Gebührenordnung. Private Krankenversicherung Bedarfserfassungsbogen. Mandant:

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1 Mandant: Gebührenordnung Rechtsgrundlage für die private ist die GOÄ/GOZ. (Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte) Regeln für Therapie und der daraus folgenden Rechnungsstellung sind dort erfasst. Alle medizinischen Dienstleistungen sind darin beschrieben und nach Ziffern geordnet. Jeder Ziffer ist ein Basiswert in EURO zugeordnet, der bei Rechnungsstellung als Grundlage dient. Je nach Rahmenbedingungen, unter denen eine Dienstleistung erbracht wird, wird dieser Basiswert mit einem Faktor zwischen 1 und 3,5 multipliziert und in Rechnung gestellt. Nachfolgend drei medizinische Beispiele und die zugehörigen Regeln Fall A Sportverletzung beim Fußball Diagnose: Isolierte Fibulafraktur (Wadenbeinbruch einfach). Meist genügt ein straffer elastischer Verband oder ein Tape (Gips). Rechnung: Abrechnungsfähige Ziffern multipliziert mit dem Regelhöchstsatz der GOÄ (2,3). (Einfache Rahmenbedingungen für einfache medizinische Tätigkeiten) Soll diese Rechnung von einer Fall B Unfall beim Fahrradfahren in der Freizeit Diagnose: Instabiler Beckenbruch Instabile Beckenbrüche werden operativ versorgt. Möglich ist eine Stabilisierung mit Schrauben und Platten. Mögliche Komplikationen entstehen an Blase und Darm. Rechnung : abrechnungsfähige Ziffern multipliziert mit Höchstsatz der GOÄ weil eine auftretende Komplikation nicht vorhersehbar war (auf den Bildern waren die inneren Verletzungen der Blase nicht erkennbar) und die OP-Zeit sich verdoppelte (Faktor 3,5) Soll diese Rechnung von einer

2 Nach zweiwöchigen Dauerkopfschmerzen geht der Patient zum Hausarzt. Der überweist den Patienten sofort in die Kernspintomographie Diagnose Glioblastom (bösartige Hirntumore mit sehr geringen Überlebenswahrscheinlichkeiten, etwa 6000 Fälle p.a.) Die Behandlung besteht in operativer Reduktion der Tumormasse, Bestrahlung und Chemotherapie. Patienten teilen sich in zwei Gruppen. Gruppe 1 ergibt sich seinem Schicksal und akzeptiert jeden Operateur / Klinik Gruppe 2 beginnt zu googeln und sucht solange bis Sie jemanden gefunden haben, der höhere Überlebenswahrscheinlichkeiten bietet. Diese Patienten kämpfen. Zu welcher Gruppe würden Sie sich zählen? Gruppe 1: Gruppe 2: Gruppe 1 landet bei den gleichen Rechnungsregeln wie der Patient mit dem Beckenbruch Gruppe 2 landet bei Spezialisten, die von Ihrem Recht auf eine individuelle Honorarvereinbarung Gebrauch machen, weil sie einen deutlich höheren Aufwand betreiben. Erst diese Hightech-Medizin ermöglicht höhere Überlebenswahrscheinlichkeiten. Rechnung : abrechnungsfähige Ziffern multipliziert mit dem 8-fachen der GOÄ weil OP- 8-fach aufwendiger ist als Standardmethoden. Diese Form der Rechnung findet nur mit Einverständnis des Patienten statt (Honorarvereinbarung) Was wird sich der Patient von seiner wünschen Bezahlen: Nicht bezahlen:

3 Nichtärztliche Behandler/Heilmittel Nichtärztliche Behandler sind z.b. Angehörige der sog. Heilnebenberufe, z.b. Masseure, Logopäden, Podologen, Ergotherapeuten, med. Bademeister. Fall A Krankengymnasten und andere für physikalische Therapien zuständige Behandler. Kosten bis Fall B Schlaganfallpatienten lernen Sprechen bei Logopäden. Kosten bis Ergotherapeuten führen Hirnleistungstraining bei Unfallopfern und Bewegungsschulungen bei Schlaganfallpatienten durch Kosten bis Behandlungsmethoden Auf welche Behandler könnte man verzichten? Logopäden Ergotherapeuten Masseure Weder noch Hilfsmittel Fall A Rollstuhl Wenn dieser Stuhl (elektrisch, Einhandbedienung) für ca nach einem Unfall die einzige Möglichkeit ist, einen Patienten mobil zu machen, soll eine diesen bezahlen? Ein Tarif sollte eine umfassende Aufzählung an kostenintensiven, existenziellen Hilfsmitteln aufweisen z.b. Fall B Heimdialysegeräte Kosten bis zu ,00 EUR je Jahr Kosten bis Lebenserhaltende Hilfsmittel (z.b. Beatmungsgeräte/ Überwachungsmonitore) Kosten bis je Hilfsmittel versichern?

