oder Der Paradigmenwechsel in der Kariologie

Transkript

1 Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde Inhalt Essen, Trinken Zahngesundheit Kariesentstehung und Strategien zu deren Vermeidung Warum haben wir Karies? Wie viel Karies haben Kinder? Wie kann man Karies vermeiden? Konkrete Empfehlungen für Kindergartenkinder Ausblick: Der Zahnarzt muss nicht immer bohren! Univ. Prof. Dr. H. Meyer Lückel, MPH Zahnwurm Theorie Warum haben wir Karies? oder Der Paradigmenwechsel in der Kariologie Theorie Therapie

2 Der Paradigmenwechsel Klassische Therapie Spezifische Plaquehypothese Karies ist ein übertragbare Infektionskrankheit. Therapeutische Konsequenzen: Verhinderung einer Übertragung Eliminierung der Bakterien Vollständige Exkavation infizierte Dentins Fejerskov, O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. Caries Res 2004;38: Restaurationsspirale Alter Der Paradigmenwechsel Gewinnen von Zeit durch: Hinauszögern der ersten invasiven Behandlung Verlängern der Zeiträume kleine Füllung Inlay/ Teilkrone Endo WSR Revision Extraktion große Füllung Krone Spezifische Plaquehypothese Fejerskov, O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. Caries Res 2004;38: Karies ist ein übertragbare Infektionskrankheit. Therapeutische Konsequenzen: Verhinderung einer Übertragung Eliminierung der Bakterien Vollständige Exkavation infizierte Dentins Ökologische Plaquehypothese Karies wird durch eine ökologische Verschiebung des Gleichgewichtes. Im Biofilm ausgelöst Therapeutische Konsequenzen: Verhinderung der Übertragung von unvorteilhaftem Verhalten Eliminierung des Faktors: kariogene Ernährung Heilung und wenn nötig, invasives Vorgehen unter Belassen von infiziertem Dentin Qvist, V.: Longevity of restorations: the 'death spiral'. In: Fejerskov O und Kidd EAM, (eds.): Dental Caries: The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, Oxford S (2008).

3 Ein aktuelles Kariesmodell und mögliche Therapien Bildung fermentierbare Kohlenhydrate Biofilm mit physiologischer Flora Wirtsabwehr sozioökonomischer Status + + Biofilm mit pathogener Flora Säuren Demineralisation + + Einkommen + Remineralisation direkte Faktoren Mundhygiene Speichel Fluoride, Ca 2+ Symptome Ernährung Ernährungsberatung Zuckerersatz/ austausch Biofilm Mundhygieneinstruktion Antimikrobiotika Mineralisation Fluoride CPP ACP (Tooth Mousse)? Fermentierbare Kohlenhydrate Biofilm mit physiologischer Flora Beeinflussung der Ernährung Wirtsabwehr + + H* Biofilm mit pathogener Flora Beeinflussung des Biofilms Demineralisation Remineralisation Demin Symptome Mundhygiene Speichel Fluoride, Ca 2+ Diffusionsbarriere Fissurenversiegelung Kariesinfiltration Etablierung einer Diffusionsbarriere Beeinflussung der Mineralisation Symptomatisch Kariesexkavation Restauration symptomatische Therapie Genetik Alter Zahnarzt Indirekte Faktoren non invasiv mikro invasiv (minimal )invasiv Paris, S., Meyer Lückel, H.: Paradigmenwechsel. In: Meyer Lückel, H., Paris, S., Ekstrand, K.R. (Hrsg.) Karies Wissenschaft & klinische Praxis. Thieme, Stuttgart 2012, S Paris, S., Meyer Lückel, H.: Paradigmenwechsel. In: Meyer Lückel, H., Paris, S., Ekstrand, K.R. (Hrsg.) Karies Wissenschaft & klinische Praxis. Thieme, Stuttgart 2012, S DMFT ( Löcher ) Deutschland 12 Jährige Wie viel Karies haben Kinder? 1/5 0,7 Micheelis, W. & Schiffner, U. (Hrsg.): Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV), Institut der deutschen Zahnärzte, 2006

