingriffe adaptierte Checkliste der WHO wurde im Jahr 2008 international publiziert und ins Internet gestellt. Sie umfasst Kontrollfragen vor der Narkose-Einleitung, vor dem Hautschnitt und vor der Ausschleusung des Patienten aus dem OP-Bereich (Abb. 1). Die Praktikabilität und Effektivität des von der WHO vorgeschlagenen Vorgehens wurde unmittelbar nach der Veröffentlichung der Checkliste in einer prospektiven klinischen Studie untersucht. Projektleiter der Studie waren vier Wissenschaftler der Harvard School of Public Health in Boston, Massachusetts, USA. Für die Studie wurden acht Krankenhäuser ausgewählt, die verschiedene Erdteile und ein diverses Patientenspektrum repräsentierten. In jedem Krankenhaus wurde ein örtlicher Studienverantwortlicher benannt und von den Projektleitern in der Datenerhebung und im Umgang mit der Checkliste geschult. Die Studie wurde nach dem Prinzip der Vorher- Nachher-Studie durchgeführt. In einer Vorbeobachtungsphase wurden zunächst Daten zu den etablierten Vorgehensweisen bei Patientenidentifikation, Einwilligungserklärung, Materialbeschriftung, Antibiotikaprophylaxe, Vorkehrung gegen Blutungsereignisse und den anderen in der Checkliste aufgeführten Parametern erhoben. Nach dieser Vorbeobachtung wurde die Checkliste innerhalb von einer Woche bis einem Monat eingeführt. Die Einführung war begleitet von Schulungen durch den lokalen Studienverantwortlichen, einem Besuch des zuständigen Projekt- Die chirurgische Checkliste der WHO Abb. 1 Vor Narkose-Einleitung Zu bestätigen sind: Identität des Patienten Zu operierendes Gebiet/Organ Bezeichnung des Eingriffs Schriftliche Einverständniserklärung liegt vor? OP-Gebiet sichtbar markiert? Anästhesiebogen ausgefüllt? Pulsoxymeter am Patienten angeschlossen und in Funktion? Allergie bekannt? Ja Nein Schwieriger Atemwegzugang/Aspirationsrisiko? Nein Ja, Notfallzubehör vorhanden Risiko für Blutverlust > 500 ml (> 7 ml/kg bei Kindern)? Nein Ja, entsprechender venöser Zugang und Flüssigkeitssubstitution geplant Vor Hautschnitt Bestätigung, dass alle Teammitglieder sich mit Namen vorgestellt und ihre Aufgabe bei der OP beschrieben haben Erneute Bestätigung von Name, OP-Gebiet und geplantem Eingriff Mögliche kritische Ereignisse Chirurg erläutert Einzelschritte des geplanten Eingriffs, Dauer der OP und mögliche Blutverluste Anästhesie-Team: Gibt es spezielle Probleme bei dem Patienten? OP-Pflege-Team: Ist das Instrumentarium steril (Chemoindikator geprüft?) und vollständig aufgelegt? Präoperative Antibiotikaprophylaxe: In den letzten 60 Minuten gegeben? Ja Nein, da nicht erforderlich Sind wichtige Röntgenbilder aufgehängt? Ja Nein, da nicht erforderlich Vor Ausschleusung des Patienten OP-Schwester bestätigt laut: Bezeichnung des zu protokollierenden Eingriffs Instrumente, Nadeln und Schwämme nach der OP durchgezählt und vollständig Wie sind die Gewebsproben bezeichnet (Name des Patienten vorhanden?) Gab es Probleme mit Geräten/Zubehör? Chirurg, Anästhesist und OP-Schwester stellen fest, ob für das postoperative Management/Aufwachphase kritische Punkte zu beachten sind Die Checkliste sowie ein Handbuch zur Implementierung (beides auf Englisch) können von der WHO- Website heruntergeladen werden: safesurgery/ss_checklist/en/ 8

