Pflegeüberleitung in Oberhausen

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Erich Gregor Waldfogel
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1 Pflegeüberleitung in Oberhausen Überleitende Einrichtung : (, Adresse, Telefonnummer/Stempel) geboren am Straße PLZ Ort Muttersprache Überleitung am: Krankenkasse Konfession Spricht deutsch An: Pflegeheim Krankenhaus Ambulanten Pflegedienst Sonstige Einrichtung I. Soziale Aspekte Gesetzlicher Betreuer Betreuung eingeleitet Vermögenssorge Gesundheitsvorsorge Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung Alleinstehend Betreuung durch Angehörige Straße PLZ Ist die Bezugsperson zur pflegerischen einbezogen worden? Einschaltung familiärer Pflege? Hauptbezugsperson (, Telefonnummer, Adresse): Aufenthaltbestimmung Ort Telefon: Hausarzt: Diagnose(n) siehe auch Anlage 2 III. Sprache Allergien Kommunikation Sprachverständnis Gehör leichte Einschränkungen Konsiliararzt/Zahnarzt: ohne Probleme möglich starke Einschränkungen Bisherige Versorgung durch: Betreuungsleistungen: 45 b SGB XI 87 SGB XI Angehörige amb. Pflegedienst Pflegeheim Einstufung Pflegeversicherung: Pflegestufe: beantragt am: beantragt am: II. Orientierung/Psyche zeitweise zeitlich örtlich persönlich situativ Bemerkungen: Lauftendenz Sonstiges: Besonderheiten (Rituale, n, Gewohnheiten) Sehen Infektionen: Demenz : Wenn muss Anlage 1 beigefügt werden MRSA Norovirus TBC HIV Hepatitis A sonstige -1-

Soziale Aspekte Gesetzlicher Betreuer Betreuung eingeleitet Vermögenssorge Gesundheitsvorsorge Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung Alleinstehend Betreuung durch Angehörige Straße PLZ Ist die

2 IV. Rasieren Waschen Duschen/ Baden Körperpflege / Kleidung ohne braucht Anregung braucht vollst. Bett Bad Waschbecken V. Ausscheidungen Flüssigkeitsbilanzierung: Aktuelles Gewicht : stellung: Toilette Nachtstuhl Urinflasche Steckbecken Nachtversorgung Tagesversorgung Stuhlgang: abgeführt am: normal neigt zu Durchfällen kg neigt zu Verstopfung digitale Ausräumung Mundpflege Stuhlinkontinenz: gelegentlich Zahnprothese unten Zahnprothese oben An- und Auskleiden Sonstiges: Hautbeschaffenheit: VI. Ernährung Kostform: Vorlieben: Abneigungen: intakt trocken fettig Juckreiz stellung bei der Nahrungsaufnahme: braucht Anregung braucht Anus praeter Versorgung: Stomatherapeut: Versorgungssystem: VII. Aufstehen Gehen Bewegung / Lagerung mit mit Hilfs- Anleitung mittel mit pers. mit mit Hilfsmittel u. pers. vollst. Übernahme Harninkontinenz: zeitweise CH: Blasenkatheter Suprapubischer Harnblasenkatheter gelegt/gewechselt am: Harn/Stuhlinkontinenz bisher versorgt mit folgendem Hilfsmittel (Art/Größe): Bemerkungen vollständige Schluckstörung Transfer mundgerechte Zubereitung tägliche Trinkmenge: Trinkverhalten: ml Anhalten zum Trinken Toilette Sitzen im Stuhl Letzte Mahlzeit (Uhrzeit): Uhr Sturzneigung: Sondenkost: Anbieter: Beweglichkeit vor der Überleitung: aktiv passiv tägliche Kalorienzufuhr kcal Bettlägerig: tägliche Menge Sondenkost ml Flüssigkeit ml Lagerungsart: Verabreichung durch Spritze Ernährungspumpe Schwerkraft Sondenkost Parenterale Ernährung Intraport Letzter Wechsel: tägliche Kalorienzufuhr tägliche Menge Durchfluss ml/std. Durchfluss ml/std. Sonde gelegt am Anbieter: kcal ml Lagerungswechsel/Häufigkeit: VIII. Spezielle Aspekte/Pflegemaßnahmen Prophylaxen Dekubitus Kontrakturen Pneumonie Parotitis Thrombose Intertrigo Soor Diarrhoe Obstipation Sturz IX. Schlaf ungestört Einschlafstörungen Durchschlafstörungen abweichender Schlafrhythmus -2-