4 DMFT Sozialschicht Milchzahnkaries Micheelis, W. & Schiffner, U. (Hrsg.): Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV), Institut der deutschen Zahnärzte, 2006 DAJ Studien Nuckelflaschenkaries 3 2,5 2 2,89 2,39 2,212,16 1,87 2,44 1, / ,5 1 0, % 38 % 50 % 6/7 Jährige 1,21 0,98 70 % 12 Jährige 0,72 Pieper K: Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2004: Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege, Prävalenz bei 3 bis 6 Jährigen: ca. 10 %

5 Achtung Initialkaries!! 3 bis 6 Jährige Wie kann man Karies vermeiden? Steegmann C, Pratsch P, Schiffner U: Milchzahnkaries bei 3- bis 6-jährigen Hamburger Kindern im Jahr 2006; in U. Schiffner, (ed), Autoreferate-Band. Wissenschaftliches Programm der 14. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde 2007; Quintessenz, 2007, pp 37. Prävention: 5 (inhaltliche) Ansätze Prävention: 5 (inhaltliche) Ansätze Ebene Änderung des Lebensumfelds (strukturell oder im Setting ) 1 Gruppe/Kollektiv Änderung des Verhaltens 2 Gruppe/Individuum Frühzeitige Detektion 3 Gruppe/Individuum Non-operative Maßnahmen 4 Gruppe/Individuum Rehabilitation 5 Individuum St Akteure in Deutschland Präventionsebenen Änderung des Lebensumfelds (strukturell oder im Setting ) Ebene Änderung des Verhaltens 2 1 Maßnahmen politische, soziale, ökonomische, kulturelle verhaltensmodifizierend und medikal Frühzeitige Detektion 3 Untersuchungen Non-operative Maßnahmen 4 medikal und verhaltensmodifizierend Akteure in Deutschland Staat, Kommune, Krankenkassen ÖGD und LAG ZahnärztInnen ZahnärztInnen, ÖGD und LAG ÖGD und LAG, ZahnärztInnen, Rehabilitation 5 restaurative ZahnärztInnen Präventionsebenen modifiziert nach: Baelum, V., Sheiham, A., Burt, B.: Caries control for populations. In: O. Fejerskov, E. A. M. Kidd (eds.) Dental caries - the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, Oxford S. 520 modifiziert nach: Baelum, V., Sheiham, A., Burt, B.: Caries control for populations. In: O. Fejerskov, E. A. M. Kidd (eds.) Dental caries - the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, Oxford S. 520

6 Prävention: 5 (inhaltliche) Ansätze upstream downstream model Änderung des Lebensumfelds (strukturell oder im Setting ) Ebene Änderung des Verhaltens 2 1 Maßnahmen politische, soziale, ökonomische, kulturelle verhaltensmodifizierend und medikal Frühzeitige Detektion 3 Untersuchungen Non-operative Maßnahmen 4 medikal und verhaltensmodifizierend Akteure in Deutschland Staat, Kommune, LAG, ÖGD, Krankenkassen ÖGD und LAG ZMP, ZahnärztInnen ZahnärztInnen, ÖGD ÖGD und LAG, ZMP, ZahnärztInnen Rehabilitation 5 restaurative ZahnärztInnen ÖGD = Öffentlicher Gesundheitsdienst; LAG = Landesarbeitsgemeinschaft zur Verhütung von Zahnerkrankungen; ZMP = Zahnmedizinische Prophylaxehelferin modifiziert nach: Baelum, V., Sheiham, A., Burt, B.: Caries control for populations. In: O. Fejerskov, E. A. M. Kidd (eds.) Dental caries - the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, Oxford S. 520 BAELUM V, SHEIHAM A, BURT BA: Caries control for populations. In: Fejerskov O, Kidd E A M, (Eds): Dental caries: The disease and its clinical management. Blackwell Wiley, Oxford, S (2008) Ansatz 1 2, 3 und 4 Präventionsansätze Maßnahmen medikal Fluoridierung (Wasser, Salz, Milch) kostenloses Bereitstellen von Zahnbürste/ pasta Untersuchung Fluoridierung (Zahnpasta, Gele, Lacke, Spüllösung) Keimzahlreduktion (CHX) Professionelle Zahnreinigung Versiegelung /Infiltration Invasive Behandlung verhaltensmodifizierend Kampagnen beaufsichtigtes Zähneputzen Mundhygieneaufklärung Mundhygieneinstruktionen Ernährungslenkung Zielgruppe Meyer-Lückel, H., Schiffner, U.: Effektivität und Effizienz verhaltensmodifizierender gruppenprophylaktischer Maßnahmen bei Kindern. Dtsch Zahnärztl Z 2009;64: K G G I Effektivität Zähneputzen (kostenlose Zahnpasta mit F ) Population: Interventionen: Zielgröße: 1 Jährige (6800 Kinder) kostenlose ZP + F (440 ppm) + MHI per Post kostenlose ZP + F (1450 ppm) + MHI per Post keine Intervention Kariesinzidenz nach 4 Jahren (5350 Kinder) Ellwood, R. P., Davies, G. M., Worthington, H. V., Blinkhorn, A. S., Taylor, G. O., Davies, R. M.: Relationship between area deprivation and the anticaries benefit of an oral health programme providing free fluoride toothpaste to young children. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:

7 Effektivität Zähneputzen (kostenlose ZP mit F) 1 Jährige beobachtet für 4 Jahre Beaufsichtigtes Zähneputzen 5 Jährige beobachtet für 2 Jahre Ellwood, R. P., Davies, G. M., Worthington, H. V., Blinkhorn, A. S., Taylor, G. O., Davies, R. M.: Relationship between area deprivation and the anticaries benefit of an oral health programme providing free fluoride toothpaste to young children. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32: Curnow, M. M., Pine, C. M., Burnside, G., Nicholson, J. A., Chesters, R. K., Huntington, E.: A randomised controlled trial of the efficacy of supervised toothbrushing in high cariesrisk children. Caries Res 2002;36: Verhaltensmodifizierende Maßnahmen Mundhygieneaufklärung, Mundhygieneinstruktionen, Ernährungslenkung Rein erklärende, behavioristische Maßnahmen scheinen nur einen geringe Wirksamkeit zu besitzen. Der Geschulte muss selbst reden! Die Peer group und die gewöhnliche Umgebung sollte einbezogen werden. Die Eigenmotivation sollte gestärkt werden (Empowerment) Verhaltensmodifizierende Maßnahmen Setting Ansätze (WHO Oral Health Promoting School) Intervention Einrichtung einer gesundheitsfördernden Umgebung unter Beteiligung der Lehrer innerhalb von Schulklassenaktivitäten Monatliche Aufklärungen über die Anatomie der Mundhöhle, verschiedene Mundhygienemaßnahmen sowie die Ätiopathogenese der Karies und Gingivitis unter Einbeziehung der Mütter Täglich beaufsichtigtes Zähneputzen Zeitraum: 2,5 Jahre Ergebnisse Mundgesundheitsbezogenes Verhalten und die Blutungsneigung der Gingiva im Vergleich zur Kontrolle verbessert. Auch die Mütter und die Lehrer profitierten von dem Programm hinsichtlich ihres Wissens und der Einstellung zur Mundgesundheit Petersen, P. E., Peng, B., Tai, B., Bian, Z., Fan, M.: Effect of a school based oral health education programme in Wuhan City, Peoples Republic of China. Int Dent J 54, 33 (2004).

8 Säulen der Kariesprävention Süsse Stoffe Gesunde Zahnhartsubstanz mit Energiewert ohne Energiewert Ernährung Mundhygiene Fluoride Untersuchung Versiegelung Zucker Saccharose (1) Glukose (0,7) Fruktose (1,2) Maltose (0,4) Laktose (0,3) kariogen (kalorisch/nutritiv) CAVE: zuckerfrei Zuckeraustauschstoffe (Zuckeralkohole) Xylit (1) Sorbit (0,5) Mannit (0,7) Lycasin (0,7) Palatinit (0,5) zahnschonend (nicht kalorisch/nicht nutritiv) Zuckerersatzstoffe Saccharin (300) Cyclamat (30) Aspartam (200) Acesulfam (200) Stevia (200) nicht kariogen Hellwig, E., Klimek, J., Attin, T.: Einführung in die Zahnerhaltung, Kapitel 4: Kariesprophylaxe (S ). Fluoride Verabreichungsarten Leitlinie Fluoridierung Twetman, S., Ekstrand, K.R.: Karieskontrolle durch Beeinflussung der Deund Remineralisation. In: Meyer Lückel, Paris, Ekstrand (Hrsg.) Karies Wissenschaft und klinische Praxis. Thieme, Stuttgart 2012 A: Hohe Evidenzstärke B: Gesicherte Evidenz O: Offene Frage