9 OP & Praxis leiters, Videodemonstrationen zur Anwendung der Checkliste sowie Verteilung von schriftlichen Hintergrundinformationen. Die Datenerhebung wurde nach der Einführung der Checkliste wieder aufgenommen. Ziel war es, innerhalb von jeweils drei Monaten vor und nach Einführung der Checkliste je 500 konsekutive Patienten pro Zentrum einzuschließen. Endpunkt der Studie war das Auftreten schwerwiegender Komplikationen innerhalb 30 Tagen nach OP. Im Ergebnis wurden in der dreimonatigen Vorerhebungsphase Patienten, in der Nacherhebungsphase Patienten in die Studie eingeschlossen. In den meisten Zentren wurde somit die angestrebte Zahl von 500 Patienten pro Erhebungsperiode nicht ganz erreicht; die reale Zahl lag zwischen 330 und 598 Patienten pro Periode. Die Analyse der demografischen Parameter zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten der Vor- und Nachphase. Die Patienten waren im Mittel 51 Jahre alt, ca. 60 % waren Frauen. 77 % der Eingriffe wurden in Vollnarkose durchgeführt, bei 22 % handelte es sich um Notfalleingriffe. Die Verbesserung der Ergebnisparameter in der Nacherhebungsphase (mit Checkliste) ist aus Abbildung 2 ersichtlich. Mit wenigen Ausnahmen sank in allen Krankenhäusern die Rate postoperativer Infektionen im OP-Gebiet, die Anzahl ungeplanter Nachoperationen (Rückkehr zum OP), die Letalität innerhalb von 30 Tagen sowie die Gesamtzahl aller erfassten Komplikationen. Die Rate der Pneumonien in der postoperativen Phase veränderte sich dagegen nicht. Dies ist verständlich, da die Pneumonierate im Wesentlichen von Einflussfaktoren der nachsorgenden Station (Lagerung, Physiotherapie, Pflege) abhängt. Abbildung 3 zeigt, dass den verbesserten Ergebnissen eine deutlich höhere Umsetzungsrate von geforderten Kontroll- und Präventionsmaßnahmen zugrunde lag. Dargestellt sind die Unterschiede in der Rate präoperativ nach Standard verabreichter Antibiotika, die korrekte Durchführung der Patientenidentifikation (einschließlich nochmaliger lauter Bestätigung des zu operierenden Organs bzw. Körperteils) und die Summe aller Sicherheitschecks. Die Unterschiede zwischen Vor- und Nachphase waren jeweils hochsignifikant. Schlussfolgerung der Autoren Die Autoren räumen ein, dass die Daten aufgrund des Designs der Studie als Vorher-Nachher- Studie mit Vorsicht interpretiert werden müssen. Vorher-Nachher-Studien bergen z. B. das Risiko, dass die in der Interventionsperiode beobachteten Effekte auf dem sog. Hawthorne-Effekt beruhen, also dem Effekt, dass Versuchspersonen ihr natürliches Verhalten ändern können, wenn sie wissen, dass sie Teilnehmer an einer Untersuchung sind. Meist kommt es durch den Hawthorne-Effekt zu einer Ergebnisverbesserung, z. B. zu einer Senkung von Komplikationsraten und durchgeführte Maßnahmen Abb. 2/ ) Komplikationsrate in % 3) Durchführung der Maßnahmen in % 100 Ohne Checkliste Mit Checkliste 80 Infektion im OP-Gebiet Pneumonie Ungeplante Rückkehr zum OP Tod Abb. 2. Komplikationsraten vor und nach Einführung der Checkliste Abb. 3. Durchführung von Sicherheitsmaßnahmen vor und nach Einführung der Checkliste. Die Patientenidentifikation beinhaltete auch die laut wiederholte Bestätigung, welcher Eingriff beim Patienten durchgeführt und an welchem Organ bzw. welcher Extremität (Körperseite) er vorgenommen werden sollte. Die Durchzählung des Materials nach der OP beinhaltete die Durchzählung aller verwendeten Instrumente und Materialien (OP-Instrumente, Tupfer, Bauchtücher, Pinzetten, sonstiges Instrumentarium). Infektionskomplikationen nach Operationen. In der vorliegenden Studie war der unabhängige Beobachter jedoch bereits in der Vorperiode im OP präsent, sodass der Einfluss der Beobachtung zumindest in den beiden Studienperioden gleichsinnig gewesen sein müsste. Eine weitere Fehlermöglichkeit sind jahreszeitliche Spontanschwankungen von Komplikationsraten. Die Studienkrankenhäuser befanden sich jedoch in geografisch sehr unterschiedlichen Regionen, sodass die Studie zum Teil im Sommer, zum Teil im Winter stattfand; jahreszeitliche Effekte konnten sich hierdurch leider nicht ausgleichen. Durch die bewusst