4 Fall D Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen, Kunstaugen ) Sollen Kosten bis versichert sein? Fall E Blindenführhunde geben Erblindeten einen großen Aktionsradius wieder (ggf. Blindenleitgerät) Sollen Kosten für die Ausbildung eines solchen Hundes bis versichert sein? Stationäre Versorgung Kosten für Behandlungen in Krankenhäusern, welche z.b. auch Kuren oder Reha anbieten (sog. gemischte Anstalten, derzeit ca. jede 5. Klinik in D), sind i.d.r. immer nur in nach vorheriger schriftlicher Zusage durch den Versicherer erstattungsfähig. In der gesetzlichen weiß der einweisende Arzt, in welche Krankenhäuser Patienten je nach Diagnosen eingewiesen werden dürfen. In der Privaten muss juristisch der Patient wissen, dass bei planbaren Krankenhausaufenthalten immer eine Rücksprache mit dem Versicherer notwendig ist, um den Klinikstatus zu prüfen. Bei Notfalleinweisungen ist eine solche Prüfung nicht möglich. Einige Versicherer bestätigen schriftlich, dass in Notfällen eine solche Prüfung nicht erfolgen muss. Ist eine solche Regelung notwendig? Transportkosten Es gibt ambulante und stationäre Transportkosten. Bei den stationären Transporten wird unterschieden nach primär und sekundären Transporten, also das Erstkrankenhaus gegenüber einer möglichen Weiterverlegung. Zwingend ist im ambulanten Bereich der medizinisch notwendige Transport bei Gehunfähigkeit zum nächsten geeigneten Arzt, sowie Transporte zu und von Chemotherapien und Dialyse-Aufenthalten Im stationären Bereich ist der medizinisch notwendige Krankentransport ohne Eingrenzung (z.b. in das nächste Krankenhaus oder mit einer Kilometerbegrenzung) zwingend erforderlich, damit eine optimale medizinische Versorgung gewährleistet werden kann. Sollen solche Dauerkosten Sollen solche Kosten getragen werden

5 Reha/Anschlussheilbehandlung Ein wesentlicher Teil der Rehabilitation ist die Anschlussrehabilitation/ Anschlussheilbehandlung (AHB). AHB ist eine ganztägig ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Besonderheit dieser Leistung besteht darin, dass sie sich unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließt. Die Einleitung einer Anschluss-Rehabilitation erfolgt bereits im Krankenhaus. Das Krankenhaus stellt auch die Erforderlichkeit fest. Es gibt keine Diskussionen um deren Notwendigkeit. Sie ist für entsprechende Erkrankungen (Indikationskataloge) bereits festgestellt. Rehabilitationsleistungen sind in Deutschland Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger, das heißt der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung ( 6 SGB IX). Für Reha nach Infarkten, Amputationen, Schlaganfällen, Krebserkrankungen sind in erster Linie die Rentenversicherungsträger zuständig, evtl. auch der Krankenversicherer (z.b. im Rentenbezug) Mit Rentenbeginn sind Rentenversicherungsträger nicht mehr zuständig. Dann ist meist nur noch die Krankenkasse in der Leistungsverpflichtung. Ist eine Übernahme dieser Kosten im Rentenalter durch den Krankenversicherer wichtig? Kindernachversicherung Neugeborene Kinder von privat Versicherten müssen entweder gegen Zusatzbeitrag in eine gesetzliche Krankenkasse oder haben das Recht auf Aufnahme in die private eines privat versicherten Elternteiles. Der Gesetzgeber hat hierzu ein Kindernachversicherungsrecht eingeführt. Im juristischen Rahmen besteht Unklarheit darüber, ob dieses Recht auch für angeborene Erkrankungen/Anomalien gilt. Ein Teil der privaten Versicherer hat daraufhin klar Stellung bezogen und angeborene Erkrankungen/Anomalien ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen. Ist Ihnen eine solche Erklärung wichtig/ zumindest erscheint sie Ihnen sinnvoll? Erklärung sinnvoll Ort, Datum Unterschrift Mandant