9 Fluoridhaltige Zahnpasten Fluoridhaltige Kinderzahnpasten 2.1 Zahnpasten Die Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme. Der kariespräventive Effekt im bleibenden Gebiss steigt mit zunehmender Fluoridkonzentration in der Zahnpasta und häufigerer Verwendung. Die Wirksamkeit von Zahnpasten mit niedrigerem Fluoridgehalt (250 bis 500 ppm Fluorid) ist bisher klinisch nicht ausreichend gesichert; die dazu vorliegenden Ergebnisse sind uneinheitlich. Grad der Empfehlung: A Grad der Empfehlung: O Fluoridierung Risiko Fluorose Tablette + Salz + Zahnpasta bei 3 bis 4 Jährigen ist zuviel! Verschlucken von 0,05 0,1 mg F /kg Körpergewicht täglich resultiert bis zu einem Lebensalter von ca. 6 Jahren in einer sichtbaren Dentalfluorose Bürkle V., Heinrich Weltzien R. Hikel R., Kühnisch J., Reich E., Stößer L.: DGZMK Stellungnahme Fluoridierungsmaßnahmen

10 Zähneputzen und Fluoride In Kombination mit fluoridhaltiger Zahnpasta ist Zähneputzen effektiv und effizient. Sollte unbedingt befördert werden, da hierdurch nicht nur Karieskontrolle, sondern auch Kontrolle parodontaler Erkrankungen möglich ist. Fluoridverabreichung durch ZP: Psychologisch besser als Tablette Konkrete Empfehlungen für Kindergartenkinder Zu viel Fluorid kann Fluorose verursachen Tips: 1 2 Jahre ab dem ersten Zahn sollten Eltern mit einem Hauch Kinderzahnpasta (500 ppm) putzen (kleines weiches Borstenfeld) am besten "rosa/weiß Zahnputztechnik" von Anfang an sanftes Abhalten der Lippe erleichtert das richtige Zähneputzen Tips: 3 5 Jahre 1x täglich angeleitetes Mundhygienetraining (zu Hause /KITA) mit Nachputzen KAI plus Rosa /Weiß Auswischen kleine Erbse fluoridierte Zahnpasta (500 ppm; skandinavische Empfehlung ca ppm bis 3,5 Jahre, danach 1450 ppm) zusätzlich 1x alleine Putzen Keine weiteren Fluoridierungsmaßnahmen erforderlich! Hinweis auf halbjährlichen Zahnarztbesuch

11 Tips: ab 6 Jahren 1x täglich durch Eltern beaufsichtigtes Zähneputzen mit Nachputzen (bis 8) vor allem der ersten bleibenden Molaren (Quer) KAI plus Rosa /Weiß Auswischen Erbse fluoridierte Zahnpasta (1450 ppm) zusätzlich 1x alleine Putzen Hinweis auf halbjährlichen Zahnarztbesuch Evtl. weitere Fluoridierungsmaßnahmen (Salz, keine Tabletten) Nicht immer bohren! Mikro invasive Therapie Fissurenversiegelung Versiegelung vs. Infiltration Kariesversiegelung Infiltration H+ H + Mejare, I. et al.: Caries preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand Dec;61(6): Ahovuo Saloranta, A., Hiiri, A., Nordblad, A., Worthington, H., Mäkelä, M.: Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001830

12 Behandlungskit approximal Heal & Seal Partielle Kariesexkavation Füllungsreparatur Kariesversiegelung Kariesinfiltration Take Home Messages Die Hauptursache für Karies ist der Zuckerkonsum. Kinder haben heutzutage zwar weniger Karies als früher, aber die Unterprivilegierten sind teilweise stark betroffen. Mundgesundheitserziehung ist effektiv im Setting! Beaufsichtigtes Zähneputzen mit fluoridierter Zahnpasta ist ein sehr wichtiger Bestandteil der Mundgesundheitserziehung Karies ist keine Fluoridmangelkrankheit, deshalb sollten über Zahnpasta und Salz hinaus zusätzliche Fluoride mit Bedacht verwendet werden. Bohren muss nicht immer sein lieber versiegeln und infiltrieren