gewählte Kürze der Beobachtungszeiträume sollte zudem der Einfluss krankenhausinterner Veränderungen (Personalwechsel, Wechsel des operativen Spektrums u. a.) minimiert werden. Insgesamt glauben die Autoren daher, die von ihnen beobachteten Effekte im Wesentlichen der Einführung der WHO- Checkliste zuschreiben zu können. Kommentar der korrespondierenden Referenten Die Studie hat inzwischen ein großes Echo in der internationalen Presse gefunden. Die Kommentare greifen allerdings vor allem die Problematik von Organverwechslungen ( falsches Bein amputiert ) heraus und begrüßen den offensiven und transparenten Umgang mit diesem Thema. Ob derartige Extremereignisse tatsächlich in der Studie wirksam vermieden wurden, ist den Daten der Autoren nicht zu entnehmen. Insgesamt ist die Studie jedoch außerordentlich zu begrüßen. Die Autoren konnten zeigen, dass für Qualitätsverbesserungen in der Chirurgie nicht unbedingt komplizierte technische Geräte oder molekularbiologische Methoden benötigt werden. Ein einfaches lautes Abzählen bewirkt bereits Wunder. Und das Wichtigste in Zeiten knapper Ressourcen: Die Abarbeitung der Checkliste kostete so gut wie nichts außer ein paar zusätzliche Minuten Alle Komplikationen 0 Antibiotikaprophylaxe gegeben Patientenidentifikation erfolgt OP-Material durchgezählt Alle Checks durchgeführt Thematik mit enormer Relevanz Wie wichtig die WHO-Checkliste zur Reduzierung von Komplikationen eingeschätzt wird, lässt sich auch daraus ersehen, dass in Deutschland die zuständigen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie und Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie) bereits mehrfach Aufrufe gestartet haben, diese Checkliste fl ächendeckend in Deutschland zu implementieren. 9

10 OP & Praxis Tagesklinik am Holländischen Viertel: Zertifi zierung in Rekordzeit Potsdam, 3. April 2009: Die Tagesklinik am Holländischen Viertel wurde nach nur sechsmonatiger Projektzeit erfolgreich nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert. Ab sofort laufen alle Prozesse in diesem Zentrum für ambulante Operationen nach einem gelebten QM-System ab, was Belegärzten und Patienten hohe Sicherheit garantiert und der Tagesklinik einen Wettbewerbsvorsprung sichert. Das erfolgreiche Zertifizierungsteam: Petra Sucker, Günther Gehret und Jan Knittel. Weitere Informationen bei der QMService GmbH, Paul-Hartmann-Straße 12, Heidenheim, Telefon , Die Prüfer des Zertifizierungsdienstleisters CERT iq merkten schnell, dass das von der Tagesklinik entwickelte QM-System optimal auf den Alltag in der Tagesklinik abgestimmt ist und die Prozesse reibungslos umgesetzt werden. Das QM-System der Tagesklinik am Holländischen Viertel kann man als perfekt bezeichnen, so Günther Gehret, Geschäftsführer der prüfenden CERT iq GmbH. So können die drei leitenden Anästhesisten, Bodo Krahl, Dr. Claudia Beltz und Dr. Andreas Poppelbaum, ihren Chirurgen optimale Bedingungen bieten. Das ambulante OP-Zentrum ist seit Jahren erfolgreich am Markt und wollte sich durch die Einführung eines professionellen Qualitätsmanagements für zukünftige Anforderungen rüsten. Da das System nach der Entscheidung schnell eingeführt werden sollte, entschied man sich für eine Begleitung des Projekts durch die QMService GmbH, ein Unternehmen der HARTMANN GRUPPE. Jan Knittel, Projektleiter bei QMService, führte das Projekt gemeinsam mit Petra Sucker, die als gelernte OP-Schwester das Pflegeteam der Tagesklinik leitet und für die pflegerische Organisation des OP-Betriebes zuständig ist. Die gute Zusammenarbeit der beiden Projektleitungen führte dazu, dass bereits sechs Monate nach dem Projektstart das QM-System in den Alltag integriert werden