Vor- u. Zuname: geboren am: zzt. in Firma: am: als nachgewiesen durch: Der Bewerber wird zur Prüfung / Lehrgang zugelassen nicht zugelassen

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1 Prüfungsanmeldung zum Lehrgang: "Erweiterte betontechnologische Ausbildung" Anmeldeschluss: Lehrgang-Nr.: 57 vom: bis: Vor- u. Zuname: Titel: Postanschrift: geboren am: in: zzt. in Firma: Prüfungen: Nachgewiesene praktische Tätigkeit: Arbeitsproben vorhanden (Wird vom Prüfungsausschuss ausgefüllt:) Entscheidung des Prüfungsausschusses: Der Bewerber wird zur Prüfung / Lehrgang zugelassen nicht zugelassen Gründe für die Ablehnung: Datum/Unterschrift Prüfung am bestanden nicht bestanden

2 BAU-Akademie-Nord ABZ Mellendorf Dipl.-Ing. Ioana Toma Schaumburger Str Mellendorf Antrag auf Zulassung zur Prüfung der Erweiterten betontechnologischen Kenntnisse (EbA-Schein) Hiermit stellt der/die Unterzeichner/in den Antrag auf Zulassung zur Prüfung der Erweiterten betontechnologischen Kenntnisse (EbA-Schein). Name Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Anschrift X mit Lehrgangsteilnahme im Lehrgang:... Der/Die Antragsteller/in erklärt, dass ein Antrag auf Zulassung zur Prüfung bisher an keinem anderen Ausbildungszentrum gestellt wurde... in... gestellt und Jahr Ausbildungszentrum (Ort) aus nachstehend genanntem Grund abgelehnt wurde: Der/Die Antragsteller/in erklärt sich damit einverstanden, dass seine Daten erfasst werden. Die genannten Kopien und der Tätigkeitsnachweis sind beigefügt Ort, Datum Unterschrift Seite 1 von 4

3 Beruflicher Werdegang (mit Zeugniskopien) Zeitraum der beruflichen Tätigkeit Ausbildungsstätte / Firma Beschreibung des Tätigkeitsbereiches mit detaillierten Angaben zu den durchgeführten Arbeiten auf der Baustelle und/oder im Transportbetonwerk / Fertigteilwerk sowie Angaben zu Art der Bauwerke, zu Betonmengen, zu Betonsorten, zu besonderen Eigenschaften der Betone u. Ä.. Seite 2 von 4

4 Zeitraum der beruflichen Tätigkeit Ausbildungsstätte / Firma Beschreibung des Tätigkeitsbereiches mit detaillierten Angaben zu den durchgeführten Arbeiten auf der Baustelle und/oder im Transportbetonwerk / Fertigteilwerk sowie Angaben zu Art der Bauwerke, zu Betonmengen, zu Betonsorten, zu besonderen Eigenschaften der Betone u. Ä.. Hiermit bestätigen wir die Angaben von.... Er/Sie war vom... bis... bei uns angestellt. Er/Sie ist seit dem... Angestellte(r) unserer Firma. Firma: Kostenträger: Selbstzahler Firma: Sonstige:... Ort/Datum Unterschrift Seite 3 von 4

5 Einzelnachweise Der/Die Antragsteller/in wird gebeten, dem Schreiben Unterlagen beizufügen, die seine/ihre betontechnologische Tätigkeit im Einzelnen beschreiben wie z.b. Kopien: von durchgeführten Eignungs- und Güteprüfungen einschließlich Auswertung, von aufgestellten Anweisungen für die Stoffauswahl, für Mischungszusammensetzungen, für die Betonverarbeitung für die Betonnachbehandlung, der Einteilung von Betonierabschnitten (Betonierpläne, Betonieranweisungen, Lage und Ausbildung von Arbeitsfugen), der Dokumentation des Betonierablaufs, von Einbau- und Verdichtungsmaßnahmen, u.ä.. Seite 4 von 4