kg neigt zu Verstopfung digitale Ausräumung Mundpflege Stuhlinkontinenz: gelegentlich Zahnprothese unten Zahnprothese oben An- und Auskleiden Sonstiges: Hautbeschaffenheit: VI.

3 Dekubitus : Wunden (z.b. OP-Wunden, Ulcus cruris u.a.): (Wenn mit Ja geantwortet ist die Anlage 3 zwingend erforderlich) X. Atmen problemlos/unauffällig Einschränkung durch: Tracheostoma: Art: Größe: Anbieter: Sauerstoff: Liter/Std Beatmungsgerät: Gebrauch eigenständig: Anbieter: XI. Medikation lt. Anordnung des Arztes (siehe Anlage 2) Unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) fallende Medikamente: Wenn, Anlage 2 ausfüllen Besonderheiten der Applikation: Einnahme: Bereitstellen Überwachung vollständige Übernahme Enteral letzte Medikation: Uhrzeit: Insulin: Präparat: Präparat: Dosierung: Dosierung: Letzte Insulingabe: Verabreichung per: Spritze Pen Insulinpumpe Injektion: mit Anleitung vollständige Bisherige Blutzuckerkontrollen (Häufigkeit): XII. Mitgegebene Gegenstände, Hilfsmittel, Wertsachen, Medikamente, Verbandsmaterial Kleidung : Medikamente nach ärztlicher Verordnung für Tage mitgegeben Verbandsmaterial erforderlich? Für Tage mitgegeben Hilfsmittel: Brille links links Kontaktlinsen: Hörgerät: rechts rechts Weitere Hilfsmittel (z.b. Rollator) : Zahnprothese: oben unten Ausweise: Personalausweis Diabetes Schrittmacher Marcumar Allergie Krankenkassen-Chipkarte Wertsachen: Geldbetrag: Euro Schmuck: Sonstiges: Anlagen Anlage 1: Demenz Anlage 2: Medikamente & Diagnosen Anlage 3: Dekubitus- und Wunddokumentation Anlage 4: Palliativversorgung Datum /Unterschrift derpflegefachkraft Telefon-Nummer der Einrichtung -3-

Anordnung des Arztes (siehe Anlage 2) Unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) fallende Medikamente: Wenn, Anlage 2 ausfüllen Besonderheiten der Applikation: Einnahme: Bereitstellen Überwachung

4 Anlage 1 - Demenz Kommunikationsfähigkeit Reagiert auf Ansprache: abweisend agressiv gar nicht veränderte Sprachqualität (Lautstärke, Betonung o. ä.): Körperpflege Abwehrverhalten: verbal kratzen beißen spucken schlagen Lehnt die Pflege durch Personen anderen Geschlechts ab: zeitweilig Schamgefühl: reduziert übersteigert Gesprochenes ergibt keinen Sinn: zeitweilig Ess- und Trinkverhalten Sättigungsgefühl vorhanden: Durstgefühl vorhanden: Isst mit Besteck: Besonderheiten Essen/Trinken: Frühstück Uhr Mittag Uhr Abend Uhr Bevorzugtes Getränk/Bevorzugte Speise: Abneigung gegen Getränke/Speise Ausscheidungsverhalten Kann sanitäre Anlagen adäquat benutzen: zeitweilig Kot schmieren : zeitweilig Bewährte stellung : Ruhe- und Schlafgewohnheiten Tag- Nachtrhythmus gestört:, wie vormundschaftgerichtliche Genehmigung zur Fixierung vorhanden: beantragt Fixierung:, Art der Fixierung Sozialverhalten und Kontaktpflege Erkennt Angehörige, Freunde, Pflegekräfte : zeitweilig Lehnt soziale Kontakte ab : zeitweilig Beschäftigungsverhalten Antriebsgesteigert/ unruhig : zeitweilig Rückzugstendenz/Antriebsarmut/ Interessenlosigkeit : zeitweilig Biografie (Beruf, Hobby) : Schaffung einer sicheren Umgebung Suchen von Gegenständen/ Personen/ Wege/Orten : zeitweilig Tendenz zum Verlegen von Dingen : zeitweilig Angstvorstellungen/ Depressionen : zeitweilig Welche Art: Sinnestäuschungen: zeitweilig Welche Art: Selbst- /Fremdgefährdung:, wie:

keinen Sinn: zeitweilig Ess- und Trinkverhalten Sättigungsgefühl vorhanden: Durstgefühl vorhanden: Isst mit Besteck: Besonderheiten Essen/Trinken: Frühstück Uhr Mittag Uhr Abend Uhr Bevorzugtes

5 Anlage 2 - Medikamente/Diagnosen Medikation lt. Anordnung des Arztes aktuelle Medikation morgens mittags (empf. Medikation nach Entlassung) zur Nacht aktuelle Medikation morgens mittags (empf. Medikation nach Entlassung) zur Nacht Bedarfsmedikament mit Indikation und Risikofaktoren Einzeldosis Max. Dosis in 24 Stunden BTM : Bedarf : Sonstiges Form/Ort: morgens mittags nachts Uhrzeit/en : Datum/Uhrzeit letzter Wechsel/letzte Gabe: Augentropfen : Bedarf : morgens mittags nachts Uhrzeit/en : Diagnose(n)

Medikation nach Entlassung) zur Nacht Bedarfsmedikament mit Indikation und Risikofaktoren Einzeldosis Max.

6 Anlage 3 - Dekubitus- und Wunddokumentation Dekubitus (Lokalisierung siehe Grafik) Grad: Größe: Gefahr laut Bradenskala Nortonskala Wunden (z.b. OP-Wunden, Ulcus cruris u.a.): Versorgung selbständig mit Pilzbefall Lokalisation: Allergien Art Bisherige Wundversorgung:

7 Anlage 4 - Palliativversorgung Palliativmediziner, konsiliar: Telefon: Aktueller Status der palliativen Versorgung Patient über begrenzte Lebenserwartung aufgeklärt? Ansprechpartner über begrenzte Lebenserwartung aufgeklärt? In spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) eingeschrieben? beantragt Ambulanter Palliativ- (Pflege)-/ Hospizdienst in Versorgung eingebunden? Dienst : Stationäres Hospiz? Einrichtung: Ist eine rasche Rückführung in die Betreuungseinrichtung/nach Hause erwünscht? Individuelle Bedürfnisse/ Pflegerische Besonderheiten/ Palliative Besonderheiten Lagerungsmaßnahmen (z. B. path. Frakturen, schmerzlindernde Lagerungen, etc.): Schmerztherapie? Schmerzzustand: NRS nach Medikamentengabe beherrscht nicht beherrscht Übelkeit/Erbrechen? Luftnot? Individuelle Pflege? Sonstiges? Psychosoziale Situation Z. B. Familiäre Situation, emotionale Verfassung, etc. Biografische Angaben Seelsorgerische/ Spirituelle Bedürfnisse: Konfession: Seelsorgerische/spirituelle Begleitung: nicht erwünscht erwünscht bereits vorhanden durch: Krankensalbung erwünscht: Aussegnung erwünscht: Lieblingsgetränk: Lieblingsspeise: Vorlieben (z. B. Musik, Bücher, Hörbücher, TV): Abneigungen/Ängste : Besonderheiten:

beantragt Ambulanter Palliativ- (Pflege)-/ Hospizdienst in Versorgung eingebunden? Dienst : Stationäres Hospiz?

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