konnte. Insgesamt war für das Projekt viel Arbeit im Detail notwendig. Im QM-Handbuch sind nun jedoch alle Abläufe von der Patientenaufnahme bis zur Instrumentenaufbereitung festgehalten. Des Weiteren wurden in Zusammenarbeit mit dem Projektleiter der QMService GmbH nicht nur das Fundament des QM- Systems durch ein individuelles und gelebtes Leitbild gegossen, sondern auch Qualitätsziele festgeschrieben, die kontinuierlich aktualisiert und angepasst werden. Die Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen um voll und ganz auf der sicheren Seite zu stehen war natürlich auch wesentlicher Bestandteil der Zusammenarbeit mit Jan Knittel. Gemeinsam mit den Mitarbeitern wurden ein Geräte-Handbuch für alle Medizinprodukte und ein Hygiene-Konzept für den OP-Bereich erstellt sowie Verfahrensanweisungen für die Arbeitssicherheit, ein Notfallmanagement und den Datenschutz definiert. Eine hohe Patientenzufriedenheit ist das oberste Ziel der Tagesklinik. Um sie zu ermitteln, wurde in Zusammenarbeit mit dem externen Partner QMService ein klinikeigener Patientenfragebogen erstellt und in den Alltag integriert. Dieser bescheinigt den Mitarbeitern mittlerweile hervorragende Ergebnisse, unterstützt die Tagesklinik aber auch dabei, die Arbeitsprozesse adäquat weiter zu verbessern. Diese Bemühungen um Prozessoptimierung werden im erarbeiteten QM-System durch ein gelebtes Fehlerund Risikomanagement ergänzt. Abschluss des Projektes war ein internes Audit durch den Projektleiter Jan Knittel, der die Tagesklinik noch mal auf Herzen und Nieren prüfte, notwendige Zertifizierungsvorbereitungen traf und dann grünes Licht für die Zertifizierung der Tagesklinik gab. Nachdem das System dann zwei Monate live war, konnte die Zertifizierung der Tagesklinik nach DIN EN ISO 9001:2000 durch die Zertifizierungsstelle CERT iq, einen Kooperationspartner der QMService GmbH, stattfinden. 10

11 Service & Rätsel HARTMANN OP-FORUM Am 29. und 30. September wird sich beim diesjährigen HARTMANN OP-FORUM in Heidenheim alles um das Thema Changemanagement im OP drehen. Sie finden dabei u. a. Antworten auf folgende Fragen: Wie geht das OP-Personal mit den fortwährenden Veränderungen und neuen Herausforderungen um? Wie kann man als Team die Änderungen umsetzen oder wie motiviert man sich dabei selbst unter der hohen Arbeitsbelastung? Welche Rolle spielen neue Berufsgruppen wie z. B. der operationstechnische Assistent (OTA) in der Zusammenarbeit interdisziplinärer Teams? Auch dieses Jahr konnten wieder hochkarätige Referenten für die Veranstaltung gewonnen werden. Unternehmensberater Guus van der Upwich, Dipl. Sozial-Wissenschaftler mit über 20 Jahren Management-Erfahrung in leitenden Positionen, referiert beispielsweise über die Psychologie der Veränderung. Der Vortrag von Wendelin Herbrand, dem Leiter der Aus-, Fort- und Weiterbildung an der BG Unfallklinik Murnau, behandelt den Themenbereich Motivation und Organisation, während Ralf Neiheiser, Referent im Dezernat Personalwesen und Krankenhausorganisation bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), die aktuelle Diskussion zum Berufsbild des operationstechnischen Assistenten darstellen wird. Abschließend berichtet Carmen Fromme, Geschäftsführerin der zentralen OP-Abteilung des Universitätsklinikums Tübingen, über die Integration von interdisziplinären Teams im Rahmen des OP-Managements und über die Erfahrungen mit dem ATA-Pilotprojekt. Veranstaltungsort des 2-tägigen HARTMANN OP-FORUM, das sich an sämtliche Führungskräfte und Mitarbeiter aus dem OP-Bereich richtet, ist das Kommunikationszentrum der PAUL HARTMANN AG in Heidenheim an der Brenz. Die Teilnahmegebühr beträgt pro Person 190,- (zzgl. MwSt.) und beinhaltet umfangreiche Seminarunterlagen, die Hotelübernachtung und eine zusätzliche Abendveranstaltung. Für weitere Informationen und Ihre Anmeldung wenden Sie sich bitte an die PAUL HARTMANN AG, Seminarservice, Carina Graf, Telefon: 07321/36-161, Telefax: 07321/ , Impressum Herausgeber: PAUL HARTMANN AG, Postfach 120, 8950 Heidenheim, Telefon / 36-0, opnews@hartmann.info, verantwortlich: Michael Ganter Redaktion und Herstellung: cmc centrum für marketing und communication gmbh, Erchenstraße 10, Heidenheim, Telefon / , info@cmc-online.de Druck: Geiselmann PrintKommunikation GmbH, 8871 Laupheim OP News erscheint viermal jährlich. Ausgabe: Juni ISSN-Nr Bildnachweise: G-BA (S. 3), Mendoza (S. 6/7), Rowan (S. ), Tagesklinik am holländischen Viertel (S. 10), alle anderen: PAUL HARTMANN AG Copyright: Alle Rechte, wie Nachdrucke, auch von Abbildungen, Vervielfältigungen jeder Art, Vortrag, Funk, Tonträger- und Fernsehsendungen sowie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, auch auszugsweise oder in Übersetzungen, behält sich die PAUL HARTMANN AG vor. Bestellungen für ein kostenloses Abonnement und Informationen über Adressänderungen richten Sie bitte an: PAUL HARTMANN AG, Aboservice OP News, Postfach 120, 8950 Heidenheim, Fax / , opnews@hartmann.info Picknickrucksäcke zu gewinnen Dieser Rucksack ist die perfekte Requisite e für Ausflüge in die freie Natur, denn er beinhaltet alles, was man für ein Picknick zu zweit benötigt: zwei Tassen und eine Isolierkanne aus Edelstahl, zusätzlich u. a. ein Käsemesser und ein Schneidebrett. Das integrierte Kühlfach garantiert gekühlte Getränke auch bei sommerlichen Temperaturen. Nehmen Sie diesen Rucksack doch einfach mit auf Ihren nächsten Ausflug und picknicken Sie ganz entspannt! ik Wenn Sie einen der Picknickrucksäcke gewinnen möchten, senden Sie eine frankierte Postkarte mit der Lösung des Sudoku-Rätsels an die PAUL HARTMANN AG, Kennwort OP News, Postfach 120, 8950 Heidenheim. Oder spielen Sie online mit unter oder www. hartmann.info > Service > Zeitschriften > OP News > OP News jetzt lesen. Zur Ermittlung der Lösungszahl übertragen Sie bitte die neun Zahlen aus den grau hinterlegten und mit Buch staben markierten Kästchen in das entsprechende Feld der Lösungszahl. Lösungszahl: 9 A B C D E F G H I D F A B 6 1 C Einsendeschluss ist der 17. Juli Die Auflösung und die Gewinnerliste finden Sie ab dem 22. Juli 2009 unter hartmann.info G E I H

12 Die Operation mit dem Gabelstapler gelingt Herrn Schulz perfekt. Kliniklösungen mit System mehr Effizienz von Belieferung bis Abrechnung. Die Versorgung einer Klinik mit den nötigen Materialien erfordert viel Zeit und viele Handgriffe. Besonders im OP-Bereich müssen die jeweils passenden Produkte steril zur Hand sein gerade auch bei Notfällen. Wir von HARTMANN haben uns Gedanken gemacht, wie wir diese Aufgabe effizient für Sie lösen können. Das Ergebnis: der HLS Lieferservice. Ein Logistiker wie Herr Schulz bringt die OP-Materialien vom Lkw per Gabelstapler und Hubwagen ins Haus und weiter in den OP hinein. Er übernimmt auch die sachgerechte Einlagerung, die regelmäßigen Bestandskontrollen und Nachbestellungen. So können Sie sich ganz dem Patienten widmen und sparen Zeit und Geld. Wir machen die Arbeit Ihrer Klinik effizienter, weil wir die einzelnen Vorgänge im Zusammenhang sehen. So unterstützen wir Sie außer mit Logistikservices auch mit Produkten und bei der Abrechnung. Weitere Informationen erhalten Sie von Ihrem Außendienst, unter / (6 ct/anruf aus dem Festnetz der Dt. Telekom, Mobilfunknetz kann abweichen) oder Lösungen für Kliniken, die institutionelle und ambulante Pflege, Arztpraxen und den medizinischen Fachhandel.